CC BY
128
РО!: 10.31556/2219-0678.2019.36.2.024-034
Рост расходов на здравоохранение: мифы и реальность
Ю.В. Куфтова, О.В. Обухова, И.Н. Базарова
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Москва, Россия
Государственные финансовые источники являются базой экономики здравоохранения любой развитой страны. Считается, что увеличение финансирования системы здравоохранения позволяет улучшить доступ населения к медицинской помощи, что, соответственно, отражается в повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. Несомненным также представляется, что повышение расходов на здравоохранение обусловлено широким применением дорогостоящего медицинского оборудования, внедрением в клиническую практику передовых медицинских технологий, инновационных лекарственных препаратов Статья посвящена исследованию возможных факторов, влияющих на рост расходов на здравоохранение. Авторы сделали попытку ответить на вопросы, объясняется ли рост расходов на здравоохранение лишь политической волей лиц, принимающих решение на государственном уровне, влияет ли нездоровый образ жизни граждан страны на расходы на здравоохранения, от чего, прежде всего, зависят расходы на ресурсное обеспечение здравоохранения и другие. Для ответа на поставленные вопросы авторами проведен анализ поведения отдельных показателей, отражающих расходы на здравоохранение в Российской Федерации в сравнении со странами, входящими в организацию экономического развития и сотрудничества (ОЭСР) - Австралией, Канадой, Данией, Францией, Германией, Японией, Нидерландами, Новой Зеландией, Норвегией, Швецией, Швейцарией, Великобританией и США.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: расходы на здравоохранение, доля ВВП на здравоохранение, подушевые расходы на здравоохранение, качество медицинской помощи, дорогостоящие медицинские технологии, пятилетняя выживаемость, потребление табака, ожирение.
Для цитирования: Куфтова Ю.В., Обухова О.В., Базарова И.Н. Рост расходов на здравоохранение:мифы и реальность. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019; 2 (36): 24-34. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.36.2.024-034
24
Growth of Health Costs: Myths and Reality
Y.V. Kuftova, O.V. Obukhova, I.N. Bazarova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics, Moscow, Russia
Government spending are the basic of the health economics of any developed countries. We are overwhelmingly confident that an increase in the financing of the health care system makes it possible to improve the population's access to medical care, which, accordingly, it is reflected on an increasing quality of life and its duration. Undoubtedly, investments in the healthcare industry should lead to the creation of new jobs, the development and introduction of advanced medical technologies and innovative drugs into clinical practice. In recent years, in the Russian Federation, there has been a positive trend in the volume of funds allocated by the state to protect public health. The article is devoted to the study of possible factors causing this growth. The authors made an attempt to answer the questions whether the increase in health care costs is due only to the political will of decision makers at the federal level, whether unhealthy lifestyles of the country's citizens affect health care costs, which primarily depend on the costs of health care resources and others. To answer these questions, the authors analyzed the behavior of individual indicators reflecting health care expenditures and population health indicators for the Russian Federation in comparison with the countries of the Organization for Economic Development and Cooperation (OECD) - Australia, Canada, Denmark, France, Germany, Japan, Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, Switzerland, the UK and the USA.
KEYWORDS: health care costs, GDP share for health care, per capita health care costs, quality of care, expensive medical technologies, five-year survival, tobacco use, obesity.
For citations: Kuftova Y.V., Obukhova O.V., Bazarova I.N. Growth of Health Costs: Myths and Reality. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2019; 2 (36): 24-34. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.36.2.024-034
ВВЕДЕНИЕ
Расходы на здравоохранение - одна из широко обсуждаемых и острых тем государственного управления любой страной. Доступность медицинской помощи и качество медицинской помощи, продолжительность жизни - вот те основные цели, достижение которых зависит, в том числе, от достаточности финансирования здравоохранения.
В контексте заявленной проблемы можно выделить основные факторы, влияющие на расходы на здраво-
охранение, и факторы, влияющие на возможность финансового обеспечения системы здравоохранения: 1. Факторы, влияющие на потребность в расходах на здравоохранение:
1.1. Объемы и виды медицинской помощи:
1.1.1. Степень охвата населения профилактическими мероприятиями;
1.1.2. Уровень заболеваемости населения, включая:
1.1.2.1. Половозрастной состав;
1.1.2.2. Численность населения, ведущего нездоровый образ жизни, имеющих вредные привычки;
1.1.2.3. Численность населения, проживающего в неблагоприятной экологической среде.
1.2. Стоимость медицинской помощи:
1.2.1. Обеспеченность населения ресурсами (кадровыми, материальными, финансовыми);
1.2.2. Размер заработной платы работников, оказывающих медицинскую помощь;
1.2.3. Использование при оказании медицинской помощи дорогостоящих технологий, в том числе инновационных лекарственных препаратов, медицинских изделий, медицинского оборудования;
1.2.4. Затраты на содержание ресурсной базы медицинских организаций;
1.2.5. Растиражированность или универсальность оказания медицинской помощи (медицинских услуг) медицинскими организациями разного уровня, в том числе относящихся к дорогостоящим, высокотехнологичным видам (обратный фактор - уникальность медицинских услуг).
2. Факторы, определяющие возможность финансового
обеспечения здравоохранения:
2.1. Степень социальной направленности политики государства в области охраны здоровья граждан:
2.1.1. Расходы на здравоохранение во внутреннем валовом продукте (ВВП);
2.1.2. Расходы на здравоохранение в расчете на душу населения.
