CC BY
123
ноферментным методом (ELISA) в цитозольных фракциях тканей железы 146 пациентов (12 мужчин, 117 женщин) в возрасте от 40 до 52 лет, которые составили 6 групп: 1-я группа - узловой коллоидный зоб в сочетании с аденома-тозом (n = 19) (УЗК c аденоматозом); 2-я группа - узловой коллоидный зоб без аденоматоза (n = 4) (УЗК); 3-я группа - диффузный токсический зоб с аденоматозом (n = 9) (ДТЗ с аденоматозом); 4-я группа - диффузный токсический зоб без аденоматоза (n = 13) (ДТЗ); 5-я группа - рак щитовидной железы (n = 44) (РЩЖ); 6-я группа - аденома щитовидной железы (n = 18) (АЩЖ). У всех больных диагноз установлен впервые и подтвержден данными гистологического исследования.
Иммуноферментным методом в цитозолях 44 опухолей первичных больных РЩЖ uPA обнаружен в 98% случаев, в количестве от 0,003 до 4,30 нг/мг белка (в среднем 0,78 ± 0,15, медиана - 0,34 нг/мг белка); tPA - в 100% случаев, в количестве от 0,06 до 5,98 нг/мг белка (в среднем 1,52 ± 0,23, медиана - 1,52 нг/мг белка), а их ингибитор - PAI-1 в количестве от 0,05 до 7,61 нг/мг белка (в среднем 1,15 ± 0,21, медиана - 0,74 нг/мг белка) у 100% больных.
При РЩЖ наблюдали самые низкие уровни tPA - 1,51 ± 0,22 нг/мг белка по сравнению с другими группами больных (УКЗ с аденоматозом p < 0,04; УКЗ -p < 0,02; ДТЗ с аденоматозом -p < 0,06; ДТЗ -р < 0,02; АЩЖ -р < 0,04) и самые высокие уровни иРА 0,69 ± 0,15 нг/мг белка (УКЗ - р < 0,02; ДГЗ с аденоматозом р < 0,03; ДТЗ - р < 0,02; АЩЖ - р < 0,02), как и РА1-1 - 0,91 ± 0,16 нг/мг белка (однако отличия по РА1-1 недостоверны). Тогда как в группе больных ДТЗ с аденоматозом уровни и-РА и РА1 были наиболее низкими (0,13 и 0,26 нг/мг белка соответственно), а ^РА значительно превышали показатели в группе больных РЩЖ (2,73 ± 0,31 нг/мг белка,р < 0,005).
Таким образом, в группе больных РЩЖ средние уровни экспрессии иРА и РА1-1 были наибольшими, а уровень РА1-1 - наименьшим по сравнению с остальными обследованными группами пациентов. Определение компонентов системы активации плазминогена при различных заболеваниях щитовидной железы может быть использовано как маркер начальных стадий опухолевой трансформации щитовидной железы, а также для формирования групп повышенного риска малиг-низации.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ - РИСКИ И УСЛОВИЯ УСПЕХА
Х.Г. Штекель (Herbert George Stekel). Исследования по месту лечения и ИСО 22870 - роль лаборатории. Общий госпиталь, Линц, Австрия; лектор IFCC
Исследования по месту лечения (ИМЛ, англ. обозначение Point-of care-testing, POCT) являются быстро развивающейся областью лабораторной медицины. Первоначально эти исследования ограничивались исследованием глюкозы и газов крови в клинических отделениях или в амбулаторных условиях. В настоящее время существуют гораздо более широкие возможности исследований по месту лечении, включая области гемостаза и молекулярной биологии.
Регулирующие документы для лабораторий, основанные на международных стандартах, первоначально были связаны с ИСО 15189, третье издание которого действует с 2012 г Однако было осознано, что к проведению исследований по месту лечения должны быть предъявлены специфические требования. Такие требования были сформулированы в ИСО 22870, опубликованном в 2006 г Этот стандарт предназначен для применения совместно с ИСО 15189. Изложенные в стандарте требования применяются как при использовании ИМЛ в стационаре, так и при лечении больных в амбулаторных условиях.
