CC BY
34
УДК 616-089:616-08 doi:10.21685/2072-3032-2021-3-5
Гангрена Фурнье: взгляд хирурга на современное состояние проблемы (обзор литературы)
К. И. Сергацкий1, В. И. Никольский2, А. Н. Митрошин3, А. С. Ивачев4, Ю. И. Качкуркина5, Д. П. Шеремет6
1,2,3,4,5,6Пензенский государственный университет, Пенза, Россия [email protected], 2'3A5,[email protected]
Аннотация. На сегодня гангрена Фурнье остается малоизученной и крайне опасной хирургической патологией. Это состояние определяется как полимикробный некротический фасциит промежности, перианальной или половых областей, характеризующийся быстрым прогрессированием. Распространенность гангрены Фурнье среди экстренной хирургической патологии ежегодно увеличивается. Заболевание мульти-факторно. Эта редкая и смертельная инфекция является результатом взаимодействия как аэробных, так и анаэробных бактерий. Имеет значение и иммунный статус организма. Гангрена Фурнье может проявиться как редкое побочное явление приема некоторых противодиабетических препаратов. Заболевание наиболее часто возникает у больных старше шестидесяти лет, которые имеют характерные сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронический алкоголизм, метаболические нарушения. Исход заболевания во многом зависит от времени выполнения экстренного хирургического лечения от начала заболевания. Своевременная диагностика позволяет свести к минимуму частоту осложнений и летальных исходов. Представлены современные взгляды на этиологию и патогенез заболевания; изучены предрасполагающие факторы; рассмотрены клинические проявления, критерии диагностики, которые определяют течение и исход данной патологии.
Ключевые слова: гангрена Фурнье, параректальная клетчатка, молниеносная гангрена мошонки, некротизирующий фасциит
Для цитирования: Сергацкий К. И., Никольский В. И., Митрошин А. Н., Ивачев А. С., Качкуркина Ю. И., Шеремет Д. П. Гангрена Фурнье: взгляд хирурга на современное состояние проблемы (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 3. С. 43-57. doi:10.21685/2072-3032-2021-3-5
Fournier gangrene: surgeon's view of the problem's current state (a review of literature)
K.I. Sergatskiy1, V.I. Nikol'skiy2, A.N. Mitroshin3, A.S. Ivachev4, Yu.I. Kachkurkina5, D.P. Sheremet6
U3A5'6Penza State University, Penza, Russia [email protected], 2'3A5,[email protected]
Abstract. Nowadays Fournier gangrene remains poorly studied and extremely dangerous pathology. This condition is defined as polymicrobial necrotic fasciitis of the perineum, perianal or genital areas, characterized by rapid progression. The prevalence of Fournier gangrene among emergency surgical pathology increases annually. The disease is multifac-
© Сергацкий К. И., Никольский В. И., Митрошин А. Н., Ивачев А. С., Качкуркина Ю. И., Шеремет Д. П., 2021. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.
tonal. This rare and deadly infection is the result of the interaction of both aerobic and anaerobic bacteria. The immune status of the body is also important. Fournier gangrene can manifest as a rare side effect when taking antidiabetic drugs. The disease most often occurs in patients older than sixty years, which have characteristic comorbidities - diabetes melli-tus, chronic alcoholism, metabolic disorders. The outcome of the disease depends largely on the time of emergency surgical treatment from the onset of the disease. Timely diagnosis allows minimizing the frequency of complications and deaths. The literature review presents modern views on the etiology and pathogenesis of the disease, studied predisposing factors, considered clinical manifestations, diagnostic criteria that determine the course and outcome of this pathology.
Keywords: Fournier gangrene, pararectal tissue, lightning scrotal gangrene, necrotizing fasciitis
For citation: Sergatskiy K.I., Nikol'skiy V.I., Mitroshin A.N., Ivachev A.S., Kachkurki-na Yu.I., Sheremet D.P. Fournier gangrene: surgeon's view of the problem's current state (a review of literature). Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Med-itsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;(3):43-57. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-3-5
Введение
Гангрена Фурнье - полиэтиологическое заболевание, представляющее собой гангренозное поражение кожи и мягких тканей мошонки, промежности, характеризующееся молниеносным течением и тяжелой интоксикацией. Имеется множество вопросов относительно механизмов развития заболевания, его своевременной диагностики и компонентов лечения [1, 2].
Историческая справка
Французский дерматовенеролог J. A. Fournier впервые описал заболевание микробной этиологии, вызывающее поражение наружных половых органов, таких как половой член, мошонка, половые губы и клитор, лобок, бедра, передняя брюшная стенка. Его именем и было названо это заболевание -гангрена Фурнье [2, 3].
В настоящее время под гангреной Фурнье понимают специфическую форму некротизирующего фасциита. В 1951 г. Уилсон впервые ввел понятие «некротизирующий фасциит» как описание инфекционных заболеваний мягких тканей с вовлечением фасций, независимо от локализации [4-6].
Судя по источникам, Гиппократ был первым, кто сделал описание данной патологии: рожистое воспаление мошонки с высоким процентом летальных исходов [4, 7]. Иосиф Флавий (40-90-е гг. н.э.) в «Иудейских древностях» писал об Ироде Великом, страдавшем от разъедающей язвы наружных половых органов на фоне сахарного диабета и почечной недостаточности [4, 8].
В отечественной литературе первым в 1862 г. П. Добычин описал фульминантное течение гангрены мошонки. Хирург И. В. Буяльский уже в 1865 г. сделал сообщение об операции с полным обнажением яичек и семенных канатиков в связи с гангреной мошонки [1, 4].
Французский врач Бауреньи в 1764 г. описал «контузию мошонки» у 14-летнего подростка после травмы, полученной от быка [4, 9]. Спустя более 100 лет французский дерматовенерелог Жан Альфред Фурнье описал течение спонтанной фудроянтной гангрены полового члена [8]. Фурнье считал одним из основных этиологических факторов развития данного заболевания именно сахарный диабет, а фактором, провоцирующим заболевание - травму
наружных половых органов. Травмы могут быть различные, но основной травмой в то время являлись последствия лечения ночного недержания мочи или мужской контрацепции - перевязывание головки полового члена со сдавлением крайней плоти. У данного заболевания еще Фурнье выделил два классических клинических критерия: появление заболевания на фоне полного здоровья, молниеносное течение заболевания [8, 10].
