CC BY
121
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
REWIEWS
© Коллектив авторов, 1998 УДК 618.146-006.6:578.827.1
О. В. Сахарова, Ф. Л. Киселев, М. И. Нечушкин
РОЛЬ ВИРУСОВ ПАПИЛЛОМ ЧЕЛОВЕКА В ПАТОГЕНЕЗЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
НИИ клинической онкологии, НИИ канцерогенеза
1. Рак шейки матки: заболеваемость и смертность в России
Рак шейки матки (РШМ) является ведущим в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин и остается одной из важных медицинских и социальных проблем в экономически развитых странах. РШМ занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. В России в 1994 г. заболеваемость РШМ составила 10,7 на 100 тыс. населения. Средний возраст больных РШМ составляет 57,4 года.
Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости инвазивным РШМ благодаря широкому применению профилактических осмотров и цитологического скрининга, показатели смертности от РШМ все еще продолжают оставаться высокими: общая 5-лет-няя выживаемость больных при преинвазивном, микро-инвазивном РШМ и 1а стадии достигает 98°/), при 16 стадии — 78,4—94,9%, при На, б, аб стадиях — 54,5—68%, при III стадии — 18,4—53,5%, при IV стадии — 6,3— 22,9%. За последнее десятилетие уменьшилось число вновь выявленных случаев заболевания при профилактических медицинских осмотрах (38,7% в 1980 г. и 32,2 в 1994 г.), увеличилось число вновь выявленных больных с местно-распространенным заболеванием и летальность на первом году после установления диагноза РШМ. Смертность от РШМ в 1994 г. составила 5,1 на 100 тыс. населения, несколько превысив аналогичный показатель (5,0 на 100 тыс. населения) 1990 г. [1, 2, 7]. Рецидивы РШМ после специального лечения чаще возникают через 12—20 мес после начала лечения, их частота колеблется от 3,3% до 40%. 78,3% всех рецидивов выявляется в первые 2 года после начала лечения [2]. Эти обстоятельства определяют необходимость поиска дополнительных маркеров, которые могут быть использованы в клинической практике как факторы, определяющие прогноз заболевания.
2. Эпидемиология и факторы риска РШМ
Первые исследования, посвященные эпидемиологии РШМ, появились еще в XIX веке. Кл§ош-81ет в 1842 г.
O.V. Sakharova, F.L. Kiselev, M.I.Nechushkin
THE ROLE OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS IN PATHOGENESIS OF CERVICAL CANCER
Research Institute of Clinical Oncology
1. Cervical Cancer (CC): Morbidity and Mortality in Russia
CC is a most common malignancy among women accounting for high morbidity and mortality. The disease presents a major medical and socioeconomic problem all over the world. CC is the second most common female cancer. CC incidence in Russia in 1994 was 10.7 per 100,000 population. Mean age of CC cases is 57.4 years.
In spite of a decreasing tendency in incidence of invasive CC owing to mass surveys and prophylactic screenings CC mortality remains high. Overall 5-year survival is 98% for preinvasive, microinvasive and stage la, 78.4-94.9% for stage lb, 54.5-68% for stages Ha, b, ab, 18.4-53.5% for stage III and 6.3-22.9% for stage IV CC. Over the last two decades there was a fall in the number of newly detected cases at prophylactic screenings (38.7°/) in 1980 vs 32.2% in 1994) in parallel with a rise in the new cases with local advance and in deaths within the first year from diagnosis. CC mortality in 1994 was 5.1 per 100,000, i.e. higher than in 1990 (5.0 per 100,000) [1,2,7]. CC patients undergoing specific treatment mainly relapse at 12-20 months after treatment start at a frequency varying from 3.3% to 40%. 78.3% of all relapses are detected within the first 2 years after treatment start [2]. In view of this, there is a need in additional markers to be used in disease prognosis.
2. CC Epidemiology and Risk Factors
Results of first CC epidemiology studies were published in the 19th century. Rigioni-Stern reports were based on study of Verona death register of 1760-1830. The investigator found CC to occur more frequently in married women and widows rather than in virgins and nuns and put forward the hypothesis of infective origin of the malignancy. F.Gagnon (1950) failed to find CC among 13,000 case histories of nuns from Montreal and Quebec. The author related these findings to low rate of cervical inflammations in nuns. Mogaji (1973) reported of a very low frequency of histologically verified squamous cell CC in virgins which was supported by findings
опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г. Вероне с 1760 по 1830 г. Он заметил, что РШМ значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу об инфекционном происхождении РШМ. Известный интерес представляют данные, опубликованные F. Gagnon (1950), — при изучении 13 ООО историй болезни монахинь Монреаля и Квебека РШМ обнаружен не был. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь. В обзоре Mogaji (1973) показано, что гистологически подтвержденный плоскоклеточный РШМ у девственниц представляет исключительную редкость, эти данные подтверждены исследованиями Kessler (1976) и Skoqg (1982). Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении РШМ раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. У больных РШМ отмечается более раннее начало половой жизни по сравнению с контрольными группами. Неблагоприятное значение имеют частая смена половых партнеров, ранний возраст первых родов [2, 5, 17]. В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований было отмечено снижение заболеваемости РШМ у женщин, чьи мужья подвергались циркумцизии. Этот факт связывали с возможным канцерогенным действием смегмы. Другие авторы высказали предположение о канцерогенности содержащихся в сперме гистона и протамина, способных в культуре ткани вызывать атипию многослойного плоского эпителия шейки матки [3,4]. Ряд авторов указывают также на некоторое увеличение заболеваемости инвазивным РШМ у женщин с низким социально-экономическим уровнем и образовательным цензом [2, 17], в других работах такая корреляция отсутствует [3, 14]. Фактор наследственности, значимый при раке эндометрия и яичников, при РШМ особой роли не играет [2, 3, 8, 14]. До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами, и противозачаточных средств как моментов, предрасполагающих к развитию опухолей шейки матки. Достаточно долгое время господствовало мнение, основанное на утверждении R. Meyer (1910) о травме как этиологическом факторе метапластических изменений эпителия шейки матки. G. Ward (1935) считал, что не разрывы шейки матки сами по себе, а последующая инфекция, ведущая к хроническому воспалению, является этиологически важной в развитии карцином. Howard (1951) при исследовании гистологических препаратов шейки матки при подтвержденном воспалении обнаруживал метаплазию эпителия в 83% случаев. А. И. Серебров (1957) писал: «...не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий». Современные эпидемиологические исследования подтвердили эти предположения, выделив в качестве факторов риска РШМ раннее
