CC BY
24
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Rybka M.M. Primenenie oksida azota, ehkzogennogo surfaktanta i manevrov rekrutirovaniya al'veol v kompleksnoj respiratornoj terapii ostrogo povrezhdeniya legkikh u kardiokhirurgicheskikh bol'nykh: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.37 / [Mesto zashhity: GU «Nauchnyj tsentr serdechno-sosudistoj khirurgii RAMN»]. Moskva, 2008. 156 s.: 14 il.
12. Gabriel E.A., Salerno T.A. Principles of Pulmonary Protection in Heart Surgery. Springer-Verlag London Limited, 2010. 453 p.
13. Павленко П.Н., Драпкина О.М., Сергеев И.Е., Ивашкин В.Т. Эффективность и безопасность применения ингаляционного оксида азота у пациен-
тов с легочной гипертензиеи и хроническом сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка: результаты сравнительного нерандомизированного исследования. Клиницист. 2011. № 3. С. 36-42.
Pavlenko P.N., Drapkina O.M., Sergeev I.E., Ivashkin V.T. Effektivnost' i bezopasnost' primeneniya ingalyatsionnogo oksida azota u patsientov s legochnoj gipertenziej i khronicheskoj serdechnoj nedostatochnost'yu III-IV funktsional'nogo klassa, perenesshikh infarkt miokarda levogo zheludochka: rezul'taty sravnitel'nogo nerandomizirovannogo issledovaniya. Klinitsist. 2011. № 3. S. 36-42.
УДК: 616.43:616.127-005.8
Код специальности ВАК: 14.01.02: 14.01.04: 14.01.05
сахарный диабет и госпитальная летальность
при инфаркте миокарда. данные госпитального регистра острого коронарного синдрома
Л. Г. Стронгин, А. В. Бушуева, И. Г. Починка, С. Н. Ботова,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Н. Новгород
Дата поступления 10.07.2018
Бушуева Александра Владимировна - e-maii: aiexbushueva@yandex.ru
Цель исследования: оценить влияние сахарного диабета (СД) на летальность при инфаркте миокарда (ИМ) по данным госпитального регистра острого коронарного синдрома за последние пять лет. Материалы и методы. Проведен анализ госпитального регистра острого коронарного синдрома Регионального сосудистого центра на базе городской клинической больницы № 13 г. Нижнего Новгорода, включающего сведения о всех последовательно поступивших пациентах с острым коронарным синдромом с 1 января 2013 года по 31 декабря 2017 года. Результаты и обсуждение. Регистр включает 5047 случаев ИМ. В 1302 случаях у больных имелся сахарный диабет, что составило 25,8%. С увеличением возраста растет доля больных СД. Среди больных СД, достоверно большая доля характеризовалась острой сердечной недостаточностью Killip II-IV, достоверно чаще встречались тяжелые варианты поражения коронарного русла. Госпитальная летальность у больных с сочетанной патологией в 1,5 раза выше, чем у пациентов без СД. Проведение многофакторного анализа выявило, что наличие СД сопровождается повышением летальности на 36%. Среди пациентов, подвергнутых чрезкжному коронарному вмешательству, влияние СД на риск летального исхода недостоверно, в подгруппе больных, не подвергнутых чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ), СД увеличивает риск смерти на 45%. Выводы. 1. По данным госпитального регистра распространенность СД при ИМ составляет 25,8% и увеличивается с возрастом. 2. Больные СД отличаются более распространенным поражением коронарного русла. Течение ИМ у больных СД чаще сопровождается симптомами острой сердечной недостаточности. 3. У пациентов, не подвергнутых ЧКВ, наличие СД повышает риск госпитальной летальности при ИМ приблизительно в 1,5 раза. Влияние СД на госпитальную летальность в случае выполнения ЧКВ не достигает достоверного уровня. 4. Для улучшения исходов стационарного этапа лечения инфаркта миокарда необходимо стремиться к внутрисосудистой рева-скуляризации в большинстве случаев, вне зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, госпитальный регистр,
чрезкожное коронарное вмешательство.
