CC BY
349
ОБЗОР
Рвота у собак: обзор
Рвота - распространенный клинический признак в ветеринарной практике мелких домашних животных. Она требует рационального подхода к лечению, основанного на ясном понимании патофизиологии и логическом мышлении. В этом обзоре, проведенном для оценки значимости имеющихся свидетельств, в общих чертах описана физиология рвотного рефлекса, причины рвоты, ее последствия и подход к лечению у собак. Обсуждаются применимость диагностических методов и достоинства традиционных подходов, таких, как коррекция рациона. Исследуется роль и эффективность традиционных и новых противорвотных средств, в том числе в специфических ситуациях, например, прп лечении цито-токсическими препаратами. В обзоре также обсуждаются подходы, не имеющие достаточной доказательной базы в клинической практике, и освещаются проблемы, заслуживающие дальнейших клинических исследований.
C. Elwood, P. Devauchelle, J. Elliott, V. Freiche, A.J. German, M. Gualtieri,
E. Hall, E. den Hertog, R. Neiger, D. Peeters, X. Roura and K. SavaryBataille
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 4-22 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2009.00820.x
ВВЕДЕНИЕ
В октябре 2006 г., после серии конференций, авторы опубликовали работу «Подход к лечению рвоты у собак» (Devauchelle и др. 2006) - клиническое руководство для «наилучшей практики» лечения. Описанные в этом руководстве утверждения основываются на опубликованных работах, согласованных заключениях и, при необходимости, экспертном мнении самих авторов. В данном обзоре особое внимание уделяется доказательствам и заключениям, на основании которых были разработаны руководства, кроме того, освещаются случаи, когда доказательства отсутствуют или противоречивы.
Методы
Систематический поиск в литературе проводился по сайтам Google Scholar, Web of Science и PubMed, при поиске актуальных работ использовались термины «рвота» или «тошнота» и «собака» или «собачьи». Если работы опубликованы в рецензируемых журналах, на них приводятся ссылки. Если актуальная информация не соответствовала вышеуказанным терминам для поиска (например, вторичные эффекты препаратов), ссылки указы-
вали стандартным способом. Для дальнейшей квалификации силы имеющихся доказательств им присвоены уровни доказательности (УД), показанные в таблице 1а.
При необходимости для подтверждения достоверности информации давалась общая степень доказательности (ОСД) согласно схеме в таблице 1b. Если имелось несколько ссылок, мы старались цитировать источники с самым высоким УД. Если рецензированные источники отсутствуют, утверждения следует рассматривать как мнение авторов.
Рвотный рефлекс
Рвота вызывается определенной последовательностью взаимно перекрывающихся и координированных явлений, обеспечивающих элиминацию содержимого, одновременно снижая риск нежелательных последствий (например, аспирации кислого желудочного содержимого). Этот рефлекс контролируется центральным генератором ритма в стволе мозга (обозначаемым также более общим термином «рвотный центр»), расположенным дор-сомедиальнее nucleus retrofacialis и инициирующим координированное возбуждение и торможение соответствующих двигательных ядер (Fukuda and Koga 1991, 1992 [2b],
Koga и др. 1998 [2b]). Определены прямые проекции из этого региона на двигательные ядра, например, каудальную часть вентральной дыхательной группы (Koga and Fukuda 1997 [2b]). Рефлекс сопровождается очевидными фазами гиперсаливации, позывов на рвоту и собственно рвоты (рис. 1). Эфферентные пути, контролирующие эти процессы, включают вагусные и диафрагмальные волокна, парасимпатические волокна слюнных желез и соматические двигательные волокна к брюшным мышцам [ОУД В].
Причины тошноты
Экспериментальные исследования показывают, что многие периферические раздражители брюшных структур вызывают рвоту у собак (Lang and Marvig 1989 [2b], Xu and Chen 2008 [2b]). Высвобождение 5-гидрокситриптамина/серотонина (5-HT) из хромаффинных клеток, обнаруженное в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки собак, возбуждает вагусные афферентные волокна через рецепторы 5-НТ3 (Fukui и др. 1993 [2b]). Видимо, существуют и другие пути и местные модулирующие сигналы (Lang и др. 1988 [2b], Sanger and Andrews 2006 [3a]). Периферические раздражители, вызывающие рвоту, можно устранить двухсторонней ва-готомией, эффект которой усиливается при отсечении крупных висцеральных нервов, что позволяет предположить наличие более одного пути (Fukui и др. 1993b [2b]). Афферентные вагусные волокна, передающие периферические сигналы, возбуждающие рвоту, входят в продолговатый мозг и через одиночный путь входят в его ядро (Fukuda and Koga 1991 [2b], Koga and Fukuda 1992 [2b]) [ОУД В].
«Хеморецепторная зона» ствола мозга, так называемая area postrema, расположена на дорсальной поверхности продолговатого мозга, прилегая к каудальной части четвертого желудочка (Chernicky и др. 1980 [2b]). Этот регион, лишенный гема-тоэнцефалического барьера, ответственен за циркуляцию компонентов, вызывающих рвоту.
C. Elwood и др.
Таблица 1. Схема, использующаяся для градации отдельных источников (а) и общего уровня доказательности (Ь)
(а) Тип исследования Уровень доказательности
Систематический обзор (с однородностью характеристик) рандомизированных контролируемых клинических испытаний (РКИ) 1а
Отдельные РКИ (с узким доверительным интервалом) 1b
Все или ничего 1с
Систематический обзор (с однородностью характеристик) когортных исследований 2а
Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например, при доступности данных последующего наблюдения < 80 %) или хорошо контролируемые лабораторные исследования 2b
Исследование «исходов»: экологические исследования 2с
Систематический обзор (с однородностью характеристик) исследований типа случай-контроль За
Отдельное исследование типа случай-контроль или недостаточно хорошо проведенное лабораторное исследование 3b
Серии случаев > 50 4а
Серии случаев, 20-50 4b
Серии случаев, < 20 4с
Заключение эксперта без выраженной критической оценки, или основанное на физиологии, исследованиях на лабораторных животных или «основных принципах» 5
(Ь) Типы исследований Общая оценка доказательности
Последовательное РКИ, когортное исследование, все или ничего*, правило принятия решений доказано в разных популяциях А
Последовательное ретроспективное когортное, экспериментальное когортное исследование, экологическое исследование, оценка исходов, хорошее лабораторное исследование, исследование типа случай-контроль; или изучение с уровня А В
Исследование серии случаев или экстраполяции с исследований уровня В С
Заключение эксперта без выраженной критической оценки, или основанное на физиологии, исследованиях на лабораторных животных или «основных принципах» D
*Принцип «все или ничего» выполняется, если все пациенты умирали, когда лечения еще не существовало, но теперь некоторые выживают при этом лечении; либо если некоторые пациенты умирали, когда лечения не существовало, но теперь никто не умирает при лечении
В area postrema у собак обнаружен ряд рецепторов, включая допа-миновые (Stafanini and Clement Cormier 1981 [2b]), гистаминовые (Bhargava и др. 1976 [2b]) и пептида YY (Leslie и др. 1988 [2b]). Многочисленные химические соединения, способные индуцировать рвоту при системном введении, вызывают ее также при непосредственном введении в area postrema. Эти вещества включают ароморфин, ксилазин, простагландины и различные гормоны и пептиды (Briggs and Carpenter 1986 [3b], Carpenter и др. 1983 [3b], Carpenter и др. 1988 [2b], Carpenter and Briggs 1986 [2b], Hikasa и др. 1987 [2b]). Выключение area postrema подавляет рвотный эффект этих веществ (Carpenter and Briggs
1986 [2b]). Рвотные сигналы из этой области возбуждают нейроны ядра одиночного пути в area sub-postrema и, отсюда, центральный генератор рвотного рефлекса (Koga and Fukuda 1992 [2b]) [ОУД B].
Общепризнано, что собаки, как и люди, могут страдать от морской болезни, поддающейся терапии, однако ее механизмы плохо изучены
-Q~
Предварительные
I Тошнота и повышенное слюноотделение
\
Учащение глотательных движений и расслабление LES и проксимального отдела желудка
Позывы на рвоту
За счет ретроградных сильных сокращений 12-перстной кишки содержимое поступает в желудок
t
| Сокращение привратника. Расслабление дна |
Ритмические позывы на рвоту. Смешивание содержимого желудка |
Активация дыхательных межреберных мышц | Подъем гортани. Повышение тонуса ЦЕБ. Защита дыхательных путей |
| Тонус шейной части пищевода и глотки усиливается между позывами на рвоту | Рвота
| Снижение тонуса шейной части пищевода и глотки |
| Расслабление ножек диафрагмы, снижение тонуса LES |
| Сокращение прямой мышцы живота. Диафрагма сдавливает желудок |
Подавление дыхания. Закрытие голосовой щели. Сокращение подбородочно-подъязычной мышцы
Рисунок 1. Схематическое представление серии явлений, составляющих рвотный рефлекс у собак. LES: нижний пищеводный сфинктер. UES: верхний пищеводный сфинктер. Выдержка из работ: (Abe и др. 1993, 1994 [2b], Furukawa and Okada 1994 [2b], Koga и др. 1998 [2b], Koga and Fukuda 1990 [2b], Lang и др. 1986b [2b], Lang и др. 1986a [2b], Lang и др. 1993 [2b], Lang и др. 2002 [2b], Onishi и др. 2007 [2b], Sha и др. 1996 [2b]) [ОУД C.]