of Kessler (1976) and Skoqg (1982). There are publications considering the role of various factors in CC generation such as early start of sex activities, early age of first pregnancy, multiple sex partners as well as infections transmitted by sexual route. CC patients started sex activities earlier than control subjects. Sex contacts with different partners and early age of first pregnancy are also reported as CC risk factors [2,5,17]. Several epidemiological and statistical studies demonstrated lower CC incidence in women whose husbands underwent circumcision seemingly due to potential smegmal carcinogenic effect. Other authors were in favor of carcinogenic action of spermal histone and protamine able to induce atypia of many-layer cervical squamous epithelium [3,4]. Some authors relate an increase in incidence of invasive CC with poor socioeconomic conditions and education level of women [2,17] while others fail to find such a correlation [3,14]. Unlike endometrial and ovarian cancers heredity factors do not play any significant part in CC development [2,3,8,14]. Data on the role of traumas due to delivery or abortions as well as of contraceptives as factors of cervical tumorigenesis are equivocal. Traumas were for a long time considered etiological factors of cervical epithelial metaplasia after R.Meyer (1910). According to G.Ward (1935) it was infection progression to chronic inflammation rather than rupture of the neck of the womb itself that accounted for carcinoma development. Howard (1951) studied histological preparations of the cervix with verified inflammation to find epithelial metaplasia in 83%) of cases. A.I.Serebrov (1957) considered local infection to be not less important for cervical pathogenesis than mechanical trauma. Recent epidemiological studies confirmed these opinions and established the following risk factors of CC: early start of sexual activity, early age of first delivery, sex contacts with different partners, venereal diseases (including those in partners). Modern contraceptives are also discussed as to the risk of CC. Barrier contraceptives are shown to reduce significantly CC incidence [3,5,14,22], while intrauterine ones-have no effect on CC rate [6]. Data on the effect of long-term steroid contraception on rates of dysplasia and CC are equivocal. Andolsek et al. (1983), Piper (1985), Svan, Brown (1981), Vassey et al. (1983) demonstrated a slight increase in dysplasia and preinva-sive CC in women using steroid contraceptives with respective risks being 1.5 and 2.5, while other authors failed to find any correlation between the use of steroid contraceptives and CC [3]. WHO experts (Geneva, 1985) made the conclusion that reliable evaluation of data on the use of steroid contraceptives was hardly possible because a very large number of such drugs were available and no reliable cytological control of cervical epithelium before and during administration of steroid contraceptives was exerted; besides, frequency of administration of contraceptives depended on sexual activity. There is evidence of increased risk of CC in smoking women. Hellberg et al. (1983), Greenberg et al. (1986), Winkelstein (1985), Brinton (1986) pointed out the asso-
начало половой жизни, ранние первые роды, частую смену половых партнеров, венерические заболевания (в том числе у половых партнеров). Использование современных методов контрацепции также обсуждается как возможный фактор риска гинекологического рака. Установлено, что использование барьерных методов контрацепции приводит к достоверному снижению заболеваемости РШМ [3,5, 14, 22, 23], применение внутри-маточных контрацептивов не оказывает влияния на заболеваемость РШМ [6]. Данные о влиянии длительной стероидной контрацепции на частоту дисплазии и рака шейки матки разноречивы. Незначительное увеличение частоты дисплазии и преинвазивного РШМ у женщин, применявших стероидные контрацептивы, отметили Andolsek и соавт. (1983), Piper (1985), Svan, Brown (1981) и Vassey и соавт. (1983). Они определили относительный риск РШМ равным 1,5 и 2,5 соответственно. В других исследованиях не отмечено корреляции между применением гормональных контрацептивов и РШМ [3]. Эксперты ВОЗ (Женева, 1985 г.) пришли к выводу, что трактовка данных об использовании стероидных контрацептивов затруднительна как из-за большого числа препаратов и отсутствия достоверного цитологического контроля за состоянием эпителия шейки матки до начала и в процессе применения стероидных контрацептивов, так и вследствие взаимосвязи частоты применения контрацептивов и сексуальной активности. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске РШМ у курящих женщин. Hellberg и соавт. (1983), Greenberg и соавт. (1986), Winkelstein (1985), Brinton (1986) отмечают ассоциацию курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, Hoffman и соавт. (1985), Sasson и соавт. (1985) допускают коканцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина [4]. В течение многих лет обсуждалась возможность взаимосвязи неоплазий шейки матки с венерическими заболеваниями. В группе женщин, страдающих инвазивным РШМ, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные и гарднерелловы инфекции [3, 6]. Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса типа 2, цитомегаловируса, вируса папилломы человека (ВПЧ) [3, 19]. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и РШМ является генитальная папилломавирусная инфекция, сопутствующие папилломавирусной инфекции половых путей оказывают влияние на ранних стадиях развития неоплазий и не влияют на уже возникший РШМ [5, 13, 14, 23].
3. Ассоциация РШМ с инфекцией вирусами папиллом
Вопрос этиологии неоплазий человека — один из труднейших в современной онкологии, в большинстве случаев не удается установить связь этих заболеваний с канцерогенными факторами окружающей среды.
Концепция вирусной природы РШМ имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом
ciation of tobacco smoking with early start of sexual activity and sex contacts with different partners. Hoffman et al. (1985), Sasson et al. (1985) admitted cocarcinogenic activity of tobacco nicotine and cotinine [4]. There was a many year discussion on uterine neoplasia relation to venereal diseases. Patients with invasive CC more frequently presented with nonspecific microflora including trichomonas and gardnerella infections [3,6]. Such agents as Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, type 2 simple herpes virus, cytomegalovirus, human papillomavirus were discussed as to their carcinogenic activity [3,19]. There is a reliable epidemiological evidence of the fact that genital papillomavirus infection is a risk factor of cervical precancer lesions and cancer, while concurrent genital infections may have effect at early stages of neoplasia development though failing to promote already existing CC
[5,14,23].
3. CC Association with Papillomavirus Infection
Human tumor etiology is a most complicated problem of modern oncology. It is difficult to establish causative relations with carcinogenous environmental factors for most cancer types.