Особенности этиологии
Гангрена Фурнье встречается не так редко, как может казаться, и актуальна по сей день. Статистические данные эпидемиологических исследований за последние несколько лет указывают на рост гнойно-септических поражений мягких тканей в том числе и Гангрены Фурнье [5, 11], предполагают, что это связано с ростом количества больных с иммунодефицитными состояниями, которыми и являются большинство пациентов с данной патологией [12].
Чаще всего данной патологией страдают представители мужского пола в возрасте от 60 до 70 лет, которые имеют тяжелые сопутствующие заболевания [2, 4, 5, 8]. У женщин гангрена Фурнье встречается очень редко (не более 1 % от всех случаев заболевания). В частности, Н. Yanar и соавторы (2006) сообщают о единичных случаях гангрены среди женщин в Турции.
В немногом менее 50 % случаев гангрена Фурнье приводит к летальному исходу, при обширных поражениях этот показатель увеличивается значительно [10].
Согласно многочисленным данным имеется ряд факторов, приводящих к развитию данного заболевания: повышенная влажность кожи мошонки, слабо развитая рыхлая подкожно-жировая клетчатка, что предрасполагает внедрение микробной флоры в мягкие ткани; наличие рядом расположенных органов промежности, таких как анальный канал, уретра, что создает благоприятные условия для распространения микробной флоры в промежности и мошонке; слабо развитая сеть артерий и, напротив, густое венозное сплетение мошонки и промежности создают условия для развития флебитов и лим-фостаза; хронический алкоголизм, ожирение, курение; онкологические заболевания; хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, артериальная ги-пертензия; стеноокклюзирующий атеросклероз тазовых сосудов и нижних конечностей; печеночная недостаточность и цирроз печени, вирусный гепатит С, наркомания [2, 4, 13, 14].
Д. О. Куркова и В. И. Куплевацкая (2019) демонстрируют наблюдение пациента 58 лет с гангреной Фурнье, протекающей на фоне хронической почечной недостаточности V степени (хронический амбулаторный гемодиализ, нефроангиосклероз) и сахарного диабета 2-го типа. Изначально пациент отметил появление инфильтрата в перианальной области, повышение температуры тела до 37,5-37,8 °С, которую связывал с перенесенной прививкой против гриппа. Затем появились боли в промежности, а инфильтрат увеличивался в размере. Хирургическая тактика включала санацию инфекционного очага, удаление некротизированных участков в ране, вскрытие и дренирование карманов в мягких тканях. Выписан на 40-й день лечения в стационаре [7].
В анализируемой литературе в настоящее время выделяют три основные группы причин развития обсуждаемой патологии:
1) причины, связанные с патологией толстой кишки, такие как перфо-ративный аппендицит, дивертикулы ободочной кишки, инородные тела толстой кишки, перфорации при опухолевых заболеваниях, ятрогенные патологии [4, 6, 8, 14-16];
2) заболевания мочевыводящих органов и патология пахового канала, такие как паховая грыжа, различные острые гнойные болезни уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, ятрогенные патологии при операциях на половых органах, биопсиях простаты и др. [16];
3) заболевания перианальной области, анального канала и кожного покрова половых органов, такие как параректальные абсцессы (острый па-рапроктит), анальные трещины, проктит, свищи прямой кишки [8].
Приводим упомянутый в литературе клинический случай нестандартного механизма возникновения и течения гангрены Фурнье. Пациент 48 лет, разнорабочий в строительной компании, получил ушиб перианальной области и мошонки при исполнении своих должностных обязанностей. После травмы больной отмечал боль, отек наружных половых органов, промежности, верхней трети бедра и ягодиц. Появилось покраснение кожи, при пальпации отмечена крепитация в области наружных половых органов, зона некроза у корня полового члена размером 30*35 мм. После развития кожного некроза боли уменьшились. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) мошонки отмечалось нарастание отека в оболочках яичек, появилась эмфизема мошонки, а при обзорной R-грамме визуализировано распространение подкожной эмфиземы на вентральную поверхность брюшной стенки. Пациенту выполнена хирургическая санация с иссечением нежизнеспособных мягких тканей. Выписан в удовлетворительном состоянии на 46-й день пребывания в стационаре [13, 17].
В литературе также имеется описание единичного случая гангрены Фур-нье, возникшей у пациента с простатовезикулитом. Больной 35 лет обратился с жалобами на боли в промежности и мошонке слева, увеличением мошонки в размерах, гнойными выделениями из уретры, дизурией, подкожной крепитацией в зоне промежности. Страдает ВИЧ, сахарным диабетом 1-го типа, вирусным гепатитом С, рецидивирующими мочеполовыми инфекциями, наркоманией. Пациент скончался от сепсиса и полиорганной недостаточности [13].
М. М. Elawdy с соавторами (2019) обсуждают случай гангрены, развившейся по причине введения инородного тела в уретру. 54-летний пациент использовал бытовую трубку, чтобы устранить задержку мочи. Трубка повредила уретру. Рана осложнилась инфекцией, повлекшей за собой развитие гангрены Фурнье. Была выполнена операция с иссечением некротизирован-ных тканей и антибиотикотерапия. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии [18].
Гнойные заболевания, травматизация кожи полового члена, мошонки, промежности с дальнейшим их инфицированием, а также различные заболевания аногенитальной зоны, такие как парафимоз или баланопостит также могут явиться причиной гангрены Фурнье [2, 14, 19, 20].
Кроме того, абсцессы наружных женских половых органов, криминальные аборты, пирсинг половых органов, эпиляция, травмы с инфекционными
осложнениями, перинеотомия, симфизиотомия являются дополнительными факторами развития гангрены Фурнье у женского населения [21-24].
У детей дополнительными факторами развития данной патологии являются укусы насекомых, ожоги, обрезание крайней плоти [2, 25]. М. А. Ак-сельров и соавторы (2018) описывают случай гангрены Фурнье у подростка 15 лет [11].