и недостаточно поняты (Conder и др. 2008 [1b], Benchaoui и др. 2007 [1b], Boyd 19S3 [S]). Полагалось, что
выключение влияния area postrema прекращает реакцию на движение в форме рвоты, однако на основа-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание
б
Рвота у собак
Таблица 2. Желудочно-кишечные заболевания у собак, сопровождающиеся рвотой
Процесс Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Эозинофильный 2 (4с) С
Лимфоплазмацитарный 3 (4с)
Гранулематозный 4 (4с)
Гастрит Острый 5 (4с) 6 (4а)
Вызванный спиралевидными бактериями 7 (3а) 8 (4b) 9 (4b) С
Новообразования 10 (4b) 6 (4а) 11 (4b) С
желудка
Нестероидные противовоспалительные 12 (4с) В
препараты (НПВП) 13 (3b) 14 (4c)
Новообразования 15 (4с) 10 (4b)
Язва желудка 11 (4b)
Метаболические нарушения 16 (4b) С
Гипергастринемия/ прочие эндокринные С
опухоли 17 (4с) D
Раздражители
Мастоцитоз 20 (4с) С
Ущемление Разрыв диафрагмы 21 (4b) С
желудка/ Расширение/ заворот желудка D
кишечника Грыжа пищеводного отверстия 22 (4с) С
Врожденный 24 (4с) С
Стеноз привратника Хроническая гипертрофическая 25 (4b) 26 (4с) 27 (4с) С
гастропатия привратника 28 (4с) С
Инородное тело 29 (4а) 30 (4с) 31 (4с) С
Пищевые 32 (4b) С
причины 33 (4с)
Парвовирус собак 34 (1b) 35 (1b) А
Чума собак D
Коронавирус собак 36 (4с) С
Инфекции/ 1Л иоэо м м Сальмонеллез Кампилобактериоз 37 (4b) 38 (4с) С С
инвазии Микобактериоз 39 (4с) С
Грибковые инфекции 40 (4с) 41 (4с) 42 (4а) С
Анкилостомы/ круглые гельминты 43 (4с) С
Воспалительные Эозинофильное
заболевания Лимфоцитарно-плазмоцитарное 44 (4а) С
кишечника гранулематозное
45 (4b) С
Новообразования 46 (4c)
кишечника 47 (4b) 48 (4c)
Инвагинация 49 (4b) С
нии дальнейшего критического рассмотрения было высказано предположение, что недостаточно специфичное воздействие может повредить связанные структуры, возможно, ядро одиночного пути, которое модулирует рвотные сигналы из внутреннего уха (Borison 1985 [5,] Wang and Chinn 1954 [5]). [ОУД для механизмов D].
Предполагается, что наряду с поступлением импульсов от периферических вестибулярных структур и area postrema, возможно возбуждение под влиянием высших центров, вероятно, координирующееся в ядре одиночного пути.
Заболевания в клинической форме, связанные с рвотой у собак, кратко представлены в табл. 2-5. При многих из них рвота возбуждается периферическими механизмами и координируется центральными, хотя возможна одновременная активация хеморецепторной зоны при некоторых состояниях, например, уремии. Хотя рвота обычно считается защитным механизмом, отрыгивание пищи суками является частью обычного процесса выращивания потомства (Korda 1972 [3b]) [ОУД С].
Последствия и осложнения рвоты
Рвота сопровождается признаками тошноты (подавленное состояние, повышенное слюноотделение, облизывание, учащенные глотательные движения) и потерей аппетита. Хотя в большинстве клинических ситуаций не удается точно дифференцировать последствия патологического процесса самого по себе и рвоты, упорная и тяжелая рвота приводит к потере жидкости и электролитов через желудочно-кишечный тракт с последующим обезвоживанием, гиповолемическим шоком, нарушениями кислотно-основного и электролитного баланса (например, метаболический ацидоз/алкалоз, ги-покалиемия), в том числе угрожающим жизни (Boag и др. 2005 [4a], Cornelius and Rawlings 1981 [4a]). Рвота может вызвать аспирационную пневмонию (Kogan и др. 2006 [4a]). Упорная рвота, препятствующая нор-
-Q~
апрель 2010 • Том 1• № 1 у
C. Elwood и др.
Продолжение таблицы 2. Желудочно-кишечные заболевания у собак, сопровождающиеся
рвотой
Процесс Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Заворот 50 (4с) С
кишечника 51 (4с)
Ущемление кишечника 52 (4с) С
Дизавтономия 53 (4а) 54 (4а) С
Нарушения Локальная автономная дисфункция 55 (4с) С
моторики 56 (4с) 57 (4с) 58 (4с)
мальному приему пищи, часто приводит к недостаточности белка и калорий (см. «Диетотерапия»). Эти сопутствующие проблемы требуют соответствующей оценки и лечения в рамках клинического ведения собак с рвотой [ОУД С].
Клиническая картина и начальная оценка
При начальной оценке состояния собаки с рвотой необходимо определить общее состояние (тяжесть патологического процесса), на основании которого определяется необходимость в симптоматическом или специфическом лечении после дальнейшего исследования. Кроме того, при первичном осмотре иногда удается определить причины, лежащие в основе рвоты.
Первичная оценка начинается с возраста, породы и пола собаки. Возраст важен, так как некоторые болезни чаще встречаются у молодых собак, например, инородное тело в пищеварительном тракте и вызванная им непроходимость кишечника (Capak и др. 2001 [4a]), неподходящий рацион, инфекционные болезни, инвагинация кишечника, хроническая псевдо-обструкция кишечника (Johnson и др. 2007 [4c]), тогда как другие болезни, например, новообразования желудка, чаще встречаются в старшем возрасте (Gualtieri 1996 [4b], Gualtieri и др. 1999 [3a], Sautter and Hanlon 1975 [4b]). Важно учитывать породу; например, у бельгийских овчарок отмечена предрасположенность к раку желудка (Scanziani и др. 1991 [4c]), хроническая гипертрофиче-
ская гастропатия привратника чаще встречается у определенных карликовых пород (Bellenger и др. 1990 [4c], Walter и др. 1985 [4c]), а гипо-адренокортицизм - у новошотландских ретриверов (Hughes и др. 2007 [4b]). Можно отметить и многие другие примеры породной предрасположенности. Существует и половая предрасположенность к некоторым болезням, например, гипо-адренокортицизм чаще встречается у сук (Kintzer and Peterson 1997 [3a]), а некоторые болезни характерны исключительно для одного пола (пиометра, простатит).
Для исследования собаки с рвотой необходим полный и подробный анамнез. Необходимая информация перечислена в таблице 6. Наиболее важно отличать рвоту от регургитации, так как их этиология, от которой зависят специфические диагностические исследования, в этих случаях разная. Регур-гитация - пассивный процесс, когда непереваренная пища или слюна выбрасывается самопроизвольно под действием силы тяжести, в то время как рвота представляет собой рефлекс, сопровождающийся признаками тошноты, повышенного слюноотделения и сокращениями брюшных мышц.
Собаку необходимо тщательно обследовать с определением указанных параметров (табл. 7). На основании информации о поле, породе и результатов клинического осмотра врач должен выяснить критерии, определяющие необходимость немедленной диагностики и/или лечения (табл. 8) [ОУД С].
Подход к диагностике
При описании синдрома острой и разрешающейся спонтанно рвоты часто неправильно используют термин «острый гастрит». Однако почти во всех случаях воспаление желудка не подтверждается гистологическим исследованием. Таким образом, гастрит - часто употребляющийся, но редко подтверждающийся диагноз при анорексии и рвоте у собак. При обычной, острой, самопроизвольно прекращающейся рвоте у собак серьезного обследования не требуется, и лечение может быть симптоматическим. Многие из таких животных не являются серьезно больными и не требуют обязательного лечения. Результаты недавнего исследования позволяют предположить, что 95 % собак с рвотой не попадает на прием к ветеринарным врачам (Hubbard и др. 2007 [4a]). Даже у собак, попадающих на прием к ветеринару с острой спонтанно прекращающейся рвотой, этиологию во многих случаях установить не удается; к самым значительным причинам относят пищевые факторы (неподходящий рацион), инфекции или интоксикации. Если симптомы исчезают через 1-2 дня, на фоне симптоматической или поддерживающей терапии или без нее, предположительный диагноз острой спонтанно разрешающейся рвоты считается правильным.
В случаях, когда дальнейшее лечение признается необходимым, можно применять различные диагностические методы (табл. 9) [ОУД D].
Лечение
Ряд возможных нежелательных последствий упорной рвоты уже подробно описан. Лечение непрекра-щающейся рвоты улучшает самочувствие животного и позволяет предотвратить осложнения; в то же время, животное нуждается в тщательном обследовании для определения и, если возможно, устранения лежащей в основе причины.
Решение о лечении рвоты или ожидании самопроизвольного разрешения зависит от обстоятельств в каждом конкретном случае; не-
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание
8
Рвота у собак
Таблица 3. Иные заболевания у собак, сопровождающиеся рвотой
Процесс Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Новообразования 59 (4с) С
в брюшной полости
Стеатит 60 (4с) С
Септический 61 (4с) С
62 (4с)
Желчный 63 (4с) С
Перитонит
64 (4b)
Мочевой D
Идиопатический 65 (4с) С
Новообразования 66 (4с)
Гепатит/гепатопатия 67 (4а) С
68 (4с)
69 (4b)
Инфекции 70 (4а) С
71 (4b)
72 (4b)
Иммунные процессы? D
Заболевания печени Токсические процессы 73 (4с) С
и желчных путей 74 (4с)
75 (4b)
Холангиогепатит/холангит/ 76 (4с) С
желчнокаменная болезнь 63 (4с)
77 (4с)
Перекрут/ разрыв желчного пузыря
Перекрут доли 78 (4с) С
Абсцесс 79 (4с) С
80 (4с) С
Перекрут 81 (4с) С
Заболевания Абсцесс 82 (4с) С
селезенки Инфаркт 83 (4с) С
новообразования 84 (4с) С
Панкреатит 85 (4а) С
Заболевания Новообразования 86 (4с) С
Флегмона 87 (4с) С
поджелудочной Псевдокиста 87 (4с) С
железы 88 (4с)
Абсцесс 89 (4с) С
Заболевания почек Почечно-каменная болезнь/абсцесс 90 (4с) С
Новообразование 91 (4с) С
Заболевания Пиометра 92 (4с) С
МЛ11^ПЛПЛОЛГЛ ТПЭ1/ТЭ Эндометрит 93 (4с) С
мочеполово1о 1 рама Мочекаменная болезнь 94 (4b) С
обходимо оценить соотношение риска и пользы применения проти-ворвотных препаратов (Hubbard и др. 2007 [4a]).
