CC BY
20
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Клейн Дж.Д., Заутис Т.Е. Секреты лечения детских инфекций / Пер. с англ.- М.: Изд-во БИНОМ, 2007.- 416 с.
2. Чернишова Л.1. Герпетична шфек^ у дiтей (лекцiя)// Педiатрiя, акушерство та пнеколопя.- 1998.-№2.- С.5-8.
3. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-
статистическая обработка данных медицинских исследований.- СПб.: ВМедА, 2002.- 266с.
4. Epstein-Barr virus replication in oropharyngeal epithelial cells/ Sixbey, J. W., Nedrud, J. G., Raab-Traub, N. et al. // N. Engl. J. Med.- 1984.- Vol. 310.- P. 12251230.
УДК 616.24 - 002 - 036:577.112
Е.Е. Богацкая, В.В. Дмитриченко
С-РЕАКТИВНЫИ ПРОТЕИН КАК МАРКЕР ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕГОСПИТАЛЬНОИ ПНЕВМОНИИ
Днепропетровская государственная медицинская академия
кафедра факультетской терапии и эндокринологии
(зав. - член-корр. АМН Украины, д. мед. н., проф. Т.А.Перцева)
Ключевые слова: внебольничная пневмония, С-реактивный протеин, маркер тяжести, шкала PORT
Key words: extrahospital pneumonia, C-reactive protein, marker of severity, PORT scale
Резюме. У роботi висунуто гтотезу про можливкть використання С-реактивного протешу як показника, що дозволить встановити ступiнь тяжкостi стану хворих на позагосптальну пневмонiю. Стан тяжкостi та клас ризику позагосттальног пневмонИ визначався на пiдставi шкали PORT та тдексу PSI. Виявлено вiрогiдне збшьшення концентрацИ с-реактивного протету i-з зростанням ступеня тяжкостi стану хворих. Зроблено висновок, що С-реактивний проте'т може бути рекомендо-ваний як маркер тяжкостi позагосптально'1 пневмонИ. Summary. In the work a hypothesis about possibility of C-reactive protein use as a finding which will allow to define degree of severity of patients with extrahospital pneumonia was offered. Degree of severity and risk class of extrahospital pneumonia was defined on the basis of PORT scale and PSI index. A probable increase of concentration of C-reactive protein alongside with increase of patients' degree of severity was revealed. A conclusion that C-reactive protein may be recommended as a marker of extrahospital pneumonia severity was drawn.
Внебольничная пневмония (ВП) является широко распространенным заболеванием, которое характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности во всем мире. Заболеваемость ВП составляет от двух до двенадцати случаев на 1000 населения ежегодно, а также ВП является одной из основных причин летальных исходов, связанных с инфекционными заболеваниями в США [6, 9], Канаде [10], Великобритании [7] и Испании [5]. Действующие руководства предлагают для стартовой терапии тяжелых пневмоний комбинацию Р-лактамных антибиотиков и макролидов [8, 9]. Лечение тяжелых пневмоний требует больших экономических затрат в сфере здравоохранения и увеличения потребления антибиотиков, что является фактором риска развития резистентности среди возбудителей пневмонии [4, 11].
09/ Том XIV/1
Как правило, терапия назначается эмпирически, так как для установления этиологического возбудителя требуется время. К сожалению, в настоящее время не существует ни одного биомаркера, имеющего достаточную чувствительность и специфичность для начала эмпирической антибактериальной терапии, поэтому врачам приходится полагаться на руководства [8, 9]. Неуверенность в эмпирической терапии, субоптимальные уровни антибактериальных препаратов, отсутствие четких критериев для прекращения антибактериальной терапии требуют разработки и внедрения в клиническую практику специфического маркера инфекционного процесса. Кроме того, такой индикатор мог бы помочь в выборе и определении длительности антибактериальной терапии, сроков перехода на перо-ральный прием антибитотикотерапии [3]. Теоре-
161
НАУКОВ1ПРАЦ1НАУКОВО-ПРАКТИЧНО.Ï КОНФЕРЕНЦП
тически это может способствовать сокращению потребления антибиотиков.
Для оценки тяжести состояния больных вне-госпитальной пневмонией используется большое количество шкал, наиболее используемые: PORT и CURB-65/CRB-65. Однако их использование требует большого количества лабораторных показателей, что доставляет определенные трудности. Поэтому в настоящее время ведутся поиски маркера, способного давать точную оценку тяжести стостояния больного.
