CC BY
106
K^uTlребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.37-008.6-056.7:577.161.1 РОГОВИКН.В.1'2, БОБЕРЛ.Й.2
1Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡м. Данила Галицького
2Заюдноукра!нський спец/ал/зований дитячий медичний центр, м. Львв
РОЛЬ BiTAMiHY А У ХВОРИХ НА МУКОВЮЦИДОЗ
Резюме. Муковкцидоз — це спадкове моногенне екзокринне захворювання, що проявляеться найчастше ураженням бронхолегеневоI та травног систем. Ураження останньог призводить до розвитку дефщиту жиророзчинних втамжв А, Б, Е та К в органiзмi хворого. Недостаттсть та надлишок втамну А при цьому захворюванн можуть сприяти виникненню ряду патологiчних сташв i погiршувати перебг хво-роби. Тому у протоколах европейських центрiв муковкцидозу рекомендовано проводити щорiчне визна-чення рiвнiв втамшу А з подальшою iндивiдуальною корекщею дози. Ключовi слова: вiтамiн А, муковкцидоз, нутритивний статус, мальабсорбщя.
Муковюцидоз (МВ) — це найпоширешше (1 : 3000) моногенне полюрганне захворювання [1]. Для 90 % пащенпв iз щею хворобою характерна нутритивна недостаттсть, що виникае внаслщок багатьох чинниюв: мальабсорбци, панкреатично! недостатносп, холестазу, низькокалоршного харчу-вання, наявност хротчного запального процесу в оргашзм^ неправильного вживання медикаменпв (панкреатичних ферменпв, урсодезоксихолево! кис-лоти, вггамшв i мiкроелементiв) тощо. Цi фактори призводять до втрати м'язово! маси та сили, вклю-чаючи i м'язи респiраторного тракту. При цьому вщ-буваеться недостатньо ефективний мукоцилiарний клiренс, який разом з шфекцшним чинником спри-яе прогресуванню ураження дихально! системи.
До основних факторiв прогнозу довготривалостi життя при МВ належать стан бронхолегенево! системи та нутритивний статус пащента [2].
Вщ екзокринно! панкреатично! недостатностi, що потребуе постшно! замюно! терапп панкреатич-ними ферментами, страждають 85—90 % пащенпв iз МВ. При недостатньому !х уживаннi розвиваються стеаторея та мальабсорбцiя, дефiцит жиророзчинних вггамшш (А, D, Е та К). У деяких европейських центрах МВ рутинно призначають цi вiтамiни з нео-натального перiоду, в шших рекомендують вжива-ти !х шзшше або коли розвинуться клiнiчнi та/або параклтчш ознаки !х дефiциту [3, 4]. Надлишкове вживання жиророзчинних вггамшв, як i його не-достатшсть, може призвести до низки необоротних змш Дефiцит вiтамiну А пов'язують з ураженням шкiри й очей, а його надлишок — з ураженням дихально! та юстково! систем. Так, ^ффгщ у 2000
рощ застосував термш «вггамш А парадокс» через те, що у проведених дослщженнях вш встановив певш закономiрностi: вживання вiтамiну А в дггей iз пневмонiею i низьким нутритивним статусом мало протективний характер, а в дггей iз хорошим нутритивним статусом — згубний ефект [5].
Термш «вггамш А» включае родину ретинощв, до яко! входить ретинол, дегiдроретинол, ретиналь, ретиноева кислота. Вггамш А надходить в оргашзм iз !жею у виглящ ретинолу (продукти тваринного походження) i каротинощв (рослиннi продукти) [6].
У рослинному свт вiтамiн А юнуе у виглядi по-передника р-каротину, що належить до класу при-родних каротинощв. У печiнцi внаслщок окис-лювального розщеплення вiн перетворюеться на вiтамiн А пщ впливом ферменту каротинази [7].
р-каротин е сильним антиоксидантом [7]. Ан-тиоксиданти — це природнi захисники вщ вiльних кисневих радикалiв (оксидантiв). Оксиданти е дуже реактивними i можуть викликати мутагенез чи на-виъ смерть клiтин. При МВ в ураженш дихально! системи чiльне мюце належить оксидативному стресу, який виникае в результата дисбалансу окси-данпв i антиоксидантiв, що сприяе запальним змь нам у бронхолегеневiй системг
При суплементацп р-каротину в дозуванш 1 мг/кг на добу (не бгльше 50 мг на добу) у пащенпв iз МВ покращуеться стан бронхолегенево! системи внаслщок мiнiмiзацii оксидативного стресу [8].