По данным этих авторов, у 89 % собак с симптомами рвоты последние разрешаются менее чем за 2 дня. Клиническому врачу следует оценить потребность в дальнейшем исследовании и лечении; предложенный подход кратко представлен в
форме алгоритма (рис. 2). Рвота может быть и желаемым исходом после отравления, а противорвотные средства, особенно усиливающие влияющие на моторику, не показаны при обструкции желудочно-кишечного тракта. Чтобы свести к минимуму риск маскировки важных клинических признаков противо-рвотными средствами, важно сначала выяснить необходимость в
дальнейшем исследовании и составить эффективный план оценки течения прогресса в случаях симптоматического лечения. Необходимо оценить соотношение пользы и риска для определения вероятного эффекта конкретного препарата для профилактики и лечения рвоты в сравнении с вероятностью нежелательных явлений на него.
Если ветеринарный врач не считает лечение необходимым или применяет неспецифическое симптоматическое лечение при подозрении на спонтанно разрешающуюся рвоту, следует объяснить владельцу животного причины отсутствия необходимости в немедленном более специфическом диагнозе или лечении и рассказать, что во многих случаях достаточно неспецифической терапии (Hubbard и др. 2007 [4a]). Владельцам следует рассказать о преимуществах и эффектах лечения, а также параметрах, за которыми следует наблюдать (см. «Наблюдение» ниже). Применение противо-рвотных препаратов не должно задерживать какие-либо необходимые исследования или лечение, если они признаны врачом необходимыми. Поддерживающее лечение животного с рвотой может включать введение жидкостей и электролитов для коррекции или профилактики обезвоживания и/или нарушений электролитного или кислотно-основного равновесия. Хотя лечение, направленное на устранение симптома самого по себе, часто улучшает поведение и состояние пациента, оно не устраняет необходимость в правильном диагнозе [ОУД D].
Идеальное противорвотное средство
Противорвотные средства используются симптоматически для устранения клинических проявлений широкого спектра различных заболеваний. Во многих клинических ситуациях, например, при уремии, рвота может вызываться сочетанием раздражителей (центральных и периферических). Относительное значение разных путей может быть очевидным или нет из клинических проявлений или диагноза. Следова-
-Q~
C. Elwood и др.
s-
Таблица 4. Системные патологические состояния у собак, сопровождающиеся рвотой
Процесс Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Уремия 95 (4с) С
Метаболические 96 (4а) 97 (4Ь)
Кетоацидоз 98 (4а) С
19 (4с)
Печеночная энцефалопатия 99 (4Ь) 0
гиперадренокортицизм 100 (4а) 101 (4с) 102 (4а) С
Гиперкальциемия 103 (4с) С
Гипокальциемия 104 (4с) С
Гипокобаланемия 105 (4с) С
Гипокалиемия 0
Гипер/гипонатриемия 0
Септицемия 0
Повышенная вязкость 106 (4с) С
Свинец 107 (4Ь) С
Этиленгликоль 108 (4Ь) С
Этанол 109 (4с) С
Токсичные вещества Теобромин Апоморфин 110 (5) 111 (1Ь) 0 А
Многие другие 112 (1Ь) 113 (1Ь) 114 (1Ь) 0
Химиотерапевтические, например, 115 (4Ь) А
цисплатин, метотрексат 116 (1Ь) 117 (1Ь) 117 (1Ь) 118 (4Ь)
Лекарства Дигоксин 119 (1Ь) 120 (1Ь) 121 (1с) А
Эритромицин 122 (1Ь) 123 (1Ь) 124 (1Ь) А
Многие другие 125 (1Ь)
тельно, идеальное лекарство должно устранять как центральные, так и периферические раздражители «рвотного центра» (См. «Причины рвоты»). Кроме того, поскольку упорная и/или тяжелая рвота может привести к значительной потере жидкости и электролитным нарушениям, идеальный противорвот-ный препарат не должен воздействовать на сердечно-сосудистую систему, так как это может нарушить неустойчивое гемодинамиче-ское равновесие у обезвоженного животного. Кроме того, желатель-
но применять препараты с широким терапевтическим индексом, в частности, по причине возможной связи рвоты с заболеваниями почек или печени, двух важных органов, участвующих в выведении лекарств из организма. Применение лекарств с узким терапевтическим индексом небезопасно у собак со значительным поражением печени и почек. Кроме того, нежелательным может оказаться побочное влияние на центральную нервную систему, например, седация, поскольку изменения функции центральной нерв-
ной системы (ЦНС) могут затруднить диагностику причин рвоты или оценку прогресса состояния собаки и даже явиться предрасполагающими факторами к осложнениям, например, аспирации. И, наконец, во многих случаях нежелательно прямое действие противорвотных препаратов на моторику ЖКТ, хотя при некоторых состояниях, например, хроническом гастрите, усиление моторики оказывает благоприятное действие.
Следует понимать, что, в связи с большим количеством раздражителей, воспринимаемым рвотным центром, наличием нескольких медиаторов каждого пути и их влиянию, точный подбор препарата, подавляющего все причины рвоты и тошноты, маловероятен и является труднодостижимой задачей. На рис. 3 показано распределение рецепторов про-тиворвотных препаратов в соответствии с разными сторонами рвотного рефлекса, а в табл. 10 кратко представлены свойства доступных в настоящее время классов противо-рвотных препаратов, применяющихся в ветеринарной медицине, а также свидетельства их благоприятного действия; эта информация поможет клиническому врачу подобрать препарат со свойствами, наилучшим образом подходящими конкретному пациенту.
Лечение рвоты на практике
Большинство исследований, доказывающих приведенные в таблице 10 утверждения, проводились на собаках, которым индуцировали рвоту для дальнейшего установления эффективности противорвот-ных средств. В европейской клинической практике используется ряд противорвотных средств, например, метоклопрамид (орально или в форме инфузии), домперидон, ондан-сетрон и ацепромазин. Многие из этих препаратов планово применяются в клинической практике и обычно считаются эффективными, но лишь немногие из них подвергались тщательному исследованию, и клинических доказательств эффективности многих из них в практических условиях недостаточно. Сис-
-Q-
10
Journal of Small Animal Practice • Российское издание
Рвота у собак
Таблица 5. Заболевания нервной системы у собак, сопровождающиеся рвотой
Процесс Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Травма D
Гидроцефалия D
Объемные повреждения 126 (4c) 127 (4c) C
Менингит D
Энцефалит D
Морская болезнь 128 (1b) 129 (1b) 130 (2b) B
Вестибулярное расстройство D
Заболевание мозжечка D
Висцеральная эпилепсия D
Увеличение слюнных желез (?) 131 (4с) С
тематическим поиск в литературе по терминам «противорвотные средства и собаки» (ограниченный клиническими исследованиями) обнаружил 97 работ, всего 5 из которых описывали истинные клинические исследования на основе практических случаев в ветеринарной практике. Moore и др. (1994 [1b]) исследовали противорвотные эффекты буторфанола и ципрогептадина у животных с лимфомой, получающих цисплатин; они показали, что буторфанол умеренно эффективен. Valverde и др. (2004 [1b]) показали значение предварительного лечения ацепромазином при профилактике рвоты, индуцированной опиатами, у собак, получающих опиаты в рамках протокола премедикации перед анестезией. В оставшихся трех работах описан антагонист рецептора нейрокинина-1 (НК-1), маропи-тант. De La Puente-Redondo и др. (2007a [1b]) провели клиническое исследование эффективности проти-ворвотных препаратов для купирования рвоты у собак, обусловленной заболеваниями. В обеих фазах маро-питант был значительно эффективнее метоклопрамида, что выражалось в меньшей пропорции собак с рвотой после введения противо-рвотных, а также в меньшей частоте эпизодов рвоты у собак, у которых последняя сохранялась. Vail и др. (2007 [1b]) исследовали эффект маропитанта на частоту рвоты у собак в клинике, получавших циспла-тин, при этом доза была выше, чем
в исследовании Moore и др. (1994 [1b]), и показали, что маропитант предотвращает рвоту, в т. ч. при химиотерапии, при оценке по визуальной аналоговой шкале. Последнее клиническое исследование также посвящено маропитанту, а именно его эффективности при профилак-
тике морской болезни у собак, склонных к укачиванию (ВепсЬаош и др. 2007 [1Ь]). Это большое многоцентровое плацебо-контролируемое исследование, показавшее, что ма-ропитант эффективен при рвоте у ряда собак во время путешествий, по сравнению с плацебо.
Диетотерапия
Данных, которые позволили бы порекомендовать практикующим врачам оптимальную стратегию диетотерапии рвоты, недостаточно. Следует учитывать два основных сценария, поэтому подходы должны быть разными. Первый - пациент с тяжелой рвотой, требующей помещения в стационар; второй - пациент с менее тяжелой рвотой, лечение которого может быть амбулаторным.
Животные, требующие стационарного лечения
В медицине накоплено большое количество данных, свидетельству-
Первичная оценка:
Нужно ли лечение?
При отсутствии подозрений на обструкцию или интоксикацию можно применить терапию противорвотными средствами в течение 24 ч.
Жидкостная поддерживающая инфузия? Диетотерапия?
Есть
Критерии для беспокойства (табл. 8)?