The concept of CC viral etiology has a long history and is closely associated with study of condylomas of different sites. Genital condylomas were described already in antique medicine. Rigoni-Stern was the first to put forward the hypothesis of CC viral origin in 1842. In 1903 Borrel and Bose published a virus-associated tumor development theory. Rous, Kidd (1938); Rous, Friedewald (1941) proved activity of tumorigenic viruses to increase in the presence of carcinogenic viruses. Basing on developments in experimental virology L.A.Zilber (1945) and later Horshal (1963) and Southam (1964) presented a concept of tumorigenic viruses as agents transforming the normal cell into the neoplastic one by affecting its genetic material. The action of the tumorigenic viruses is different from infection, and they do not play any part in further proliferation of the affected cells. Using electron microscopy Melnick (1952), A.D.Timofeyevsky (1961) found virus-like bodies to be permanently present in papilloma. Barrett (1954) related genital condylomas transmission to heterosexual contacts, Dunn and Ogilvie (1968) isolated viral particles from genital warts [4,9]. Aure (1949) described perinuclear changes in cells from cervical smears as a characteristic of changes in cervical epithelial cytology. Koss, Durfee (1956) proposed these changes to be referred to as ‘koilocytotopic atypia’ characterized by the presence of large cells with rather small hyperchromous nuclei surrounded by transparent protoplasm. The authors were the first to notice relation of CC with the koilocytotic atypia and dysplasia. Woodruff, Peterson (1958) and Pitkin, Kent (1963) described histology of classical papillomatous condyloma which for a long time was considered the only morphological sign of genital papillomavirus infection [9,10].
различных локализаций. Генитальные кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. Первые предположения об инфекционной природе РШМ высказал в 1842 г. Rigoni-Stern. В 1903 г. Borrel и Bose предложили вирусную теорию развития опухолей; Rous, Kidd (1938); Rous, Friedewald (1941) получили доказательства усиления активности опухолеродных вирусов в присутствии канцерогенных веществ. Достижения в экспериментальной вирусологии позволили JI. А. Зильберу (1945), позже Horsfall (1963) и Southam (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал. Действие этих агентов отличается от инфекционного, и в дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродные вирусы роли не играют. К этому времени относится определение Melnick (1952), А. Д. Тимофеевским (1961) с помощью электронно-микроскопической техники постоянного присутствия вирусоподобных телец в папиллломах. Barrett (1954) установил факт передачи генитальных кондилом при гетеросексуальных половых сношениях, Dunn и Ogilvie (1968) выделили вирусные частицы из генитальных бородавок [4, 9]. В качестве характеристики цитологических изменений в эпителии шейки матки, наблюдаемых при папилломато-зе, Aure (1949) описывал перинуклеарные изменения в клетках при исследовании мазков с шейки матки. Для описания подобных изменений Koss, Durfee (1956) ввели в клиническую практику термин «койлоцитотическая атипия», для которой характерны крупные клетки с относительно небольшим гиперхромным ядром, окруженным прозрачной цитоплазмой. Авторы впервые отметили связь между койлоцитотической атипией, дисплазией и РШМ. Woodruff, Peterson (1958) и Pitkin, Kent (1963) описали гистологические характеристики классических форм папиллома-тозных кондилом; долгое время папилломатозные кондиломы считались единственным морфологическим проявлением папилломавирусной инфекции половых путей [9,10].
На протяжении многих лет считалось, что обычные, плоские (ювенильные) и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса, а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологи-ческие признаки папилломавирусной инфекции: коило-цитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимичес-ких и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология [9, 20].
Клеточные линии, полученные из опухолей, и биопта-ты из патологически измененных тканей долгое время оставались единственным материалом для изучения механизмов папилломавирусной инфекции. Безуспешность
It was believed for many years that common, flat (juvenile) and genital warts were caused by the same papillomavirus type while the difference in their clinical course was due to different sites of origin. The concept of cervical condyloma pathology was revised after Maisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) described genital flat and inverted (endophytic) condylomas as basically different from condylomas of other sites and defined cyto-morphological signs of papillomavirus infection as cell koilocytosis or ballooning and the presence of large hyperchromous nuclei surrounded by clear cytoplasm. Their concept of papillomavirus etiology was later confirmed by electron microscopy, immunohistochemical and DNA-hybridization assays [9,20].
Cell lines extracted from tumors and bioptic specimens of pathologically changed tissues were for a long time the only material available for study of papillomavirus infection mechanisms. The failure to reproduce papillomavirus in cell culture, the lack of reliable serological tests for virus infection, the variability of virus cytopathic effects and bias in evaluation and interpretation of virus-induced cytological and histopathological changes limited further study.
First serious hypotheses about the possible role of papillomavirus in CC were put forward in the mid seventies. It should be emphasized that the definition of the virus as a tumor etiology factor is based on the following criteria: 1) regular detection of viral DNA (both integrated and episomal) in tumor cells; 2) virus gene clones in in vitro cell systems must induce malignant cell transformation in organisms including humans; 3) regular virus gene expression on tumor cells; 4) the existence of similar viruses able to induce tumors in experimental animals; 5) epidemiological evidence in favor of relation between tumor disease and the presence of viral genetic material in tumor cells. The method of molecular cloning was applied to draw a virus map and to determine location and sequence of virus-encoded proteins [13,19]. CC cells presented with active transcription of the virus genome, and the virus genome persistence was shown to be of definite importance for CC development [23]. Cell lines derived from cervical tumors may be used to compare these cell lines and tumors as to virus DNA persistence, function and expression of human papillomavirus (HPV) genes. Cervical epithelial dysplasias and carcinomas demonstrate disregulation of virus oncogene transcription which manifests itself as quantitative differences in the expression of early genes E6-E7 which play the major part in malignant cell growth [22].
Sensitivity and specificity of modern molecular diagnostic tests is rapidly increasing. Various techniques of DNA hybridization and molecular cloning are used to identify viral DNA. The most sensitive polymerase chain reaction with type- and species-specific primers detects viral sequences in cervical tumor genome in 95-100% of the cases [5,14,18,22]. There are presently more than 100 HPV types identified and more than 70 types described in detail. To-day it is not doubted that certain HPV types
воспроизведения папилломавируса в культуре клеток, отсутствие убедительных серологических тестов на вирусную инфекцию, многообразие проявлений цитопати-ческих эффектов вируса и субъективность оценки и интерпретации вирус-индуцированных цитологических и гистопатологических изменений сдерживали дальнейшие исследования.
Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папиллом в развитии РШМ были высказаны в середине 70-х годов. Следует подчеркнуть, что определение понятия «вирус как этиологический фактор развития опухоли» основано на сочетании следующих критериев: 1) регулярное обнаружение в опухолевых клетках вирусной ДНК (как в интегрированной, так и в эписо-мальной форме); 2) клонированные вирусные гены в клеточных системах in vitro должны индуцировать злокачественную трансформацию клеток, включая клетки человека; 3) регулярная экспрессия вирусных генов в опухолевых клетках; 4) существование в природе сходных вирусов, способных индуцировать образование опухолей у эксперементальных животных; 5) эпидемиологические данные, подтверждающие связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала в опухолевых клетках. Методика молекулярного клонирования позволила создать физическую карту вирусов с помощью эндонуклеаз, определить местоположение и последовательность кодированных вирусом протеинов [13, 19]. Было показано, что в клетках РШМ геном вируса активно транскрибируется, а решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома [23]. Клеточные линии, полученные из опухолевой ткани шейки матки, позволяют проводить сравнительный анализ линий и опухолей на персистенцию вирусной ДНК, функцию и экспрессию генов ДНК впч. в тканях эпителиальных дисплазий и карцином шейки матки в процессе опухолевой трансформации нарушается регуляция транскрипции вирусных онкогенов, что проявляется количественными различиями в экспрессии ранних генов Е6 и Е7, играющих основную роль в индукции злокачественного роста клеток [22].
Современные молекулярно-диагностические тесты быстро продвигаются в направлении повышения их чувствительности и специфичности. В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики ДНК-гибридизации и молекулярного клонирования. Наиболее чувствительным методом в настоящее время признана полимеразная цепная реакция с ти-по- и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95—100% случаев [5, 14, 18, 22]. В настоящее время идентифицировано более 100 типов ВПЧ, подробно описаны более 70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Выявление многовариантности генотипов ВПЧ и идентификация специфических, накопление данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом позволили рассматривать
may infect and induce characteristic changes in certain epithelium types only. There is much evidence in favor of papillomavirus being a possible etiological factor of CC
[15,20,23].
Thirty four identified papillomavirus types are associated with anogenital lesions. The papillomavirus infects basal epithelium, the multilayer squamous and columnar epithelium interface being the most vulnerable zone. Kurz (1993) and Schiffman (1994) classify the virus-induced pathomorphological changes as: 1) benign atyp-ia; 2) LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) or CIN-I (Cervical Intraepithelial Neoplasia),
i.e. low-grade dysplasia with or without koilocytosis signs; 3) HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions) or CIN-II, i.e. moderate dysplasia; 4) CIN-III,
i.e. marked dysplasia or intraepithelial cancer (in situ). The dysplasia and in situ cancer classification is a matter of dispute so far. The Russian literature defines three degrees of cervical epithelial dysplasia, intraepithelial CC being classified as a separate group [10]. The cervical epithelial dysplasias are a heterogeneous group both as to pathomorphology and virology. The question whether the dysplasia grades are stages of carcinogenesis is unclear [18].
Papillomavirus types have different carcinogenic potential. The papillomaviruses are divided into ‘high’ and ‘low’ risk groups depending on their ability to induce dysplastic (precancer) lesions or cancer. HPV 6, 11, 42,43,44 were classified as low and 16, 18, 48, 56 as high risk types. HPV 6/11 types cause pointed condyloma, are often identified in low- and medium-grade lesions and are seldom associated with cervical tumors. HPV 16/18 types prevail in CC: type 16 being identified in 50-70% and type 18 in 10-20% of the cases; other high-risk HPV are detected much less frequently [13,14,21]. Type 16 is defined as most common and is encountered in 21% of CIN-I and 57% of CIN-II-III. 67 to 93% of CC cases are associated with types 16/18. Type 18 is found about twofold less frequently than type 16 [11,13,15,18]. Papillomavirus type 18 has high oncogenic potential, is associated with adenocarcinoma, rapid tumor progression, poor differentiation of infected epithelium, poor prognosis as compared to other oncogene types [12,14].
The early reviews presented evidence of HPV high prevalence and marked oncogenic potential [20]. The authors point out that papillomavirus infection alone is not enough to induce tumor growth and emphasize the role of cofactors in HPV-associated carcinogenesis. Thus, papillomavirus infection is a necessary but not the decisive factor of cancer development, the processes of cell immortalization and transformation involve cell factors participating in cycle regulation and cell differentiation [5,20,22].
3.1. Viral Genome Structure
Papillomavirus belongs to Papovaviridae family, affects cattle, birds and humans and infects skin and squamous epithelium basal cells. The papillomavirus
папилломавирус как возможный этиологический фактор развития РШМ [15, 20, 23].
Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия (наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий). Вызываемые вирусами патоморфологические изменения Kurz (1993) и Schiffman (1994) классифицируются как: 1) доброкачественная атипия; 2) LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN-I (Cervical Intraepithelial Neoplasia) — дисплазия легкой степени без койлоцитоза или с признаками кой-лоцитоза; 3) HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions), CIN-II — умеренная дисплазия; 4) CIN-III — выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак (in situ). До настоящего времени продолжается дискуссия относительно классификации дисплазии и преинвазив-иого РШМ. В отечественной литературе принято выделять три степени тяжести дисплазии эпителия шейки матки, интраэпителиальный РШМ выделен в отдельную группу [10]. Группа дисплазий эпителия шейки матки является гетерогенной как с патоморфологической, так и с вирусологической точки зрения. В настоящее время нет уверенности, что различные степени дисплазий являются стадиями канцерогенеза [18].
Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует; по способности инициировать диспла-стические (предраковые) изменения и рак папилломави-русы условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 — высокого риска. Так, ВПЧ типов 6/11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степени тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. ВПЧ типов 16/18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ, ВПЧ типа 16 выявляется в 50—70% случаев, в 10—20% выявляется ВПЧ типа 18, остальные типы ВПЧ высокого риска выявляются значительно реже [13, 14, 21]. Наиболее часто встречающимся определен тип 16 вируса, он выявлен в 21% случаев CIN-I, в 57% случаев CIN-II—III. С инфекцией типами 16/18 вируса ассоциировано 67— 93% случаев РШМ, вирус типа 18 обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса типа 16 [11, 13, 15, 18]. Вирус папилломы типа 18 ассоциирован с развитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз другими онкоген-ными типами [12, 14].
В первых обзорах представлены данные о широком распространении ВПЧ в популяции и его выраженном онкогенном потенциале [20]. Авторы обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста,
family is very heterogeneous: differentiation defined as degree of genetic relation by molecular hybridization varies from 10 to 85%. The viral particles are 55 nm in diameter. The virus has no external coat. The viral cap-sid consists of 72 capsomers. Detailed analysis of HPV DNA molecule may be performed by means of DNA splitting by endonucleases and further analysis of the fragments by gel electrophoresis. This methodology allowed determination of characteristic patterns of DNA splitting and physical mapping of the splitting points in genomes of different papillomaviruses [20].
Human papillomaviruses discovered so far have a similar genetic structure. The virus has a circular doublestranded DNA molecule of about 8000 base pairs in length, i.e. about 5 million dalton. One of the DNA strands contains 9 open reading frames (ORF) potentially encoding up to 10 proteins and an upstream regulatory region (URR). The other DNA strand is not encoding.
The URR is located between the end of the late gene region and the beginning of the early gene region. The ORF are divided into early (E) and late (L) regions. The early fragment includes genes E1-E7 that encode synthesis of proteins responsible for various functions in virus replication and cell transformation. Genes El and E2 are responsible for virus replication and also contribute to regulation of viral genome transcription. Gene El product maintains episomal viral genome persistence. Gene E2 encodes products able both to transactivate and to inhibit expression of early genes and URR enhancer sites. The transactivation factor is identified in cervical precancer lesions, the repression factor is not identified in vivo [16]. Gene E4 contributes to viral particle maturation, genes E5-E7 have a transforming potential. Genes E6 and E7 are always found and expressed in cervical tumors and cell lines derived from cervical tumors. The biological manifestation of E6 and E7 transforming potential will be considered below. The genome late fragment consists of genes L1-L2 encoding virion structural proteins [5,21].
3.2. Viral DNA Persistence and Integration into Cell Genome
Viral DNA can persist in the cell in an episomal and an integrated forms. The episomal HPV DNA are found in cervical epithelial dysplasias. While the integrated viral sequences are identified in most CC and HPV-posi-tive cell lines from CC [21].
CC cells may have both integrated and episomal viral DNA. There are considerable differences in the integration of HPV types 16 versus 18. The variation in the viral DNA persistence suggests that each form has significance of its own while the integration is not a determinant factor of tumorigenesis mechanism [23].
During the integration the virus looses a part of its genetic material and the ability of complete replication irrespective of deletions, and there is no production of viral particles in cells containing the integrated genome. The integration is supposed to be an activation mecha-
и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависнмом канцерогенезе. Таким образом, инфекция вирусом папилломы является необходимым, но не решающим фактором развития злокачественного процесса, в процессы им-мортализации и трансформации вовлечены клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток [5, 20, 22].
3.1. Структура вирусного генома
Вирусы папиллом относятся к семейству паповавиру-сов (Papovaviridae) и представляют собой группу вирусов, поражающих крупный рогатый скот, птиц и человека, которые способны инфицировать базальные клетки кожи и плоского эпителия. Папилломавирусы — одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференцировки которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации: она может колебаться от 10 до 85%. Диаметр вирусных частиц — 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 капсомеров. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа этих фрагментов с помощью гель-электрофореза. Данный метод позволил определить характерные картины расщепления ДНК и создать физическую карту расположения точек расщепления в геноме различных папилломавирусов [20].
Известные типы папилломавирусов человека сходны по своей генетической структуре. Генетический материал вируса представлен кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК длиной около 8000 пар оснований, что соответствует массе около 5 млн Д. Одна из нитей ДНК содержит 9 открытых рамок считывания (open reading frames, ORF), которые потенциально кодируют до 10 протеинов, и регуляторный участок генома (upstream regulatory region, URR). Другая нить ДНК — некодирующая.
Регуляторная область вирусного генома (upstream regulatory region, URR) располагается между концом области поздних генов и началом области ранних генов. Открытые рамки считывания ORF генома вируса разделены на ранний (early, Е) и поздний (late, L) участки. Ранний фрагмент включает гены El — Е7, кодирующие синтез белков, ответственных за различные функции в процессе репликации вируса и трансформации клеток. Гены El и Е2 ответственны за репликацию вируса, а также участвуют в регуляции транскрипции вирусного генома. Продукт гена El отвечает за поддержание персис-тенции вирусного генома в эписомальной форме. Геи Е2 кодирует продукты, которые могут как трансактивиро-вать, так и подавлять экспрессию ранних генов и энхен-серных участков URR. Трансактивирующий фактор идентифицирован в предраковых изменениях шейки матки, репрессирующий фактор in vivo не идентифицирован [16]. Ген Е4 участвует в процессе созревания вирусных частиц, гены Е5 — Е7 обладают трансформирующим потенциалом. Гены Е6 и Е7 всегда определяются и экспрессируются в опухолях шейки матки и полученных из опухолей шейки матки клеточных линиях.
nism of high-grade dysplasia progression to cancer; it is initially polyclonal. There are certain regions of chromosomes 5, 6, 10, 11 and 17 that are most frequently involved in cervical carcinogenesis. The viral DNA integration leads to cell genome instability and to various chromosomal aberrations as tested by the loss of heterozygosity. The site of predominant DNA integration is unknown, it is sometimes located near cell oncogenes [4].
The circular viral DNA molecule may break in any site (E1/E2 being most common) except URR-E6-E7 which is intact in morphologically unchanged epithelium, dysplasia and tumor cells. The loss of suppresser function by viral protein E2 results in superexpression of viral oncogenes E6-E7 whose transforming activity contributes to neoplasia progression. Gene El is thought to participate in suppression of viral promoter. The gene El mutation results in activation of viral genome transcription and enhancement of viral oncogene transforming activity [16,23].
