CC BY
40
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 62.67
С.П. БОТКИН КАК ОСНОВАТЕЛЬ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РОССИИ
(К 175-летию со дня рождения Сергея Петровича Боткина)
Л.Б. Лазебник
Москва
Ключевые слова: С.П. Боткин, геронтологические исследования Key words: S.P. Botkin, gerontology
25 сентября 2005 г. исполнилось 175 лет со дня рождения Сергея Петровича Боткина. Это один из самых ярких отечественных терапевтов, врач-новатор, врач-ученый, врач-общественник, врач-патриот, врач-педагог, врач-гуманист, человек долга, передавший эти качества своим ученикам и детям.
Личность Сергея Петровича привлекает к себе внимание прежде всего своими человеческими качествами и может служить примером для подражания. Совершенно обоснованно считается, что русская терапевтическая школа, положившая в свою основу концепции немецкой и французской школ и «скорбные листы»
М.Я. Мудрова, была окончательно и мощно сформирована внедренными Сергеем Петровичем нововведениями, и прежде всего системным социофизиологическим подходом к пониманию заболевания. «Лечить не болезнь, а больного человека» (выделено нами — М.Я. Мудров). С.П. Боткиным были созданы клиническая и экспериментальная физиологическая лаборатории, выделены новые клинические направления, внедрены клинические разборы и лекции, форма ведения истории болезни, выявлены симптомы и синдромы при различных нозологических формах. Повсюду, куда ни бросала его судьба: будь то театр военных действий, эпидемия, университетская клиника, частная консультация, дом призрения или почетные обязанности лейб-медика, Сергей Петрович находил новые, неординарные способы и решения. Сергей Петрович смог воспитать многих учеников, создав одну из самых мощных отечественных медицинских научных школ.
Основные события жизненного пути С.П. Боткина позволяют выделить выдающиеся черты его личности как врача-гуманиста и ученого, руководителя коллектива и воспитателя, создавшие ему непререкаемый авторитет у российской общественности и среди коллег.
Вопросы физиологии и патологии старости в последние годы жизни и деятельности С.П. Боткина привлекли его особое внимание, и поэтому правомочно считать замечательного русского клинициста С.П. Боткина первооткрывателем научной разработки проблем клинической гериатрии. Этот раздел деятельности С.П. Боткина, освещенный в работах его учеников, к сожалению, получил недостаточное отражение в отечественной литературе. Между тем, идеи С.П. Боткина и труды его учеников были опубликованы за 20 лет до появления первых работ Nascher (1909), которого американские авторы называют «отцом гериатрии», во многом способствовали развитию клинической геронтологии и гериатрии.
В 1881 г. С.П. Боткин получил приглашение принять звание Гласного Петербургской городской думы. Он согласился баллотироваться в Гласные думы, хотя при сохранении прежних обязанностей и плохом здоровье эта должность была для Сергея Петровича обременительной. В 1889 г. он был почетным попечителем город-
ских больниц и богаделен, и перед ним возникла проблема старости и старения.
В феврале 1889 г. среди призреваемых в городских богадельнях было обнаружено несколько больных сыпным тифом. С.П. Боткин, не однократно работавший по ликвидации очагов заразных болезней, встревожился, зная, что население богаделен многочисленно. Он решил сам разобраться в этом деле.
С.П. Боткин лично посетил эти учреждения и не только принял ряд мер по улучшению в них медицинской помощи, но и поставил перед собой и своими сотрудниками большую задачу изучения изменений стареющего организма.
Иными словами, именно С.П. Боткин сделал первую в России попытку войти в мир пожилых и старых людей. Именно им были предприняты первые попытки исследования стареющего организма. Но для грамотного осуществления замысла нужна была продуманная и хорошо организованная постановка дела.
Требовался подбор соответствующих врачей, которые оказались бы энтузиастами этого дела. Предварительную программу исследования он поручил разработать A.A. Нечаеву, Н.И. Соколову, П.К. Угрюмову, обобщением и анализом всех данных занимался A.A. Кадьян.