Нет
> Г
Дальнейшее исследование по необходимости Наблюдение за рвотой, поведением, аппетитом и другими признаками
Есть
Повторный осмотр ветеринаром: критерии для беспокойства?
Ухудшение состояния по каким-либо показателям через 48 ч?
Показано лечение
Жидкости внутрь Низкожировая диета
Возврат к нормальному рациону в течение следующих 48 ч
Рисунок 2. Алгоритм подхода к лечению рвоты у собаки. Если пациент изначально лечится симптоматически, необходимо назначить повторный прием и повторно оценить соответствующие критерии (табл. 8), которые могут указать на необходимость дальнейшего исследования.
О
C. Elwood и др.
ющих в пользу энтерального питания вместо парентерального. Согласно критическому обзору Zalo-ga (2006 [1b]), энтеральное питание, в отличие от парентерального, улучшало выживаемость, снижало частоту инфекций, распространение бактерий, сокращало время нахождения в больнице и обходилось дешевле. Однако результаты метаанализа преимуществ энтерального или произвольного поддерживающего питания перед стратегиями nil per os более противоречивы, что позволяет предположить отсутствие очевидных преимуществ по данным большинства исследований, за исключением случаев произвольного поддерживающего питания пожилых больных (Koretz и др. 2007 [1a]).
Имеется множество исследований, подробно описывающих методологию, применение, преимущест-
Раздражители
Боль
Отвратительное
ЗРЄЛИШЄ
Запахи
Морская
болезнь
Эндогенные
токсины
Лекарства
Раздражители из глотки и желудка — НК-рецепторы желудка
Вход
Чувствительные афферентные волокна и пуги ЦНС
Вестибулярные
ядра
^-рецепторы
АХ-рецепторы
Кровь'
Высвобождение веществ, вызывающих рвоту (5-НТ, свободных радикалов, простагландинов)
Висцеральные
афферентные
волокна
(5-НТ3-рецепторы)
ва и осложнения энтерального (Abood and Buffington 1992 [4a]; Michel and Higgins 2006 [4b]) и парентерального (Lippert и др. 1993 [4a]; Chandler and Payne-James 2006 [4c]) питания у собак. Полное обсуждение этой информации выходит за рамки этого обзора, но, говоря в общем, оба метода могут оказаться благоприятными для госпитализированных пациентов, но связаны с различными осложнениями. Распространенными осложнениями энтерального способа питания являются рвота и другие признаки желудочно-кишечных нарушений (Abood and Buffington 1992 [4a]). Таким образом, одним из потенциальных преимуществ контроля тошноты и рвоты у животных-компаньонов является возможность раннего начала энтерального питания и снижения смертности. Однако данные клини-
Интеграция
Высший центр
Хеморецепторная зона
02-рецепторы 5-НТз-рецепторы Рецепторы НК-1
Ядро одиночного-пути
АХ-рецепторы Н,-рецепторы
Выход
РВОТНЫЙ ► ЦЕНТР
АХ-рецепторы Рецепторы НК-1
Рисунок 3. Схема рвотного рефлекса, показывающая возможные участки воздействия противорвотных препаратов. Рвотные вещества периферического действия (например, ипекакуана) стимулируют глотку или желудок, тогда как рецепторы нейрокинина-1 участвуют в локальном возбуждении чувствительного нерва, а рецепторы 5-НТ3 участвуют в модулировании активности висцеральных афферентных волокон, проводящих чувствительную информацию в ЦНС. Раздражители, вызывающие рвоту, могут также достигать ЦНС через кровоток (например, токсины - рвотные вещества центрального действия, например, апоморфин) и возбуждать хеморецепторную зону. В центральной нервной системе поступающие импульсы интегрируются и передаются в «рвотный центр» - сочетание нейронов ствола мозга, как полагают, представляющее собой начало эфферентного пути рвотного рефлекса. Рвота возникает, когда воспринимаемые импульсы начинают превышать порог и двигательные импульсы от этих нейронов вызывают координированный процесс рвоты.
ческих исследований по непосредственному сравнению энтерального и парентерального питания у собак с заболеваниями пищеварительного тракта очень ограничены.
Экспериментальные исследования на собаках
Было проведено два экспериментальных исследования по оценке влияния раннего начала энтерального питания на поджелудочную железу при ее патологии и на функцию кишечного барьера у собак с экспериментальным острым панкреатитом (Qin и др. 2002 [2b], Xu и др. 2006 [2b]). По результатам этих исследований можно прийти к заключению, что энтеральное питание предпочтительнее парентерального при остром панкреатите. Однако рекомендуется провести клинические исследование для установления применимости этих методов в данной ситуации.
Клинические исследования на собаках
Было проведено одно рандомизированное открытое клиническое исследование по сравнению влияния раннего начала энтерального питания в сравнении с голодной диетой при парвовирусном энтерите, симптомы которого включали рвоту (Mohr и др. 2003 [2b]). Опытную группу кормили стандартным кормом для тяжелобольных через носопищеводный зонд, начиная с 12 ч после помещения в стационар; животным в группе сравнения не давали пищи до прекращения рвоты. В группе раннего энтерального питания отмечена тенденция к лучшей выживаемости, так как в ней выжили все собаки, тогда как в группе сравнения -только 13/15. Кроме того, в группе раннего энтерального питания раньше наступало клиническое улучшение с быстрейшим (на 1 день) улучшением поведения, аппетита, снижением рвоты и диареи. Кроме того, в данной группе отмечен более значительный набор веса, которого не наблюдалось в группе сравнения, при улучшении барьерной функции кишечника.
В похожем клиническом исследовании оценивались преимущест-
-Q-
12
Journal of Small Animal Practice • Российское издание
Рвота у собак
Таблица 6. Сбор анамнеза собаки с рвотой
При первичном осмотре необходимо собрать подробный анамнез, включающий следующее: Пример важности этой информации Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Появление и прогресс признаков Внезапное возникновение может свидетельствовать об инородном теле или неправильном рационе 29 (4а) С
Рвота или регургитация Регургитация наблюдается при болезнях пищевода 132 (4b) С
Зависимость от еды Рвота через 10-12 ч после кормления указывает на замедленное опорожнение желудка (препятствие выходу содержимого, нарушение моторики) 30 (4с) С
Частота, объем и природа рвотных масс, в том числе наличие свежего или переваренного корма Кровавая рвота иногда отмечается после применения НПВП или при острой рвоте 133 (4с) 134 (4b) 85 (4а) 135 (4с) 136 (4с) 137 (4с) 138 (4с) С
Есть ли диарея или нет Диарея может свидетельствовать о сопутствующем заболевании кишечника, но возможна и при других заболеваниях, например, панкреатите 138 (4b) 140 (2а) 85 (4а) 141 (4с) 142 (4с) 143 (4а) С
Потеря веса и его прогресс Потеря веса свидетельствует о хроническом заболевании, например, опухоли желудочно-кишечного тракта 144 (4а) С
Аппетит и способность к поддержанию упитанности Раннее начало энтерального питания важно для выздоровления 145 (3 b) В
Потребление воды (повышенное, сниженное, нормальное) При пиометре отмечается полидипсия 146 (4а) С
Наличие и природа болезненности живота Боли в животе возможны, например, при панкреатите 85 (4b) С
Недавние изменения рациона или провоцирующие изменения, включая медикаментозное лечение Рвота возможна при применении многих препаратов Изменение рациона может вызвать рвоту Тяжелые нагрузки могут привести к гастриту Интоксикация, например, этиленгликолем, виноградом, Bufo marinus может привести к рвоте Попадание в пищеварительный тракт инородного тела - причина рвоты При пиометре возможны истечения из влагалища 147 (4с) 148 (4b) 149 (4c) 150 (1b) 151 (4b) 152 (4с) 108 (4b) 97 (4b) 153 (4а) 29 (4а) 146 (4а) 154 (4а) А D С С С С
Состояние репродуктивной системы, включая недавние течки Информация о состоянии репродуктивной системы может помочь определить мукометру или пиометру при закрытой шейке Сопутствующие неврологические симптомы позволяют заподозрить нервное заболевание 155 (4b) 156 (4с) 55 (4с) 53 (4а) 157 (4с) 126 (4b) С С
Присутствие неврологических симптомов, т. е. наклона головы, атаксии, нистагма, изменений поведения или сознания Рвота, связанная с морской болезнью Заболевания мочевого тракта могут сопровождаться рвотой 128 (4с) 158 (4b) 159 (4с) В С
Наличие других признаков системного заболевания, например, со стороны мочевого тракта (дизурия и др.)