3.3. Possible Mechanisms of Viral Oncogcne Transforming Activity
Viral genes E6 and E7 play a key role in the neoplastic transformation. Activity of these genes is controlled by URR. This genomal region contains a viral promoter domain, a replication locus, enhancer elements, activating sequences needed for viral DNA replication, binding sites for E2, cell transcription factors, progesterone and glucocorticoids [16]. The genome regulatory region contains the promoter p97 (HPV 16), pl05 (HPV 18), controlling expression of viral genes, the promoter activity being regulated by viral and cellular proteins. Oncoprotein E6 has the function of coactivator interacting with transcription factors and major transcription complex. Type of E6 activity (suppression or transactivation) is determined by nature, location and number of transcription factor binding sites in the promoters. The promoter p97 (HPV 16) may take a part in maintaining viral infection latency. At least 7 proteins interact with oncogene E6 of HPV 16/18, three of them, i.e. p53, E6-AP, E6-BP, are identified so far. The gene p53 is associated with both cell growth control and neoplastic transformation; in some cases p53 may turn into active oncogene due to deletion or mutation. Not all malignant tumors present with p53 mutations though there is an alternative mechanism of p53 inactivation by binding to oncoprotein E6 of HPV types 16/18 which leads to uncontrolled cell proliferation. The cell protein E6-AP (E6 associated protein) in a complex with oncoprotein E6 participates in p53 degradation and probably reduces p53 half-life and content in HPV-immortalized cells. Protein E6-BP (E6 binding protein) interacts with gene E6 of HPV 16/18 which results in inhibition of cell differentiation and probably makes conditions for viral DNA replication. Thus, E6 is a multifunctional protein whose transactivation activity suggests its contribution to transcription regulation while the interaction with p53 and participation in its degradation is indicative of its
Биологический эффект трансформирующего потенциала генов Е6 и Е7 будет рассмотрен ниже. Поздний фрагмент генома состоит из генов Ы и Ь2, кодирующих структурные белки вириона [5, 21].
3.2. Персистенция вирусной ДНК и ее интеграция в клеточный геном
Вирусная ДНК способна персистировать в клетке в эписомальной или интегрированной формах. В тканях эпителиальных дисплазий шейки матки обнаруживаются эписомальные формы ДНК ВПЧ. В большинстве случаев РШМ и в ВПЧ-позитивных клеточных линиях, полученных из РШМ, вирусные последовательности определяются в интегрированной форме [21].
Имеются сообщения об обнаружении вирусной ДНК в клетках РШМ как в интегрированной, так и в эписомальной формах. Выявляются существенные различия в характере интеграции ВПЧ типов 16 и 18. На основании данных о формах персистенции вирусной ДНК высказаны предположения о возможной значимости обеих форм, а интеграция не является определяющим звеном в механизме индукции туморогенеза [23].
Процесс интеграции сопровождается частичной потерей генетического материала вируса, при этом вирусный геном независимо от делений теряет способность к полной репликации, и в клетках, содержащих интегрированный клеточный геном, отсутствует продукция вирусных частиц. Предполагают, что интеграция представляет собой активационный механизм прогрессии пеоплазии от дисплазии тяжелой степени к раку; она первоначально носит поликлональный характер. Наиболее часто в канцерогенез шейки матки вовлечены определенные участки хромосом 5, 6,10, 11 и 17. Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и как следствие индукцию нарушений в различных хромосомах, тестируемых по потере ге-терозиготности. Сайт преимущественной интеграции вирусной ДНК не определен, нередко он располагается вблизи клеточных онкогенов [4].
Разрыв кольцевой молекулы вирусной ДНК может происходить в любом месте, однако наиболее часто — в области Е1/Е2; исключением является область иЯЯ — Е6 — Е7, которая интактна как в морфологически неизмененном эпителии и при дисплазиях, так и в опухолевых клетках. Исчезновение супрессорной функции вирусного белка Е2 обусловливает суперэкспрессию вирусных онкогенов Е6 и Е7, трансформирующее действие которых способствует прогрессии неоплазий. Предполагается, что геи Е1 участвует в подавлении вирусного промотора, следствием мутации гена Е1 являются активация транскрипции вирусного генома и увеличение трансформирующей активности вирусных онкогенов [16, 23].
3.3. Возможные механизмы трансформирующего действия вирусных онкогенов
В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых
contribution to disregulation of cell growth and differentiation control. However mechanism of E6 interaction with cell proteins in vivo is still unknown. Viral protein E7 interacts with cell protein Rbl05, Rb relative proteins and HI kinase. These interactions are independent processes needed for effective transformation of cells by the protein. The pRb (pi05) is a product of retinoblastoma gene which suppresses cell growth. E7 disregulates cell cycle control by generating a stable inactive complex with a series of cell cycle regulatory proteins, stimulates S-phase events by initiation of viral gene replication and disregulation of proliferation of transformed cells. Uncontrolled cell DNA synthesis may occur under the effect of E7. Thus, E7 is a multifunctional protein. It is able to cancel cell arrest in G1 phase, to exert mitogenic action and to stimulate uncontrolled DNA synthesis [12,13,16,22].
In conclusion, CC is a unique model of virus-associat-ed carcinogenesis characterized by persistence of exogenous genetic information with transforming potential in the tumor cells. There is a vast experimental evidence of the role of transforming viral genes in induction of transformed phenotype and a large epidemiological evidence in favor of relationship between tumor development and the viral genetic material.
