CC BY
44
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
doi: 10.18484/2305-0047.2018.3.376
М.А. АКСЕЛЬРОВ 1 2, В.Н. ЕВДОКИМОВ S В.В. СВАЗЯН S А.В. СТОЛЯР 2, П.А. ГОРОХОВ 2
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ У ПОДРОСТКА
Тюменский государственный медицинский университет ', г. Тюмень, Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень 2, Российская Федерация
Острый инфекционный некротизирующий фасциит с поражением наружных половых органов и промежности (гангрена Фурнье) относится к редким заболеваниям, развивающимся преимущественно у лиц мужского пола пожилого возраста с отягощенным коморбидным фоном, и, как правило, имеет молниеносное течение. Прогноз при лечении этого заболевания на прямую зависит от сроков оказания квалифицированной хирургической помощи. Задержка выполнения лечебных мероприятий, даже в течение всего нескольких часов, приводит к повышению процента летальных исходов, который достигает при этой патологии 88%. У детей и подростков случаи гангрены Фурнье встречаются крайне редко и в литературе представлены единичными описаниями. В статье приведено клиническое наблюдение хирургического лечения ребенка 15 лет с гангреной Фурнье мошонки. Данный клинический случай описан авторами с целью ознакомления с редко наблюдаемой в детском возрасте патологией, с которой может встретиться каждый ургентный детский хирург или детский уролог. возможно, представленный подход к диагностике и лечению гангрены Фурнье сможет помочь своевременно определиться с диагнозом и принять правильное решение о выборе хирургической тактики.
Ключевые слова: гангрена Фурнье, молниеносная гангрена мошонки, некротизирующий фасциит, редкая патология, прогноз, ребенок
Acute infectious necrotizing fasciitis with the lesion of the external genitalia and perineum (Fournier gangrene) refers to a rare disease that develops mainly in elderly male people with a burdened comorbid background, and as a rule, has a fulminant course. The prognosis for this disease directly depends on the timing of the qualified surgical care rendering. The delay in treatment, even for only a few hours, leads to an increase in mortality, which reaches 88% in this pathology. In children, the cases of Fournier gangrene are extremely rare and are represented by single descriptions in the literature. The article presents the clinical observation of the surgical treatment of a 15-year-old child with Fournier gangrene of the scrotum. This clinical case is given by us with the purpose of acquaintance with a rarely observed pathology in childhood, which can be met by every pediatric surgeon or a pediatric urologist. Perhaps the suggested approach to diagnosis and treatment can help in a timely manner to determine the diagnosis and make the right decision concerning surgical tactics.
Keywords: Fournier gangrene, fulminant gangrene of the scrotum, necrotizing fasciitis, rare diseases, prognosis, child
Novosti Khirurgii. 2018 May-Jun; Vol 26 (3): 376-379 Fournier Gangrene in Adolescent
M.A. Akselrov, V.N. Evdokimov, V.V. Svazyan, A.V. Stolyar, P.A. Goroxov
Введение лиц с отягощенным коморбидным фоном вследствие наличия сахарного диабета, хронического
Молниеносная гангрена мошонки (МГМ), алкоголизма, ожирения, уретрита, фурункулеза,
или гангрена Фурнье (ГФ), — острый инфек- парапроктита. В детском возрасте случаи ган-
ционный некротизирующий фасциит с преиму- грены Фурнье встречаются достаточно редко, в
щественным поражением наружных половых связи с чем в литературных источниках описаны
органов и промежности, относится к редким, единичные наблюдения данной патологии [4].
недостаточно изученным и малознакомым ши- За последнее десятилетие заболеваемость МГМ,
рокому кругу врачей заболеваниям [1, 2, 3, 4]. С по разным оценкам, выросла в 2,2-6,4 раза, что,
1950 по 2007 г. в литературе описано всего 3297 вероятно, связано с увеличением количества
случаев ГФ [5, 6]. Частота ГФ в нозологической пациентов в популяции со скомпрометирован-
структуре отделений хирургического профиля ной иммунной системой [1, 6, 10, 11]. ГФ, как
составляет 0,09-0,35% [7, 8]. Впервые данный правило, имеет молниеносное течение, что тре-
патологический процесс описан французским бует экстренного оперативного вмешательства с
дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурнье применением массивной антибактериальной те-
в 1883 г. [1, 3, 4, 9]. рапии препаратами широкого спектра действия.