апрель 2010 • Том 1• № 1
13
C. Elwood и др.
Таблица 7. Важные параметры, которые следует учитывать при осмотре собаки с рвотой
Типичное исследование собаки при рвоте должно включать оценку: Пример важности этой информации Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Состояния сердечно-сосудистой системы и наличия обезвоживания, в т. ч. определение цвета слизистых оболочек, времени наполнения капилляров, ЧСС и пульс, ритм и сила сокращений При обезвоживании необходима инфузионная терапия Брадикардия возможна при гипоадренокортицизме 160 (4а) 99 (4b) 100 (4а) С
Температура тела Лихорадка может быть показателем инфекции или воспаления 34 (1b) 35 (1b) А
Оценка периферических лимфатических узлов Лимфома желудочнокишечного тракта может быть связана с множественной лимфомой 45 (4с) 161 (4с) С
Исследование кожи Рвота возможна при тучноклеточных опухолях кожи 162 (4с) С
Неприятный запах изо рта Может указывать на некроз в полости рта, глотке или пищеводе, например, в результате инородного тела, или некроз слюнной железы 163 (4с) 164 (4с) 165 (4b) С
Общая кондиция Потеря веса свидетельствует о хроническом заболевании, например, опухоли тонкого кишечника 144 (4а) С
Наличие и локализация болезненности в животе, новообразований и инородных тел Боли в животе возможны, например, при панкреатите Новообразования в брюшной полости могут вызывать рвоту 91 (4с) 85 (4а) 166 (4с) 161 (4с) С
Наличие жидкости в брюшной полости Перитонит может вызывать рвоту При портальной гипертензии возможен асцит 167 (4с) 168 (4b) С
Наличие и природа выделений из влагалища Выделения из влагалища у сук возможны при пиометре 154 (4а) С
Осмотр ротовой полости Инородные тела (в т. ч. под основанием языка) 169 (4с) С
ва сочетанного парентерального и энтерального питания в сравнении с только парентеральным у молодых собак с геморрагическим гастроэнтеритом (Will и др. 2005 [2b]). Собак определяли в каждую группу пооче-
редно и лечили не менее 4 дней. В группе энтерального кормления использовали рацион на основе «гидролизованного» творога, выдержанного с ферментами поджелудочной железы, который вводили из шпри-
ца начиная со 2 дня. У большинства собак в группе энтерального кормления возникала рвота в течение получаса после начала кормления, но в последующие дни они переносили корм лучше. Значительного различия общего состояния и кли-нико-паталогических параметров между группами не отмечено. Однако все 10 собак в группе раннего энтерального кормления выжили, в то время как в группе парентерального кормления выжили 7 из 9 собак. Хотя это исследование небольшое, последний результат в сочетании с данными о выживаемости Mohr и др. (2003 [2b]) может свидетельствовать о преимуществе раннего начала энтерального питания у пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными заболеваниями. Однако для поиска подтверждений такого подхода необходима дальнейшая работа.
Оставшиеся публикации представляют собой либо обзорные статьи, либо описания отдельных случаев в клинической практике мелких животных, когда диетотерапия была компонентом лечения животных с тяжелыми симптомами желудочно-кишечных нарушений (Aroch и др. 1997 [4c], Holland 1996 [4c], Young и др. 2007 [4c]). Такая информация позволяет предположить благоприятное действие раннего начала энтерального кормления, но ее следует интерпретировать с осторожностью [ОУД С].
Амбулаторное лечение рвоты
Для собак с острой рвотой, но нормальным общим состоянием, чаще всего применяется голодная диета на определенный период (обычно 24 ч). И наоборот, в медицинской гастроэнтерологии наблюдается тенденция к продолжению питания несмотря на желудочно-кишечные симптомы, и в настоящее время получены очевидные свидетельства того, что продолжение питания при гастроэнтерите имеет преимущества (Sandhu 2001 [2b]).
Эквивалентных исследований по оценке относительных преимуществ голодной диеты и раннего начала кормления в ветеринарии по-
-Q~
14
Journal of Small Animal Practice • Российское издание
Рвота у собак
Таблица 8. Критерии, на которые следует обращать внимание при исследовании собаки с рвотой
Изменения при начальном осмотре, требующие дальнейшего исследования, включают: Пример важности этой информации Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Очень частая острая рвота, большой объем рвотных масс (особенно при голодной диете), зловонные рвотные массы Может свидетельствовать о непроходимости, требуется хирургическое вмешательство и симптоматическое лечение 58 (4с) 170 (4а) С
Хронический процесс (> 3-4 недель) Хроническая рвота может указывать на хроническое желудочно-кишечное заболевание, не разрешающееся самопроизвольно и требующее специфической диагностики и лечения 46 (4с) 171 (4с) 3 (4с) 44 (4а) 45 (4Ь) С
Выраженная потеря веса/отсутствие его набора Выраженное снижение веса наблюдается при новообразованиях или хронических заболеваниях тонкого кишечника 105 (4с) 44 (4а) 45 (4Ь) С
Выраженное плохое самочувствие Значительное ухудшение самочувствие редко наблюдается при тривиальных заболеваниях 0
Выраженные боли в животе Могут указывать на тяжелое заболевание, например, перитонит, панкреатит 14 (4с) 142 (4а) С
Кровавая рвота и кровь в кале Позволяет предположить язву или новообразование желудочно-кишечного тракта 172 (4с) 134 (4а) 173 (4а) С
Лихорадка Может указывать на перитонит или другие воспалительные/инфекционные заболевания 63 (4Ь) 179 (4Ь) С
Сочетание полиурия/ полидипсия Наблюдается при пиометре, почечной недостаточности, гиперкальциемии и гипоадренокортицизме 96 (4а) 85 (4а) 103 (4Ь) 102 (4Ь) с
Тяжелое обезвоживание/гиповолемия/шок Необходимы инфузии жидкостей 99 (4Ь) С
Брадикардия (абсолютная или относительная) Наблюдается при гипоадренокортицизме 100 (4а) 102 (4Ь) С
Прочие аномальные результаты осмотра, например, бледные слизистые оболочки, желтушность, нейрологические признаки, сердечные аритмии и др. Бледные слизистые оболочки и желтушность могут указывать на гемолитическую анемию. Желтушность отмечается при заболеваниях печени и желчных путей Тяжелые поражения кожи в сочетание с рвотой могут указывать на специфическое заболевание 180 (4с) 77 (4с) 181 (4с) 46 (4с) 182 (4Ь) 183 (4с) С
Упорная рвота несмотря на симптоматическую терапию Необходимо дальнейшее исследование 184 (4а) С
ка не опубликовано. Учитывая, что в большинстве случаев у собак с острыми желудочно-кишечными симптомами болезнь проходит самопроизвольно, маловероятно, что какой-либо из методов будет обладать резко отличными преимуществами или недостатками. И наконец, отсутствуют опубликованные данные исследований наиболее подходящего рациона для собак с рвотой. В отсутствии такой информации наиболее подходящей представляется вы-сокопереваримая диета [ОУД О].
Наблюдение
При начале симптоматического лечения необходимо применять
только назначенные ветеринарным врачом медикаменты и диету; рекомендуется начинать применение любых противорвотных средств не ранее чем через 24 ч. Следует предупредить владельцев о возможной маскировке симптомов рвоты про-тиворвотными средствами и порекомендовать им внимательно наблюдать за животным и при каких-либо признаках ухудшения состояния немедленно обратиться к ветеринару для повторного осмотра. Необходимо назначить им повторный прием не позднее чем через 48 ч, если рвота продолжается или улучшение по другим параметрам не наступает. Альтернативные
критерии оценки включают аппетит (который может отражать тошноту), общее поведение и другие связанные клинические признаки, например, диарея. Следует подчеркнуть, что владельцу следует обратиться к ветеринару быстрее, если их что-то беспокоит. При повторном приеме ветеринару следует повторить первую консультацию и пересмотреть критерии для дальнейшего лечения или исследования, как описано выше [ОУД О].
Химиотерапия рака и рвота
Тошнота и рвота входят в список самых неблагоприятных осложнений химиотерапии, и владельцев
C. Elwood и др.
Таблица 9. Диагностические методы, использующиеся при исследовании собак с рвотой
Метод диагностики Показание Получаемая информация Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Полный клинический анализ крови Критерии для беспокойства (табл. 5) Обезвоживание Концентрация крови Лейкопения Полицитемия Анемия Микроцитоз Эозинофилия 100 (4а) 185 (4с) 186 (4b) С
Общий белок, альбумин Диарея, асцит Гипопротеинемия 17S (4а) С
Печеночные ферменты, желчные кислоты Желтуха, хроническая рвота Заболевания печени и желчных путей 168 (4b) 63 (4b) 77 (4c) 69 (4b) С
Глюкоза крови Диарея у карликовых пород, судороги Гипогликемия 187 (S) D
Кальций Полиурия/полидипсия Гиперкальциемия, гипокальциемия 100 (4а) 102 (4b) 103 (4с) С
Ферменты поджелудочной железы, липаза Боли в животе Панкреатит 188 (4b) С
Тест со стимуляцией АКТГ Брадикардия, гиперкалиемия, обезвоживание, полиурия, слабость, отсутствие стрессовой лейкограммы, гипохолестеринемия Гипоадренокортицизм 100 (4а) 102 (4b) 189 (4b) 19 (4c) С
Проба Кумбса Бледные слизистые оболочки, желтуха Иммуноопосредованная гемолитическая анемия 186 (4b) C
Липидный состав Парвовирусный энтерит Прогностический фактор 190 (3b) В
Электролиты Обезвоживание, аритмии, брадикардия, жидкостные инфузии Электролитные нарушения, требующие коррекции путем инфузий. Изменения при гипоадренокортицизме 100 (4а) 102 (4b) 160 (4а) С
Посев желчи Повышение активности печеночных ферментов, аномальное строение или содержимое желчного пузыря при УЗИ Бактериальный холецистит 183 (4с) 77 (4с) С
УЗИ Новообразование в брюшной полости, повышение активности печеночных ферментов, свободная жидкость в брюшной полости Заболевание печени и желчных путей Инородное тело Новообразование Нарушения мочевого тракта Муко-/пиометра Панкреатит 77 (4с) 1S6 (4с) 158 (4с) 8S (4с) 79 (4с) 159 (4с) 31 (4с) 180 (4с) 191 (4b) С
Рентген Очень часто - острая рвота, большой объем рвотных масс (особенно при голодной диете), зловонные рвотные массы Инородное тело Положение и размер желудка Перитонит Непроходимость Ущемление кишечника 192 (4с) S2 (4с) 8S (4а) 193 (4с) 31 (4с) 191 (4b) С
Электрокардиография Аритмии, брадикардия Гиперкалиемия 100 (4а) 102 (4b) С
Компьютерная томография Увеличение органов брюшной полости, ограниченные боли Исследование брюшных органов 194 (4с) 87 (4с) С
Магнитно-резонансная томография Увеличение органов брюшной полости, ограниченная болезненность Неврологические симптомы Исследование брюшных органов Исследование на болезни ЦНС 195 (4b) 196 (4c) 197 (4c) C
16 Journal of Small Animal Practice • Российское издание
Рвота у собак
больных раком животных часто больше беспокоит их самочувствие, чем успех лечения. Тошнота и рвота у животных при раке объясняется тремя основными механизмами:
1. Локализация опухоли: желудочно-кишечный тракт (пищевод, желудок, кишечник), печень или поджелудочная железа (Sullivan и др. 1987 [4b], Wang и др. 2002 [4c]).