2.2. Уровень экономического благосостояния страны:
2.2.1. Размер внутреннего валового продукта на душу населения, размер валового национального продукта на душу населения;
2.2.2. Размер реальных доходов на душу населения.
Приведенный перечень включает наиболее очевидные факторы и, конечно, не является исчерпывающим. Результатом эффективности использования финансовых ресурсов является широта охвата населения медицинской помощью, показатели качества здоровья населения, уровень доступности для населения медицинской помощи, выраженная, в том числе, в обеспеченности населения медицинскими работниками, ресурсами
медицинских организаций, дорогостоящими медицинскими технологиями.
Используя структуру подобных зарубежных работ [4, 8], нами предпринята попытка оценить влияние отдельных из указанных факторов на размер государственных расходов на здравоохранение в Российской Федерации.
Вначале остановимся на факторах, влияющих на финансовое обеспечение государственных расходов на здравоохранение - ВВП, значение ВВП на душу населения, доля расходов на здравоохранение во внутреннем валовом продукте.
Расходы на здравоохранение отражают приоритет политики государства в задаче охраны здоровья граждан страны
Для сопоставимой межстрановой оценки уровня расходов на здравоохранение в мировой практике принято использовать показатель доли расходов на здравоохранение в ВВП [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ведет оперативный мониторинг данного показателя по всем странам, по которым имеется доступная информация [2].
Несмотря на спорную природу показателя ВВП, именно он положен в основу оценки экономического роста страны. Наиболее иллюстративным данный показатель становится при расчете его на душу населения. По данным стран ОЭСР, за 10 лет (с 2007 по 2017 г.) лидерские позиции по уровню ВВП на душу населения стабильно остаются за Швейцарией и Норвегией, в 2017 году показатель составлял 80,6 тыс. долл. США и 74,9 тыс. долл. США соответственно [3].
Остальные анализируемые страны можно условно разделить на 2 группы. В первую группу вошли страны с уровнем ВВП на душу населения в пределах 50-70 тысяч долларов США: США, Дания, Австралия и Швеция. Во вторую группу вошли страны с уровнем ВВП на душу населения от 30 до 50 тысяч долларов: Нидерланды, Германия, Канада, Новая Зеландия, Великобритания, Франция и Япония.
Значение ВВП на душу населения в Российской Федерации за анализируемый период составляло от 9 до 16 тысяч долларов США [2] (рис. 1).
25
Рисунок 1. Динамика ВВП на душу населения 2007-2017 гг. (International Monetary Fund, World Economic Outlook Database, April 2018)
Picture 1. GDP dynamics per capita in 2007-2017 (International Monetary Fund, World Economic Outlook Database, April 2018)
о тЗ со £
и
я
о &
100000
80000
60000
40000
20000
о
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
■ Австралия/Australia
• Германия/Оегтапу
• Норвегия/Norway CinA/USA Канада/С.апж1а
Япония/Japan Швеция/Sweden Россия/Russia Нидерланды/Netherlands -■ Швейцария/Switzerland
Дания/Denmark Франция/France
• Новая Зеландия/New Zealand
• Великобритания/Great Britain
0
Рч
Q
CD
с
m m
4.00
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
■ Австралия/Australia Франция/France
■ Нидерланды/Netherlands-
■ Россия/Russia
■ Великобритания/ Great Britain
Канада/Сапас1а
■ Германия/Сегтапу —
| Швеция/Sweden —
CIIIA/USA —
Новая Зеландия/New Zealand
Дания/Denmark
■ Япония/Japan
■ Норвегия/Norway
■ Швейцария/Switzerland
Рисунок 2. Доля расходов на здравоохранение от ВВП отдельных стран с 2000 по 2016 годы (статистика ОЭСР)
Picture 2. Health care expenditure share of GDP in countries 2000 to 2016 (OECD statistics)
26
Похожая картина наблюдается и при сравнении стран по уровню финансирования здравоохранения в доле от ВВП [2] (рис. 2). На первом месте располагаются США - 17,2% расходов от ВВП. Следующая страна в данном рейтинге - Швейцария с 12,4% от ВВП. Показатели других развитых стран варьируются от 9,2 до 11,3% от ВВП. В Российской Федерации в 2016 году финансирование здравоохранения составляло 5,6% от ВВП, что в 3 раза меньше в процентном соотношении, чем в США.
Линейный коэффициент корреляции между показателями ВВП на душу населения и долей расходов на здравоохранение от ВВП, рассчитанный по анализируемым странам за 2016 год, составил 0,602, что свидетельствует о имеющейся прямой связи между выбранными показателями. Таким образом, можно сделать вывод о том, что в более экономически развитой стране расходы на здравоохранение значимо выше.
Конечно, анализируя относительный показатель, следует понимать, что рост расходов на здравоохранение в абсолютном значении при более высоком росте показателя ВВП будет демонстрировать отсутствие или отрицательную динамику относительного показателя.
Тоже самое, но в положительную сторону будет происходить и при неизменных или незначительных темпах роста расходов на здравоохранение, но при значительном снижении темпов роста уровня ВВП. В связи с этим, наиболее иллюстративен показатель подушевых расходов на здравоохранение, который является одним из основных индикаторов качества системы здравоохранения в критериях оценки ВОЗ [1].