© Роговик Н.В., Бобер Л.Й., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Ретинол пiсля перорального прийому потрапляе до шлунково-кишкового тракту та всмоктуеться у верхшх вГддглах тонкого кишечника, де г1дрол1зуеть-ся за участю рiзних ферментiв. Для його ефективно-го всмоктування необхГдш жири та жирнi кислоти. В1домо, що у процесi гiдролiзу беруть участь лiпаза та карбоксил-ефiр-лiпаза тдшлунково! залози, а та-кож ретинiл-ефiри гiдролаз, якi асоцiйованi з мембранами щггково! облямiвки шлунка. За ф1зюлопч-ною концентрацiею ретинол поглинаеться шляхом полегшено! дифузГi, а при фармаколопчних кон-центрац1ях — шляхом пасивно! дифузГ!. К1льк1сть адсорбованого ретинолу становить менше 75 %, i ця величина залежить в1д якостi й кглькосп харчо-вих жирiв. У слизовш кишечника ретинол утворюе складш ефiри з жирними кислотами, що мають до-вгий вуглецевий ланцюг. Потiм цi ефiри у складi х1-ломiкронiв транспортуються зi стшок кишечника до л1мфатично! системи i через грудну протоку потра-пляють до системи кровообiгу, а дал1 до печiнки. Пе-чiнка — це депо вггамшу А в оргашзмг Бiльша його частина надходить до гепатоцитiв, де метабол1зу-еться в хiломiкроновi залишки. Далi ретинол потрапляе до ендоплазматичного ретикулуму, де у великГй кiлькостi мютиться ретинолзв'язуючий бiлок (РЗБ). РЗБ мае захисну функцiю i в разi надходження в ор-ганiзм високих доз вiтамiну А захищае тканини в1д його токсичного i мембранолггачного впливу. 1н-токсикац1я вiтамiном А настае тод1, коли ретинол у плазмi та мембранах перебувае не в комплекс з РЗБ. Гепатоцити синтезують комплекс «ретинол — РЗБ», а стелатш клiтини його поглинають. Нормальний резерв вiтамiну А у стелатних клiтинах може забезпе-чувати органiзм вiтамiном упродовж к1лькох мгсящв. Тому зниження концентрацп ретинолу в плазм! спо-стерiгаеться лише при повному виснаженш запасiв вiтамiну А. Стелатш кштини контролюють мобш-защю ретинолу i пГдтримують його концентращю у плазмi кров1 в норм1 2 мкмоль/л незалежно в1д кглькост1 надходження його в органiзм. У стелатних кштинах комплекс «ретинол — РЗБ» зв'язуеться з транстиретином (ТТР), утворюючи новий комплекс «ретинол — РЗБ — ТТР», що переносить ретинол до специфiчних кштин. У с1тк1вц1 ока ретинол перетво-рюеться на ретиналь, що входить до складу родопсину i бере участь у зоровому процес1. Високий умют вiтамiну А визначаеться в тгментному епiтелГi сгтв-ки ока. Дане депо необхГдне для регулярного поста-чання зовшшнгх сегменпв паличок г колбочок. Час-тина ретинолу окиснюеться в печ1нц1 у ретиналь, дал1 в ретиноеву кислоту, яка видгляеться Гз жовчю у ви-гляд1 глюкурон1д1в Г неактивних метабол1т1в, що ви-водяться нирками. Ел1мшац1я ретинолу вГдбуваеться повГльно: за три тижш з орган1зму виводиться лише 34 % вжито! дози препарату. Максимальний р1вень еф1р1в вггамшу А в сироватц1 кров1 спостер1гаеться вже через 3 години тсля прийому препарату [9].
ДослГдження на щурах показують, що дефщит вггамшу А пошкоджуе структуру респ1раторного ештелш шляхом зам1ни секреторних Г в1йчастих
клiтин сквамозним епiтелieм. У HopMi стввщно-шення секреторних клiтин i3 вiйчастими клiтинами становить 1 : 4. Встановлено, що навиъ помiрний дефiцит вiтамiну А збiльшуe число секреторних кль тин i зменшуе кiлькiсть вiйчастих, призводячи до руйнування апарату мукоцилiарного клiренсу. До-слщжено, що при МВ в умовах дефщиту вiтамiну А пщвищуеться адгез1я Staphylococcus aureus до на-зальних епiтелiальних тканин. Доведено також ви-соку схильнiсть ураження респiраторного тракту в умовах дефщиту вггамшу А при рiзноманiтних хро-нiчних запальних захворюваннях легень, зокрема й при МВ i бронхолегеневiй дисплазп. Тому сумпле-ментацiя вiтамiну А е при цих хворобах необх1дною.