2. Связанный паранеопластический синдром (например, тучноклеточная опухоль, опухоль из нейроэндокринных клеток) (O'Keefe и др.
1987 [4c], Zerbe и др. 1989 [4c]).
3. Лечение (хирургия, лучевая терапия и, важнее всего, химиотерапия (Gylys и др. 1979 [2b]).
Здесь мы будем обсуждать только рвоту и тошноту у собак вследствие химиотерапии. Лечение изменилось со временем благодаря лучшему пониманию патофизиологии, взаимоотношений между различными лекарствами для химиотерапии рака и, наконец, развитию новых лекарств [ОУД С].
Патофизиология и происхождение рвоты
Различают три типа рвоты при химиотерапии рака:
1. Условно-рефлекторная рвота, часто наблюдающаяся у людей, но очень редкая у домашних животных. Она вызывается рефлексом, описанным Павловым, и зависима от памяти (т. е. зрительных раздражителей, запахов клиники, помещения в стационар или персонала). При таком типе рвоты важ-
но применять противорвотные средства перед началом химиотерапии во избежание активации рефлекса. В медицине существуют доказательства условно-рефлекторной тошноты и рвоты у людей, получающих химиотерапию, однако для собак опубликованные доказательства такого механизма отсутствуют.
2. Острая рвота, которая может появиться в первые 24 ч после химиотерапии и может быть вызвана центральной (хеморецептор-ная зона) или периферической стимуляцией. Это преобладающий способ действия цитотокси-ческих препаратов.
3. Отсроченная рвота, начинающаяся через 1-5 дней после начала лечения Fukui and Yamamoto 1999 [1b]). Ее механизм сложный и многофакторный. Ее можно приписать снижению моторики кишечника или изменениям слизистой оболочки кишечника и высвобождению гормонов (серотонин, норэфедрин), а также снижению выделения кортизола с мочой. Кроме того, она может развиваться вследствие накопления метаболитов или цитотокси-ческих веществ (особенно производных платины).
Классификация рисков рвоты
Риск и тяжесть рвоты зависит от используемого цитотоксического препарата и может классифицироваться как высокий, умеренный, низкий и минимальный (Jordan и др. 2005 [3a]), табл. 11.
Профилактика и лечение рвоты у собак
В медицине существуют протоколы лечения рвоты, индуцированной химиотерапией, однако в ветеринарии они пока не установлены. До недавнего времени при рвоте, вызванной химиотерапией, широко применяли такие противорвотные средства, как метоклопрамид и ондансетрон. Однако число контролируемых клинических исследований этих препаратов невелико, а исследований, показавших их эффективность для собак с опухолями в сравнении с плацебо, не проводилось. Исследовались другие препараты; например, бутор-фанол был умеренно эффективен для собак с лимфомой, получающих цисплатин; также исследовалась эффективность экстракта имбиря при рвоте, индуцированной цисплати-ном, и результаты позволяют предположить благоприятный эффект (Moore и др. 1994 [1b], Sharma и др. 1997 [2b]). В 1990 г. открытие анти-серотонинергических средств (например, ондансетрона) дало возможность лучшей профилактики острой рвоты, но отсроченная рвота по-прежнему наблюдалась часто (Sagrada и др. 1991 [1b]). Небольшое экспериментальное исследование рвоты, индуцированной цисплати-ном, у собак показало, что предварительное введение ондансетрона и гра-нисетрона способно эффективно подавить рвоту (Topal и др. 2005 [3b]). Недавно была доказана эффективность антагониста НК-1 маропитан-та для профилактики рвоты после лечения цисплатином в клинике
-Q~
Продолжение таблицы 9. Диагностические методы, использующиеся при исследовании собак с рвотой
Метод диагностики Показание Получаемая информация Ссылка (уровень доказательности) Общая степень доказательности
Биопсия печени Повышение активности печеночных ферментов и/или концентрации желчных кислот, аномальный вид печени при УЗИ Заболевание печени или желчных путей 177 (4с) 69 (4b) С
Эндоскопия Инородное тело Хроническая рвота и/или диарея Визуализация слизистой оболочки Биопсия желудка и кишечника 29 (4а) 198 (4b) 44 (4а) С
Исследование кала Диарея Паразитарная инвазия 199 (4а) С
Исследование мочи Признаки заболеваний мочевого тракта (дизурия, гематурия) Мочекаменная болезнь. Воспаление или инфекция мочевого тракта 158 (4с) 159 (4с) С
Определение антигена парвовируса Диарея, свежая кровь в кале Парвовирусный энтерит 200 (1b) А
апрель 2GlG • Том l• N° l ly
C. Elwood и др.
Таблица 10. Противорвотные препараты для собак
Группа лекарств и дозы
Воздействие на рецепторы
Подавляемые пути
Прочие действия (в т. ч. нежелательные)
Побочные эффекты и противопоказания
Ссылка (уровень доказательности)
Общая степень доказательности
Фенотиазины Ацепромазин: 0,01-0,05 мг/кг в/м, п/к, 1-3 мг внутрь
Клопромазин:
Антагонист рецепторов D2 и Н1. антихолинэргическое и антисеротонинерги-ческое действие
0,5 мг/кг в/м, п/к, (ослабление) q 6-8 ч
Бутоферононы Домперидон: 2-5 мг на животное, q 8 ч
Антагонист D
Метоклопрамид: 0,2-0,5 мг/кг в/м, п/к, внутрь, д 6-8 ч, или 1-2 мг/кг в/в в течение 24 ч в форме инфузии с постоянной скоростью
Антагонист D2 Антагонист 5-НТ3 (слабый) Антагонист Н1 (слабый)
Центральных рвотных средств (анти^2); морской болезни
Антагонист
альфа1-рецептора
Путь рвотных веществ центрального действия
Антагонисты
альфа1-рецепторов
Центральный путь возбуждения рвоты (антагонизм 02); некоторый эффект на периферическое возбуждением рвоты Некоторый эффект на морскую болезнь (слабый)
В высоких дозах снижает желудочно-пищеводый рефлюкс, связанный с анестезией, и допамин-индуцированное подавление тонуса нижнего пищеводного сфинктера
Эффект усиления моторики разной степени (периферич.), который может способствовать противорвотному действию в некоторых, но не во всех, случаях
Исследования безопасности перед лицензированием не проводились. Снижает артериальное давление при обезвоживании. Антихолинергические побочные эффекты. Нарушения движений.
Седативное действие Исследования безопасности перед лицензированием не проводились. Снижает артериальное давление при обезвоживании. Седативное действие
Исследования безопасности перед лицензированием не проводились. Повышает
сократимость мышцы-сжимателя, снижая объем мочевого пузыря.
Двигательные
нарушения.
Экстрапирамидные
симптомы
201 (3b)
202 (2с)
203 (1b)
117 (2b) 112(2b)
204 (2b)
205 (1b)
206 (1b)
207 (3b) 117 (2b)
208 (1b)
209 (1b)
210 (2b) 114 (1b) 211 (2b) 212 (2b)
-Q-
(De La Puente-Redondo и др. 2007b [1b], Vail и др. 2007 [1b]). [ОУД A].
Заключение
Этот всеобъемлющий обзор литературы по этиологии, диагностике и лечению рвоты у собак подчеркивает, что общепринятая практика в значительной мере основана на свидетельствах, не описанных в рецензируемых изданиях, с большой
долей экстраполяции из человеческой медицины, а также экспертных заключениях. Этот обзор подчеркивает важную клиническую проблему отсутствия определенности и необходимость дальнейших клинических исследований.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить отдел ветеринарных препаратов ком-
пании Пфайзер, производителя ма-ропитанта, за помощь и поддержку.
Литература
ABE, T, KIESER, T M., TOMITA, T & EASTON, P A. (1994) Respiratory muscle function during emesis in awake canines. Journal of Applied Physiology 76, 2552-2560
ABE, T, KUSUHARA, N., KATAGIRI, H., TOMITA, T. & EASTON, P A. (1993) Differential function of the costal and crural diaphragm during emesis in canines. Respi-
В
С
В
Рвота у собак
Продолжение таблицы 10. Противорвотные препараты для собак
Группа лекарств и дозы
Воздействие на рецепторы
Подавляемые пути
Прочие действия (в т. ч. нежелательные)
Побочные эффекты и противопоказания
Ссылка(уровень доказательности)
Общая степень доказательности
Ондасетрон: нарузочная доза 0,5 мг/кг в/в, затем поддерживающая доза 0,5 мг/кг в час в форме инфузии в течение 6 ч, или 0,5-1 мг/кг внутрь д 12-24 ч
Маропитант: стандартное противорвотное средство. 1 мг/кг п/к. д 24 ч. Для профилактики морской болезни до 8 мг/кг внутрь. Q 24 ч в течение максимум 2 дней
Избирательный антагонист 5-НТ3
Антагонист рецепторов HKj (высокоизбирательный)
Лучше всего
действует при острой
рвоте, вызванной
веществами
переферического
действия
(химические
раздражения
кишечника,
например
цисплатином,
вызывает
дегрануляцию клеток и высвобождение 5-НТ). Также эффективен против рвоты,вызванной радиацией. Его появление явилось значительным прорывом в профилактике острой (но не остроченной) рвоты, обусловленной химиотерапией рака. Относительно неэффективен при рвоте, вызванной раздражителями центрального действия
Хорошо действует против стимуляторов рвоты как центрального, так и периферического действия.