По данным ОЭСР, США тратят на здравоохранение на душу населения больше всех остальных развитых стран (9892 долларов США) [3] (рис. 3). На втором месте по финансированию здравоохранения, приходящемуся на душу населения, находится Швейцария, чьи расходы на душу населения в 2016 году составили 80% от аналогичного показателя США.
Тройку лидеров замыкает Норвегия с 67% расходов США на душу населения. Остальные вышеперечисленные страны тратят примерно в 2 раза меньше, чем лидер по данному показателю, а замыкает этот рейтинг по-прежнему Новая Зеландия - 3590 долларов США на душу населения, что почти в три раза меньше, чем в США.
На данном фоне Российская Федерация демонстрирует весьма слабые позиции - в среднем всего
9092
S 8000
¡э 7000 ^ 6000 0 5000 ° 4000 3000 2000 1000
«
о ft
св
ч ^
о
Ч
У УУ У У у у/ /у* /УУ ^ / / У / у У/ Ж /У УУ У yyyyy^vv /
* ^у У
УУ
Рисунок 3. Расходы на здравоохранение на душу населения, долл. США, 2016 (или ближайшие года)
Picture 3. Per Capita health expenditures, USD, 2016 (or around)
1351 доллар США на душу населения, то есть в 7 раз меньше расходов Соединенных Штатов и в 3 раза меньше, чем в среднем по ОЭСР (4003 доллара США на душу населения) [4, 5].
Справедливо будет отметить, что указанные на рис. 3 значения включают не только государственное финансирование, но и частные платежи, однако, даже при рассмотрении только государственных средств наблюдаются определенные тенденции. Несмотря на преимущественно частную систему здравоохранения США, доля государственных расходов в расходах на душу населения в 2016 году составила около 81%. В наиболее успешных государствах по уровню ВВП на душу населения (Норвегии, Нидерландах, Дании, Швеции, Германии) доля государственного финансирования здравоохранения составляет более 80% от всех расходов.
В Российской Федерации данный показатель в 2016 году равнялся 66% [5]. Таким образом, экономически развитые страны демонстрируют высокий приоритет политики государства в отношении охраны здоровья граждан своей страны, однако, даже самые богатые государства осознают необходимость дополнительного вложения частных ресурсов в эту сферу.
Для формирования государственной политики важно понимание объективных причин, вызывающих рост расходов в области здравоохранения. В этой связи нами
рассмотрено влияние ряда возможных факторов медико-социального характера, таких как старение населения, табакокурение, увеличение доли лиц с повышенной массой тела.
Старение населения, табакокурение, ожирение влияют на расходы на здравоохранение
Одним из возможных объяснений роста расходов на здравоохранение в рассматриваемых странах является процесс старения населения. Как известно, с возрастом потребности в медицинской помощи возрастают и, соответственно, чем выше доля пожилого населения в стране, тем выше должно быть финансирование здравоохранения для удовлетворения эти потребностей. По данным ряда субъектов Российской Федерации, потребление первичной медицинско-санитарной помощи лиц старше трудоспособного возраста в среднем повышается на 20% относительно лиц трудоспособного возраста, причем более высокий уровень потребления медицинской помощи среди женского населения старших возрастных групп.
В таблице 1 представлены сведения о доле населения старше 65 лет, долее населения, потребляющего табак, доле населения с индексом массы тела более либо равным 30 кг/м2 по исследуемым странам за 1999-2016.
Таблица 1 Table 1
Показатели здоровья в отдельных странах, 1999-2016 (или ближайшие годы), % Health indicators in selected countries, 1999-2016 (or around), %
Страна / A country Доля населения старше 65 лет, % / Population over 65, % Потребление табака (Доля населения в возрасте 15+, курящих ежедневно, %) / Tobacco consumption (proportion of population aged 15+ smoking daily, %) Ожирение (Доля населения с ИМТ > 30 кг/м2, %) / Obesity (proportion of population with BMI > 30 kg / m2, %)
1999 2009 2016 1999 2009 2016 1999 2009 2016
Австралия / Australia 12,3 13,3 15,2 22,1 16,6 12,4 21,7 24,6 27,9
Канада / Canada 12,5 13,9 16,5 23,8 16,2 12,5 13,6 24,2 28,1
Дания / Denmark 14,9 16,1 18,8 31,0 19,0 16,9 16,8
Франция / France 15,9 16,7 18,8 28,0 26,2 22,4 8,2 11,2 17
Германия / Germany 16,1 20,5 21 24,7 21,9 18,8 11,5 14,7 23,6
Япония/Japan 16,7 22,7 27,3 33,6 24,9 18,3 2,8 3,9 4,2
Нидерланды / Netherlands 13,5 15,2 18,1 27,8 28,0 18,0 8,7 11,8 13,6
Новая Зеландия / New Zealand 11,7 12,8 14,9 26,0 18,1 14,2 18,8 26,5 32,2
Норвегия / Norway 15,4 14,8 16,3 32,0 21,0 12 6 10,0 12,0
Швеция / Sweden 17,3 17,9 19,6 19,3 14,3 10,9 8,1 11,2 13
Швейцария / Switzerland 15,2 17,2 17,9 28,9 20,4 6,8 8,1 10,3
Великобритания / Great Britain 15,8 15,8 17,9 27,0 21,5 16,1 20,0 23,0 26,2
США/USA 12,5 13,0 15,2 19,2 16,1 11,8 30,5 33,8 40
Россия / Russia 12,4 13,1 14,1 34,9 39,4 30,9 19,3 21,4
В среднем по ОЭСР / OECD average 14,5 15,8 171 26,0 21,5 18,4 19,4
27
ИМТ - индекс массы тела / BMI - Body mass index 1 2015
Действительно, во всех без исключения исследуемых странах численность населения старше 65 лет продолжает увеличиваться [3] (табл. 1). Самые высокие темпы старения в Японии - на 4,6% с 2009 года и более 10% с 1999 года, здесь же самая большая доля пожилого населения - 27,3%. На втором месте по данному показателю и по темпам старения с 1999 по 2016 годы находится Германия, однако, по уровню прироста количества населения старше 65 лет с 2009 по 2016 годы данная страна на последнем месте - всего 0,5%. На третьем месте по данному показателю в 2016 году находится Швеция -пятая часть всего населения старше 65 лет. Сглаженный темп прироста населения старших возрастных групп в Норвегии - меньше 1% за 17 лет. Можно предположить высокий темп старения населения США как у лидера по расходам на здравоохранение среди всех стран в относительных и абсолютных величинах, а также по скорости роста данных расходов. Однако, это предположение не подтверждается имеющимися данными -количество населения старше 65 лет в Соединенных Штатах на протяжении рассматриваемого временного периода ниже, чем в среднем по странам ОЭСР.