3.4. Molecular Markers, Clinical Pattern and Prognosis of CC
The reliable evidence of papillomavirus association with genital neoplasia made rationale for analysis of complicated and disputable correlations of HPV-induced molecular and genetic changes with CC clinical patterns and prognosis. CC clinical course depends on tumor histology, differentiation and size, degree of invasion of underlying tissues and involvement of adjacent soft tissues and regional lymph nodes. Poor prognostic factors in CC are a big, poorly differentiated primary tumor, regional lymph node metastasis and young patient’s age
[2.14]. Data about relationship of molecular and genetic determinants of HPV infection with CC histopathology and clinical pattern are equivocal. HPV 16 is most frequently discovered in well-differentiated squamous-cell tumors, while HPV 18 is associated with poorly differentiated squamous-cell tumors and adenocarcinomas
[13.14]. Walker (1989) and Burnett (1992) associated HPV 18 infection with a poorer prognosis, Riou (1990) and Higgins (1991) reported of higher mortality of HPV-negative cases though Howeey (1991), Sebbelov (1991), Chen (1993), Ikenberg (1994) failed to find such a relationship. The recent reports of a 95-100% detection of viral genome sequences in squamous-cell carcinomas and adenocarcinomas of the cervix [18,23] render these results doubtful. Some authors believe the patients’ age to be not related to molecular and genetic determinants of HPV infection while others report of a higher prevalence of HPV 16 and 18 in younger women. Some investigators do not relate FIGO stage to HPV infection molecular and genetic determinants [14,18]. Depth of
контролируется регуляторным участком URR. Этот участок генома содержит область вирусного промотора, ло-кус репликации, эихенсерные элементы, активирующие последовательности, необходимые для репликации вирусной ДНК, сайты связывания для белка Е2, клеточных факторов транскрипции, рецепторов прогестерона и глюкокортикоидных гормонов [16]. В регуляторной области генома располагается промотор р97 (ВПЧ типа 16), р105 (ВПЧ типа 18), регулирующий экспрессию вирусных генов; активность самого промотора регулируется вирусными и клеточными белками. Онкобелок Е6 играет роль коактиватора, взаимодействующего с факторами транскрипции и элементами основного транскрипционного комплекса. Направление действия белка Е6 (супрессорное или трансактивирующее) определяется характером, положением и числом сайтов связывания транскрипционных факторов в промоторах. Промотор р97 (ВПЧ типа 16) может играть роль в поддержании латентного состояния вирусной инфекции. С онкобелком Е6 ВПЧ типов 16/18 взаимодействуют как минимум 7 клеточных белков, в настоящее время из них идентифицировано 3 клеточных белка: р53, Е6 — АР, Е6 — ВР. Ген р53 ассоциирован как с контролем клеточного роста, так и с неопластической трансформацией; делеции или мутации в некоторых случаях превращают р53 в активный онкоген. Не все злокачественные опухоли имеют мутации р53, однако доказан альтернативный механизм инактивации р53 путем связывания с онкобелком Е6 ВПЧ типов 16/18, что приводит к потере контроля за пролиферацией клеток. Клеточный белок Е6—АР (E6-associated protein) в комплексе с онкобелком Е6 участвует в деградации р53, а также, возможно, укорачивает период полужизни и уменьшает уровень р53 в ВПЧ-иммортализованных. Белок Е6 — BP (E6-binding protein) взаимодействует с геном Е6 ВПЧ типов 16/18, что в результате приводит к ингибированию процесса диффе-ренцировки клеток и, возможно, создает условия для репликации вирусной ДНК. Таким образом, ген Е6 является мультифункциональным белком, трансактивирую-щая активность которого предполагает участие в регуляции транскрипции, взаимодействие с геном р53, его деградацией, в нарушении механизма контроля клеточного роста и процесса дифференцировки клеток. Однако до сих пор отсутствует стройное представление о механизме взаимодействия вирусного белка Е6 с клеточными белками in vivo. Вирусный белок Е7 взаимодействует с клеточным белком Rbl05, Rb-родственными белками и Н1-киназой. Эти взаимодействия являются независимыми процессами, необходимыми для эффективной трансформации клеток белком. Белок pRb (р105) является продуктом гена ретинобластомы, супрессора клеточного роста. Вирусный белок Е7 способен нарушать регуляцию контроля клеточного цикла, образуя стабильный неактивный комплекс с серией регулирующих клеточный цикл белков; стимулирует развитие событий в S-фазе клеточного цикла путем инициации репликации вирусных генов и нарушения регуляции пролиферации трансформированных клеток. Допускается возможность
invasion, involvement of lymph vessels and nodes, parametral and vaginal infiltration are not associated with HPV infection molecular and genetic determinants [14]. King (1989) failed to find relation between tumor HPV type and rate of regional lymph node metastasis, Girardi (1992) noted a more frequent involvement of parametrium and lymph nodes in HPV 16-positive cases. Studies by Sebbelov (1991), Kentner (1993), Ikenberg (1994) failed to demonstrate association of HPV infection molecular and genetic determinants with disease prognosis, though Walker (1989) and Burnett (1992) reported of a significantly poorer prognosis in HPV 18-positive cases. However, most studies were performed in less than 100 patients with viral sequence testing by Southern blot-hybridization technique which was able to detect HPV fragments in 75% of CC or less [14].
Further molecular and cytogenetic study in all HPV-associated anogenital tumors is needed to verify various concepts. The vast epidemiological and experimental findings suggest that CC is a unique model to study viral carcinogenesis and to establish associations of virus-induced molecular and genetic changes with disease clinical course and prognosis.
неконтролируемого синтеза клеточной ДНК под влиянием белка Е7. Таким образом, белок Е7 является мультифункциональным за счет взаимодействия с клеточными белками; белок Е7 способен отменять остановку клеток в 01-фазе клеточного цикла, оказывать митогенное влияние и стимулировать неконтролируемый синтез ДНК [12, 13, 16, 22].
В заключение следует отметить, что РШМ является уникальной моделью ассоциированного с вирусной инфекцией канцерогенеза. Уникальность ее определяется постоянным присутствием в опухолевых клетках экзогенной генетической информации, обладающей трансформирующим потенциалом, наличием экспериментального подтверждения роли трансформирующих вирусных генов в индукции трансформированного фенотипа и накоплением большого количества эпидемиологических данных, подтверждающих связь между опухолевым процесом и наличием вирусного генетического материала.