Структура ИСО 22870 сходна со структурой ИСО 15189. Наиболее важная информация приведена в разделе 4 (Требования к менеджменту) и разделе 5 (Технические требования).
Требования к менеджменту связаны с системой менеджмента качества. Исследованиями по месту лечения должна руководить группа менеджмента, назначенная руководителем лаборатории. Эта мультидисциплинарная группа должна состоять из представителей лаборатории, администрации, клиницистов и медицинских сестер.
В разделе 5 (Технические требования) описана роль менеджера ИМЛ. Руководитель лаборатории может поручить выполнение этих функций сотруднику, имеющему соответствующую подготовку и обладающему опытом управления обучением и оценкой компетентности. Обучение должно включать как теоретическую, так и практическую части. К выполнению исследований по месту лечения допускается только тот персонал, который прошел такое обучение.
Руководитель лаборатории также ответственен за техническое оборудование, начиная с определения критериев его выбора, включая верификацию реагентов, их наборов, приборов, стандартные операционные процедуры для обслуживания и применения оборудования, применение систем в критических ситуациях и регистрацию результатов.
Приведены примеры изменения роли лаборатории от аналитической работы к обучению и контролю за процессом выполнения ИМЛ в условиях стационара в соответствии с требованиями ИСО 22870.
РОСТ - СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ И ВАРИАНТЫ РЕШЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Е.В. Клычникова, М.А. Годков, В.П. Вахтель. Режимы РОСТ (Point-of-Care-Testing) в рамках работы многопрофильного хирургического ургентного стационара. ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" ДЗ г. Москвы
Лабораторные исследования при ургентных состояниях оказывают непосредственное влияние на лечение пациентов. С помощью лабораторных данных, позволяющих оценить состояние гомеостаза пациента, врач-клиницист проводит обследование, выбор тактики лечения и наблюдение за эффективностью проводимой терапии. Современная концепция лабораторной экспресс-диагностики ургентных состоя-
ний основана на понятии РОСТ (Pomt-of-Care-Testmg), т. е., анализ рядом с пациентом (у постели больного). РОСТ чаще используют в авиатранспортной медицине, мобильными реанимационными бригадами, в полевых госпиталях и т. д. Тем не менее в последние годы портативные анализаторы становятся все более популярными в стационарах. Данные анализаторы позволяют выполнить определенные анализы крови непосредственно у постели больного (уровень глюкозы крови, КЩС, оценить систему гемостаза и др.). Это портативные и удобные в применении устройства, которые позволяют получить ответ практически прямо у постели больного. Преимущества таких анализаторов очевидны - они требуют
небольшое количество крови, не возникает проблем со специально подготовленным персоналом (они рассчитаны на нелабораторный персонал), результаты получаются быстро и могут быть повторены при необходимости. Однако широкое применение их сопровождается рядом проблем. Литературных данных об ошибках при работе в режиме POCT недостаточно. Считается, что преимущество POCT, помимо меньшего времени выполнения, заключается в том, что при POCT используется меньше лабораторных этапов для получения результата и как следствие существенно уменьшается количество ошибок, возникающих вследствие назначения, транспортировки и др. (преаналитические ошибки), постаналитические ошибки практически полностью устраняются, поскольку результаты предоставляются непосредственно врачу. Это в свою очередь должно привести к уменьшению сопутствующих ошибок. Однако, несмотря на иллюзию простоты, устройства для POCT подвержены влиянию других факторов, связанных с окружающими условиями и работой оператора. Управление преаналитическими, аналитическими и постаналитическими процессами - это основная задача POCT, так же, как и в централизованных лабораториях. В своих работах M. Plebani (2010; 2013) показал, что POCT уменьшает количество ошибок и риск совершения ошибки лишь на нескольких этапах всего аналитического процесса. Более того, с позиции управления риском POCT ставит новые серьезные задачи, в частности в отношении компетентности оператора и точности выполнения процедур. Потенциально более существенная опасность заключается в том, что быстрая доступность результатов и немедленное лечебное вмешательство могут усилить клиническое воздействие ошибок и неблагоприятных последствий на пациента.