Вивчення стану бронхолегеневог системи та дефщиту виамшу А при МВ виявило позитивну коре-лящю м1ж низьким рiвнем вiтамiну А та функщею легень у новонароджених, а у дорослих — зниження ОФВ1 за умови дефiциту вiтамiну А [10].
Незважаючи на велику кшьюсть рослинних i тваринних джерел виамшу А, його сумарний умют у продуктах харчування е недостатшм для забезпе-чення фГзюлопчних потреб. Тому фахiвцями реко-мендуеться профiлактично вживати вiтамiни [5, 7].
У м1жнароднш системi (С1) рiвень мжронутрь енпв оцiнюеться в мкг/дл (для впамшу А 1 мкг/дл дорiвнюе 0,0349 мкмоль/л). Ретинол плазми в нор-мГ становить 20—72 мкг/дл для дней i дорослих (за даними обстеження Нащональног охорони здоров'я i харчування США 2012 року (NHANES) — 3072 мкг/дл), для немовлят — 13-50 мкг/дл [5, 11].
Сироваткова недостатшсть ретинолу вивче-на краще, н1ж його надлишок. Дефщит впамшу A визначаеться як умют ретинолу в сироватщ кровГ нижче 0,35 мкмоль/л. Проте навиъ при рГвш 0,71,22 мкмоль/л у плазмГ може спостерГгатися значне зниження вмюту виамшу A у печшщ, де вш депо-нуеться. У плазмГ вш починае знижуватися тодГ, коли його концентрацГя в печшщ зменшуеться до 0,7 мкмоль/г тканини [5, 11, 12].
За европейськими протоколами у дней, хворих на МВ, слщ проводити визначення жиророзчинних вГгамшв, зокрема i вггамшу А, та деяких есенщаль-них мжроелеменпв щорГчно, оскГльки щ пащенти належать до високог групи ризику щодо розвитку гх недостатносп [4, 13].
Показами до суплементацп вГгамшу А е профь лактика та лжування гшо- та авиамшозу. Профь лактичш дози визначають вщповщно до добовог потреби оргашзму людини в впамшах. Застосування впамшу A в лГкувальних дозах мае вщбуватись пщ обов'язковим лжарським наглядом [14].
Для хворих на МВ згщно з протоколами евро-пейських крагн пропонуються щоденш профГлак-тичш дози виамшу А [12, 15, 16] (табл. 1).
Постшна сумплементац1я вГгамшом А в рекомен-дованих дозах може призвести до його надлишку. З огляду на потенцшну токсичшсть виамшу А, замю-на терап1я виамшом не мае перевищувати 20 000 МО при низьких рГвнях РЗП. Особливо! уваги потребу-
№ 7 (50) • 2013
www.mif-ua.com
105
Таблиця 1. Щоденн1 проф1лактичн1 дози BiraMiHy А для хворих на муковсцидоз
BiK дитини Польща (МО) Великобриташя (МО) Словаччина (МО) Свропейський консенсус щодо харчування д^ей i3 МВ (МО)
0-12 Mic. 2000-6000 4000 МО 0-6 Mic. 1000 1500
6-24 Mic. 2000-4000
> 1 року 3000-10 000 4000-10000 2-12 р. 5000 1-3 р. 5000
> 12 р. 10 000-20 000 4-8 р. 5000-10 000
> 8 р. 10 000
ють ваптш, осюльки данi дослщжень свщчать про зв'язок мж уживанням вгтамшу А > 10 000 МО i вродженими вадами. При МВ необхщно визначати piBeHb вiтамiнy А на початку ваптност [13].
Вiтамiн А е есенщальним вiтамiном, оскiльки бере участь у багатьох життево важливих фiзiологiчних процесах органiзмy. Щоденна суплементац1я вiтамiнy А хворим на МВ е необидною i рекомендована у протоколах уск европейських держав. Недостатнiсть, як i передозування, може призвести до ряду необоротних змiн в оргашзмь Вщповщна доза i частота вживання остаточно не визначенi. Тому рекомендовано щорiч-не визначення рiвня вгтамшу А у хворих iз МВ з по-дальшою iндивiдyальною корекщею дози.
Список л1тератури
1. Шадрт О.Г. Муковкцидоз у дтей раннього вжу [Електро-нний ресурс] / О.Г. Шадрш // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. — 2009. — 279 (тематический номер). — Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article_print/8446
2. Pitts J. Improving Nutrition in the Cystic Fibrosis Patient / J. Pitts, J. Flack, J. Goodfellow// J. Pediatr. Health Care. — 2008. — Vol. 22(2). — P. 137-140.