Сергей Петрович собрал врачей, командируемых в богадельню, поставив перед ними задачу не ограничиваться простым осмотром больного и дряхлого населения богаделен, обстоятельно обследовать всех призреваемых ввиду научного интереса к лицам, достигшим глубокой старости.
Подробная программа, которую С.П. Боткин лично отредактировал, предусматривала исследование не только патологических, но и физиологических отклонений от нормы в стареющем организме.
Новатор и блестящий организатор в постановке новых наблюдений, человек, умеющий подойти к практическим выводам, Боткин не жалел сил для воодушевления молодых помощников, о чем свидетельствует A.A. Кадьян: «Сергей Петрович зачастую по целым часам развивал перед нами свои взгляды на старческие изменения, совершающиеся в организме, излагал свои соображения о старости, все учение о которой ему представлялось незаконченным, неразработанным, явления старости далеко не
изученными. Контора богадельни обращалась в аудиторию, и профессор Боткин прочитывал целые лекции, такие же ясные, вразумительные и прекрасные, как и те, которыми мы заслушивались, еще будучи студентами. Жаль, что они не записаны».
В процессе изучения стареющего организма человека по программе, предложенной С.П. Боткиным, в городских богадельнях Петербурга было обследовано весьма большое число людей — 2626 человек (408 мужчин и 2218 женщин в возрасте от 11 до 110 лет, но преимущественно от 66 до 75 лет).
Было отмечено преобладание женщин среди проживающих в богадельнях и значительно большая длительность их жизни по сравнению с мужчинами. В возрасте старше 80 лет женщины составляли 8%, а мужчины только 4%, в то время как в возрасте до 50 лет отношение было обратным: мужчин 31%, женщин 11%. Это объяснялось значительно более высокой смертностью мужчин по сравнению с женщинами в период от 50 до 80 лет. Наибольшая смертность у мужчин отмечалась в возрасте 75—80 лет, у женщин — значительно позже. Исследователь приходит к выводу о большей выживаемости женщин, о лучшей приспособляемости их организма к условиям жизни в богадельнях.
Изучались и факторы, влияющие на продолжительность жизни. Учитывали семейное положение, число детей, наследственность, употребление алкоголя, заболевание сифилисом. Было установлено, что возраста старше 70 лет чаще достигают лица, находящиеся в браке, чем холостые; женщины рожавшие, особенно неоднократно, живут дольше. Далее был поднят вопрос о том, когда начинается старость. Было подчеркнуто, что старость определяется не количеством лет, а только явлениями, присущими определенному возрасту. Руководствуясь этим принципом, A.A. Кадьян выделил группу «нестарых». Однако С.П. Боткин предложил делить старость на «два вида: физиологическую и патологическую».
Только через 12 лет И.И. Мечников провел четкое разграничение физиологического и преждевременного старения. Он подчеркивал, однако, что по существу мы не знаем особенностей физиологического старения, ибо подавляющее
большинство людей перенесло в течение своей жизни те или иные заболевания, отрицательно воздействовавшие на организм.
Четкого определения этих видов старения в окончательной форме С.П. Боткин, к сожалению, не дал, и A.A. Кадьян, руководствуясь его установкой, сам пришел к определенному выводу о признаках, их характеризующих. «Разницу между обоими видами старости, — писал A.A. Кадьян, — мы понимаем так: всякий организм с годами стареет, то есть в нем происходит целый ряд регрессивных и атрофических процессов; эти изменения захватывают все органы, все системы тканей более или менее равномерно — это процесс неизбежный, только время наступления его и быстрота, с которой он будет совершаться, могут быть различны. Если он начинается раньше обычного срока, тогда это будет преждевременная старость. Когда же старение идет неравномерно, один орган изменяется быстрее и сильнее других, так, что самый старческий процесс в данном органе уже является патологическим фактором, влияющим со своей стороны на весь организм, то это патологическая старость; например, у всех стариков в глубокой старости оказываются измененными сосуды, поэтому это можно считать явлением нормальным, физиологическим, но если процесс в сосудах идет быстро и настолько сильно, что вызывает изменения в сердце, которые со своей стороны в виде расстройства компенсаторной его деятельности влияют на весь организм, то мы получим патологическую старость».