Таким образом, в многопрофильном стационаре с ургент-ной патологией анализаторы, работающие в режиме POCT, не являются заменой лабораторной службы. Более того, неразумное использование таких анализаторов может сопровождаться в большей степени финансовыми затратами и клиническими ошибками, нежели приносить реальную пользу больному. Выбор между анализаторами, работающими в POCT-режиме и экспресс-лабораторией, должен осуществляться с учетом клинических и экономических интересов ЛПУ.
И.В. Братищев, Е.А. Евдокимов, А.В. Шабунин, Е.П. Родионов. Проблемы POCT на догоспитальном этапе и при межгоспитальных транспортировках. Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО, Москва, Выездной центр реанимации ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
Клинический опыт свидетельствует, что критические состояния рентабельнее предотвращать, основываясь на прогнозировании их развития, чем проводить дорогостоящую интенсивную терапию, уже возникших органных дисфункций. Необходимость лабораторного мониторинга критических состояний очевидна, однако из-за отсутствия экспресс-анализаторов эта доктрина до настоящего времени практически не реализована. Современная концепция экспресс-диагностики критических состояний основана на таком понятии как POCT (Point-of-Care-Testing), т. е. на анализе "непосредственно у постели больного". Динамика характеристик экспресс-анализатора КЩС и газов крови проходила в следующих направлениях: портативность, автономность, простота обслуживания, наличие системы автоматического контроля качества, малый объем пробы крови, получение результатов в течение 1-2 мин после введения пробы.
Необходимо отметить, что в большинстве родильных домов г Москвы отсутствует круглосуточная лабораторная служба и это затрудняет лабораторный мониторинг критических состояний у рожениц, родильниц и новорожденных. В целях совершенствования лабораторной диагностики и мониторинга критических состояний в работе Выездного центра реанимации ГКБ им. С.П. Боткина Москвы использован экспресс-анализатор КЩС и газов крови ABL-80 (компании "Радиометр", Дания).
Цель работы - оценить целесообразность внедрения портативного экспресс-анализатора КЩС и газов крови ABL-80 (компании "Радиометр", Дания) в работу мобильного реанимационного подразделения крупного многопрофильного стационара.
Проведен ретроспективный анализ практики использования портативного экспресс-анализатора КЩС и газов крови ABL-80 (компании "Радиометр", Дания) в целях лабораторного мониторинга критических состояний у рожениц, родильниц и новорожденных акушерских клиник Москвы.
Врачами анестезиологами-реаниматологами выездной бригады было выполнено 250 лабораторных исследования КЩС и газов крови, в том числе у 46 пациенток акушерского стационара и 6 новорожденных. Причинами развития критических состояний были:
- массивная кровопотеря - 20 пациенток;
- тяжелые формы гестоза - 26 пациенток;
- ОДН у новорожденных - 6 пациентов.
Проводился анализ артериальной и/или венозной проб
крови в целях диагностики нарушений электролитного, кислотно-щелочного и газового гомеостаза, а также в процессе коррекции выявленных нарушений.
Акушерские кровотечения занимают ведущее место среди причин материнской смертности. Массивная кровопотеря подразумевает потерю 25-30% ОЦК, т.е. более 2000-2500 мл крови. Патофизиология беременной, проявление тяжелых форм гестоза, анемии, осложнения течения родов определяют особенности акушерских кровотечений, при которых довольно быстро наступает истощение компенсаторно-адаптивных систем жизнеобеспечения. При прогрессировании геморрагического шока формируется полиорганная недостаточность (ПОН): ОРДС, ОППН, декомпенсация ДВС-синдрома, сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга. Летальность при развитии ПОН достигает 80%.
