CC BY
67
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК КАК МАРКЕР ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
C-REACTIVE PROTEIN AS A SEVERITY MARKER
OF THE SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME IN CRITICAL PATIENTS
Устьянцева И.М. Хохлова О.И. Петухова О.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье рассматривается клиническая значимость определения количества лейкоцитов крови и концентрации С-реактивного белка в плазме крови у больных в критическом состоянии с учетом тяжести «синдрома сепсиса». Показано, что концентрация СРБ в сыворотке крови, в отличие от количества лейкоцитов, является достаточно специфичным тестом для диагностики сепсиса, позволяет классифицировать пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии, по выраженности воспалительного ответа, и, учитывая простоту и скорость его выполнения, может использоваться в клинической практике.
Ключевые слова: синдром системного воспалительного ответа, сепсис, лейкоциты, С-реактивный белок.
Ustyantseva I.M. Khokhlova O.I. Petukhova O.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
This article considers the clinical significance of the determination of the leucocytes count in the blood and concentration of the C-reactive protein in the blood plasma in critical patients in view of the severity of the "septic syndromes". It was demonstrated that C-reactive protein concentration in the blood serum in contrast to the leucocytes count is considerably specific test to diagnose the sepsis, it allows to classify the critical patients with polytrauma according to the evidence of the inflammatory response. Taking into account the simplicity and the time rate of its performance, it may be used in the clinical practice.
Key words: the systemic inflammatory response syndrome, sepsis, leucocytes, C-reactive protein.
Клиническая картина сепсиса многогранна, обусловлена токсическим поражением различных органов и тканей и может проявляться циркуляторными расстройствами, нарушениями свертывающей системы крови, кардио- и не-фропатией, развитием токсического гепатита, неврологическими расстройствами и острой дыхательной недостаточностью [1]. Указанные дисфункции и нарушения лежат в основе синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).
За последнее десятилетие представление о патогенезе сепсиса и ПОН существенно расширилось. Следует отметить, что бимодальная концепция септического процесса
Корреспонденцию адресовать: Устьянцева Ирина Марковна, д.б.н., профессор
7-й микрорайон, №9, ФГЛПУ "НКЦОЗШ" Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509 Тел: 8 (38456) 2-38-88, 9-55-13 E-mail: irmaust@mail.ru
опирается преимущественно на данные экспериментальных исследований и теоретические представления о закономерностях развития системной воспалительной реакции [2].
Какова же объективная ситуация в практической оценке наличия взаимосвязи между характером развития системной воспалительной реакции и клиническими особенностями гнойно-септического процесса, в частности, связанного с формированием полиорганных нарушений при тяжелых травматических повреждениях?
Если определять сепсис как системный ответ организма на инфекцию, то к неопределенности, которая является неотъемлемой частью диагностики инфекции, добавляется проблема выбора диагностических критериев для описания этого ответа. К сожалению, используемые в клинической практике диагностические критерии сепсиса отчасти выбраны произвольно: отсутствует «золотой стандарт», основываясь на котором можно было
12
бы «откалибровать» предлагаемые критерии.
Критерии должны широко использоваться как клиницистами, оказывающими помощь у постели больного, так и исследователями, проводящими клинические наблюдения, чтобы улучшить понимание процесса и оптимизировать его лечение; быть достаточно чувствительными для идентификации большей части пациентов с этим синдромом и, в то же время, с минимально возможной потерей специфичности.
Цель исследования — установить клиническую значимость определения количества лейкоцитов крови и концентрации С-реактивного белка в плазме крови у больных в критическом состоянии с учетом тяжести «синдрома сепсиса».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В клинических условиях было обследовано 287 пострадавших с политравмой, доставленных в отделение интенсивной терапии ФГЛПУ
ПОЛИТРАВМА
«НКЦОЗШ». При поступлении у всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени, степень тяжести по APACHEIII > 80 баллов.
Всех пациентов классифицировали по одной из 6 категорий наличия общих признаков «синдрома сепсиса» (отсутствие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), SIRS, локальная инфекция, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), которые выявляли в соответствии с критериями Согласительной конференции ACCP/SCCM (2003) [3]. SIRS диагностировали при наличии более одного из перечисленных симптомов: температура тела < 36°С или > 38°С; частота дыхания > 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; количество лейкоцитов < 4000/мл или > 12000/мл [4]. Следовательно, один и тот же пациент мог быть классифицирован как находящийся в состоянии септического шока в течение нескольких дней и, после адекватного лечения, как больной с сепсисом, и в конце процесса — как пациент с отсутствием признаков SIRS. Классификация была проведена вслепую двумя врачами, не принимавшими участия в лечении больных. Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его микробиологическом подтверждении. Данные о микробиологических и клинических инфекциях, применении антибиотиков фиксировались ежедневно.