«Понятие физиологическая старость, — писал далее A.A. Кадьян, — не исключает каких-либо заболеваний, но только не существенных. У большинства лиц, принадлежавших к ней, нашлись патологические изменения. Всю группу «патологическая старость», согласно указаниям Сергея Петровича Боткина, мы разделили на отделы, смотря по тому, какой орган преимущественно поражен, изменения в котором заставляют данный случай отнести к патологической старости. Я перечисляю причины патологической старости в порядке, соответствующем тому, как часто они вам встречались: 1) изменения в кровеносной системе, 2) в нервной системе, 3) в легких, 4) в печени, 5) в почках, 6) в же-
лудочно-кишечном канале, 7) в суставах, 8) новообразования, 9) сифилис».
Разделив всех исследованных пожилых и старых людей на две группы, A.A. Кадьян нашел, что группа людей, у которых определена «физиологическая старость», была несколько более многочисленной.
Почти половина случаев патологической старости у женщин была обусловлена поражением кровеносной системы, у мужчин причина ее чаще заключалась в изменениях нервной системы. Не вдаваясь в подробности исследования, касаясь лишь общих явлений в старческом организме, A.A. Кадьян высказывает ряд научных предположений.
В частности, у большинства пожилых мужчин и более чем у половины пожилых женщин были выявлены изменения сосудов различной степени, в большинстве своем склеротические: артерии не только плотнее нормальных, когда они прощупываются вне пульсовой волны, но и совсем плотные, извилистые, в виде шнурков; при сильной же степени поражения они неравномерно твердые, местами окостенелые и дают ощущение четок. Кроме того, у 11% женщин можно было поставить диагноз склероза аорты. Aртерии оказались склерозированными у 85% мужчин и 57% женщин. В возрасте до 60 лет склероз был диагностирован у 76% мужчин и только у 38% женщин. К 81-му году число мужчин с симптомами склероза повышалось до 100%, а среди женщин, достигших 90 лет, был обнаружен только у 88%. «Цифры возрастают так правильно, — говорит A.A. Кадьян, — что невозможно объяснить это явление случайностью, а надо признать, что склероз артерий у стариков — явление нормальное и что к известному возрасту оно развивается у всех старых людей. Как известно, изменения в артериях влияют на сердце, и в данном случае левый желудочек оказался атрофированным у 25% всех старых призреваемых с изменениями в периферических сосудах».
В результате анализа материала, полученного сотрудниками С.П. Боткина при исследовании пожилых и старых людей, был установлен еще ряд весьма интересных фактов, новых для того времени, касающихся состояния различных органов и систем стареющего организма
человека. Так, был отмечен определенный параллелизм между степенью развития симптомов старости, в частности склероза, и развитием аритмий, катаракты и снижением относительной плотности мочи.
Было отмечено, что у исследовавшихся жителей богаделен крайне редки признаки желудочно-кишечных катаров, мочекаменной и желчнокаменной болезни, подагры. На этом основании сделан далеко идущий по своим последствиям вывод, что «то жалкое питание, которым пользуются призреваемые в богадельне, не вредно, а скорее даже полезно для людей в состоянии глубокой старости».
По схеме, предложенной С.П. Боткиным, выяснялось и состояние нервной системы пожилых и старых людей, призреваемых в городских богадельнях. Данные этих исследований также приведены в отчете A.A. Кадьяна и детально анализируются в диссертации A.H. Ллелекова. В ней показано, что заболевания нервной системы и психические заболевания у мужчин встречаются вдвое чаще, чем у женщин.
В конце 1889 г. было опубликовано исследование М.М. Волкова о подвижности сердца, которым, как упоминалось выше, этот молодой ординатор клиники С.П. Боткина занимался по его поручению и под непосредственным руководством в течение 2 лет. При содействии С.П. Боткина М.М. Волков пользовался обширным материалом городских больниц Петербурга; кроме того, наблюдения проводились в клиниках и амбулаториях. Но особенно выгодные условия для исследований представились при санитарном осмотре городских богаделен, произведенном в апреле — мае 1889 г.