В России отмечено самое молодое население - всего 14% лиц старше 65 лет, но и то за счет весьма низкого показателя средней продолжительности жизни населения [5]. При этом за последние годы темпы старения населения незначительны - рост составил всего 1 процент.
В последние годы в развитых странах увеличиваются расходы на развитие и пропаганду здорового образа жизни, составной частью которого является отказ от ку-28 рения и снижение лишнего веса [6]. Поэтому, не менее - важным в оценке потребности расходов на здравоохранение является учет образа жизни населения, в частности, доля постоянных курильщиков и лиц с ожирением: ведь чем выше доля указанных лиц, тем выше в стране заболеваемость тяжелыми, затратными болезнями, соответственно, тем выше расходы на медицинскую помощь.
В целом в анализируемых странах отмечена тенденция к снижению доли курильщиков с 1999 по 2016 год, но темпы снижения во всех странах разные. Самая курящая страна среди рассматриваемых - Россия (30,9% в 2016 году) (табл. 1). Среди экономически развитых стран лидером по данному показателю в 2016 году является Франция - 22,4% курящего населения, за ней идут Германия и Япония - 18,8% и 18,3% соответственно. Страной же с самым низким количеством курящего населения, по данным за 2016 год, можно назвать Швецию - 10,9%. Практически такой же результат у США -11,8%. Похожие результаты по странам Норвегии, Австралии и Канады - 12%, 12,4% и 12,5% соответственно. В остальных странах ежедневно курят от 14 до 19% населения.
Самые высокие темпы борьбы с курением в Норвегии - начиная с 1999 года доля постоянно курящего населения уменьшилась на 20%. Следующими являются Япония и Дания - 15,3% и 14,1% соответственно, причем в Дании в первое десятилетие XXI века резко сократилась доля курильщиков - на 12%, а в следующие
6 лет - лишь на 2,1%. Во Франции отмечен наименьший эффект борьбы с курением среди представленных экономически развитых стран - за 17 лет доля курильщиков снизилась лишь на 5,6%.
Данные по Российской Федерации удручающие не только по доле курильщиков в стране, но и по темпам борьбы с этой вредной привычкой: за последние почти 2 десятилетия количество курящих сократилось только на 4%.
По данным за 2017 год, прямой ущерб системе здравоохранения от курения в Российской Федерации, выражающийся в расходах на лечение заболеваний, обусловленных табакокурением, составил 20% от всех государственных средств, выделенных на здравоохранение [6].
Могут ли показатели распространенности ожирения объяснить высокие расходы на здравоохранение? Ведь ожирение является фактором риска развития сердечно-сосудистых, эндокринных и других социально-значимых заболеваний, что в конечном итоге увеличивает потребление ресурсов системы здравоохранения на их лечение.
Сегодня США являются абсолютным лидером по доле лиц с ожирением - 40% в 2016 году (табл. 1). На втором месте находится Новая Зеландия - 32,2%. В число стран с показателями от 25% до 30% в 2016 году вошли Австралия, Великобритания и Канада. В группе от 15% до 25% находятся Германия, Франция и Дания. Сильно выбивается из общего ряда Япония: в 2016 году доля лиц с ожирением составляет всего 4,2%! У остальных стран показатели от 10% до 15%. Стоит отметить, что во многих странах доступны только данные самостоятельных измерений пациентов (а не официальные измерения в медицинских учреждениях), которые имеют склонность недооценивать свое здоровье.
В России темпы ожирения также растут, как и в других странах: в 2016 году более 20% населения страдали данным заболеванием, что на 2,1% больше, чем за 7 лет до этого и на 2% больше, чем в среднем по ОЭСР. Таким образом, Российскую Федерацию по данному показателю можно отнести в одну группу с Германией, Францией и Данией.