Как возможную причину гангрены Фурнье Y. Nagano и соавторы (2019) рассматривают прием лекарственных препаратов, а именно глифлозина, у больных сахарным диабетом второго типа. У наблюдаемого ими пациента не было предрасполагающей генитальной инфекции или операции на половых органах. Из сопутствующих факторов у пациента были отмечены ожирение и курение. Пациенту была проведена хирургическая санация очага инфекции, а препарат был отменен и лечение продолжено инъекциями инсулина. При подозрении на гангрену Фурнье автор рекомендует прекратить прием этого препарата и немедленно начать комбинированное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия и неотложной операцией. Пациент был выписан на 41-й день лечения [26].
A. Amin и соавторы (2019) сообщают о случае гангрены необычной этиологии. 45-летний мужчина с Южно-тихоокеанских островов обратился в отделение неотложной помощи с тяжелой деформацией ствола полового члена, которая постепенно нарастала в течение 5 дней. Затем он отметил значительный отек и изъязвление крайней плоти полового члена за которыми последовали чувство слабости и повышение температуры тела. За два года до этого он самостоятельно делал инъекции вазелина в ствол полового члена в попытке увеличить его размер. Были проведены рассечение некротических тканей и антибактериальная терапия. Через месяц пациент был выписан из больницы [12].
F. Sladek и соавторы (2019) приводят случай, в котором гангрена Фурнье появилась на фоне грыжи Амианда. У 70-летнего пациента была диагностирована паховая грыжа, содержимым которой был гангренозный аппендицит. Гангрена представляла собой осложнение поздней диагностики аппендицита, локализованного в паховом канале. Были проведены санация гнойно-некротического очага и антибактериальная терапия [27].
Основные звенья патогенеза
В современной хирургии хорошо изучен патогенез гангрены Фурнье, сформирован механизм развития патологии, с которым согласны многие авторы, а именно гангрену Фурнье принято рассматривать как полиэтиологическое, преимущественно микробной этиологии заболевание с молниеносно развивающимся фасциитом наружных половых органов и промежности [8, 15].
Имеются два основных механизма развития гангрены Фурнье. В первом случае заболевание начинается с воспаления в подкожной жировой клетчатке в области входных ворот инфекции, с дальнейшим вовлечением в инфекционно-воспалительный процесс фасций, мышц и кожи [17]. Во втором случае, который поддерживают большинство авторов, изначально поражается поверхностная фасция, а уже потом окружающие ее ткани. Входными воротами для инфекции являются кожа промежности, прямая кишка и уретра [8].
Большинство исследователей считают пусковым механизмом развития некроза именно высокопатогенную инфекцию с последующим цитокиновым и коагуляционным каскадами, которые приводят к повреждению эндотелия сосудов, тромбозам мелких сосудов, питающих фасцию, отекам тканей, лейкоцитарной инфильтрации, гипоксии, и дальнейшим некрозом фасции и прилежащих тканей, что влечет за собой ухудшение циркуляции в мелких капиллярах, гипоксию тканей и фасции с исходом в ишемический некроз [15, 17, 22, 28]. Но немаловажными в развитии ишемии, некроза и «ползущего» геморрагического инфаркта мошонки являются такие факторы, как анатомические особенности кровоснабжения и лимфооттока органов промежности, а именно скудная артериальная сеть и сильно выраженная венозная сеть, которые создают условия для замедленного кровотока, что способствует внедрению инфекции в более глубокие отделы мягких тканей [2, 15, 29].
По мнению С. А. Алиева и соавторов (2008), главным звеном патогенеза служит содружественное действие анаэробных микроорганизмов и анаэробов, а также выделение ими токсинов и метаболитов, которые влияют на распространение инфекционного процесса [2].
В одном из сообщений В. В. Привольнев (2013) [29] приводит данные о том, что в промежности имеются обширные межфасциальные связи, обусловливающие распространение инфекции в более чем одной анатомической области. Скорость распространения фасциального некроза составляет 20-30 мм/ч [17]. Благодаря близкому расположению органов малого таза и хорошим связям с органами брюшной полости нагноение по анатомическим связями фасций распространяется от аногенитальной зоны по поверхностной фасции промежности (фасции Коллеса) на мошонку и половой член [15, 16]. При прогрессировании процесса некроз может распространяться на фасцию Скарпа и переходить на переднюю брюшную стенку, подниматься далее до ключиц и подмышечных впадин. Если имеется травма поверхностной фасции промежности, то инфекция распространяется на седалищно-прямокишечную ямку с обеих сторон, а также на область ягодиц и бедер. При поражении глубокой фасции промежности (фасции Бака) инфекция распространяется на клетчатку забрюшинного пространства, а затем в полость мошонки через фасциальные пространства семенного канатика [29, 30].
M. Z. Baig и соавторы (2019) приводят наблюдение, в котором некротический процесс распространялся на забрюшинное пространство: 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с пятидневным анамнезом перианальных выделений, гипертермией и одышкой. Изначально пациент отметил наличие отека тканей вокруг ануса. При физикальном обследовании был отмечен неприятный запах, зона некроза мягких тканей и инфильтрат с сопутствующей эритемой в перианальной области с гнойным отделяемым, распространяющийся на область промежности. При выполнении хирургической санации было выявлено некротическое расплавление тканей ишиорек-тальных областей с двух сторон с распространением на ретропубное и за-брюшинное пространство с обеих сторон. Учитывая интраоперационную находку, пациенту выполнена срединная лапаротомия, люмботомия справа и слева с некрэктомией нежизнеспособных тканей и дренированием. Через 24 ч была проведена повторная санационная операция. Аналогичная санация проведена через 9 дней. Пациент был выписан на амбулаторное долечивание через 25 дней пребывания в стационаре [31].