Для профилактики морской болезни требуется более высокая доза. Эффект против тошноты сложнее оценить и измерить клинически
Рецепторы 5-НТ3 участвуют в регулировке моторики ЖКТ, поэтому их блокада может нарушить эти физиологические функции.
Рецепторы 5-НТ3 участвуют в развитии апноэ во время сна; ондансетрон подавляет это явление
Исследования безопасности перед лицензированием не проводились. Исследования токсичности с возрастанием дозы позволяют предположить, что препарат остается безопасным до дозы, в 100 раз превышающей нормальную
Связывается
с потенциал-зависимыми кальциевыми каналами в очень высокой концентрации; значительное подавление наблюдается только в концентрации, в 77 раз превышающей пиковую концентрацию в плазме при дозе 8 мг/кг (брадикардия, снижение артериального давления)
связывающихся с белками
213 (2b)
214 (2b)
215 (2b)
216 (1b)
217 (1b)
218 (2b)
114 (1b)
219 (2b)
220 (3b)
221 (1b)
222 (2b)
Применять
с осторожностью
при сердечных 128 (1b)
заболеваниях, 129 (1b)
заболеваниях печени, 206 (1b)
гипопротеинемии 119 (1b)
и при применении 114 (1b)
других препаратов, 223 (1b)
активно 224 (2b)
*Безопасность маропитанта для лактирующих/щенных сук и щенков моложе 16 недель не установлена. Согласно лицензии Управления по надзору за продуктами питания и лекарствами США, препарат противопоказан для этих групп, а также при подозрении на обструкцию ЖКТ или отравление. В общих характеристиках препарата Европейского агентства по лекарственным средствам рекомендуется оценить соотношение риска и пользы в данных ситуациях
В
А
ratory Physiology 91, 183-193
ABOOD, S. K. & BUFFINGTON, C. A. (1992) Enteral feeding of dogs and cats: 51 cases (1989-1991). Journal of the American Veterinary Medical Association
201, 619-622
AROCH, I., NYSKA, A., GAL, R. & BARK, H. (1997) Functional Intestinal hypomotility In association with neuronal damage in a dog. Journal of Small Animal
Practice 38, 119-123
BELLENGER, C. R., MADDISON, J. E., MACPHERSON, G. C. & ILKIW, J. E. (1990) Chronic hypertrophic pyloric gastropathy in 14 dogs. Australian
C. Elwood и др.
Таблица 11. Предполагаемая тяжесть рвоты в соответствии с используемым цитотоксическим препаратам. Из 225 [3э], с изменениями
Тип рвоты Цитотоксический препарат
Тяжелая Цисплатин Дакарбазин Стрептозотоцин Актиномицин
Умеренная Циклофосфамид Доксорубицин Метотрексат Карбоплатин Митоксатрон Фосфамид
Легкая Аспарагиназа Доцетаксел 5-фторурацил Тиотепа Паклитаксел Винбластин Винорелбин
Минимальная Блеомицин Бисульфан Клорамбуцил Гидроксимочевина Винкристин Интерферон (альфа, бета, гамма)
Veterinary Journal 67, 317-320
BENCHAOUI, H. A., SIEDEK, E. M., DE LA PUENTE-
REDONDO VA, TILT, N., ROWAN, T G. & CLEMENCE, R.
G. (2007) Effi cacy of maropitant for preventing vomiting associated with motion sickness in dogs. Veterinary Record 161, 444-447
BHARGAVA, K. P, DIXIT, K. S. & PALIT, G. (1976) Nature of histamine receptors in the emetic chemore-ceptor trigger zone. British Journal of Pharmacology 57, 211-213
BOAG, A. K., COE, R. J., MARTINEZ, T. A. & HUGHES, D. (2005) Acid-base and electrolyte abnormalities in dogs with gastrointestinal foreign bodies. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 816-821 BORISON, H. L. (1985) A misconception of motion sickness leads to false therapeutic expectations. Aviation, space and environmental medicine 56, 66-68 BOYD, W. J. (1953) Carsickness in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 122, 198-199
BRIGGS, D. B. & CARPENTER, D. O. (1986) Excitation of neurons in the canine area postrema by prostaglandins. Cellular and molecular neurobiology 6, 421-426
CAPAK, D., SIMPRAGA, M., MATICIC, D., BALI, R. & JANOSKA, B. (2001) Incidence of foreign-body-induced ileus in dogs. Berliner und Münchener tierarztliche Wochenschrift 114, 290-296
CARPENTER, D. O. & BRIGGS, D. B. (1986) Insulin
excites neurons of the area postrema and causes emesis. Neuroscience Letters 68, 85-89
CARPENTER, D. O., BRIGGS, D. B., KNOX, A. P & STROMINGER, N. (1988) Excitation of area postrema neurons by transmitters, peptides, and cyclic nucleotides. Journal of Neurophysiology 59, 358-369 CARPENTER, D. O., BRIGGS, D. B. & STROMINGER, N. (1983) Responses of neurons of canine area postrema to neurotransmitters and peptides. Cellular and molecular neurobiology 3, 113-126 CHANDLER, M. L. & PAYNE-JAMES, J. J. (2006) Prospective evaluation of a peripherally administered three-in-one parenteral nutrition product in dogs. Journal of Small Animal Practice 47, 518-523
CHERNICKY C. L., BARNES, K. L., CONOMY J. P. & FERRARIO, C. M. (1980) A morphological characterization of the canine area postrema. Neuroscience Letters 20, 37-43
CONDER G. A., SEDLACEK, H. S., BOUCHER, J. F & CLEMENCE R. G. (2008) Effi cacy and safety of maropitant, a selective neurokinin 1 receptor antagonist, in two randomized clinical trials for prevention of vomiting due to motion sickness in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 31, 528-532.
CORNELIUS, L. M. & RAWLINGS, C. A. (1981) Arterial blood gas and acid-base values in dogs with various diseases and signs of disease. Journal of the American Veterinary Medical Association 178, 992-995
DE LA PUENTE-REDONDO, V A., SIEDEK, E. M., BENCHAOUI, H.A., TILT, N., ROWAN, T G. & CLEMENCE, R. G. (2007a) The anti-emetic effi cacy of maropitant (Cerenia) in the treatment of ongoing emesis caused by a wide range of underlying clinical aetiologies in canine patients in Europe. Journal of Small Animal Practice 48, 93-98
DE LA PUENTE-REDONDO, V A., TILT, N., ROWAN, T. G. & CLEMENCE, R. G. (2007b) Effi cacy of maropi-tant for treatment and prevention of emesis caused by intravenous infusion of cisplatin in dogs. American Journal of Veterinary Research 68, 48-56
DEVAUCHELLE, P., ELLIOT, J., ELWOOD, C., FREICHE, V, GERMAN, A., GUALTIERI, M., HALL, E., DEN HERTOG, E., NEIGER, R., PEETERS, D. & ROURA, X. (2006) Approach to the management of emesis in dogs. Current guidelines to best practice from the European Emesis Council. Pzifer,Animal Health, Sandwich, Kent. UK.