В данной статье авторы не затронули рассмотрение факторов, касающихся объемов медицинской помощи, а попытались проанализировать только факторы, влияющие на стоимость медицинской помощи и как они, в свою очередь, влияют на расходы на здравоохранение. К таковым, по нашему мнению, относятся обеспеченность врачами и больничными койками, использование дорогостоящих технологий и лекарственных средств, обеспеченность и эффективность использования медицинского оборудования.
Влияние на расходы здравоохранения обеспеченности врачами и больничными койками
Одним из обоснований различных расходов на здравоохранение может быть разная обеспеченность основными ресурсами оказания медицинской помощи: врачами и больничными койками, ведь чем больше врачей
Таблица 2 Table 2
Обеспеченность врачами и больничными койками, 2016 (или ближайший год) Provision with doctors and hospital beds, 2016 (or around)
Страна / A country Обеспеченность врачами и их загруженность / Provision with doctors and their workload Обеспеченность стационарами и их загруженность / Hospital security and workload
Обеспеченность врачами на 1000 человек, n / Provision with doctors per 1000 people, n Консультации врача на душу населения, n / Physician's consultations per capita, n Больничные койки неотложной помощи на 1000 человек, n / Emergency hospital beds per 1000 people, n Средняя продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи, дни / Average length of stay in the emergency room, days Выписки из стационара на 1000 человек, n / Hospital discharge for 1000 people, n
Австралия/ Australia 3,57 7,6 4,2 174,8
Канада/ Canada 2,57 7,7 2,01 7,5 83,5
Дания / Denmark 3,68 4,3 2,52 147,8
Франция / France 3,13 6,1 3,14 5,7 183,6
Германия/ Germany 4,19 10 6,06 7,5 255,3
Япония/ Japan 2,43 12,8 7,82 16,3 124,1
Нидерланды / Netherlands 3,5 8,8 3,2 5,0 116,5
Новая Зеландия / New Zealand 3,0 3,7 2,72 5,1 143,8
Норвегия / Norway 4,51 4,4 3,29 6,1 164,4
Швеция/ Sweden 4,27 2,8 2,15 5,6 153,1
Швейцария / Switzerland 4,25 3,9 3,69 5,6 171,5
Великобритания/ Great Britain 2,78 5,0 - 6,0 131,9
США / USA 2,58 4,0 2,46 5,5 125,5
Россия/ Russia 3,94 9,7 - 9,4 228,5
29
Примечание. Прочерк - нет данных / no information.
и больничных коек, тем выше потребность в прямых затратах на их финансирование. Следуя данной логике, самое большое количество врачей и консультаций должно быть в США, а наименьшее - в России. Однако, данные статистики не подтверждают это предположение. Самая большая обеспеченность врачами в Норвегии, по данным ОЭСР [3], - 4,51 на 1000 человек. Немного меньше у Швеции, Швейцарии и Германии - чуть выше 4. Следом, с небольшим отставанием, располагается Россия - 3,94 врача на 1000 человек. Это довольно высокий показатель по сравнению с другими странами, не объясняющий самые низкие расходы на здравоохранение среди других стран.
Также не объясняет факт низкого уровня финансирования и нахождение России в тройке лидеров по коли-
честву консультаций врача на душу населения, так как по данному показателю Российская Федерация уступает только Германии и Японии.
В то же время в США напротив обеспеченность врачами одна из самых низких, как и по показателю количества врачебных консультаций на душу населения -2,58 и 4,0 соответственно [2, 4, 5] (см. табл. 2).
Сходные тенденции отмечаются и в обеспеченности стационарами и их загруженности: в США количество больничных коек неотложной помощи (2,46 на 1000 человек), средняя продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи (5,5 койко-дней) и количество выписок из стационаров (125,5 на 1000 человек) одни из самых низких. В Российской Федерации отсутствуют данные о средней продолжи-
30
тельности пребывания в отделениях неотложной помощи. Мы можем говорить о средней продолжительности пребывания в стационаре, которая за последние годы резко сократилась и составляет по данным статистики 9,4 дня, что привело к более эффективному использованию ресурсов.
Использование дорогостоящих медицинских технологий увеличивает расходы на здравоохранение
Другим возможным объяснением большой разницы между расходами на здравоохранение в странах, анализируемых в данной статье, является широта использования дорогостоящих медицинских технологий как диагностических, так и лечебных. В частности, мы исследовали количественных данные по операции эндо-протезирования коленного и тазобедренного суставов (рис. 4, 5).
В 2016 году Германия была лидером по количеству данных операций на 100 тысяч населения, в то время как Норвегия, расходы на здравоохранение на душу населения которой больше почти на 20%, имела в 2 раза меньшие объемы операций по эндопротезированию коленного сустава и на 20% меньше - по операциям эндо-протезирования тазобедренного сустава [8].
По данным Российской Федерации за 2016 год о количестве операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, на 100 тыс. населения приходилось 76 случаев [7]. Данный показатель является самым низким по исследуемым странам.
Не менее важным в анализе использования финансовых ресурсов на здравоохранение является исследование обеспеченности населения дорогостоящим диагностическим оборудованием - магнитно-резонансными томографами (МРТ), компьютерными томографами (КТ), позитронно-эмиссионными томографами (ПЭТ), маммографами. Обеспеченность населения данным видом медицинского оборудования оказывает значительное влияние на результаты оказания медицинской помощи, в том числе на ранее выявление злокачественных новообразований, а, соответственно, и на показатель 5-ти летней выживаемости пациентов со злокачественными новообразованиями.