Своеобразие клинической картины
Согласно наблюдениям С. А. Алиева и соавторов (2014), А. И. Громова и соавторов (2016) в период между инкубационным периодом и непосредственно разгаром гангрены Фурнье появляется высокая лихорадка и общее ухудшение состояния больного. При осмотре изменений может не наблюдаться. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. После этого обычно становится видна гиперемия и отечность кожи заинтересованных областей, больные начинают отмечать появление боли. При прогрессировании заболевания симптоматика нарастает, при пальпации может наблюдаться крепитация [2, 8].
М. В. Гринев с соавторами (2007) и Н. А. Ефименко и В. В. Привольнев (2008) уточняют клиническую картину на примере пациентов с гангреной Фурнье. Авторы отмечают прогрессивное ухудшение общего состояния пациентов и быстрое появление интоксикационных симптомом. Симптоматика зависит от иммунного статуса больного и от площади поражения. Но у всех больных отмечается гектическая лихорадка с потрясающим ознобом, миалги-ями, проливным потом в ночное время. В области гениталий (на коже пениса и мошонки) могут появляться бесполостные вздутия на коже пениса и мошонки, которые могут нагнаиваться и затем некротизироваться [14].
У таких больных может наблюдаться дизурия. Сначала болевой синдром сильно выражен, кожа в зоне поражения гиперемирована, но спустя несколько часов приобретает сине-фиолетовый оттенок, боль стихает в связи с некрозом тканей и нервных окончаний [5, 32].
Специфика диагностики
При диагностике гангрены Фурнье, кроме физикального осмотра, сбора анамнеза, общеклинических анализов и исследования разнообразных маркеров воспаления, применяют инструментальные методы диагностики, такие как рентгенография, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография [8].
В первую очередь проводят рентгенографию органов таза и брюшной полости. Подтверждающими диагноз показателями будут являться массивные скопления газов в подкожной жировой клетчатке (причем еще до появления участков некроза мягких тканей [33]. Ряд авторов придерживаются применения магнитно-резонансной томографии органов мошонки, так как она более точно очерчивает границы некроза в мягких тканях, но большинство пациентов поступают в критическом состоянии, и времени на выполнение данной процедуры зачастую нет [15].
По мнению А. И. Громова (2016), ультразвуковое исследование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам ультразвукового исследования относят необходимость надавливания датчиком на мягкие ткани, что усиливает болевой синдром [8].
Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением скорости оседания эритроцитов (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септи-копиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму) [3, 5].
Принципы лечебной стратегии
Одним из важных принципов успешного лечения гангрены Фурнье служит своевременное санационное оперативное вмешательство в сочетании с консервативной терапией антибактериальными препаратами, а также элементами дезинтоксикации [2, 34-36]. При подозрении на гангрену Фурнье производится ряд лабораторных и инструментальных методов обследования, после чего выполняется диагностическая операция. После обезболивания проводится диагностический разрез видимого участка некротизированной ткани. Если некроз распространяется глубже кожи и подкожно-жировой клетчатки, то разрез выполняется до глубоких мышечных влагалищ, попутно оценивается состояние близлежащих тканей и степень сращения фасций между собой [10, 14, 35].
При невозможности точной дифференцировки путем пальцевой дес-секции выполняется биопсия фасций с целью дифференциальной диагностики и выявления бактериологического агента заболевания для дальнейшего бактериологического посева мазка и проверки чувствительности к антибиотикам. При постановке диагноза некротизирующего фасциита диагностическая операция переходит в лечебную - доступ расширяется по мере необходимости, иссекаются нежизнеспособные ткани. Очаг некротизированных тканей визуально оценивается хирургом, но кожный некроз не является точным показателем некротизирующего фасциита, поэтому выполняется пальцевая дессекция [8, 22, 33, 35].
Консервативная терапия антибиотиками, дезинтоксикационными препаратами и радикальная хирургическая операция, начатая в сроки менее недели от начала заболевания, являются основами успешного лечения и выздоровления пациента [37, 38]. В противном же случае существует высокая вероятность развития септических осложнений с переходом в полиорганную недостаточность. Радикальная операция, начатая в поздний срок, даже с широким иссечением зон некроза не влияет на успешное выздоровление пациента, так как гангрена Фурнье, по данным некоторых исследователей, вызывает системное поражение [29, 39].
При иссечении некротизированных участков при гангрене Фурнье иссекают достаточно обширные участки, что в определенных случаях может вызвать определенные психологические проблемы у оперирующего хирурга. Однако недостаточный объем оперативного вмешательства ведет к увеличению участков некроза и дальнейшему распространению гнойно-некротического процесса. Поэтому необходимо проводить наиболее возможную радикальную некрэктомию нежизнеспособных тканей, а не рассечение. Для скорейшего заживления обширных полифигурных ран нередко проводятся операции с элементами пластической хирургии [8, 26, 35, 40].
Оперативное вмешательство в очаге инфекции необходимо выполнять по всем принципам гнойной хирургии, с созданием оттока раневого содержимого, обеспечить доступ кислорода к тканям, особенно если подтвердилась анаэробная природа инфекции. Этого можно достичь путем подшивания краев раны в виде манжеты к здоровым тканям [41, 42].
Известны случаи успешного лечения пациентов с гангреной Фурнье с применением вакуумной терапии. М. А. Егоркин и соавторы (2018) изучили влияние комплексного метода лечения с применением отрицательного давления в терапии обширных ран промежности у пациентов, перенесших санаци-
онное хирургическое лечение. Вследствие использования такой терапии удалось снизить длительность первой фазы раневого процесса, уменьшить нагрузку на персонал из-за снижения количества перевязок и этапных операций, подготовить обширные послеоперационные дефекты к пластическому хирургическому вмешательству [43].
По мнению С. А. Алиева и соавторов, а также П. В. Бордакова и соавторов консервативная терапия антибиотиками должна проводиться, как и при любой микробной инфекции, незамедлительно - сразу после постановки диагноза. Необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия [2, 15, 44].
Согласно литературным источникам и клиническим рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (IDSA - 2015) к препаратам выбора относятся: цефтриаксон или ципрофлоксацин, гентамицин и мет-ронидазол. При фульминантных формах гангрены Фурнье добавляют кар-бапенемы, такие как имипенем, меропенем, эртапенем, дорипинем, фаропе-нем, биапенем, а также пиперациллина-тазобактам - новый комбинированный антибактериальный препарат [28].