Программа исследования была реализована с применением лабораторных методов исследования — определения количества лейкоцитов в периферической крови и С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови в первые сутки после госпитализации в отделение интенсивной терапии и при необходимости по решению врача, отвечающего за лечение пациента. Количество лейкоцитов определяли при проведении общего анализа крови на гематологическом анализаторе Sysmex-XTi 2000, в плазме крови определяли содержание С-реактив-ного белка на анализаторе «Hita-chi-912» с использованием наборов реагентов Roche Diagnostics.
Статистический анализ полученных результатов был выполнен с использованием статистического пакета программ Statistica 6,0. В зависимости от вида распределения переменных для оценки достоверности различий между группами использовали ^критерий Стью-дента, и-критерий Манна-Уитни. Оценку значимости различия частот наблюдения изучаемых показателей в исследуемых группах осуществляли при помощи критерия х2 (хи-квадрат). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для оценки валид-ности теста и его диагностической эффективности рассчитывали чувствительность и специфичность с последующим построением характеристической кривой ^ОС-сигуе) и вычислением площади, ограниченной характеристической кривой и осью абсцисс. При близости полученного значения к 1,0 считали предлагаемый диагностический тест эффективным.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За период пребывания в отделении интенсивной терапии всего получено 359 образцов крови. Распределение образцов крови в исследуемых группах больных в критическом состоянии представлено в таблице.
В результате исследования установлено, что количество лейкоцитов в периферической крови у пациентов различных исследуемых групп существенно не отличается. В то же время, концентрация СРБ в сыворотке крови повышалась в соответствии с тяжестью заболевания (средние значения составили
1,35; 3,8; 6,45; 5,7; 7,6 и 16,2 мг/л), кроме группы больных с сепсисом, где показатели были ниже, чем в группе с местной инфекцией (рис. 1).
Диагностика сепсиса
Наиболее высокие значения лейкоцитов и СРБ отмечались у септических больных (с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком). Поэтому была предпринята попытка использовать данные показатели для диагностики сепсиса. С этой целью были построены характеристические кривые, демонстрирующие чувствительность и специфичность тестов (количества лейкоцитов и концентрации СРБ) для диагностики септических состояний (рис. 2). Площадь под характеристической кривой для лейкоцитов составила 0,532 (95 % доверительный интервал 0,462-0,602), что свидетельствует о недостаточной эффективности теста. Тогда как для СРБ этот параметр составил 0,75 (95 % доверительный интервал 0,699-0,802). Статистически значимое различие между тестами (р < 0,001) позволяет считать уровень СРБ более эффективным диагностическим маркером септического состояния. При концентрации СРБ в сыворотке крови более 5,65 мг/л чувствительность теста для диагностики сепсиса составляет 72 %, специфичность — 66 %. При содержании СРБ более 6,55 мг/л чувствительность теста несколько снижается (64 %), а специфичность повышается (73 %). То есть, чем уровень СРБ у больного выше порогового (5,65 мг/л), тем с большей вероятностью можно диагностировать сепсис.
Диагностика различных групп
Поскольку различий между исследуемыми группами по количе-
Таблица Распределение образцов крови в исследуемых группах больных в критическом состоянии
Исследуемые группы Количество образцов %
Отсутствие SIRS 85 23,7
SIRS 92 25,6
Локальная инфекция 57 15,9
Сепсис 43 12
Тяжелый сепсис 39 10,9
Септический шок 43 12
Итого: 359 100
13
№ 3 [сентябрь] 2008
Рисунок 1 (а, б)
Прямоугольная диаграмма количества лейкоцитов и концентрация в плазме крови С-реактивного белка (СРБ) в различных диагностических группах. Центральная линия: медиана; прямоугольники: 25-й по 75-й процентиль; контактные прямые: доверительный интервал 95 %. р < 0,05 между группами СРБ, за исключением между локализованной инфекцией в сравнении с сепсисом, локализованной инфекцией в сравнении с тяжелым сепсисом, и тяжелым сепсисом в сравнении с септическим шоком.
=Г О
>s
CD
с;
50000
40000
30000
20000
10000
60 50
Ц 40
t: ^
LÛ 30 CL
О
20 10 0
О
о
о
isèe
Отсутствие SIRS SIRS Тяжелый сепсис
Локальная инфекция Сепсис Септический шок
Отсутствие SIRS SIRS Тяжелый сепсис
Локальная инфекция Сепсис Септический шок
Рисунок 2
Сравнение рабочих характеристических (ROC) кривых количества лейкоцитов и СРБ в качестве прогностических маркеров развития
сепсиса
ству лейкоцитов в периферической крови лейкоцитов выявлено не было, данный показатель в последующем анализе не использовали.