Проведенное нами исследование показало, что показатель обеспеченности населения МРТ и КТ самый высокий в Японии (51,69 и 107,17 на млн населения соответственно) (табл. 3). На втором месте по обеспеченности населения медоборудованием, включая ПЭТ-аппараты, маммографы, на 1 млн населения находятся США, а лидером по объемам ПЭТ является Дания (7,33 на млн населения) [3, 8]. Россия же по данному показателю находится на последнем месте среди рассматриваемых стран [5].
Наибольшие объемы КТ-исследований отмечены в США и Японии, МРТ-исследований - в Германии, Франции и Японии.
Лидирующие позиции по интенсивности применения дорогостоящих диагностических исследований
« й
к s
к +3
о ^
ч 13
и о
О ft
& 2
к а
сЗ Й
К °
250 200 150 100 50 0
Рисунок 4.
Picture 4.
/
■У
у
у
А
Эндопротезирование коленного сустава на 100 тыс. населения, 2016
Knee replacemen, per 100 thousand population, 2016
350
300
« й
щ .2 250
SSH 200 й ° к а
g g 150 0 0 0 0 S2 100
50
0
¿3 й К о
у у у/ -У
Рисунок 5.
Picture 5.
У У
Эндопротезирование тазобедренного сустава на 100 тыс. населения, 2016
Hip joint endoprosthetics, per 100 thousand population, 2016
занимает Франция - при низком уровне укомплектованности диагностическими аппаратами она имеет одни из самых высоких показателей по количеству МРТ и КТ-исследований (113,9 и 204,4 на 1000 населения соответственно). Объем КТ-исследований ниже, чем в России (105,7 на 1000 населения), среди представленных стран только в Нидерландах (88,7 на 1000 населения), при этом количество КТ-аппаратов в данных странах сопоставимо.
Таблица 3 Table 3
Визуализирующие методы исследования в отдельных странах, 2016 год (или ближайший) Visualization research methods in selected countries, 2016 (or around)
Страна / A country МРТ / MRI КТ / CT ПЭТ/PET Маммографы / Mammograph
Кол-во аппаратов на млн населения/ Number of units per million population Исследований на 1000 населения/ Exams per 1000 population Стоимость исследования, долларов США / Cost of research, USD Кол-во аппаратов на млн населения/ Number of units per million population Исследований на 1000 населения/ Exams per 1000 population Кол-во аппаратов на млн населения/ Number of units per million population Кол-во аппаратов на млн населения/ Number of units per million population
Австралия / Australia 14,29 42,4 215 62,95 119,2 3,06 23,21
Канада/ Canada 9,97 50,5 - 15,28 147,3 1,39 18,34
Дания/ Denmark - 82,2 - 39,11 160,7 7,33 16,06
Франция / France 13,52 113,9 - 16,92 204,4 2,08 -
Германия/ Germany 34,49 136,2 - 35,17 143,1 - -
Япония/ Japan 51,69 112,3 - 107,17 230,8 4,3 33,04
Нидерланды / Netherlands 12,8 48,8 - 13,04 88,7 3,64 -
Новая Зеландия / New Zealand 13,85 - 811 17,9 - 1,28 22,59
Швейцария / Switzerland - - 503 38,93 - - 28,78
Великобритания/ Great Britain - - 788 - - - -
США / USA 36,69 120,6 1119 41,82 253,6 5,12 51,7
Россия/ Russia 4,52 - 132] 12,76 105,7 - -
31
Примечание. Прочерк - нет данных / no information.
При исследовании обеспеченности населения дорогостоящим медицинским оборудованием важным представляется исследование показателя производительности используемого медицинского оборудования, которое может быть оценено как среднее количество исследований, приходящихся на 1 единицу медицинского оборудования. Наибольший уровень производительности медицинского оборудования по МРТ и КТ во Франции, наименьший уровень производительности в Японии. Это можно объяснить более интенсивным (эффективным) использованием оборудования во Франции. По приведенным данным по Российской Федерации по исследованиям на КТ, она занимает третье место среди рассматриваемых стран, что говорит об интенсивном использовании КТ оборудования в нашей стране.
Международная федерация планирования здравоохранения - членская организация страховых медицинских компаний более чем 30 стран - выпускает ежегодный отчет, отслеживающий цены на медицинские услуги во всем мире [11]. По данным отчета за 2015 год,
в США средняя плата за МРТ-исследование составляет 1119 долларов США, намного выше, чем во всех других представленных странах. В то же время в России за то же исследование установлена цена в 8,5 раз ниже1 [12]. Стоимость аппендэктомии в Российской Федерации в 16 раз ниже, чем в Австралии, (3,8 тыс. долларов США), и в 70 раз дешевле, чем в США (16,6 тыс. долларов США).
Чем объясняется такая значительная разница? В структуре тарифа на медицинскую услугу практически все статьи затрат, за исключением заработной платы, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, лекарственных препаратов, регулируются ры-
1 Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»; Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-7543, ФФОМС № 14525/26-1/и от 21.11.2018 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
/'/'/'/у'/'/УУУУУУ/У
? jf ^ 45» V ^ ^ ¿Г J? &
^ ** у
О
Рисунок 6. Пятилетняя выживаемость по некоторым видам рака, 2010-2014 г.