3. Efficacy and tolerability of creon for children in infants and toddlers with pancreatic exocrine insufficiency caused by cystic fibrosis: an open-label single-arm, multicenter study / C. Colombo, C. Fredella, M.C. Russo [et al.]// Pancreas. — 2009. — Vol. 38. — P. 693-699.
4. Харчування у педiатрn / За ред. П.К. Самур, К Шнг; пер. з англ. З. Городенчук. — 4-тевид. — Л.:Медицинасвту, 2012. — C. 244-256.
5. O 'Neil С.М. Vitamin A supplementation for cystic fibrosis / C.M. O 'Neil, E. Shevill, A.B. Chang // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2008. — (1). — CD006751.
Роговик Н.В.12, Бобер А.И.2
Ёьвовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
2Западноукраинский специализированный детский медицинский центр, г. Аьвов
РОЛЬ ВИТАМИНА А У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
Резюме. Муковисцидоз — это наследственное моногенное экзокринное заболевание, которое проявляется чаще всего поражением бронхолегочной и пищеварительной систем. Поражение последней приводит к развитию дефицита жирорастворимых витаминов А, D, Е и К в организме больного. Недостаток и избыток витамина А при этом заболевании может способствовать возникновению ряда патологических состояний и ухудшать течение болезни. Поэтому в протоколах всех европейских центров му-ковисцидоза рекомендуется проводить ежегодное определение уровней витамина А с последующей индивидуальной коррекцией дозы.
Ключевые слова: витамин А, муковисцидоз, нутритив-ный статус, мальабсорбция.
6. D'Ambrosio D.N. Vitamin A Metabolism: An Update / D.N. D'Ambrosio, R.D. Clugston, W.S. Blaner // Nutrients. — 2011. — Vol. 3. — P. 63-103.
7. Ключников С. О. Витамин А и р-каротин: целесообразность применения в педиатрической практике / С. О. Ключников, Е.С. Гнетнева, Н.Л. Нечаева // Педиатрия. — 2007. — № 86(6). — С. 117-122.
8. Long-term oral beta-carotene supplementation in patients with cystic fibrosis — effects on antioxidative status and pulmonary function / P. Rust, I. Eichler, S. Renner, I. Elmadfa // Ann. Nutr. Metab. — 2000. — Vol. 44(1). — P. 30-37.
9. Гонський Я.1. Бiохiмiя людини / Я.1. Гонський, Т.П. Мак-симчук. — Тернопыь: Укрмедкнига, 2001. — С. 111-115.
10. Carr S.B. The role of vitamins in cystic fibrosis / S.B. Carr, J. McBratney // J. R. Soc. Med. — 2000. — Vol. 93(38). — P. 14-19.
11. Second National Report on Biochemical Indicators ofDiet and Nutrition in the U.S. //Population. — 2012. — Vol. 2. — P. 87-296.
12. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Standardy medyczne/ J. Walkowiak, A. Pogorzelski, D. Sands [et al.]// Pediatria. — 2009. — Vol. 6. — P. 352-378.
13. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus / М. Sinaasappel, М. Stern, J. Littlewood [et al.] // Journal of cystic fibrosis. — 2002. — Vol. 1. — P. 51-75.
14. Компендиум — онлайн-справочник лекарственных препаратов [Електронний ресурс]: [сайт] / Специализированное медицинское издательство ООО «Морион». — Режим доступа: http://compendium.com.ua/info/62400.
15. Саболова Г. Нутритивная терапия пациентов с цисти-ческим фиброзом / Г. Саболова. — Slovenska asociacia cystickej fibrozy, 2007.
16. Clinical guidelines: care of children with cystic fibrosis 2011 [Електронний ресурс]: [сайт] / Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. — Mode of access: http://www.rbht.nhs.uk/ healthprofessionals/clinical-departments/paediatrics/childrencf/
Отримано 03.09.13 □
RogovykN.V.12, BoberL.Y.2
1Lviv National Medical University named
after Danylo Galytsky
2West-Ukrainian Specialized Pediatric Medical Center, Lviv, Ukraine
THE ROLE OF VITAMIN A IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS
Summary. Cystic fibrosis is hereditary monogenic exocrine disease, which manifests itself most often by disorders in bronchopulmonary and digestive systems. The affection of the latter leads to deficiency of liposoluble vitamins A, D, E and K in the body of the patient. The lack and excess of vitamin A in this disease may contribute to a number of pathological states and aggravate the disease. Therefore, in the records of all European centers of cystic fibrosis it is recommended to carry out annual determination of the levels of vitamin A, followed by individual dose adjustment.
Key words: vitamin A, cystic fibrosis, nutritional status, malabsorption.