При индивидуальной непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда назначают макролид - тигерциклин с низкой нефротоксичностью. Также хорошим препаратом выбора до выявления микробного возбудителя можно считать комбинированную терапию кландамицином, пенициллином G, ван-комицином и гентамицином [37].
Обязательным условием в лечении пациентов с гангреной Фурнье является инфузионная терапия. О. Б. Прийма (2017) полагает, что в целях дезинтоксикации необходимо введение коллоидов и кристаллоидов в растворе объемом 2,5-4 л в сутки и более. Рекомендуются к применению реосорби-лакт, реамбирин, реополиглюкин, рефортан, стабизол, декстраны, альдезин, гепасол, сорбилат, латрен, HAES-steril [37].
Для предупреждения микротромбозов и для улучшения микроциркуляции используют фраксипарин 0,3 мл дважды в сутки. В целях профилактики ацидоза внутривенно вводят 4 % раствор натрия бикарбоната через день. Длительность инфузионной терапии составляет до трех недель. В целях коррекции иммунного статуса пациента рекомендуется назначение тималина, иммуномакса, иммунала, антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, альбумина и метилурацила [37].
В. А. Дербенев и соавторы (2017) в комплекс лечебных процедур включают проведение фотодинамической терапии [34].
Подчеркнем, что мягкие ткани мошонки, бедер, промежности молниеносно подвергаются некрозу, и даже, казалось бы, своевременное обращение пациентов за медицинской помощью не будет гарантировать отсутствия осложнений, связанных с прогрессированием гангрены Фурнье, вплоть до сепсиса. Достаточно серьезными осложнениями для пациентов являются эректильная дисфункция, хроническая боль в области мошонки и промежности, возникающие после перенесенных операций, направленных на санацию гнойно-некротического очага [45].
Заключение
Таким образом, гангрена Фурнье является быстро прогрессирующим и угрожающим жизни состоянием. Эта патология требует междисциплинарно-
го подхода - в лечении необходимо участие врачей хирургов, проктологов, гинекологов, урологов, часто - врачей-реаниматологов. Своевременный и комплексный подход в диагностике и лечении гангрены Фурнье, а именно своевременное оперативное вмешательство, комбинированная консервативная терапия, комплекс мероприятий, направленных на снижение местного воспаления, иммунная коррекция, а также облегчение общего состояния больного путем инфузионной терапии и улучшения реологических свойств крови ведет к успешному излечению пациентов с этой тяжелейшей, а порой фатальной патологией, и помогает уменьшить экономические затраты лечебного учреждения на лечение пациентов.
Список литературы
1. Ефименко Н. А., Привольнев В. В. Гангрена Фурнье // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10, № 1. С. 34-42.
2. Алиев С. А., Алиев Е. С., Зейналов В. М. Болезнь Фурнье в свете современных представлений // Хирургия. 2014. № 4. С. 34-39.
3. Lang E. K., Hanano A., Rudman E., Macchia R. J. Computerized tomography of Four-nier's gangrene // J Urol. 2010. Vol. 183 (2). P. 740. doi:10.1016/j. juro.2009.11.063
4. Гринев М. В., Сорока И. В., Гринев К. М. Гангрена Фурнье - клиническая разновидность некротизирующего фасциита // Урология. 2007. № 6. С. 69-73.
5. Каштальян М. А., Герасименко О. С., Околец В. П., Масунов К. Л. Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей // Шпитальна Хiрургiя. 2013. № 3. С. 96-98.
6. Joury A., Mahendra А., Alshehri M., Downing А. Extensive necrotizing fasciitis from Fournier's gangrene // Urol Case Rep. 2019. Vol. 26. doi:10.1016/j.eucr.2019.100943
7. Куркова Д. О., Куплевацкая В. И. Гангрена Фурнье на фоне хронической почечной недостаточности и программного гемодиализа: наш опыт лечения // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации : материалы 53-й ежегодной Всерос. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 90-летию д-ра мед. наук, проф., чл.-корр. Российской Академии Естествознания Бышевского Анатолия Шулимовича. Тюмень, 2019. С. 398.
8. Громов А. И., Прохоров А. В. Молниеносная гангрена мошонки (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. 2016. № 5 (138). С. 118-129.
9. Levenson R. B., Singh A. K., Novelline R. A. Fournier gangrene: role of imaging // Radiographics. 2008. Vol. 28 (2). P. 519-528. doi:10.1148/rg.282075048
10. Колбай уулу Э., Жаманкулова М. К. Болезнь Фурнье как одна из тяжелых форм инфекции в практике хирурга // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2017. № 3. С. 189-192.
11. Аксельров М. А., Евдокимов В. Н., Свазян В. В., Столяр А. В., Горохов П. А. Гангрена Фурнье у подростка // Новости хирургии. 2018. № 26 (3). C. 376-379.
12. Amin A., Blazevski A. A curious case of Fournier's gangrene // Urol Case Rep. 2019. Vol. 27. P. 101001. doi:10.1016/j.eucr.2019.101001
13. Прохоров А. В. Клинические «маски» молниеносной гангрены мошонки (гангрены Фурнье). Обзор клинических наблюдений // Уральский медицинский журнал. 2015. № 7 (130). С. 152-158.
14. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Тимербулатов М. В. Гангрена Фурнье // Хирургия. 2009. № 3. С. 26-28.
15. Бордаков П. В., Бордаков В. Н., Гаин Ю. М., Шахрай С. В., Гаин М. Ю. Гангрена Фурнье: клиника, диагностика, лечение // Раны и раневые инфекции. 2017. № 4 (1). С. 14-23.
16. Schultz D., Mohor C. S., Solovan C. Unusual foreign body in the sigmoid colon, chronic alcohol abuse, and Fournier gangrene: a case report // Clin Interv Aging. 2015. Vol. 31 (10). P. 673-677. doi:10.2147/CIA.S79609
17. Прохоров А. В. Молниеносная гангрена мошонки (гангрена Фурнье). Лучевая диагностика (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. № 3. С. 106-113.
