CC BY
0САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БОЛЕЗНЬ ФУРНЬЕ Абдуллаев С.А.
Самаркандский государственный медицинский университет, Республика Узбекистан
https://doi.org/10.5281/zenodo.13891837
Аннотация: Клиника заболевания впервые была описана в 1883 году французским дерматологом Альфредом Фурнье. Данное заболевание часто встречается у мужчин молодого и среднего возраста. В редких случаях встречается у женщин, сопровождаясь гнойно - некротическим поражением половых органов. В литературе мало информации об этом заболевании и существует большая неопределенность в этиопатогенезе, диагностике и лечении.
Ключевые слова: фасциит, сахарный диабет, фрунье, некроз.
DIABETES MELLITUS AND FOURNIER'S DISEASE
Abstract: The clinical picture of the disease was first described in 1883 by the French dermatologist Alfred Fournier. This disease often occurs in young and middle-aged men. In rare cases, it occurs in women, accompanied by purulent-necrotic lesions of the genitals. There is little information about this disease in the literature and there is great uncertainty in the etiopathogenesis, diagnosis and treatment.
Keywords: fasciitis, diabetes mellitus, Frounie, necrosis.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Болезнь Фурнье представляет собой некроз кожи мошонки и половых органов, характеризующийся распространением в переднюю брюшную стенку, развивающийся в результате гнойно-некротических фасциитов.
Клиника заболевания впервые была описана в 1883 году французским дерматологом Альфредом Фурнье. Данное заболевание часто встречается у мужчин молодого и среднего возраста. В редких случаях встречается у женщин, сопровождаясь гнойно - некротическим поражением половых органов. В литературе мало информации об этом заболевании и существует большая неопределенность в этиопатогенезе, диагностике и лечении.
Цель исследования. Усовершенствовать раннюю диагностику и комплексные хирургические методы лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В гнойно-септическом отделении Самаркандского городского медицинского объединения и клинической базе кафедры общей хирургии СамГМУ находились на лечении 27 больных с болезнью Фурнье. Из них 24 были мужчины и 3 женщины. Возраст больных составлял 32-71 лет.
По этиологическим факторам у 21 пациента заболевание было обнаружено после ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитов, у
2-х - после цистостомии, у 2-х пациентов - после парауретрита и у 2-х - после бартолинита. Из 27 пациентов у 21 заболевание развивалось на фоне сахарного диабета II типа, и у 6 больных отмечался хронический алкоголизм.
Этиология болезни Фурнье окончательно не изучена. В патогенезе основной причиной является анатомическое строение промежности.
Однако до конца не изучены причины распространения гнойно - септического процесса.
Первым клиническим признаком является воспаление кожи половых органов. Поначалу кожа краснеет, а затем начинает чернеть. Данный процесс способствует ухудшению общего состояния больного, повышается температура тела. Развитие некроза продолжается около 5-8 дней и состояние больных продолжает ухудшаться. Появляется клиника интоксикации и к гнойному состоянию добавляются фасцииты, а гной распространяется через фасцию в промежность и к передней брюшной стенке. Почти у всех пациентов, которых находились под нашим наблюдением, начало заболевания было острым с повышением температуры тела до 38-40°С и в состоянии глубокой интоксикации. Они жаловались на отек в области мошонки и в течение 3-4 дней появились признаки гангрены.
В диагностике болезни Фурнье имеется определенные трудности. Для точной диагностики мы провели следующие клинико-лабораторные и инструментальные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, определяли количество глюкозы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, рентгенография костей таза. При необходимости КТ и МСКТ, микробиологические анализы и бактериологические посевы выделений из раны.
Последовательно проводился общий осмотр, пальпация, диафаноскопия и пункция патологического очага.
Окончательный диагноз ставился на основании клинико-лабораторных исследований.
При общем осмотре во время развития заболевания наличие крепитации по ходу фасции Коллиса и гнойного запаха обусловлена наличием анаэробной инфекции. УЗИ мошонки при наличии воспаления и абсцессов является наиболее важной информацией для постановления диагноза.