Наибольшая частота встречаемости ГФ пре- Прогноз при данной патологии находится в
имущественно отмечается в пожилом возрасте у прямой зависимости от сроков оказания специ-
ализированной медицинской помощи. В связи с этим, необоснованная задержка в оказании лечебных мероприятий в течение нескольких часов приводит к значительной летальности, достигающей 88% при молниеносной форме, с развитием тяжелой эндогенной интоксикации на фоне септического шока [3].
В литературе активно обсуждаются вопросы, связанные с оптимизацией ранней диагностики и разработки стратегии лечения гангрены Фурнье; новые методы вспомогательной терапии (гипербарическая оксигенотерапия, вакуум-терапия); возможности современных лучевых методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) [12, 13]; клинико-лабораторные прогностические параметры, определяющие развитие и исход заболевания. Немалое место уделяется изучению этиологии и механизмам развития МГМ [1, 3, 6].
Учитывая редкость патологии, авторами принято решение описать клинический случай наблюдения и лечения ребенка с гангреной Фурнье мошонки.
Цель. Продемонстрировать случай успешного лечения гангрены Фурнье мошонки.
Клинический случай
Подросток, 15 лет, поступил экстренно, с жалобами на повышение температуры тела до 40оС, боли в правой половине мошонки, наличие открытых ран на коже мошонки, покрытых струпами. со слов ребенка, на момент поступления болен 6 сут. Заболевание началось с болей в правой паховой области и правой половине мошонки, повышения температуры, рвоты, с последующим формированием кровоточащих раневых поверхностей на коже мошонки, в динамике покрывшихся геморрагическими струпами. Лечился амбулаторно
Рис. 1. Внешний вид по- Рис. 2. Раневая поверх-раженного участка мо- ность после выполнения шонки при поступлении. некрэктомии.
мазевыми повязками, без эффекта, в связи с чем обратился в стационар.
При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Температура тела 36,9оС. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые. В зеве спокойно. Язык чистый, влажный. Периферические лимфатические узлы всех групп не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 88 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул самостоятельный. Локально: обе половины мошонки отечны, кожа гиперемирована, выраженная инфильтрация тканей, на правой половине участок некроза неправильной формы 4 х 4 см, слева два участка до 1,5 см и 0,5 см в диаметре, покрытые некротическими тканями. Имеется незначительное серозное отделяемое (рис. 1).
Оба яичка в полости мошонки, безболезненные. На основании данных анамнеза и клинической картины выставлен диагноз: гангрена Фурнье мошонки. Выполнено оперативное лечение — хирургическая обработка гнойно-воспалительного очага с иссечением некротических тканей. Раны не ушиты (рис. 2).
Гистологическое заключение: морфологическая картина гангрены мошонки. При бактериологическом исследовании отделяемого из ран имеет место рост Proteus mirabilis. В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную, противовоспалительную терапию, перевязки. на фоне болевого синдрома отмечалась длительная задержка мочеиспускания, в связи с чем выполнена катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея. При этом одномоментно выделилось до 800 мл мочи.
Рис. 3. Раневая поверх- Рис. 4. Внешний вид зоны ность перед выполнением поражения после выпол-кожной пластики. нения кожной пластики.
На 3-и сутки после первичного оперативного вмешательства, после очищения ран с формированием грануляционной ткани (рис. 3), выполнено повторное оперативное вмешательство — пластика кожи мошонки.
Справа наложены вторичные швы до сопоставления краев раны, слева раны ушиты узловыми швами (рис. 4).
Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. Заживление ран удовлетворительное. Ребенок выписан с выздоровлением на 9-е сутки с момента поступления.
согласие родителей на оперативное лечение было получено. Этический комитет и управление научных исследований при Тюменском государственном медицинском университете одобрило публикацию медицинских данных и фотографий. родители и сам пациент дали свое согласие на публикацию данных о заболевании и размещение фотографий в печати.