У больных с массивной кровопотерей использование данной технологии позволяло своевременно и объективно (расчет транспорта кислорода) ставить вопрос о продолжении/ прекращении гемотрансфузионной терапии. При адекватно проведенной ИТТ данного осложнения и отсутствии признаков кислородного дисбаланса, стабильности гемодинами-ческих показателей объективно решался вопрос о переводе больных на самостоятельное дыхание и прекращении ИВЛ. Что в целом позволяло оптимизировать сроки и методы проведения респираторной поддержки, а также уменьшить количество осложнений, связанных с массивной гемотрансфузи-онной терапией и продленной ИВЛ. При проведении пролонгированной ИВЛ респираторная поддержка осуществлялась при регулярном и постоянном лабораторном мониторинге КЩС и газов крови пациентки.
Количество беременных с различными формами гесто-за, поступающих в родильный дом, не имеет тенденции к уменьшению. В настоящее время установлено, что гестоз - это синдром критического состояния, возникающего при беременности на основе множества последовательно развивающихся органных дисфункций. В первую очередь способствуют развитию гестоза сердечно-сосудистые заболевания, обменно-эндокринные нарушения и патология почек.
У пациенток с тяжелыми формами гестоза использование портативной лаборатории позволяло своевременно диагностировать и корригировать нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного гомеостаза, что позволяло подготовить роженицу к безопасному родоразрешению с благоприятным исходом для матери и плода и минимизировать риск развития критических состояний в раннем послеродовом периоде.
У новорожденных с ОДН различного генеза, находящихся на продленной ИВЛ, данный прибор позволял объективно подобрать необходимые режимы респираторной поддержки и диагностировать осложнения проведения ИВЛ (гипоксия, гипер- и гипокапния, респираторные формы ацидоза и алкалоза). В целом это позволяло сократить время проведения
агрессивных методов респираторной поддержки и период нестабильной гемодинамики. В то же время при отсутствии положительной динамики при проведении терапии ОДН у новорожденных на месте (в родильном доме) эта методика позволяла своевременно и объективно ставить вопрос о переводе их в специализированные реанимационные отделения и клиники г. Москвы.
Необходимо отметить высокую надежность, простоту обслуживания, русифицированный интерфейс и портативность экспресс-анализатора КЩС и газов крови ABL-80 (компании "'Радиометр", Дания).
Таким образом, использование портативного экспресс-анализатора КЩС и газов крови ABL-80 (компании "Радиометр", Дания) в работе Выездного центра реанимации ГКБ им. С.П. Боткина Москвы позволило:
- сократить время получения результатов лабораторных исследований;
- сократить время верификации этиологии критических состояний;
- сократить время до начала коррекции выявляемых нарушений гомеостаза;
- снизить количество "ятрогенных" осложнений;
- своевременно и объективно ставить вопрос о переводе новорожденных с прогрессирующей ОДН различного генеза в специализированные реанимационные отделения и клиники г. Москвы;
- снизить экономические затраты на лечение критических состояний.
Все это обосновывает практическую целесообразность включения портативных экспресс-анализаторов в список табельного оснащения мобильного реанимационного подразделения.
А.В. Тимофеев', В.С. Демидова2, А.Н. Лебедева2. Измерения глюкозы по месту лечения: точность, безопасность, контроль качества. 'Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Измерение уровня глюкозы в крови - главный инструмент диагностики, мониторинга и коррекции лечения гипергликемии и гипогликемии. В России ежегодно выполняется около миллиарда анализов на глюкозу, включая профессиональные измерения и самостоятельные измерения, проводимые больными сахарным диабетом с помощью индивидуальных глюкометров. К профессиональной категории относятся измерения глюкозы в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ), а также измерения по месту лечения (ИМЛ). ИМЛ-измерения приобретают все большую популярность, поскольку они позволяют мгновенно менять тактику лечения у пациентов с гипер- и гипогликемией.