В настоящее время нет единого мнения среди авторов по поводу лечения болезни Фурнье, в частности о том, когда и как вскрывать гнойной полости. В основном, существуют различные тактики вскрытия флегмон и выполнения некрэктомий. В последние годы мы предприняли следующие шаги для лечения болезни Фурнье: профилактика распространения анаэробных инфекций; открытие флегмон с большими разрезами; оптимальное дренирование раны; этапная некрэктомия; обработка раны кислородсодержащими антисептиками - перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия; оптимальная антибактериальная терапия; стимулирование защитной функции организма; полная дезинтоксикационная инфузионно-трансфузионная терапия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Некоторые хирурги используют консервативное лечение в начале болезни Фурнье, предпочтительно проводя некрэктомию после демаркации. Мы считаем эту тактику чрезвычайно опасной. Это связано с тем, что позднее хирургическое вмешательство приводит к быстрому развитию гнойного некроза с вовлечением обширных областей мягких тканей, развитию эндотоксикоза и распространению некротического фасциита на переднюю брюшную стенку. Вот почему мы предлагаем срочные операции, то есть быстрое открытие и очистку гнойно-некротического источника. Мы считаем, что важно не только вскрыть гнойно-некротическую флегмону, но и обеспечить хороший приток кислорода к гнойному очагу. При наличии анаэробных инфекций мягкие ткани должны быть широко раскрыты множественными разрезами, между фасцией и мышцами не должно быть
вакуума, и они должны быть хорошо санированы. При наличии некротических фасциитов и мионекроза следует провести иссечение пекротизированных фасций и мышц.
С этой целью мы сделали длинные и широкие разрезы у ряда больных в областях мошонки, промежности, передней брюшной стенки. Этапные некрэктомии были выполнены 3 раза у 6 пациентов, 4 раза у 9 больных и 8 раз - у 3-х. У 7 (25,9%) больных пожилого возраста с гангреной Фурнье, осложненной сепсисом, наступила смерть. Антибактериальная терапия проводилась на основании бактериологического исследования. Мы использовали цефалоспорины четвертого поколения, аминогликозиды третьего поколения и при анаэробной инфекции - метронидазол и фторхинолон. Когда была обнаружена газовая инфекция, мы использовали 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки. Из антикоагулянтов желательно использовать гепарин и клексан.
С целью улучшения реологических свойств крови применяли реополиглюкин и ангиопротекторы. Как иммуномодулятор применяли иммуноглобулин, иммуномодулин, 20%-ный раствор токоферол-ацетата для усиления иммунобиологических свойств организма. Кроме того, некоторым больным по показаниям назначали антистафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин. Особенно тяжелым больным с явлениями сепсиса в качестве нутритивной поддержки - трансфузии нутрифлекса.
При местном лечении болезни Фурнье проводится (после вскрытия флегмоны) очищение гнойных очагов. В фазе гидратации раны использовали 3%-ный раствор перекиси водорода, диоксидин и хлоргексидин.
Для ускорения отторжения гнойно-некротической ткани мы использовали смесь мази левомиколя с лоробеном, протеолитические ферменты такие, как химопсин, трипсин и химотрипсин. В последние годы мы местно начали применять раствор ацербина. ВЫВОД
Оптимальное лечение болезни Фурнье требует ранней диагностики и комплексного дезинтоксикационного, антибактериального широкого спектра действия, иммунокорригирующего лечения и активного хирургического вмешательства.
ИЛЛЮСТРАЦИЯ
Больной Р. 48 лет. Поступил в клинику в тяжелом состоянии. Из анамнеза удалость выяснить в течение 7 дней находился дома, получил амбулаторное лечение. После ухудшение состояние - повышение температуры тела до 39-40, озноб, боли и массивные отеки мошонки и промежности обратился в больницу. Был установлен диагноз: Болезнь Фурнье. Осложнение: Анаэробная флегмона мошонки, промежности и передней брюшной стенки. Больной оперирован - в скрытие флегмоны мошонки, промежности и передней брюшной стенки. Произведена первичная некрэктомия и после операции этапные некрэктомия (Рис.1). После очищения раны от некротических тканей, наложенный вторичные этапные швы. Обеих оголенных яиц уложены подкожной клетчатки по внутренней поверхности обеих бедер. Больной выздоровел, провел 36 койка дней (Рис. 2).
Рисунок 1. Рана дренирована и Рисунок 2. Перед выпиской больного.
произведена частичная некрэктомия.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алиев С.А., Алиев Э.С., Зейналов Б.М. Гангрена Фурнье в свете современных представлений. Хирургия 2014 год, №4, стр 34-39.
2. Гринев М.В., Корольков А.Ю., Гринев К.М., Бейболаев К.З. Некротизирующий фасциит - клиническая модель раздела здравоохранения медицины критических состояний // Вестник хирургии 2013, №2, стр 32-38.
3. Алиев С.А., Алиев Э.С., Мирзоев Р.А., Мирзоева К.А. Гангрена Фурнье -разновидная клинической модели критических состояний в хирургии. Вестник хирургии том 174 №1 84-89 стр. 2015 г.
4. S.A. Chernyadyev, M.A. Ufimtseva and colleages. Fournier's Gangrene: Literature Review and Clinical Cases. Urol Int. 2018 Jul; 101(1): 91-97.