В зависимости от величины СРБ, все больные были разделены на 4 группы (рис. 3). Первую группу составили пациенты с содержанием СРБ в сыворотке крови менее 2 мг/л (это были преимущественно пациенты без септического процесса, за исключением 10 случаев). Во вторую группу вошли пациенты с концентрацией СРБ в сыворотке крови от 2,0 до 6,5 мг/л, что чаще встречалось у несептических больных, но 35 % были септические. Третью группу составили пациенты с содержанием СРБ между 6,5 и 27,9 мг/л (такие показатели наблюдались во всех группах пациентов, кроме группы с отсутствием SIRS). В 4-ю группу вошли пациенты с концентрацией СРБ в сыворотке крови более 27,9 мг/л (это, в основном, больные с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком, а также 6 пациентов с локальной инфекцией (17,1 %) и 2 пациента с SIRS (5,7 %)). Полученные данные свидетельствуют о связи уровня СРБ с тяжестью синдрома системного воспалительного ответа у больных в критическом состоянии и о возможности исполь-
зования данного показателя с диагностической целью.
Наличие сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока было связано с увеличением тяжести заболевания, высоким количеством органных дисфункций и очевидным риском смертности у пострадавших в критическом состоянии. Мы обнаружили, что определение С-реактивного белка, в отличие от количества лейкоцитов, может
быть использовано для диагностики сепсиса, что согласуется с данными Castelli et а1. [5].
Опубликованные пороговые величины С-реактивного белка варьируют от 5 до 10 мг/дл. Установленная нами пороговая величина 5,65 мг/дл оказалась в нижней части этого диапазона, а чувствительность и специфичность были аналогичны показателям в большинстве исследований [6, 7].
■ ■ И
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 3
Процентное распределение пациентов в исследуемых группах по категориям «синдромов сепсиса» в зависимости от различных концентраций С-реактивного белка.
Группа 1
СРБ<2
Группа
Категории % №
Потсутствие sirs 23,73 84
■sirs 25,14 89
Плокальная инфекция 15,82 56
DСепсис 12,15 43
И Тяжелый сепсис 11,02 39
D Септический шок 12,15 43
Итого 100 354
Категории % №
Потсутствие sirs 48,60 52
□ sirs 33,64 36
Опокальная инфекция 8,41 9
ПСепсис 5,61 6
И Тяжелый сепсис 2,80 3
П Септический шок 0,93 1
Итого 30,23 107
СРБ 2-6,5
СРБ
6,5-27,9
>27,9
Группа 3
Категории % №
Потсутствие sirs 5,66 6
■sirs 24,53 26
Опокальная инфекция 19,81 21
П Сепсис 12,26 13
И Тяжелый сепсис 16,04 17
П Септический шок 21,70 23
Итого 29,94 106
Группа 2
Категории % №
Потсутствие sirs 24,53 26
■ sirs 23,58 25
Плокальная инфекция 18,87 20
П Сепсис 17,92 19
1 Тяжелый сепсис 9,43 10
П Септический шок 5,66 6
Итого 29,94 106
Группа 2
Категории % №
Потсутствие sirs 0 0
■ sirs 5,71 2
Плокальная инфекция 17,14 6
ПСепсис 14,29 5
1 Тяжелый сепсис 25,71 9
П Септический шок 37,14 13
Итого 9,89 35
Мы обнаружили, что средний уровень С-реактивного белка был ниже в дни сепсиса, чем в дни местной инфекции. Данные согласуются с Povoa P. et al., которые показали более низкие уровни С-реактивного белка при тяжелом сепсисе, чем в дни SIRS [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты представленного исследования позволили установить, что концентрация СРБ в сыворотке крови, в отличие от количества лейкоцитов, является достаточно специфичным тестом для диагностики сепсиса,
позволяет классифицировать пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии, по выраженности воспалительного ответа, что, учитывая простоту и скорость его выполнения, может использоваться в клинической практике.
Литература:
Brun-Buisson, C. The epidemiology of the systemic inflammatory response /C. Brun-Buisson //Intensive Care Med. - 2000. - V. 26, Suppl. l. - P. 64-74.
Parrillo, J.E. Pathogenetic mechanisms of septic shock /J.E. Parrillo //N. Engl. J. Med. - 1993. - V. 328. - P. 1471-1477. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis /Members of the American College of Chest Physicians /Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians /Society of Crit Care Med Consensus Conference //Crit. Care Med. - V. 20. - P. 864-874.
4. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference /M.M. Levy, M.P. Fink, J.C. Marshall et al. //Intensive Care Med. - 2003. - V. 29. - P. 530-538.
5. Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells and SOFA score in ICU: diagnostics and monitoring of sepsis /G.P. Castelli, C. Pognani, M. Cita et al. //Minerva Anestesiol. - 2006. - V. 72. - P. 69-80.
6. Diagnostic Markers of the infection: comparison of procalcitonin with C-reactive protein and leucocyte count /M. Hatherill, S.M. Tibby, K. Sykes et al. //Arch. Dis. Child. - 1999. - V. 81. - P. 417-421.
7. C-reactive protein as an indicator of sepsis /P. Povoa, E. Almeida, P. Mo-reira et. al. //Intensive Care Med. - 1998. - V. 24. - P. 1052-1056.
m
i.
2.
№ 3 [сентябрь] 2008