Общие требования к ИМЛ регламентируются в стандарте ГОСТ-Р-ИСО 22870-2009. Конкретные требования к ИМЛ-измерениям глюкозы изложены в руководстве "Point-of-care blood glucose testing in acute and chronic facilities" (POCT12-A3), разработанном в Институте стандартизации клинических лабораторных исследований США. Исходя из этих документов, ИМЛ-измерения глюкозы можно определить так:
- находятся в компетенции учреждений здравоохранения;
- могут выполняться как сотрудниками КДЛ, так и другими медицинскими работниками и даже пациентами (по решению руководства медицинского учреждения);
- системами для ИМЛ-измерений глюкозы считаются ИМЛ-анализаторы глюкозы, госпитальные глюкометры и системы для непрерывного мониторинга глюкозы.
Главной функциональной характеристикой ИМЛ-систем является их точность, которая количественно выражается полной допустимой погрешностью измерения. По точности ИМЛ-системы находятся между лабораторными анализаторами и индивидуальными глюкометрами. Так, например, для лабораторных анализаторов глюкозы полная допустимая погрешность не должна превышать 11% (Ricos C. и соавт., Clin.
Chem. Lab. Med., 2011; 50: 461-85). Для индивидуальных глюкометров приняты следующие критерии точности: 95% их результатов могут отклоняться от истинного (эталонного) значения не более чем на 20% в диапазоне концентраций глюкозы > 4,2 ммоль/л и не более чем на 0,83 ммоль/л в диапазоне < 4,2 ммоль/л (ГОСТ ISO 15197-2011). Для ИМЛ-систем предложены более жесткие критерии точности: 95% их результатов могут отклоняться от истинного значения не более чем на 12,5% в диапазоне концентраций глюкозы > 5,55 ммоль/л и не более чем на 0,67 ммоль/л в диапазоне < 5,55 ммоль/л (POCT12-A3).
Важнейшей эксплуатационной характеристикой ИМЛ-систем для измерений глюкозы является их безопасность для пациентов и персонала, иначе говоря, величина риска передачи нозокомиальных гемоконтактных инфекций. Критерии безопасности ИМЛ-систем для измерений глюкозы пока не разработаны.
Сегодня на российском медицинском рынке представлено несколько ИМЛ-систем для измерений глюкозы, в частности анализатор глюкозы HemoCue Glucose 201+ (HemoCue AB, Швеция) и госпитальные глюкометры Precision Xceed Pro (Abbott Diabetes Care Inc., США), Accu-Chek Inform II (Roche Diagnostics, США), One Touch VerioPro+ (LifeScan Inc., США). У каждой из этих систем есть свои аналитические, эксплуатационные и экономические достоинства и недостатки. Выбор ИМЛ-системы в каждом конкретном медицинском учреждении должен прежде всего основываться на тех задачах, которые предполагается решать с ее помощью. При выборе ИМЛ-системы у руководителей медицинского учреждения зачастую возникает вопрос: "кто несет ответственность за испытания, надлежащее применение, безопасность и контроль качества этих систем?" Согласно документу, эта ответственность должна быть возложена на лабораторную службу медицинского учреждения.
Л.А. Хоровская', Т.В. Лобачевская', О.В. Черничук2. Межлабораторное сравнение результатов измерений глюкоме-тров разных производителей. 1ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Минздрава России; 2Автономное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Центр профессиональной патологии"
Эффективный и качественный лабораторный контроль гликемии с помощью приборов диагностики возле пациента представляет собой актуальную проблему ведения больных с сахарным диабетом. Международные клинико-лабораторные подходы интенсивного гликемического контроля предполагают допустимую общую ошибку 10% по данным Jansen R.T.R и соавт. (2010) с учетом базы данных по биологической вариации. Стандарт DIN EN ISO 15197-2: 2013 предусматривает, что результаты измерений при концентрации глюкозы < 5,6 ммоль/л должны выполняться с точностью ± 0,8 ммоль/л, а при концентрации > 5,6 ммоль/л - ± 15%.