Всего было обследовано 758 человек. Результаты оказались следующие: «1) подвижность сердца есть, вероятно, результат взаимодействия многих условий, каковы вес и объем сердца, растяжимость околосердечной сумки, состояние перикардиальных связок окружающих частей, длина и состояние больших сосудов, положение диафрагмы; 2) смещаемость сердца клинически наблюдается чаще и бывает более резко выражена в старческом возрасте; 3) после длительных лихорадочных заболеваний, по-видимому, также наблюдается более частая подвижность сердца; 4) увеличение веса и объема
сердца само по себе не сопровождается повышением его смещаемости, но при содействии других благоприятных моментов может обусловливать собой случаи особенно резкой подвижности сердца; 5) в случаях с неоднократными временными расширениями полостей сердца наблюдается особенно повышенная его смещаемость;
6) при артериосклерозе подвижность сердца наблюдается очень часто и в значительных размерах; какое значение среди других моментов имеет здесь состояние сосудов, трудно решить;
7) при больших накоплениях жидкости в брюшной полости смещаемость сердца оказывается уменьшенной; подвижность брюшных органов, по-видимому, не имеет отношения к смещаемости сердца; 8) наиболее подвижны границы сердечной области верхняя и, в случаях увеличения поперечного диаметра, правая; толчок при переходе в горизонтальное положение обыкновенно слабеет и сравнительно мало изменяет свое положение 9) смещаемость сердца, несомненно, представляет еще индивидуальные колебания; 10) при клиническом исследовании необходимо обращать внимание на то, в каком положении тела исследуется больной».
Исследование об одышке у стариков С.П. Боткин поручил другому молодому ординатору своей клиники — В.В. Кудревецкому, которое он изложил в материалах диссертации (1890) Там же встречается указание, что подготовлена к печати его работа: «К вопросу об одышке у стариков (статистические материалы, собранные в Петербургской городской богадельне)».
Попытка С.П. Боткина изучать в большом масштабе физиологию и патологию старости, предпринятая им в конце жизни, несомненно, является огромным вкладом в изучение этих вопросов. Однако широкое клиническое исследование, задуманное и начатое С.П. Боткиным, по-видимому, не было доведено до конца, не были подвергнуты достаточному анализу и полученные данные. В результате исследования,
проведенного по его замыслу, получился почтенный труд, богатый цифровым и старательно подобранным материалом, не получивший, однако, окончательной обработки. Нет сомнения, что непосредственное участие С.П. Боткина с его наблюдательностью, широким умом, способностью к обобщению и огромными знаниями в анализе полученных сведений, в извлечении выводов дало бы отечественной и мировой науке, развивающейся гериатрии значительно больше ценных и новых для того времени идей, чем это было сделано его учениками. Но и то, что было осуществлено, явилось большим вкладом в развитие клинической геронтологии и гериатрии.
Многие из поднятых С.П. Боткиным вопросов не потеряли своей актуальности и в настоящее время. В первую очередь следует отметить разделение старости на физиологическую и преждевременную, патологическую, факт возможности естественного, физиологического старения и старости, не отягощенной рядом хронических заболеваний, не так уж часто наблюдающихся у человека в заключительный период его жизни. Мысли о непосредственной зависимости развития определенных форм старения от условий внешней среды были новыми для того временя и чрезвычайно важными дли правильного понимания генеза старости. Взгляд на старость как на естественный физиологический процесс, не связанный обязательно с наличием заболевания, дает возможность более оптимистически рассматривать перспективы борьбы за активное долголетие людей, борьбы с преждевременным увяданием человеческого организма.
Таким образом, С.П. Боткин по сути является основоположником систематических научных исследований по проблемам старения в России и лишь преждевременная кончина, не позволила ему завершить начатые исследования и окончательно сформировать направление клинической геронтологии (гериатрии) в медицине.
Поступила 20.11.2007
