Рубцовая непроходимость желчных протоков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Котельникова Л.П., Черкасов В.А., Палатова Л.Ф.

РУБЦОВАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Пермская государственная медицинская академия, Пермь, Россия

Рубцовая непроходимость желчных протоков может быть обусловлена Рубцовыми стриктура ми, а также облитерацией ранее наложенных желчеотводящих анастамозов, значительно реже - первичным склерозирующим холангитом. Подав ляющее большинство Рубцовых стриктур желчных протоков развивается в результате их поврежде ния во время холецистэктомий (ХЭ) и резекций желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни 12-перстной кишки. Лечение этой пато логии остается очень сложной проблемой.

За последние 10 лет в областной клинической больнице г. Перми обследовано и повторно опе рировано 40 пациентов по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха и ранее наложенных билиодигестивных анастамозов, из них 9 высо ких стриктур гепатикохоледоха, 25 стриктур би лиодигестивных анастамозов и 6 рестенозов фа- терова соска. 17

Из 9 пациентов с высокими стриктурами ге патикохоледоха было 6 женщин и 3 мужчин в возрасте от 30 до 90 лет. У всех женщин и одно го мужчины 1-3 месяца назад выполнена холе цистэктомия по поводу калькулезного холецис тита. У 2 мужчин в анамнезе оперативное вме шательство по поводу травмы живота с повреж дением внепеченочных желчных протоков. Че рез 1-4 месяца после операции появилась безбо левая нарастающая желтуха. Клинических про явлений холангита не было. При УЗИ найдена гепатомегалия, расширение внепеченочных желч ных протоков. Осмотреть гепатикохоледох этим методом не всегда удавалось. В качестве методов прямого контрастирования в 5 случаях использо вали чрескожную чреспеченочную холангиогра- фию (ЧЧХГ) и в 4-эндоскопическую ретроград ную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). При ЧЧХГ диагностировали в трех случаях крити ческое сужение гепатикохоледоха, в двух -суже ние в области карины и устья правого печеноч ного протока. По данным ЭРХПГ расширения холедоха не было, диагностирован уровень су жения внепеченочных желчных протоков. После предоперационной инфузионной и антибактери альной подготовки больные были оперированы. При интраоперационной пункционной холанги- ографии в 3 случаях обнаружили стриктуру в области карины с сужением правого печеночно го протока и с синдромом «недренируемой пра вой доли печени», в 4 случаях - критическую стриктуру общего печеночного протока чуть ниже бифуркации и еще в 2 случаях - в области ушитого холедохотомического отверстия, про тяженностью более 1,5 см. Выбор объема хирур гического вмешательства зависел от характера и протяженности стриктуры, а также тяжести со стояния больного. 1 пациентке в крайне тяже лом состоянии выполнена только гепатикосто- ма, 8 - наложен гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на 2 сменных транспеченочных дренажах (СТД) на выключенной по Ру петле. В раннем после операционном периоде умерли 2 больных: одна после гепатикостомы и другая после ГЕА на 2 СТД от печеночной недостаточности. У осталь ных послеоперационный период протекал тяже ло с явлениями холангита, гепатаргии. В комп лексном антибактериальном лечении использо вали подбор антибиотиков для парентерального введения с учетом неспецифической резистент ности организма, ежедневное промывание транспеченочных дренажей растворами с учетом антисептикограмм. С целью детоксикации ис пользовали плазмаферез. 7 пациентов выписаны на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Больных со стриктурами билиодигестивных анастамозов было 31, из них 6 человек - со стриктурой холецистоеюноанастомоза (ХЕА), 8 - супрадуоденального холедоходуоденоанасто- моза (СДХДА) по Юрашу-Виноградову, 4 - ге- патикоеюноанастомоза на 2 СТД, 2 - гепатикое- юноанастомоза без СТД, 3 -гепатикодуоденоа- настомоза (ГЕА), 2 - гепатикохоледохоанасто- моза (ГХА). Сюда же мы включили 6 пациентов с рестенозами фатерова соска после «открытой» трансдуоденальной папиллотомии.