Цель исследования - оценить качество измерения уровней концентрации глюкозы, полученных на глюкометрах от разных производителей в условиях интенсивного гликемиче-ского контроля. Исследовались 2 пробы цельной крови с концентрацией глюкозы 4,5 и 11,8 ммоль/л на глюкометрах Accu-Chek Activ (Рош Диагностика ГмбХ, Германия), One Touch Select (Jonson&Jonson, Великобритания), Сателлит-экспресс (Россия) и untor RS (Bayer, США), которые сравнивались с результатами референтного биохимического анализатора Olympus AU 400 (США) по методу кураторского подхода и разделенной пробы пациента (Split sample).
Полученные результаты показали, что общая ошибка (TE%) для глюкометров Accu-Chek Active и One Touch Select была в пределах критериев точности. TE % составила 6,1% для нормогликемического уровня концентрации и 2,4% для гипергликемического для Accu-Chek Active и 6,1 и 7,7% соответственно для One Touch Select. TE % результатов измерений для Сателлит-экспресс превысили (p < 0,05) требуемую точность для интенсивного мониторинга глюкозы (10%) для
нормогликемической концентрации (15,4%). Общая ошибка результатов Countor TS не соответствовала (p < 0,05) установленным критериям качества для интенсивного контроля гликемии (12,7%).
Таким образом, точностные характеристики глюкометров Accu-Chek Active и One Touch Select полностью соответствуют целям качества для интенсивного мониторинга гликемии, тогда как анализ сопоставимости результатов измерений для глюкометра Сателлит-экспресс выявил проблемы при измерении нормогликемического уровня концентрации, а для Countor TS - во всем диапазоне измерения глюкозы.
С.А. Картавенков, Н.В. Цыган, В.В. Хаблюк, Е.В. Болотова, Л.Ф. Еремеева. Скрининг хронической болезни почек в группах пациентов высокого риска: компромисс между внелабораторными тестами и централизованной диагностикой. ООО "Фрезениус Медикал Кеа Кубань", централизованная лаборатория, Краснодар
В организации медицинской профилактики за последнее десятилетие достигнуты обнадеживающие результаты. Весомый вклад в это внесли меры, регламентированные приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения. Однако наряду с обязательной реформой первичного звена медицинской помощи, тотальное использование наукоемких и высокотехнологичных методов заставило вновь задуматься о вопросе экономической составляющей каждого диагностированного нозологического случая.
Концепция факторов риска развития хронической болезни почек (ХБП) на сегодняшний день развита хорошо не только за рубежом, но и в Российской Федерации.
Целью работы является попытка разработки этапов программы прицельного скрининга ХБП в первичном звене здравоохранения и условиях нефрологического центра или специализированного стационара.
На наш взгляд, первичный скрининг должен включать: сбор семейного анамнеза, валидное измерение артериального давления, измерение концентрации креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формулам CKD-EPI (2009-2011 гг.).
Первичный скрининг проводится в условиях центров здоровья, амбулаторий, врача общей практики, поликлиник, участковых больниц, стационаров терапевтического и хирургического профиля. Как показал наш опыт, до сегодняшнего
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМОСТАЗА
дня во многих небольших лабораториях существуют проблемы с качеством определения концентрации креатинина в сыворотке крови. Возможно, это обусловлено использованием водного калибратора, что не позволяет нивелировать вклад интерферирующих соединений в методе Jaffe со щелочным пикратом. Причинами неудовлетворительной точности теста также могут быть редкие калибровки, игнорирование стандартов проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества.