Заключение
Данное клиническое наблюдение приведено авторами с целью заострения внимания детских хирургов, детских урологов и педиатров на крайне редко встречающейся в детском возрасте патологии. Своевременная постановка диагноза и выполнение экстренных мероприятий позволит избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.
Одобрение комитета по этике
Этический комитет и управление научных исследований при тюменском государственном медицинском университете одобрили публикацию медицинских данных и фотографий.
Согласие
родители и сам пациент дали свое согласие на публикацию данных о заболевании и размещение фотографий в печати и интернете.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев СА, Алиев ЕС, Зейналов ВМ. Гангрена Фурнье в свете современных представлений. Хирургия Журн им НИПирогова. 2014;(4):34-39. Ы^:// www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2014/4/downloads/ru/030023-1207201448
2. Гринев МВ, Сорока ИВ, Гринев КМ. Гангрена
Фурнье — клиническая разновидность некротизиру-ющего фасциита. Урология. 2007;(6):69-73.
3. Громов АИ, Прохоров АВ. Молниеносная гангрена мошонки (обзор литературы). Урал Мед Журн. 2016;(1):63-71. http://www.urmj.ru/archive/2016/89
4. Новошинов ГВ, Шереметьева АА, Старченкова ЛП. Гангрена Фурнье у ребенка 1 месяца. Дет Хирургия. 2016;20(1):51-52. doi: 10.18821/1560-95102016-20-1-51-52
5. Прохоров АВ. Гангрена Фурнье. Казан Мед Журн. 2016;97(4):256-61. doi: http://dx.doi.org/10.17750/ KMJ2016-256
6. Temiz M. Fournier's Gangrene. Emergency Med. 2014;4:183. doi:10.4172/2165-7548.1000183
7. Тимербулатов ВМ, Хасанов АГ, Тимербулатов МВ. Гангрена Фурнье. Хирургия Журн им НИ Пирогова. 2009;(3):26-28.
8. Martinschek A, Evers B, Lampl L, Gerngro H, Schmidt R, Sparwasser C. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier's gangrene and necrotizing soft tissue infections: evaluation of clinical outcome of 55 patients. Urol Int. 2012;89(2):173-79. doi: 10.1159/000339161
9. Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Current concepts in the management of necrotizing fasciitis. Front Surg. 2014 Sep 29;1:36. doi: 10.3389/fsurg.2014.00036. eCollection 2014
10. Sarvestani AM, Zamiri M, Sabouri M. Prognostic factors for Fournier's gangrene; a 10 year experience in Southeastern Iran. Bull Emerg Trauma. 2013 Jul; 1(3):116-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4779172
11. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier's gangrene. Surgeon. 2013 Aug;11(4):222-32. doi: 10.1016/j.sur-ge.2013.02.001
12. Ефименко НА, Привольнев ВВ. Гангрена Фурнье. Клин Микробиология и Антимикроб Химиотерапия. 2008;10(1):34-42. http://www.antibiotic.ru/cmac/ pdf/10_1_034.pdf
13. Дигай ЛК. Прогностическая значимость лучевых методов исследований (МРТ И УЗИ). Мед Наука и Образование Урала. 2012;13(2):117-18.
REFERENCE
1. Aliev SA, Aliev ES, Zeinalov BM. Fournie's disease in the light of modern ideas. Khirurgiia Zhurn im NI Pirogova. 2014;(4):34-39. https://www.mediasphera. ru/issues/ khirurgiya-zhurnal-im-n-i-irogova/2014/4/ downloads/ru/ 030023-1207201448 (in Russ.)
2. Grinev MV, Soroka IV, Grinev KM. Fournier's gangrene — a model of necrotizing fasciitis (clinical and pathogenetic aspects). Urologiia. 2007;(6):69-73. (in Russ.)
3. Gromov AI, Prokhorov AV. Fulminant gangrene of the scrotum (literature review). Ural Med Zhurn. 2016;(1):63-71. http://www.urmj.ru/archive/2016/89 (in Russ.)