Picture 6. Five-year survival rate for some types of cancer, 2010-2014
■ Рак молочной железы /
Breast cancer; I Рак ободочной кишки /
Colon cancer; I Рак прямой кишки / Rectal cancer; Рак шейки матки / Cervical cancer
ночными условиями: медицинское оборудование, расходные материалы, продукты питания, коммунальные платежи, услуги по содержанию имущества и другие, закупаются, в основном, у частных поставщиков по регулируемым рынком ценам. Верхние границы цен на ряд медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, лекарственные препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, регулируются Правительством Российской Федерации, поставщики данных товаров также являются частными организациями. Уровень же заработной платы работников медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения в Россий-32 ской Федерации имеет ограничения в отношении мини- мального размера оплаты труда, который регулируется федеральным законодательством и в 2019 году составляет 11 280 руб.2 Формально, в соответствии со ст. 132 «Оплата по труду» Трудового кодекса Российской Федерации, заработная плата каждого работника зависит от его квалификации, сложности выполняемой работы, количества и качества затраченного труда и максимальным размером не ограничивается, за исключением отдельных случаев. По факту же, размер заработной платы медицинских работников до 2012 года оставался настолько низким, что задача по достижению ее уровня не ниже среднего по экономике соответствующего субъекта Российской Федерации была объявлена Президентом Российской Федерации в качестве приоритетной цели политики государства.
При сопоставимом уровне затрат в структуре тарифа между странами, в том числе на дорогостоящие компоненты, заработная плата имеет значительную вариативность. Так, по последним данным ОЭСР [4], среднегодовой доход врача-специалиста в странах ОЭСР составляет 90 тыс. долларов США [9] (в США - 170 тыс. долларов США). Для сравнения - среднегодовой доход врача в Российской Федерации по данным Росстата за 2018 год составляет 14,5 тыс. долларов. США [10], или средний тариф часа работы врача Российской Федерации (с учетом
2 Федеральный закон от 19.06.2000 № 82-ФЗ «О минимальном размере оплаты труда».
полной занятости) составляет порядка 7,5 долларов США.
И в заключение, для сравнения эффективности системы здравоохранения развитых стран и России был взят показатель 5-летней выживаемости пациентов по некоторым видам рака.
На рисунке 6 представлены данные 5-летней выживаемости при раке молочной железы, ободочной и прямой кишки, а также шейки матки за 20102014 года [4].
Наиболее эффективное расходование средств вкупе с достигнутыми показателями результативности медицинской помощи и здоровья населения наблюдается в Японии: при низких по сравнению со странами ОЭСР расходах на здравоохранение на душу населения отмечен наиболее высокий уровень 5-летней выживаемости пациентов со злокачественными новообразованиями.
При расходах на здравоохранение на душу населения, значительно превышающих средние данные стран ОЭСР, Австралия и США имеют самые высокие показатели выживаемости по раку молочной железы (90%) и раку ободочной кишки и прямой кишки (71%), а Норвегия - по раку шейки матки (73%). Великобритания, обладающая средним среди стран ОЭСР уровнем финансирования здравоохранения, имеет самые низкие показатели выживаемости по раку молочной железы и раку ободочной кишки среди экономически развитых стран.
Россия сильно отстает по выживаемости всех четырех форм рака: 71% выживаемости по поводу рака молочной железы, 45% по поводу рака ободочной кишки, 42% по поводу рака прямой кишки и 58% по раку шейки матки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Расходы на здравоохранение необходимо рассматривать с точек зрения обеспечения потребностей (необходимого объема средств) и изыскания возможностей (средств, которые государство может и готово выделить на здравоохранение). Потребность зависит от объема и стоимости медицинской помощи. Возможность определяется, в первую очередь, уровнем разви-
тия государства, проводимой социальной политикой, доходами населения, и как следствие, увеличением ожидаемой продолжительности жизни.
Увеличение лиц пожилого возраста в структуре населения страны влияет на потребление медицинской помощи, при этом страны, имеющие высокую долю такого населения, не продемонстрировали соответствующий высокий уровень расходов на здравоохранение.
Страны с развитой экономикой через реализацию целевых профилактических программ влияют на снижение доли лиц, ведущих нездоровый образ жизни в связи с курением и неправильным питанием, приводящим к ожирению. Это, в свою очередь, оказывает положительное влияние на эффективность расходов здравоохранения.
Гипотеза о влиянии уровня обеспеченности населения медицинскими кадрами и стационарными койками на затраты на здравоохранение не нашла подтверждения. В Российской Федерации по сравнению с другими странами отмечен высокий уровень обеспеченности населения данными ресурсами и интенсивности их использования при известных финансовых параметрах здравоохранения.
Для достоверной оценки влияния ресурсного обеспечения на затраты на здравоохранение необходимо исследовать и уровень заработной платы медицинских работников, и стоимость койко-дня в стационарах. Такой вывод подтверждается сравнительным анализом средней стоимости однотипных медицинских услуг.
Показано, что низкий уровень финансирования здравоохранения в Российской Федерации напрямую влияет на уровень обеспечения населения дорогостоящими диагностическими аппаратами. При этом интенсивность использования дорогостоящего медицинского оборудования не зависит от уровня обеспеченности им населения.