18. Elawdy M. M., El-Halwagy S., Mousa E. E., Maliakal J. Self-insertion of an odd urethral foreign body that led to Fournier's gangrene // Urol Ann. 2019. Vol. 11 (3). P. 320-323. doi:10.4103/UA.UA_153_18
19. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases // British J. Surg. 2000. Vol. 87 (6). P. 85-87. doi:10.1046/j.1365-2168.2000.01497.x
20. Eskitascioglu T., Ozyazgan I., Coruh A., Gunay G. K., Altiparmak M., Yontar Y., Dogan F. Experience of 80 cases with Fournier's gangrene and "trauma" as a trigger factor in the etiopathogenesis // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014. Vol. 20 (4). P. 265-274. doi:10.5505/tjtes.2014.67670
21. Кистенева О. А., Кистенев В. В. Жан Альфред Фурнье - основоположник европейской венерологии и дерматологии (к 100-летию со дня смерти) // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 6. С. 177-181.
22. Martinschek A., Evers B., Lampl L., Gerngro H., Schmidt R., Sparwasser C. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier's gangrene and necrotizing soft tissue infections: evaluation of clinical outcome of 55 patients // Urol. Int. 2012. Vol. 89. P. 173-179. doi:10.1159/000339161
23. Morykwas M. J., Simpson J., Punger K., Argenta A., Kremers L., Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation // Plast. Reconstr. Surg. 2006. Vol. 117 (7) (Suppl). P. 121S-126S. doi: 10.1097/01.prs.0000225450.12593.12
24. Sinha R., Arachchi A., Lee P., Marwan K. Fournier gangrene in pregnancy // Obstet Gynecol. 2015. Vol. 125 (6). P. 1342-1344. doi:10.1097/A0G.0000000000000678
25. Semenic D., Kolar P. Fournier's Gangrene Does Not Spare Young Adults // Wounds. 2018. Vol. 30 (7). P. E73-E76.
26. Nagano Y., Yakame N. K., Aoki H., Yamakawa T., Kondo N. I. Fournier's Gangrene in a Patient with Type 2 Diabetes Mellitus Treated with Empagliflozin: A Case Report // Drug Saf Case Rep. 2019. Vol. 6 (1). P. 11. doi:10.1007/s40800-019-0105-8
27. Sladek F., Krass V., Salas O., Sutory M., Pasa L. Fourniers gangrene as Amyands hernia complication // Rozhl Chir. 2019. Vol. 98 (7). P. 291-296.
28. Прохоров А. В. Современный взгляд на гангрену Фурнье // Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. № 1 (67). С. 5-9.
29. Привольнев В. В. Гангрена Фурнье // Медицинский вестник МВД. 2013. № 67 (6). С. 26-32.
30. Rajan D. K., Scharer K. A. Radiology of Fournier's gangrene // Am J Roentgenol. 1998. Vol. 170 (1). P. 163-168. doi:10.2214 / ajr.170.1.9423625
31. Baig M. Z., Aziz A., Abdullah U. E. H., Khalil M. S., Abbasi S. Perianal Necrotizing Fasciitis with Retroperitoneal Extension: A Case Report from Pakistan // Cureus. 2019. Vol. 11 (7). P. e5052. doi:10.7759/cureus.5052
32. Oguz A., Gumuij M., Turkoglu A., Bozdag Z., Ulger B. V., Agagayak E., Boyuk A. Fournier's gangrene: a summary of 10 years of dinical experience // Int Surg. 2015. Vol. 100 (5). P. 934-941. doi:10.9738/INTSURG-D-15-00036.1
33. Morrison D., Blaivas M., Lyon M. Emergency diagnosis of Fournier's gangrene with bedside ultrasound // Am J Emerg Med. 2005. Vol. 23 (4). P. 544-547. doi:10.1016/j.ajem.2004.12.010
34. Дербенев В. А., Ягудаев Д. М., Елисеенко В. И., Айвазян Д. Р. Результаты применения фотодинамической терапии (ФДТ) в комплексном лечении больных гнойными заболеваниями мошонки // Лазерная медицина. 2017. Т. 21, № 3. С. 35-40.
35. Devajit C. S., Rapsang A. G. Fournier's gangrene // The Surgeon. 2013. Vol. 11 (4). P. 222.
36. Yanar H., Taviloglu K., Ertekin C., Guloglu R., Zorba U., Cabioglu N., Baspinar I. Fournier's gangrene: risk factors and strategies for management // World J Surg. 2006. Vol. 30. P. 1750-1754. doi:10.1007/s00268-005-0777-3
37. Прийма О. Б. Лечение больных с гангреной Фурнье // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2017. Т. 176, № 1. С. 76-79.
38. Ягудаев Д. М., Дербенев В. А., Айвазян Д. Р., Соколов Д. А. Современный взгляд на лечение гнойных ран мошонки (обзор литературы) // Лазерная медицина. 2015. Т. 19, № 2. С. 57-65.
39. Hakkarainen T. W., Kopare N. M., Fellow B., Evans H. L. Necrotizing soft tissue infections; review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes // Curr. Probl. Surg. 2014. Vol. 51 (8). P. 344-362. doi:10.1067/j.cpsurg.2014.06.001
40. Хуторская Я. А., Глизнуца В. А., Кульбаба П. В. Гангрена Фурнье - спонтанная молниеносная гангрена мошонки // Студенческий вестник. 2018. № 28-2 (48). С. 36-38.
41. Agostini T., Mori F., Perello R., Dini M., Russo G. L. Successful combined approach to a severe Fournier's gangrene // Indian. J. Plast. Surg. 2014. Vol. 47. P. 132-136. doi:10.4103/0970-0358.129648
42. Sroczynski M., Sebastian M., Rudnicki J., Sebastian A., Agrawal A. K. A comlex approach to the treatment of Fournier's gangrene // Adv Clin Exp Med. 2013. Vol. 22 (1). P. 131-135.
43. Егоркин М. А., Болквадзе Э. Э., Вечорко В. И., Горбунов И. Н., Обухов В. К. Анаэробный парапроктит и гангрена Фурнье. Современный комплексный подход к лечению // Колопроктология. 2018. № 25 (64). С. 17.