Определение сывороточной концентрации С-реактивного протеина (СРП) является быстрой и простой процедурой, а последовательные измерения СРП в клинической практике зарубежных стран являются обязательными для госпитализированных пациентов с тяжелыми инфекциями
[7].
Целью исследования было определение уров
ня C- реактивного протеина для оценки тяжести состояния пациента.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В исследование было включено 45 пациентов возрастом от 18 до 69 лет. Уровень С-реак-тивного протеина определяли у 26 пациентов возрастом от 23 до 69 лет (средний возраст 53,34 ±3,47 года), женщин 7 (26,9 %).
Диагноз пневмонии устанавливали на основании объективного клинического обследования, данных рентгенографии органов грудной клетки (в 2 проекциях) и лабораторных исследований с учетом критериев и рекомендаций Приказа МЗО Украины № 128 от 19.03.2007. Проводилось углубленное изучение жалоб и анамнеза заболевания. Тяжесть состояния оценивали по шкале PORT c определением индекса PSI (табл.1 и табл.2) [2].
Таблица 1
Оценка тяжести ВП по шкале PORT
Состояние пациента
Подсчет баллов
Возраст
Пациент мужского пола Пациент женского пола
Пациент пребывает в частном медицинском учреждении
Наличие сопутствующих заболеваний Наличие данных о новообразованиях в анамнезе
Наличие заболеваний печени
Наличие застойной сердечной недостаточности
Наличие цереброваскулярных заболеваний
Наличие заболеваний почек
Результаты физикального осмотра
Изменения психического состояния
Частота дыхания >30 дыхательных движений/мин
Систолическое давление крови <90 мм рт. ст.
Температура <35oC (95oF) или >40oC (104oF)
Пульс >125
Результаты лабораторных и рентгенологических исследований
Уровень pH артериальной крови <7,35
Азот мочевины крови >30 мг/дл
(11 ммоль/л)
Натрий < 130 ммоль/л
Глюкоза >250 мг/дл (14 ммоль/л)
Гематокрит <30%
Парциальное артериальное давление кислорода < 60 мм рт. ст.(по газам артериальной крови, при наличии медицинских показаний) или уровень насыщения кислородом < 90 % (методом пульсовой оксиметрии)
Плевральный выпот по результатам рентгенографии ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ PORT
Возраст (сколько пациенту лет)
Возраст (сколько пациенту лет) -10 +10
+30 +20 +10 +10 +10
+20 +20 +20 +15 +10
+30 +20
+20 +10 +10 +10
+10
Сумма баллов
Определение уровня С-реактивного протеина проводилось с помощью иммунотурбидимет-рического метода («Микролаб-200», Нидерланды), норма составила <10 мг/л.
Статистическая обработка материала прово-
дилась с использованием методов вариационной статистики, реализованных стандартными пакетами программ статистического анализа EXCEL - 2000, STATISTICA 5,0 [1].
Таблица 2
Определение класса риска по шкале PORT (индекс PSI)
Класс риска
Количество баллов
Лечение
I
II
III
IV
V
0-50 51-70 71-90 91-130 >131
рекомендовано лечение в амбулаторных условиях рекомендовано лечение в амбулаторных условиях лечение в условиях стационара лечение в условиях отделения реанимации лечение в условиях отделения реанимации
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включались больные ВП, не получавшие антибактериальной терапии. Пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести течения внегоспитальной пневмонии: 1 группа - I и II класс риска по PSI, 2-я - III класс риска по PSI, 3 - IV класс риска по PSI (табл.3).
Сопутствующую патологию имели 14 (56%) пациентов: хроническая сердечная недостаточность, хронический пиелонефрит, хронический
аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, ХОЗЛ и бронхиальная астма, подагра, заболевания печени и поджелудочной железы.
Все пациенты наблюдались до 30 дня от момента госпитализации, выживаемость пациентов составила 100 %.
Пациенты получали стандартную антибактериальную терапию, согласно Приказу МЗО Украины № 128.