Purpose of the study. To evaluate the impact of diabetes mellitus on inhospital outcomes in patients with myocardial infarction for the last 5 years. Materials and methods. The study was performed by analyzing of the hospital registry of acute coronary syndrome of the Regional Vascular Center enrolled the data about all patients, who admitted with acute coronary syndrome since 1st Januar 2013 to 31st December 2017. Results and discussion: The Register includes data about 5047 cases of myocardial infarction. The prevalence of contaminant diabetes mellitus is 25,8%. The amount of diabetic patient is increasingwith rising the patient's age. Patients with contaminant diabetes more often experienced acute heart failure Killip II-IV. They had more extensive coronary artery disease. Inhospital mortality rate in diabetic patients was 1,5 times higher than in non-diabetic. The multifactorial analysis shows the patients with diabetes mellitus had 36% greater risk of inhospital lethal outcome compared with patients without diabetes. Among patients underwent percutaneous coronary intervention the influence of diabetes was not significant. However, among patients who were not undergo revascularisation diabetes increase the mortality risk on 45%. Conclusion. 1. According to hospital register data the prevalence of diabetes mellitus is 25,8%. The diabetes mellitus rate among patients with myocardial infarction increasing with rising age. 2. Diabetic patients have more extensive coronary atherosclerosis and more likely have symptoms of acute heart failure during myocardial infarction. 3. In patients who were not undergo percutaneous coronary intervention diabetes mellitus increases risk of inhospital mortality on 45%. In case of using of the percutaneous coronary intervention the influence of diabetes is not significant. 4. To improve hospital outcomes is necessary to endeavor to attain intravascular revascularization independently diabetes presence.
Key words: myocardial infarction, diabetes mellitus, hospital registry, percutaneous coronary intervention.
Введение
Сахарный диабет (СД) является хорошо изученым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда (ИМ). Распространенность сахарного диабета среди больных инфарктом миокарда выше, чем в общей популяции [1]. В течение последних десятилетий наблюдается неуклонный рост распространенности СД среди пациентов ИМ, данные регистров демонстрируют, что в настоящее время около четверти всех больных ИМ страдают СД [2-4]. Последовательное внедрение в клиническую практику блоков интенсивной терапии, тромболитической терапии и эндоваскулярных вмешательств позволило радикально снизить летальность при ИМ. И хотя госпитальная летальность при ИМ у больных СД в исторической перспективе снижалась пропорционально всей популяции, она все же оставалась в 1,5-2,0 раза выше, чем у пациентов, не имеющих диабета (рис. 1) [5].
Неблагоприятное влияние СД на течение ИМ объясняется рядом факторов - более тяжелым вариантом поражения коронарного русла [6], склонностью к развитию острой сердечной недостаточности [7] и повторным тромбозам [8], диабетической автономной нейропатией [9] и диабетической нефропатией [10].
Достижения в лечении ИМ в последние годы связаны с повышением доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в качестве основного метода реперфузионной терапии, эволюцией имплантируемых стентов, применением современных антитромбоцитарных препаратов и статинов в высоких дозах. Заметные изменения наблюдаются и в управлении СД - изменились представления о целевых значениях гликемии, в клиническую практику внедрены новые группы сахароснижающих препаратов, обладающих благоприятным профилем кардиова-скулярной безопасности. Тенденция к сокращению продолжительности госпитализации при ИМ, с одной стороны, и увеличение средней продолжительности жизни, как следствие, увеличение среди больных ИМ доли пациентов старческого возраста, с другой стороны - также не могут не сказаться на показателях госпитальной летальности при инфаркте миокарда. Меняющийся клинический профиль патологии делает актуальным современную оценку влияния СД на госпитальную летальность при инфаркте миокарда.
Цель исследования: оценить влияние сахарного диабета на летальность при инфаркте миокарда по данным госпитального регистра острого коронарного синдрома за последние пять лет.
Материалы и методы
Проведен анализ госпитального регистра острого коронарного синдрома (ОКС) Регионального сосудистого центра на базе городской клинической больницы № 13 г. Нижнего Новгорода, включающий сведения о всех последовательно поступивших пациентах с ОКС с 1 января 2013 года по 31 декабря 2017 года. Регистр включает наряду со случаями госпитализации пациентов, доставленных службой скорой медицинской помощи (жители мегаполиса), также и случаи пациентов, переведенных из первичных сосудистых отделений (ПСО), расположенных в удаленных от ЧКВ-центра лечебных учреждениях региона.
Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., USA). Данные представлены в Mean ± SD. При сравнении количественных показателей использовался критерий t-Стьюдента. Оценка значимости различия долей проводилась с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона. Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии. За достоверные принимались различия при уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Регистр включает 5047 случаев ИМ. В 1302 случаях у больных имелся СД, что составило 25,8%. Распространенность СД при ИМ зависит от возрастной группы и пола. С увеличением возраста растет доля больных СД (рис. 2).
Среди мужчин с ИМ сопутствующий СД был в 17,9% случаев, среди женщин - в 39,6%. Был проведен сравнительный анализ демографических и клинических данных больных ИМ в зависимости от наличия СД, результаты представлена в таблице 1.
Пациенты с сочетанной патологией старше по возрасту, среди них преобладают женщины. У пациентов с сочетанной патологией чаще имелся ИМ или стенокардия в анамнезе, значимых различий по анамнезу коронарных вмешательств не выявлено.
РИС. 1.
Динамика госпитальной летальности при ИМ и распространенности СД среди больных ИМ в течение последних десятилетий (РЖ. Radke at al., 2010 [5]). ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии, ТЛТ - тромболитическая терапия, пЧКВ - первичное чрескожное коронарное вмешательство.
1:до 46 лет
It: 46-59 лет
III: 60-75 лег
12,5% 87,5%
IMS 80,8%
30,1« 69,9%
32,0% 66,0%
I I сд-
РИС. 2.
Распространенность СД среди больных ИМ в зависимости от возраста.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительная характеристика больных ИМ в зависимости от наличия СД
Показатель СД+; П=1300 СД-; П=3718 P
Демографические данные:
Возраст, лет 66,2±11 62,3±12,8 <0,001
Пол (мужской/женский), % 44/56 71/29 <0,001
Анамнестические данные:
ИМ, % 29,6 19,3 <0,001
Стенокардия, % 34,5 26,0 <0,001
Коронарные вмешательства (стентирование, шунтирование), % 6,9 6,0 0,23
Клинические характеристики:
ИМ с подъемом ЭТ, % 62,5 69,0 <0,001
Время от начала симптомов до поступления в стационар*, %: до 6 часов: 54,6 62,0 <0,001
до 12 часов: 70,4 0,05
до 24 часов 76,1 78,5 0,14
Класс №р П-Ш, % 36,1 <0,001
Выполнение СКГ 61,1 74,1 <0,001
Поражение коронарного русла**, % однососудистое 16,4 30,3 <0,001
двухсосудистое 24,7 27,5 0,11
трехсосудистое 37,2 <0,001
ствол ЛКА 4,1 1,8 <0,001
не выявлено 3,2 0,75
Выполнение ЧКВ 48,1 61,0 <0,001
Летальный исход 7,9 <0,001
Летальный исход у пациентов, подвергнутых ЧКВ*** 4,4 3,2 0,14
Примечание: * Абсолютное число без учета пациентов, доставленных из ПСО или других стационаров: СД- (п=2390) и СД+(п=962); ** Абсолютное число пациентов, подвергнутых СКГ: СД- (п=2727) и СД+(п=775); *** Абсолютное число пациентов, подвергнутых ЧКВ: СД- (п=2232) и СД+(п=614).
ТАБЛИЦА 2.
Влияние различных факторов на риск развития летального исхода в зависимости от стратегии лечения
Факторы ЧКВ+ (П=2524) ЧКВ- (П=1548)
ОШ [ДИ] P ОШ [ДИ] P
Увеличение возраста на 1 год 1,05 [1,02-1,07] <0,001 1,05 [1,03-1,06] <0,001
Женский пол 0,94 [0,57—1,57] 0,8 1,08 [0,78-1,5] 0,6
Стенокардия или ИМ в анамнезе 2,28 [1,39-3,73] 0,001 0,83 [0,59-1,16] 0,27
Подъем ST 2,56 [1,26-5,23] <0,001 2,37 [1,74-3,23] <0,001
Шр п-ге 4,05 [2,47-6,64] <0,001 2,39 [1,7-3,35] <0,001
Наличие СД 1,16 [0,69-1,93] 0,58 1,45 [1,05-1,98] 0,02
в летальный исход ■ выжившие
7,9%
РИС. 3.