44. Алиев С. А., Рафиев С. Ф., Рафиев Ф. С., Алиев Е. С. Болезнь Фурнье в практике хирурга // Хирургия. 2008. № 11. С. 58-63.
45. Ye J., Xie T., Wu M., Ni P., Lu S. Negative pressure wound therapy applied before and after split-thickness skin graft helps healing of Fournier gangrene: a case report // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94. P. e426. doi:10.1097/MD.0000000000000426
References
1. Efimenko N.A., Privol'nev V.V. Fournier gangrene. Klinicheskaya mikrobiologiya i an-timikrobnaya khimioterapiya = Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2008;10(1):34-42. (In Russ.)
2. Aliev S.A., Aliev E.S., Zeynalov V.M. Fournier disease in the light of modern ideas. Khirurgiya = Surgery. 2014;(4):34-39. (In Russ.)
3. Lang E.K., Hanano A., Rudman E., Macchia R.J. Computerized tomography of Fournier's gangrene. J Urol. 2010;183(2):740. doi:10.1016/j. juro.2009.11.063
4. Grinev M.V., Soroka I.V., Grinev K.M. Fournier gangrene is a clinical type of necrotizing fasciitis. Urologiya = Urology. 2007;(6):69-73. (In Russ.)
5. Kashtal'yan M.A., Gerasimenko O.S., Okolets V.P., Masunov K.L. Surgical treatment of necrotic soft tissue infections. Shpital'na Khirurgiya = Special surgery. 2013;(3):96-98.
6. Joury A., Mahendra A., Alshehri M., Downing A. Extensive necrotizing fasciitis from Fournier's gangrene. Urol Case Rep. 2019;26. doi:10.1016/j.eucr.2019.100943
7. Kurkova D.O., Kuplevatskaya V.I. Fournier gangrene against the background of chronic renal failure and programmed hemodialysis: our experience of treatment. Aktual'nye problemy teoreticheskoy, eksperimental'noy, klinicheskoy meditsiny i farmatsii: materi-aly 53-y ezhegodnoy Vseros. konf. studentov i molodykh uchenykh, posvyashch. 90-letiyu d-ra med. nauk, prof., chl.-korr. Rossiyskoy Akademii Estestvoznaniya By-shevskogo Anatoliya Shulimovicha = Actual issues of theoretical, experimental, clinical medicine and pharmacy: proceedings of the 53rd annual All-Russian conference of students and young scientists, dedicated to the 90th anniversary of doctor of medical sciences, professor, member of the Russian Academy of Natural Sciences Bushevsky Ana-toliy Shulimovich. Tyumen, 2019:398. (In Russ.)
8. Gromov A.I., Prokhorov A.V. Fulminant gangrene of the scrotum (literature review). Ural'skiy meditsinskiy zhurnal = Ural medical journal. 2016;(5):118-129. (In Russ.)
9. Levenson R.B., Singh A.K., Novelline R.A. Fournier gangrene: role of imaging. Radiographics. 2008;28(2):519-528. doi:10.1148/rg.282075048
10. Kolbay uulu E., Zhamankulova M.K. Fournier disease as one of the most severe forms of infection in the practice of a surgeon. Vestnik KGMA im. I.K. Akhunbaeva = Bulletin of I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy. 2017;(3):189-192. (In Russ.)
11. Aksel'rov M.A., Evdokimov V.N., Svazyan V.V., Stolyar A.V., Gorokhov P.A. Fournier gangrene in a teenager. Novosti khirurgii = Surgery news. 2018;(26):376-379. (In Russ.)
12. Amin A., Blazevski A. A curious case of Fournier gangrene. Urol Case Rep. 2019;27:101001. doi:10.1016/j.eucr.2019.101001
13. Prokhorov A.V. Clinical "masks" of fulminant gangrene of the scrotum (Fournier gangrene). Review of clinical observations. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal = Ural medical journal. 2015;(7):152-158. (In Russ.)
14. Timerbulatov V.M., Khasanov A.G., Timerbulatov M.V. Fournier gangrene. Khirurgiya = Surgery. 2009;(3):26-28. (In Russ.)
15. Bordakov P.V., Bordakov V.N., Gain Yu.M., Shakhray S.V., Gain M.Yu. Fournier gangrene: clinic, diagnosis, treatment. Rany i ranevye infektsii = Wounds and wound infections. 2017;4:14-23. (In Russ.)
16. Schultz D., Mohor C.S., Solovan C. Unusual foreign body in the sigmoid colon, chronic alcohol abuse, and Fournier gangrene: a case report. Clin Interv Aging. 2015;31(10):673-677. doi:10.2147/CIA.S79609
17. Prokhorov A.V. Fulminant gangrene of the scrotum (Fournier gangrene). Radiation diagnostics (literature review). Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology. 2015;(3):106-113. (In Russ.)
18. Elawdy M.M., El-Halwagy S., Mousa E.E., Maliakal J. Self-insertion of an odd urethral foreign body that led to Fournier's gangrene. Urol Ann. 2019;11(3):320-323. doi:10.4103/UA.UA_153_18
19. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. British J. Surg. 2000;87(6):85-87. doi:10.1046/j.1365-2168.2000.01497.x
20. Eskitascioglu T., Ozyazgan I., Coruh A., Gunay G. K., Altiparmak M., Yontar Y., Dogan F. Experience of 80 cases with Fournier's gangrene and "trauma" as a trigger factor in the etiopathogenesis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014;20(4):265-274. doi:10.5505/tjtes.2014.67670
21. Kisteneva O.A., Kistenev V.V. Jean Alfred Fournier - the founder of European venereology and dermatology. Vestnik dermatologii i venerologii = Bulletin of dermatology and venereology. 2014;(6):177-181. (In Russ.)