Таблица 3
Характеристика пациентов с внегоспитальной пневмонией
1 группа, 2 группа, 3 группа,
(n =10) (n =12) (n =4)
Тяжесть заболевания Женщины Индекс PSI, баллы С-реактивный протеин, мг/л Температура тела, °С Уровень лейкоцитов, Г/л
легкая 5
49,2±5,6 28,4±3,4 37,93±0,13 7,59±0,83
средней тяжести 2
85,6±10,5 132,4±13,3 38,19±0,43 8,16±0,43
тяжелая 1
112,9±14,2 203,5±23,4 38,73±0,11 11,7±0,76
Отмечено, что у пациентов с легким течением ВП уровень СРП превышал нормальные показатели и составил 28,4±3,4 мг/л, а температура тела не превышала 38,0 °С, повышения количества лейкоцитов не наблюдалось. У пациентов 2-й группы отмечались более высокие показатели уровня СРП (132,4±13,3 мг/л), а температура тела была в пределах фебрильных показателей. Повышение уровня СРП у пациентов с тяжелым течением ВП было более значительным и превышало нормальные показатели в 20 и более раз, температурная реакция была феб-рильной, а так же отмечалось увеличение количества лейкоцитов. У 25 (96,2 %) пациентов
уровень СРП превышал нормальные показатели. Уровень СРП был достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 1-ой (р<0,01), а в 3-й - выше, чем во 2-й (р<0,001) и 1-й (р<0,0001). Было отмечено, что более высокие показатели наблюдались у пациентов с тяжелым течением вне-госпитальной пневмонии.
ВЫВОДЫ
1. Выявлено достоверное повышение уровня С-реактивного протеина в зависимости от тяжести ВП.
2. С-реактивный протеин может быть рекомендован в качестве маркера тяжести ВП.
09/ Том XIV/1
163
НАУКОВ1ПРАЦ1НАУКОВО-ПРАКТИЧНО! КОНФЕРЕНЦ1!
СПИСОК Л
1. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / Лапач С.Н., Чубенко А.В, Бабич П.Н. - К.: МОРИОН, 2000. - 320 с.
2. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P.243-250.
3. C-reactive protein-guided approach may shorten length of antimicrobial treatment of culture-proven late-onset sepsis: an intervention study / Couto R.C., Barbosa J.A., Pedrosa T.M., Biscione F.M. // Braz. J. Infect. Dis. -2007. - Vol. 11. - P. 240-245.
4. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study/ Malhotra-Kumar S., Lammens C., Coenen S., Van HK, Goossens H. // Lancet. - 2007. -Vol. 369. - P. 482-490.
5. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population based study / Almirall J., Bolibar I., Vidal J. et al. // Eur. Respir. J. - 2000. -Vol.15. - P. 757-763.
6. Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence,
etiology, and impact // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 78. -P. 32-37S.
7. Guest J.F., Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10. - P. 15301534.
8. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 11381180.
9. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults / Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 44, Suppl. 2. - S. 27-S. 72.
10. Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia at Canadian hospitals / Feagan B. G., Marrie T.J., Lau C.Y., et al // CMAJ. - 2000. - Vol. 162, N10. -P.1415-1420.
11. Treatment costs of community-acquired pneumonia in an employed population / Colice G.L., Morley M.A., Asche C., Birnbaum H.G. // Chest. - 2004. - Vol. 125. - P. 2140-2145.
УДК 616.24 - 002 - 071: 612.63 I.B. Авраменко
ОСОБЛИВОСТ1 Д1АГНОСТИКИ I ПОМИЛКИ ВСТАНОВЛЕННЯ Д1АГНОЗУ НЕГОСШТАЛЬНО1 ПНЕВМОНП У ВАГ1ТНИХ
Дтропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Т.О.Перцева)
Ключовi слова: nневмонiя, вагmнiсmь, дiагностика Key words: pneumonia, pregnancy, diagnostics
Резюме. Пневмония при беременности встречается так же часто, как и в общей популяции, однако физиологические изменения в организме беременной способствуют более тяжелому течению заболевания. Вне-госпитальная пневмония, со своей стороны, крайне неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода. В статье рассмотрены основные клинические проявления пневмонии на фоне беременности, проанализированы наиболее часто встречающиеся ошибки при постановке и формулировке диагноза. Даны рекомендации по диагностике внегоспитальной пневмонии у беременных.
Summary. Pneumonia in pregnancy occurs as often as in general population, but physiologic changes in the organism of a pregnant cause a more severe disease course. Extrahospital pneumonia per se extremely badly affects pregnancy course and fetus development. Basic clinical manifestations are considered, the most common errors in formulation and making of diagnosis are analyzed in the article. Recommendations on diagnostics of extrahospital pneumonia in pregnants are given.