Отмечено значительное отставание Российской Федерации по показателям результативности оказания медицинской помощи, в частности, по показателю 5-летней выживаемости пациентов с онкологическим заболеванием, что, на наш взгляд, в том числе может быть связано с недостаточным уровнем объемов необходимых визуализирующих исследований, объемов выполненных дорогостоящих медицинских вмешательств в расчете на 1000 населения, особенно на ранней стадии выявления заболеваний.
Среди рассмотренных стран хорошим примером эффективного здравоохранения может послужить Япония, в которой финансирование отрасли происходит темпами, значительно превышающими рост ВВП страны. Несмотря на это, расходы на здравоохранение в расчете на душу населения являются одними из самых низких среди экономически развитых стран, а показатели обеспеченности некоторыми видами дорогостоящих визуализирующих диагностических аппаратов и 5-летняя выживаемость по некоторым видам рака самая высокая среди рассмотренных стран, при том что более четверти населения страны старше 65 лет.
Таким образом, для успешного функционирования отечественной системы здравоохранения и улучшения
показателей здоровья населения государственная политика должна учитывать факторы, оказывающие влияние на рост расходов медицинской помощи и показатели ее результативности.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила: 13.05.2019 г. Принято к публикации: 28.06.2019 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. URL: https://www. who.int/ru/ (Дата обращения: 13.02.2019)
2. Всемирная организация здравоохранения. URL: http://apps.who.int/ nha/database/Select/Indicators/ru (Дата обращения: 13.02.2019)
3. Организации экономического развития и сотрудничества «Stats OECD». URL: https://stats.oecd.org. (Дата обращения 15.02.2019)
4. OECD Indicators. Health at a Glance 2017 //OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. DOI: https:// doi.org/10.1787/health_glance-2017-en.- 2017.
5. Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации.URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/ru/statistics/population/demography/#
6. Fuchs Tarlovsky A., Matytsin M., Obukhova O. 2018. Tobacco Taxation Incidence: Evidence from the Russian Federation (English). Poverty
and Equity Global Practice Working Paper Series; no. 175. Washington, qq D.C.: World Bank Group. http://documents.worldbank.org/curated/ en/691831540997110202/Tobacco-Taxation-Incidence-Evidence-from- " the-Russian-Federation
7. Данные формы ФСГС № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» за 2016 год.
8. Squires DA. Explaining high health care spending in the United States: an international comparison of supply, utilization, prices, and quality // Issue brief (Commonwealth Fund). 2012 (10): 1-14.
9. Health Care Resourses URL: https://stats.oecd.org/index.aspx? DataSetCode=HEALTH_REAC
10. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/trud/itog_monitor/ itog-monitor01-19.html
11.International Federation of Health Plans. International Federation of Health Plans 2015 Comparative Price Report: Variation in Medical and Hospital Prices by Country. International Federation of Health Plans, 2015.
REFERENCES
1. Data from the World Health Organization website. URL: https://www. who.int/ru/ (Request date: February 13, 2019)
2. Data from the World Health Organization website. URL: http: //apps. who.int/nha/database/Select/Indicators/en (Revised: February 13, 2019)
3. Data from the site of the Organization for Economic Development and Cooperation «Stats OECD». URL: https: //stats.oecd.org. (The date of circulation is February 15, 2019)
4. OECD Indicators. Health at a Glance 2017 // OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. DOI: https: // doi.org/10.1787/health_glance-2017-en.- 2017.
5. Data from the website of the Federal State Statistics Service of the Russian Federation.URL: http: //www.gks.ru/wps/wcm/connect/ross-tat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#
6. Fuchs Tarlovsky A, Matytsin M, Obukhova O. 2018. Tobacco Taxation Incidence: Evidence from the Russian Federation (English). Poverty and Equity Global Practice Working Paper Series; no. 175. Washington, D.C.: World Bank Group. http://documents.worldbank.org/curated/en/ 691831540997110202/Tobacco-Taxation-Incidence-Evidence-from-the-Russian-Federation
7. Data from the FSSS form No. 14 "Information on the activities of medical organization units that provide medical care in inpatient conditions" for 2016.
8. Squires DA. Explaining high health care spending in the United States: an international comparison of supply, utilization, prices, and quality // Issue brief (Commonwealth Fund). 2012 (10): 1-14.
9. IHealth Care Resourses URL: https://stats.oecd.org/index.aspx? DataSetCode=HEALTH_REAC
10. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/trud/itog_mon-itor/itog-monitor01-19.html
11. International Federation of Health Plans. International Federation of Health Plans 2015 Comparative Price Report: Variation in Medical and Hospital Prices by Country. International Federation of Health Plans, 2015.
34
Сведения об авторах:
Куфтова Юлия Владимировна
младший научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ»
Обухова Ольга Валерьевна
заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ», канд.полит.наук
Базарова Ирина Николаевна
научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России
Authors:
Kuftova IUlia Vladimirovna
Junior Researcher, Department of economics and health resource support FRIHOI of MoH of the RF
Obukhova Olga Valerevna
Head of the Department of economics and health resource support FRIHOI of MoH of the RF
Bazarova Irina Nikolaevna
Researcher, Department of economics and health resource support FRIHOI of MoH of the RF
Адрес для переписки:
Ул. Добролюбова, д. 11, Москва 127254, Российская Федерация Тел.: +7(495)618-43-88 (доб. 515) E-mail: [email protected]
Address for correspondence:
Dobrolyubova st, 11, Moscow 127254, Russian Federation Tel.: +7(495)618-43-88 (515) E-mail: [email protected]