Все холецистоеюноанастомозы (6 чел.) были наложены более 7-8 лет назад по поводу непро ходимости терминального отдела холедоха при индуративном панкреатите, который был расце нен как рак головки поджелудочной железы. У 3 пациентов ХЕА полностью зарубцевались, у 3 - сузились до диаметра 7-8 мм. Все больные жало вались на периодические ознобы с гектическим подъемом температуры, ремиттирующую желту ху. Показанием для повторной операции у этих пациентов послужили диагностированные при УЗИ и ЭРХПГ камни желчного пузыря, холедо ха и стеноз фатерова соска. Из 6 человек камни в желчном пузыре и холедохе обнаружены у 1, только в холедохе - у 4 и бескаменный стеноз фатерова соска - у 1. По данным УЗИ и компь ютерной томографии головка поджелудочной железы была несколько уплотнена и увеличена у всех пациентов. У 2 диагностирован гистологи чески подтвержденный цирроз печени. Всем вы полнена холецистэктомия с удалением ХЕА, 4 - холедохолитотомия, всем - папиллопластика. Послеоперационный период протекал без ос ложнений, летальных исходов не было, отдален ные результаты в течение 5-7 лет хорошие.

Супрадуоденальные холедоходуоденоанасто- мозы наложены у 9 пациентов по поводу ослож ненных форм ЖКБ. Все больные после операции отмечали периодические ознобы с подъемом температуры, опоясывающие боли и неустойчи вый стул. Признаки непроходимости СДХДА возникали, как правило, не ранее чем через 5-7 лет после операции. В качестве предоперацион ного обследования использовали УЗИ, дуоде- нографию и ЭРХПГ. При дуоденографии у всех пациентов обнаружили задержку контраста в хо ледохе более, чем на 2 часа, а у 5 - дополнительно камни в терминальном отделе холедоха. Показа нием к повторной операции или эндоскопическо му вмешательству были либо холедохолитиаз, либо стеноз фатерова соска в сочетании со стено зом СДХДА. Всем больным выполнена ПП без снятия СДХДА, в 3 случаях эндоскопическая.

Рестенозы фатерова соска после ПП, наблю давшиеся у 6 человек через 1-2 года после хи рургического вмешательства, явились результа том недостаточной папиллотомии. Лучшим ви дом диагностики и лечения в данном случае яви лась ЭРХПГ и эндоскопическая ПП.

ГЕА (6), ГДА (3), ГХА (2) накладывали по поводу травмы желчных протоков. Из них ятро- генная травма

была у большинства (10) и лишь у 1 пациента в анамнезе проникающее ранение живота с циркулярным пересечением холедоха на 2/3 диаметра. Кроме того, у одной больной стриктура ГЕА возникла после выполнения пан- креатодуоденальной резекции по поводу хрони ческого калькулезного панкреатита.

Клиника стриктуры ГЕА, проявившаяся ме ханической желтухой и холангитом, развилась через 1,5-2 года после операции или удаления СТД. Признаки сужения ГХА возникли через 6 месяцев, а ГДА - через год.

Для диагностики стриктур ГДА и ГХА ис пользовали УЗИ, компьютерную томографию и ЭРХПГ, ГЕА -ЧЧХГ, которая в данном случае является единственным способом прямого кон трастирования желчных протоков, причем дос таточно безопасным из-за выраженного спаеч ного процесса в правом подреберье.

Всего в нашей клинике за последние 10 лет наложено 40 ГЕА по поводу ятрогенных по вреждений желчных протоков. Стриктура разви лась у 4, что составило 10%.

Из 11 пациентов, оперированных по поводу стриктур ГЕА, ГДА, ГХА, 10 удалось резициро- вать суженный анастомоз и вновь наложить ГЕА на 2 СТД на выключенной по Ру петле. В этих случаях СТД не удаляли в течение 1,5 лет. Таким образом, рубцовые стриктуры желчных протоков и билиодигестивных анастомозов раз виваются в сроки от 1 месяца до 7-8 лет. Быст рее рубцуются протоки в результате их травмы на операции. Из анастомозов быстрее всего су жаются гепатикодуодено-и гепатикохоледохоа- настомозы. Наиболее информативным методом диагностики рубцовых стриктур желчных про токов и анастомозов является ЧЧХГ. Одним из наиболее надежных способов восстановления проходимости желчных протоков является ГЕА на СТД на выключенной по Ру петле.