3.4. Молекулярные маркеры, особенности клиники и прогноза РШМ
Достоверное установление ассоциации папиллома-вирусов с развитием генитальной неоплазии позволило вплотную подойти к возможности анализировать сложные и спорные вопросы корреляции вызываемых ВПЧ молекулярно-генетических изменений с клиническими особенностями и прогнозом РШМ. На клиническое течение РШМ оказывают влияние гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, размер первичной опухоли, глубина инвазии подлежащих тканей и вовлечение в опухолевый процесс прилежащих
к шейке матки тканей, лимфососудистого пространства и регионарных лимфоузлов. Прогноз РШМ ухудшают большие размеры первичной опухоли, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, молодой возраст больных [2, 14]. Сообщения, соотносящие молекулярногенетические детерминанты ВПЧ-инфекции при РШМ с гистопатологическими и клиническими особенностями опухолей и прогнозом РШМ, содержат противоречивые результаты. ВПЧ типа 16 чаще встречается в высокодиф-ференцированиых плоскоклеточных опухолях, в то время как ВПЧ типа 18 ассоциирован с плоскоклеточными опухолями низкой степени дифференцировки и аденокарци-иомами [13, 14]. Инфицированность ВПЧ типа 18 связывается с худшим прогнозом. Walker (1989) и Burnett (1992), Riou (1990) и Higgins (1991) указывают на более высокие показатели смертности в случаях ВПЧ-отрица-тельных опухолей, в исследованиях Howeey (1991), Sebbelov (1991), Chen (1993), Ikenberg (1994) подобная закономерность не была выявлена. Однако результаты подобных исследований ставятся под сомнение современными данными о выявлении последовательностей вирусного генома методом полимеразной цепной реакции в 95—100% случаев плоскоклеточного рака и аденокарцином шейки матки [18,23]. Возраст пациентов, по одним данным, не связан с молекулярно-генетическими детерминантами инфекции ВПЧ, в то время как другие авторы указывают, что ВПЧ типа 18 или типа 16 чаще выявляются у более молодых пациенток. Стадия FIGO, по результатам одних исследований, не была связана с молекуляр-ир-генетическими детерминантами инфекции ВПЧ [14, 18]. Глубина инвазии опухоли, поражение лимфатических сосудов и узлов, параметральная и влагалищная инфильтрация не зависят от молекулярно-генетических детерминант инфекции ВПЧ [14]. King (1989) не обнаружил связи между выявляемым в опухоли типом ВПЧ и частотой метастазов в регионарные лимфоузлы, Girardi (1992) наблюдал более частое поражение параметриев и лимфоузлов в случаях, позитивных по ВПЧ типа 16. Результаты исследований Sebbelov (1991), Kentner (1993), Ikenberg (1994) не показали ассоциации между молекулярно-генетическими детерминантами инфекции ВПЧ и прогнозом, в работах Walker (1989) и Burnett (1992) сообщается о значительно худшем прогнозе в случаях, позитивных по ВПЧ типа 18 (цит. по [14]). Однако большинство исследований включает не более 100 случаев, при этом определение наличия вирусных последовательностей производилось методом блот-гибридизации по Саузерну, позволяющим выявлять фрагменты генома ВПЧ не более чем в 75% случаев РШМ [14].
Для подтверждения ряда положений необходимо продолжать молекулярные и цитогенетические исследования на всех опухолях аногенитальной зоны, связанных с ВПЧ. В настоящее время, после накопления большого количества эпидемиологических и экспериментальных данных, РШМ представляется уникальной моделью для изучения вирусного канцерогенеза и определения ассо-
циаций между вызываемыми вирусом молекулярногенетическими изменениями и особенностями клинического течения и прогноза заболевания.
ЛИТЕРА ТУРА / REFERENCES
1. Двойрии В. В., Аксель М. Е., Трапезников Н. Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых странах СНГ в 1990—1994 гг. — М., 1995.
2. Бохмаи Я. В., Лютра У К. Рак шейки матки. — Кишинев, 1991.
3. Иглесиас-Кортит Л., Иглесиас-Гыо Дж. //Репродуктивное здоровье. В 2 томах. Т. 2. Редкие инфекции: Пер.
с англ. /Под ред. JI. Кейта, Г. Бергера, Д. Эдельма-на. — М., 1988. — С. 390—402.
4. Киселев Ф.Л., Павлиш О.А., Татосян А.Г. Молекулярные основы канцерогенеза у человека. — М., 1990.
5. Киселев Ф.Л. //Вопр. вирусол. — 1997. — № 6. — С. 248—251.
6. Краснопольский В.И. и др. Патология влагалища и шейки матки. — М., 1997.
7. Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е. Рак шейки матки и цитологический скрининг. — М., 1994.
8. Серебров А.И. Рак матки. — JI., 1957.
9. Сирйоиеп К. //Репродуктивное здоровье. В 2 томах. Т.2. Редкие инфекции: Пер. с англ. /Под ред. JT. Кейта,
Г. Бергера, Д. Эдельмана. —М., 1998. — С. 169—189.
10. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. — СПб., 1994.
11. Barnes W., Delgado G., Kurman R. et al. //Gynecol.
Oncol. — 1988. —Vol. 29. — P. 267—273.
12. Chen Т., Chen A., Hsieh C. et al. //Oncogene. — 1993. — N8, — P. 1511—1518.
13. Dc Villiers E.-M. Human pathogenic papillomavirus types: an update /Ed. H. zur Hausen //Human pathogenic papillomaviruses, Topics in Microbiology and Immunology. — Berlin, 1994. — Vol. 186. — P. 1—13.
14. Ikenberg H. //Int. J. Cancer. — 1994. — Vol. 59. — P. 322—326.
15. Lorincz A., Reid R., Jenson A. et al. //Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 79. — P. 328—337.
16. Matlashewski G. //Anticancer Res. — 1989. — N 9. — P. 1447—1456.
17. Mukherjee B., Sengupta S., Shaudhuri S. et al. //Int.
J. Cancer. — 1994,— Vol.59. — P. 476—482.
18. Van den Brule A., Snijders P., Meier C. et al. // Papillomavirus report. — 1993. — Vol. 4, N 4. — P. 95—99.
19. Zur Hausen H. /Cur. Topics Microbiol.Immunol. —
1977.— N78.— P. 1.
20. Zur Hausen H., Gissman L. //Viral Oncology /Ed.
G. Klein. — New York, 1980. — P. 433.
21. Zur Hausen H., Schneider A. /Eds P. M. Howley,
N. P. Salzman //The papovaviride. Vol. 2. The papillomaviruses. Plenum. — New York, 1987.
22. Zur Hausen H. /Virology. — 1991. — Vol. 184. — P. 9— 13.
23. Zi4r Hausen H. Molecular patogenesis of cancer of the cervix /Ed. H. zur Hausen //Human pathogenic papillomaviruses, topics in microbiology and immunology. — Berlin, 1994.— Vol. 186.—P. 131—157.
Поступила 02.09.98 / Submitted 02.09.98