Госпитальная летальность у больных ИМ (п=5047) в зависимости от наличия СД, р<0,001.
Факторы ОШ13И) Р
Увеличение во)раета на 1 гот 1.06 [1.05-1.06) <0,001
Женсклн пол — 1.05 [0,8-1.35] 0.72
Стеыокарткя х-■ ИМ в анамнез 1.17(0,88-1,55) 0.27
1' н ЯГ - 2.49 [1,87-3,3] <0,001
Клак КШф ПИ" —— 2,84 Р.] 53,75] <0,001
Наличие СД - 1,36(1,04-1,78] 0.03
Проведение ЧКВ 0.1 - 0.29 [0.22-0,39] -4 <0,001
РИС. 4.
Влияние различных факторов на риск развития летального исхода у больных ИМ (п=4072).
Временной интервал от начала симптомов до поступления в стационар оказался длиннее при сопутствующем сахарном диабете. Доля больных, доставленных в первые шесть часов, достоверно меньше среди пациентов, страдающих СД. Обращает на себя внимание склонность к развитию острой сердечной недостаточности при ИМ у больных СД, достоверно большая доля пациентов характеризовалась острой сердечной недостаточностью ЮШр Н-М. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, достоверно чаще встречаются тяжелые варианты поражения коронарного русла, такие как трехсосудистое или стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Однососудистое поражение, напротив, чаще наблюдалось среди больных, не имеющих СД.
Госпитальная летальность у больных с сочетанной патологией в 1,5 раза выше, чем у пациентов без СД (рис. 3). Среди пациентов, подвергнутых ЧКВ, летальность оказалась закономерно ниже, но достоверных отличий между группами в зависимости от наличия СД не выявлено.
Для уточнения влияния различных факторов на летальность больных с ИМ был проведен многофакторный анализ методом логистической регрессии. В математическую модель включались такие факторы, как пол, возраст, подъем сегмента ST по ЭКГ, коронарный анамнез, наличие СД, применение ЧКВ, класс ЮШр II и выше. Результаты представлены на рисунке 4. Повышение возраста пациента на 1 год сопровождается увеличением риска смерти в течение индексной госпитализации на 6%. Наличие СД сопровождается повышением летальности на 36%. Наличие элевации сегмента ST на ЭКГ и признаков острой сердечной недостаточности, оцененных по Ю1Ур Н-М, увеличивает риск летального исхода более чем в 2 раза. Проведение ЧКВ, напротив, снижает риск на 71%.
Проведен многофакторный анализ риска наступления летального исхода в течение индексной госпитализации в подгруппах пациентов, подвергнутых и не подвергнутых ЧКВ. Результаты представлены в таблице 2. Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов, подвергнутых ЧКВ, влияние СД на риск летального исхода незначительно и недостоверно. В группе пациентов, не подвергнутых ЧКВ, СД увеличивает риск смерти на 45%.
Полученные результаты в первую очередь подтверждают важное значение внутрисосудистой реваскуляризации при лечении острого коронарного синдрома. Многофакторное негативное влияние сопутствующего СД на течение ИМ сопровождается повышением госпитальной летальности только в группе консервативного лечения. Положительный эффект от ЧКВ при ИМ столь значим, что удельное влияние всех неблагоприятных факторов, в том числе СД, снижается (таблица 2). Разумеется, это не означает, что СД не оказывает негативное влияние на оперированных пациентов. Правильнее считать, что влияние СД у пациентов с ИМ, подвергнутых ЧКВ, не успевает реализоваться в повышении летальности в течение госпитализации. Но с учетом данных регистров [11] СД сохраняет роль важнейшего фактора риска больших кардиоваскулярных событий после перенесенного ИМ в более долгосрочной перспективе.