Вариантом решения этой проблемы может стать использование для определения концентрации креатинина в крови портативного электрохимического прибора StatSensor Xpress-i CREA (NOVA Biomedical, США) или биохимического анализатора Reflotron plus (Roche Diagnostics, Швейцария). Несмотря на достаточно высокую стоимость анализа, возможность единичной и точной диагностики гиперкреати-нинемии незаменима в амбулаторной практике небольших учреждений при невозможности полноценного лабораторного обследования.
Прицельный (расширенный) скрининг, помимо алгоритма первичного, должен включать в себя клинический анализ мочи, гематологическое исследование, определение креати-нина, мочевины и альбуминов в сыворотке, а также визуализирующие и функциональные пробы с возможностью расширения перечня лабораторных и инструментальных методов. Второй этап скрининга требует условий крупной поликлиники, диагностического центра или стационара с развитой лабораторной службой.
Проведен анализ выявления ХБП в шести городских поликлиниках Краснодара и Краснодарского края - 2462 наблюдения. Все пациенты впервые обращались за амбулаторной помощью в данное учреждение, средний возраст составил 42 ± 12,6 года.
Частота случаев снижения СКФ для возрастной группы 18-60 лет составила 16,82%, распространенность 3-5-й стадии ХБП в первичном звене здравоохранения достигает 9,34%.
В целом такой дифференцированный и этапный подход поможет улучшить качество выявления ранних стадий ХБП, своевременно назначить нефропротективную терапию, затормозить прогрессирование утраты выделительной функции почек и разумнее использовать экономические средства для диагностики и терапии в нефрологии.
А.Б. Добровольский. Эволюция представлений о молекулярных основах гемостаза и возможностей лабораторной диагностики ее нарушений: прошлое, настоящее, будущее. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России, Москва
Исследования роли белков плазмы, клеток крови и стенки сосудов в образовании тромбина привели к существенной модификации классической схемы реакций активации свертывания крови. Основная модификация заключается в выделении двух фаз в образовании тромбина - инициации и распространения (тромбиновой вспышки). Причем эти фазы обеспечиваются разными факторами, протекают на разных клетках и регулируются разными ингибиторами. Инициация образования тромбина происходит на поверхности клеток, в состав мембран которых входит тканевый фактор, а фаза распространения - на поверхности активированных тромбоцитов, обеспечивающих эффективное образование протром-биназного и теназного комплексов и активацию фактора XI.
Тромбин является многофункциональным ферментом, регулирующим фактически все этапы гемостаза - от начального (локальная вазоконстрикция) до финального (растворение тромбов), а наличие у него пролиферативных активностей позволяет предположить, что тромбин участвует и в регенерации стенки сосудов. От того, насколько образование
тромбина адекватно повреждающему стимулу, зависит риск развития основных проявлений нарушений системы гемостаза - тромбозов или кровотечений.
В ПТ-тесте и АЧТВ определяется фактически только фаза инициации образования тромбина, в течение которой активируется ~5% протромбина. Наиболее частыми причинами удлинения этих показателей является дефицит факторов свертывания, или лечение антикоагулянтами, реже - наличие патологических ингибиторов к факторам свертывания или полимеризации фибрина.
Нарушения системы противосвертывания крови и другие протромботические изменения системы гемостаза влияют преимущественно на количество тромбина, который продолжает генерироваться после образования фибрина. Определение динамики образования тромбина возможно с помощью теста генерации тромбина, однако это достаточно трудоемкий метод и для его выполнения требуется специальное оборудование. Альтернативным подходом к диагностике гиперкоагуляции является определение маркеров активации системы свертывания крови, из которых наиболее значимым для практики оказался D-димер. Его отличительными характеристиками являются относительно высокая концентрация и большая продолжительность циркуляции в кровотоке. Последнее повышает значимость D-димера как маркера тромбозов, т.к. активация свертывания может протекать