FUKUDA, H. & KOGA, T. (1991) The Botzinger complex as the pattern generator for retching and vomiting in the dog. Neuroscience Research 12, 471-485 FUKUDA, H. & KOGA, T (1992) Non-respiratory neurons in the Botzinger complex exhibiting appropriate fi ring patterns to generate the emetic act in dogs. Neuroscience Research 14, 180-194
FUKUI, H. & YAMAMOTO, M. (1999) Methotrexate produces delayed emesis in dogs: a potential model of delayed emesis induced by chemotherapy. European
Journal of Pharmacology 372, 261-267
FUKUI, H., YAMAMOTO, M., ANDO, T, SASAKI, S. & SATO, S. (1993a) Increase In serotonin levels in the dog ileum and blood by cisplatin as measured by microdialysis. Neuropharmacology 32, 959-968
FUKUI, H., YAMAMOTO, M., SASAKI, S. & SATO, S. (1993b) Emetic effects of anticancer drugs and involvement of visceral afferent fi bers and 5-HT3 receptors in dogs. European Journal of Pharmacology
250, 281-287
FUKUI, H., YAMAMOTO, M. & SATO, S. (1992) Vagal afferent fi bers and peripheral 5-HT3 receptors mediate cisplatin-induced emesis in dogs. Japanese journal of pharmacology 59, 221-226
FURUKAWA, N. & OKADA, H. (1994) Canine salivary secretion from the submaxillary glands before and during retching. American Journal of Physiology 267, G810-G817
GUALTIERI M. (1996) Gastrointestinal polyps in small animals. European Journal of Comparative Gastroenterology 1, 1-11
GUALTIERI, M., MONZEGLIO, M. G. & SCANZIANI, E. (1999) Gastric neoplasia. The Veterinary clinics of North America.Small animal practice 29, 415-440 GYLYS, J. A., DORAN, K. M. & BUYNISKI, J. P (1979) Antagonism of cisplatin induced emesis in the dog. Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology 23, 61-68
HIKASA, Y, TAKASE, K., OSADA, T, TAKAMATSU,
H. & OGASAWARA, S. (1987) Xylazine-induced vomiting in dogs: elimination by ablation of the area postrema and blockade by yohimbine. Zentralblatt für Veterinärmedizin. Reihe A 34, 154-158
HOLLAND, J. L., SMITH, M. M., MATZ, M. E. & NEIDERMAN, C. N. (1996) Management of obstructive pyloric disease in a dog using parenteral and enteral methods of nutritional support. Canine Practice 21, 15-18 HUBBARD, K., SKELLY B. J., MCKELVIE, J. & WOOD, J. L. (2007) Risk of vomiting and diarrhoea in dogs. Veterinary Record 161, 755-757
HUGHES, A. M., NELSON, R. W., FAMULA, T. R. & BANNASCH, D. L. (2007) Clinical features and heritabil-ity of hypoadrenocorticism in Nova Scotia Duck Tolling Retrievers: 25 cases (1994-2006). Journal of the American Veterinary Medical Association 231, 407-412 JOHNSON, C. S., FALES-WILLIAMS, A. J., REIMER, S. B., LOTSIKAS, P J. & HAYNES, J. S. (2007) Fibrosing gastrointestinal leiomyositis as a cause of chronic intestinal pseudo-obstruction in an 8-month-old dog. Veterinary Quarterly 44, 106-109
JORDAN, K., KASPER, C. & SCHMOLL, H. J. (2005) Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. European Journal of Cancer 41, 199-205 KINTZER, P P & PETERSON, M. E. (1997) Primary and secondary canine hypoadrenocorticism. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 27, 349-357
О
Рвота у собак
KOGA, T. & FUKUDA, H. (1990) Characteristic behavior of the respiratory muscles, esophagus, and external anal and urethral sphincters during straining, retching, and vomiting in the decerebrate dog. Japanese Journal of Physiology 40, 789-807
KOGA, T. & FUKUDA, H. (1992) Neurons in the nucleus of the solitary tract mediating inputs from emetic vagal afferents and the area postrema to the pattern generator for the emetic act in dogs. Neuroscience Research 14, 166-179
KOGA, T. & FUKUDA, H. (1997) Descending pathway from the central pattern generator of vomiting. Neuroreport 8, 2587-2590
KOGA, T, QU, R. & FUKUDA, H. (1998) The central pattern generator for vomiting may exist in the reticular area dorsomedial to the retrofacial nucleus in dogs. Experimental brain research 118, 139-147
KOGAN, D. A., JOHNSON, L. R., STURGES, B. K., JANDREY K. E. & POLLARD, R. E. (2008) Etiology and clinical outcome in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004-2006). Journal of the American Veterinary Medical Association 233, 1748-1755
KORDA, P. (1972) Epimeletic vomiting in female dogs during the rearing process of their puppies. Acta neurobiologiae experimentalis 32, 733-747
KORETZ, R.L., AVENELL, A., LIPMAN, TO. (2007) Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome? A Systematic Review of the Randomized Trials. American Journal of Clinical Nutrition 102; 412-429
LANG, I. M., DANA, N., MEDDA, B. K. & SHAKER, R. (2002) Mechanisms of airway protection during retching, vomiting, and swallowing. American journal of physiology. Gastrointestinal and liver physiology 283, G529-G536 LANG, I. M. & MARVIG, J. (1989) Functional localization of specifi c receptors mediating gastrointestinal motor correlates of vomiting. American Journal of Physiology 256, G92-G99
LANG, I. M., MARVIG, J. & SARNA, S. K. (1988) Comparison of gastrointestinal responses to CCK-8 and associated with vomiting. American Journal of Physiology 254, G254-G263
LANG, I. M., MARVIG, J., SARNA, S. K. & CONDON, R. E. (1986a) Gastrointestinal myoelectric correlates of vomiting in the dog. American Journal of Physiology
251, G830-G838
LANG, I. M., SARNA, S. K. & CONDON, R. E. (1986b) Gastrointestinal motor correlates of vomiting in the dog: quantifi cation and characterization as an independent phenomenon. Gastroenterology 90, 40-47 LANG, I. M., SARNA, S. K. & DODDS, W. J. (1993) Pharyngeal, esophageal, and proximal gastric responses associated with vomiting. American Journal of Physiology 265, G963-G972
LESLIE, R. A., MCDONALD, T J. & ROBERTSON, H. A. (1988) Autoradiographic localization of peptide YY and neuropeptide Y binding sites in the medulla oblongata. Peptides 9, 1071-1076
LIPPERT, A. C., FULTON, R. B., JR. & PARR, A. M. (1993) A retrospective study of the use of total parenteral nutrition in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 7, 52-64
MICHEL, K. E. & HIGGINS, C. (2006) Investigation of the percentage of prescribed enteral nutrition actually delivered to hospitalized companion animals. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16, S2-S6 MOHR, A. J., LEISEWITZ, A. L., JACOBSON, L. S., STEINER, J. M., RUAUX, C. G. & WILLIAMS, D. A. (2003) Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 791-798
MOORE, A. S., RAND, W. M., BERG, J., L’HEUREUX, D. A. & DENNIS, R. A. (1994) Evaluation of butorphanol and cyproheptadine for prevention of cis-platin-induced vomiting in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 205, 441-443 O’KEEFE, D. A., COUTO, C. G., BURKE-SCHWARTZ,
C. & JACOBS, R. M. (1987) Systemic mastocytosis in 16 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 1, 75-80
ONISHI, T, MORI, T, YANAGIHARA, M., FURUKAWA, N. & FUKUDA, H. (2007) Similarities of the neuronal circuit for the induction of fi ctive vomiting between ferrets and dogs. Autonomic neuroscience 136, 20-30
QIN, H. L., SU, Z. D., HU, L. G., DING, Z. X. & LIN, Q. T (2002) Effect of early intrajejunal nutrition on pancreatic pathological features and gut barrier function in dogs with acute pancreatitis. Clinical Nutrition 21, 469-473 SAGRADA, A., TURCONI, M., BONALI, P., SCHIANTARELLI, P, MICHELETTI, R., MONTAGNA, E., NICOLA, M., ALGATE, D. R., RIMOLDI, E. M. & DONETTI, A. (1991) Antiemetic activity of the new 5-HT3 antagonist DAU 6215 in animal models of cancer chemotherapy and radiation. Cancer chemotherapy and pharmacology 28, 470-474
SANDHU, B. K. (2001) Rationale for early feeding in childhood gastroenteritis. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 33 Suppl 2, S13-S16 SANGER, G. J. & ANDREWS, P. L. (2006) Treatment of nausea and vomiting: gaps in our knowledge. Autonomic neuroscience 129, 3-16
SAUTTER, J. H. & HANLON, G. F. (1975) Gastric neoplasms in the dog: a report of 20 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 166, 691-696 SCANZIANI, E., GIUSTI, A., GUALTIERI, M. & FONDA,
D. (1991) Gastric carcinoma in the Belgian shepherd dog. Journal of Small Animal Practice 32, 465-469
SHA, S., MATSUSHIMA, Y, HABU, S., MISHIMA,Y & OKAMOTO, E. (1996) Extrinsic nervous control of retrograde giant contraction during vomiting in conscious dogs. Digestive Diseases and Sciences 41, 1546-1550 SHARMA, S. S., KOCHUPILLAI, V, GUPTA, S. K., SETH, S. D. & GUPTA, Y K. (1997) Antiemetic effi cacy of ginger (Zingiber offi cinale) against cisplatin-induced emesis in dogs. Journal of Ethnopharmacology. 57, 93-96
STAFANINI, E. & CLEMENT-CORMIER, Y (1981) Detection of dopamine receptors in the area postrema. European Journal of Pharmacology 74, 257-260 SULLIVAN, M., LEE, R., FISHER, E. W., NASH, A. S. & MCCANDLISH, I. A. (1987) A study of 31 cases of gastric carcinoma in dogs. Veterinary Record 120, 79-83 TOPAL, A., KAYA, M. & GUL, N. (2005) Ondansetron and granisetron in the prophylaxis of nausea induced by cisplatin in dogs. Acta Veterinaria Brno 74, 111-116 VAIL, D. M., RODABAUGH, H. S. & CONDER, G. A. (2007) Effi cacy of injectable maropitant (CereniaTM) in a randomized clinical trial for prevention and treatment of cisplatin-induced emesis in dogs presented as veterinary patients. Veterinary and comparative oncology 5, 38-46 VALVERDE, A., CANTWELL, S., HERNANDEZ, J. & BROTHERSON, C. (2004) Effects of acepromazine on the incidence of vomiting associated with opioid administration in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 31, 40-45 WALTER, M. C., GOLDSCHMIDT M. H., STONE, E. A., DOUGHERTY J. F & MATTHIESEN, D. T (1985) Chronic hypertrophic pyloric gastropathy as a cause of pyloric obstruction in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 186, 157-161
WANG, F I., LEE, J. J., LIU, C. H., PANG, V. F., CHANG, P. H. & JENG, C. R. (2002) Scirrhous gastric carcinoma with mediastinal invasion in a dog. Journal of veterinary diagnostic investigation 14, 65-68 WANG, S. C. & CHINN, H. I. (1954) Experimental motion sickness in dogs; functional importance of chemoceptive emetic trigger zone. American Journal of Physiology 178, 111-116
WILL, K., NOLTE, I. & ZENTEK, J. (2005) Early enteral nutrition in young dogs suffering from haemorrhagic gastroenteritis. Journal of veterinary medicine. A, Physiology, pathology, clinical medicine 52, 371-376
XU, G. F, LU, Z., GAO, J., LI, Z. S. & GONG, Y F. (2006) Effect of ecoimmunonutrition supports on maintenance of integrity of intestinal mucosal barrier in severe acute pancreatitis in dogs. Chinese Medical Journal (English) 119, 656-661
XU, J. & CHEN, J. D. (2008) Intestinal electrical stimulation improves delayed gastric emptying and vomiting induced by duodenal distension in dogs. Neurogastroenterology and motility 20, 236-242
YOUNG, B. C., STROM, A. M., PRITTIE, J. E. & BARTON, L. J. (2007) Toxic pneumonitis caused by inhalation of hydrocarbon waterproofi ng spray in two dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 231, 74-78
ZALOGA, G. P. (2006) Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet 367, 1101-1111 ZERBE, C. A., BOOSINGER, T R., GRABAU, J. H., PLETCHER, J. M. & O’DORISIO, T M. (1989) Pancreatic polypeptide and insulin-secreting tumour in a dog with duodenal ulcers and hypertrophic gastritis. Journal of Veterinary Internal Medicine 3, 178-182
О