Выводы
1. По данным госпитального регистра распространенность сахарного диабета при инфаркте миокарда составляет 25,8% и увеличивается с возрастом (от 12,5% у пациентов моложе 45 лет и до 32% в возрастной группе старше 75 лет).
2. Больные СД отличаются более распространенным поражением коронарного русла. Течение ИМ у больных СД чаще сопровождается симптомами острой сердечной недостаточности.
3. У пациентов, не подвергнутых ЧКВ, наличие сахарного диабета повышает риск госпитальной летальности при ИМ приблизительно в 1,5 раза. Влияние СД на госпитальную летальность в случае выполнения ЧКВ не достигает достоверного уровня.
4. Для улучшения исходов стационарного этапа лечения инфаркта миокарда необходимо стремиться к внутрисосудистой реваскуляризации в большинстве случаев, вне зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Larsson S.C., Wallin A., Hakansson N. et al. Type 1 and type 2 diabetes mellitus and incidence of seven cardiovascular diseases. Int J Cardiol. 2018. № 262. P. 66-70.
2. Lettino M., Andell P., Zeymer U. et al. Diabetic patients with acute coronary syndromes in contemporary European registries: characteristics and outcomes. European Heart Journal. Cardiovascular Pharmacotherapy. 2017. № 3 (4). P. 198-213.
3. Arnold S.V., Lipska K.J, Li Y. et al. Prevalence of Glucose Abnormalities Among Patients Presenting with an Acute Myocardial Infarction. American heart journal. 2014. № 168 (4). P. 466-470.
4. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD). Сахарный диабет. 2012. № 2. C. 27-31.
E'rlix A.D., Gracianskij N.A. Ostryj koronarnyj sindrom u bol'nyx saxarnym diabetom: real'naya praktika rossijskix stacionarov (po rezul'tatam registra RECORD). Saxarnyj diabet. 2012. № 2. S. 27-31.
5. Radke P.W., Schunkert H. Diabetics with acute coronary syndrome: advances, challenges, and uncertainties. European Heart Journal European Heart Journal. 2010. № 31. P. 2971-2973.
6. Какорин С.В., Круглый Л.Б., Мкртумян А.М. Клинико-морфологические особенности, прогноз и тактика лечения острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом 2-го типа. Сахарный диабет. 2013. № 2 (59). С. 36-42.
Kakorin S.V., KruglyjL.B., MkrtumyanA.M. Kliniko-morfologicheskie osoben-nosti, prognoz i taktika lecheniya ostrogo koronarnogo sindroma u bol'nyx saxarnym diabetom 2 tipa. Saxarnyj diabet. 2013. № 2 (59). S. 36-42.
7. Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г., Панова Е.И. Значение гликемического контроля в остром периоде инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2008. № 1. С. 15-18.
Strongin L.G., Belyaeva N.G., Panova E.I. Znachenie glikemicheskogo kon-trolya v ostrom periode infarkta miokarda u bol'nyx saxarnym diabetom 2 tipa. Saxarnyj diabet. 2008. № 1. S. 15-18.
8. Park, Y, Franchi, F, Rollini, F. Antithrombotic therapy for secondary prevention in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease. Circ J 2016. № 80. P. 791-801.
9. Бушуева А.В., Ботова С.Н., Починка И.Г. и соавт. Диагностика кардиова-скулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа с по-дострой стадией инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Современные технологии в медицине. 2016. Т. 8. № 2. С. 53-58.
Bushueva A.V., Botova S.N., Pochinka I.G. i soavt. Diagnostika kardiovasku-lyarnoj avtonomnoj nejropatii u bol'nyx saxarnym diabetom 2 tipa s podostroj stadiej infarkta miokarda s pod"emom segmenta ST. Sovremennye texnologii v medicine. 2016. T. 8. № 2. S. 53-58.
10. Foussas S.G. Acute coronary syndromes and diabetes mellitus. Hellenic Journal of Cardiology. 2016. № 57. P. 375-377.
11. Rapsomaniki E., Thuresson M., Yang E. et al. Using big data from health records from four countries to evaluate chronic disease outcomes: a study in 114 364 survivors of myocardial infarction. European Heart Journal. Quality of Care and Clinical Outcomes. 2016. № 2. P. 172-183.