4. Novoshinov GV, Sheremet'eva AA, Starchenkova LP. Fournier gangrene in a 1 month old child. Det Khirurgiia. 2016;20(1):51-52. doi: 10.18821/1560-9510-2016-20-151-52 (in Russ.)
5. Prokhorov AV. Fournier gangrene. Kazan Med Zhurn. 2016;97(4):256-61. doi: http://dx.doi.org/10.17750/ KMJ2016-256 (in Russ.)
6. Temiz M. Fournier's Gangrene. Emergency Med. 2014;4:183. doi:10.4172/2165-7548.1000183
7. Timerbulatov VM, Khasanov AG, Timerbulatov MV. The Fournier's gangrene. Khirurgiia Zhurn im NI Pirogova. 2009;(3):26-28. (in Russ.)
8. Martinschek A, Evers B, Lampl L, Оег^гоЯ H, Schmidt R, Sparwasser C. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier's gangrene and necrotizing soft tissue infections: evaluation of clinical outcome of 55 patients. Urol Int. 2012;89(2):173-79. doi: 10.1159/000339161
9. Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Current concepts in the management of necrotizing fasciitis. Front Surg. 2014 Sep 29;1:36. doi: 10.3389/fsurg.2014.00036. eCollection 2014.
10. Sarvestani AM, Zamiri M, Sabouri M. Prognostic factors for Fournier's gangrene; a 10 year experience in Southeastern Iran. Bull Emerg Trauma. 2013
Адрес для корреспонденции
625007, Российская Федерация, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 38, Тюменский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии, тел. моб.:+7 (3452) 28-71-23, +7 961-207-63-10, e-mail: evn-tym@mail.ru, Евдокимов Владимир Николаевич
Сведения об авторах
Аксельров Михаил Александрович, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой детской хирургии, Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0001-6814-8894 Свазян Вадим Вайричович, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии, Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Российская Федерация.
http://orcid.org/0000-0002-6217-8600 Евдокимов Владимир Николаевич, к.м.н., ассистент кафедры детской хирургии, Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0002-0331-3438 Столяр Александр Владимирович, детский уролог-андролог, врач отделения детской хирургии № 1, Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0002-0704-5418 Горохов Павел Александрович, детский уролог-андролог, врач отделения детской хирургии № 1, Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0001-6830-1094
Информация о статье
Поступила 7 июня 2017 г. Принята в печать 29 декабря 2017 г. Доступна на сайте 15 июня 2018 г.
Jul; 1(3): 116-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4779172
11. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier's gangrene. Surgeon. 2013 Aug;11(4):222-32. doi: 10.1016/j.sur-ge.2013.02.001
12. Efimenko NA, Privol'nev VV. Fournier's gangrene. Klin Mikrobiologiia i Antimikrob Khimioterapiia. 2008;10(1):34-42. http://www.antibiotic.ru/cmac/ pdf/10_1_034.pdf (in Russ.)
13. Digai LK. Prognosticheskaia znachimost' luchevykh metodov issledovanii (MRT I UZI). Med Nauka i Obra-zovanie Urala. 2012;13(2):117-18. (in Russ.)
Address for correspondence
625007, The Russian Federation, Tyumen, Odesskaya Str., 38, Tyumen State Medical University, Department of Pediatric Surgery, Tel. mobile: +7-961-207-63-10, +7 (3452) 28-71-23, e-mail: evn-tym@mail.ru, Vladimir N. Evdokimov
Information about the authors
Akselrov Mikhail A., MD, Associate Professor, Head of the Department of Pediatric Surgery, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0001-6814-8894 Svazyan Vadim V., PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-6217-8600 Evdokimov Vladimir N., PhD, Assistant of the Department of Pediatric Surgery, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian Federation. http://orcid. org/0000-0002-0331-3438
Stolyar Aleksandr V., Pediatric Urologist-Andrologist, Physician of the Pediatric Surgery Unit № 1, Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-0704-5418 Goroxov Pavel A., Pediatric Urologist-Andrologist, Physician of the Pediatric Surgery Unit № 1, Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0001-6830-1094
Article history
Arrived 07 June 2017
Accepted for publication 29 December 2017
Available online 15 June 2018