22. Martinschek A., Evers B., Lampl L., Gerngro H., Schmidt R., Sparwasser C. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier's gangrene and necrotizing soft tissue infections: evaluation of clinical outcome of 55 patients. Urol. Int. 2012;89:173-179. doi:10.1159/000339161
23. Morykwas M.J., Simpson J., Punger K., Argenta A., Kremers L., Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plast. Reconstr. Surg. 2006;117(7):121S-126S. doi: 10.1097/01.prs.0000225450.12593.12
24. Sinha R., Arachchi A., Lee P., Marwan K. Fournier gangrene in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1342-1344. doi:10.1097/A0G.0000000000000678
25. Semenic D., Kolar P. Fournier's Gangrene Does Not Spare Young Adults. Wounds. 2018;30(7):E73-E76.
26. Nagano Y., Yakame N.K., Aoki H., Yamakawa T., Kondo N.I. Fournier's Gangrene in a Patient with Type 2 Diabetes Mellitus Treated with Empagliflozin: A Case Report. Drug Saf Case Rep. 2019;6(1):11. doi:10.1007/s40800-019-0105-8
27. Sladek F., Krass V., Salas O., Sutory M., Pasa L. Fourniers gangrene as Amyands hernia complication. Rozhl Chir. 2019;98(7):291-296.
28. Prokhorov A.V. A modern view of Fournier gangrene. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal = The Pacific Medical Journal. 2017;(1):5-9. (In Russ.)
29. Privol'nev V.V. Fournier gangrene. Meditsinskiy vestnik MVD = Medical Bulletin of the Ministry of Internal Affairs. 2013;(67):26-32. (In Russ.)
30. Rajan D.K., Scharer K.A. Radiology of Fournier's gangrene. Am J Roentgenol. 1998;170(1):163-168. doi:10.2214 / ajr.170.1.9423625
31. Baig M.Z., Aziz A., Abdullah U.E.H., Khalil M.S., Abbasi S. Perianal Necrotizing Fasciitis with Retroperitoneal Extension: A Case Report from Pakistan. Cureus. 2019;11(7):e5052. doi:10.7759/cureus.5052
32. Oguz A., Gümüij M., Turkoglu A., Bozdag Z., Ülger B. V., Agaçayak E., Böyük A. Fournier's gangrene: a summary of 10 years of slinical experience. Int Surg. 2015;100(5):934-941. doi:10.9738/INTSURG-D-15-00036.1
33. Morrison D., Blaivas M., Lyon M. Emergency diagnosis of Fournier's gangrene with bedside ultrasound. Am J Emerg Med. 2005;23(4):544-547. doi:10.1016/j.ajem.2004.12.010
34. Derbenev V.A., Yagudaev D.M., Eliseenko V.I., Ayvazyan D.R. Results of the use of photodynamic therapy (PDT) in the complex treatment of patients with purulent diseases of the scrotum. Lazernaya meditsina = Laser medicine. 2017;21(3):35-40. (In Russ.)
35. Devajit C.S., Rapsang A.G. Fournier's gangrene. The Surgeon. 2013;11(4):222.
36. Yanar H., Taviloglu K., Ertekin C., Guloglu R., Zorba U., Cabioglu N., Baspinar I. Fournier's gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg. 2006;30:1750-1754. doi:10.1007/s00268-005-0777-3
37. Priyma O.B. Treatment of patients with Fournier gangrene. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova = Bulletin of surgery named after 1.1. Grekov. 2017;176(1):76-79. (In Russ.)
38. Yagudaev D.M., Derbenev V.A., Ayvazyan D.R., Sokolov D.A. Modern view on the treatment of purulent wounds of the scrotum (literature review). Lazernaya meditsina = Laser medicine. 2015;19(2):57-65. (In Russ.)
39. Hakkarainen T.W., Kopare N.M., Fellow B., Evans H.L. Necrotizing soft tissue infections; review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Curr. Probl. Surg. 2014;51(8):344-362. doi:10.1067/j.cpsurg.2014.06.001
40. Khutorskaya Ya.A., Gliznutsa V.A., Kul'baba P.V. Fournier gangrene - spontaneous fulminant gangrene of the scrotum. Studencheskiy vestnik = Student bulletin. 2018;(28-2):36-38. (In Russ.)
41. Agostini T., Mori F., Perello R., Dini M., Russo G.L. Successful combined approach to a severe Fournier's gangrene. Indian. J. Plast. Surg. 2014;47:132-136. doi:10.4103/0970-0358.129648
42. Sroczynski M., Sebastian M., Rudnicki J., Sebastian A., Agrawal A. K. A comlex approach to the treatment of Fournier's gangrene. Adv Clin Exp Med. 2013;22(1):131-135.
43. Egorkin M.A., Bolkvadze E.E., Vechorko V.I., Gorbunov I.N., Obukhov V.K. Anaerobic paraproctitis and Fournier gangrene. A modern comprehensive approach to treatment. Koloproktologiya = Coloproctology. 2018;(25):17. (In Russ.)
44. Aliev S.A., Rafiev S.F., Rafiev F.S., Aliev E.S. Fournier disease in the practice of a surgeon. Khirurgiya = Surgery. 2008;(11):58-63. (In Russ.)
45. Ye J., Xie T., Wu M., Ni P., Lu S. Negative pressure wound therapy applied before and after split-thickness skin graft helps healing of Fournier gangrene: a case report. Medicine (Baltimore). 2015;94:e426. doi:10.1097/MD.0000000000000426
Информация об авторах / Information about the authors
Константин Игоревич Сергацкий доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Konstantin I. Sergatskiy
Doctor of medical sciences, associate
professor, professor of the sub-department
of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Валерий Исаакович Никольский
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Valeriy I. Nikol'skiy Doctor of medical sciences, professor, professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Александр Николаевич Митрошин
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Aleksandr N. Mitroshin Doctor of medical sciences, professor, head of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Александр Семенович Ивачев доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Aleksandr S. Ivachev Doctor of medical sciences, associate professor, professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Юлия Игоревна Качкуркина
ординатор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Yuliya I. Kachkurkina Resident of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Даниил Павлович Шеремет ординатор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Daniil P. Sheremet
Resident of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflicts of interests.
Поступила в редакцию / Received 24.04.2021
Поступила после рецензирования и доработки / Revised 19.05.2021 Принята к публикации / Accepted 10.06.2021
