CC BY
206 Крот А.Ф., Тесакова М.Л. Особенности психологической адаптации врачей-акушеров-гинекологов // Медицинский Журнал. - 2015. - № 1 (51). - С. 91-95.
7 Паниотто В., Максименко В., Харченко Н. Статистический анализ социологических данных. - Киев: Издательский Дом «KM Академия», 2004. - 270 с.
8 Плюхин А.А. Диагностика качества профессиональной адаптации, как основной компонент повышения эффективности деятельности молодых врачей в региональной системе здравоохранения // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т. 19, № 10. - С. 243-245.
9 Прогнозирование адаптации врачей анестезиологов-реаниматологов среднего и пожилого возраста с синдромом профессионального выгорания / Ю.А. Парфенов, М.В. Киселева, А.А. Арефьев, В.С. Цой // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. - 2012. - № 5 (87). - С. 79-84.
10 Управление адаптацией выпускников медицинских вузов к условиям самостоятельной профессиональной деятельности: исследование и оптимизация / М.В. Еругина, Н.Г. Коршевер, Е.В. Завалёва, Е.С. Матвеев, Т.В. Пышкина // Саратовский научно-медицинский журнал - 2014. - Т. 10, № 1. - С. 15-21.
Рукопись получена: 25 сентября 2018 г. Принята к публикации: 27 сентября 2018 г.
УДК 6161/.9-073.43
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В ДИАГНОСТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ВЗРОСЛЫХ
© 2018 О.Н. Мелентьева1, Ю.А. Вострецов1, В.И. Белоконев1, А.В. Вавилов12
:ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 2 ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», Самара
Статья посвящена роли ультразвукового метода в ранней диагностике хирургической патологии у взрослого населения. Результаты собственного исследования показали, что системное эхографическое обследование у 37,2% пациентов, считающих себя здоровыми, позволило выявить заболевания, требующие хирургического лечения, до их клинической манифестации.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, хирургическая патология, ультразвуковое обследование, скрининг.
Современные системы раннего выявления и предупреждения развития различных заболеваний - скрининг (от англ. Screening - массовое обследование) в настоящее время внедрены во многих развитых странах. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения скрининговые программы должны быть направлены на раннее выявление заболеваний и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти.
В России аналогом скрининговых программ является всеобщая диспансеризация, программа которой была принята еще в 1986 году (приказ Министерства здравоохранения СССС от 30.05.1986 г., № 770). С 2013 года диспансеризация всего населения Российской Федерации вошла в систему обязательного медицинского страхования. Диспансеризация
взрослого населения в нашей стране регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Согласно этому приказу, совершеннолетние граждане России имеют право по своему желанию, бесплатно, пройти медицинский осмотр врачами-специалистами и ряд медицинских обследований [7].
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья, проводится в два этапа. Первый этап (скрининг) - это общие обследования, с помощью которых врач выявляет признаки хронических заболеваний и принимает решение, нужно ли обследовать пациента более детально. По результатам скрининга, пациенту присваивается группа здоровья. К первой группе относятся граждане с низким и средним риском сердечно-сосудистых заболеваний, не имеющих клинических симптомов других болезней и не нуждающихся в постоянном наблюдении у врачей-специалистов; ко второй - лица с высокой степенью риска заболеваний системы кровообращения; к третьей - пациенты, нуждающиеся в постоянном диспансерном мониторинге состояния здоровья, высокотехнологичном медицинском вмешательстве специалистов, а также в дополнительном обследовании. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния).
По результатам диспансеризации, лишь одну треть обследованных можно отнести к первой группе здоровья (31,5 %), подавляющее большинство - это лица с высоким и очень высоким суммарным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и пациенты, нуждающиеся в лечении (22,5 % и 41,8 % соответственно). При диспансеризации наиболее часто выявляется патология системы кровообращения (65,89 %), эндокринной системы (38,09 %), органов пищеварения (12,89 %) и мочеполовой системы (7,90 %) [9].
С 2012 года согласно «Порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012, № 1006Н, первый этап диспансеризации (скрининга) включал в себя ультразвуковое исследование органов брюшной полости, целью которого было выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Проводилось УЗИ на первом этапе диспансеризации для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет [6].
С 2018 года согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», из ультразвуковых методик, которые относятся к дополнительным методам исследования, включенным в диспансеризацию, проводится только дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 1 раз в 3 года мужчинам с 45, женщинам с 54 лет. Это исследование проводится на втором этапе диспансеризации по назначению невролога или терапевта при предрасположенности пациента к возникновению инсульта (повышено артериальное давление, высок уровень холестерина, имеется лишний вес) [7].
Такой подход к проведению ультразвукового исследования традиционен. Объемы УЗИ определяются после первичного осмотра пациента клиницистом, который указывает область обследования. С точки зрения сокращения времени обследования такой подход оправдан. Однако он не позволяет исключить патологию в других органах, которая либо клинически не
проявляется, либо маскируется под другие заболевания [2-5]. По результатам диспансеризации 2013 года, УЗИ органов брюшной полости было проведено 62,5 % обследованных, из них у 5,6 % были выявлены заболевания; дуплексное исследование брахиоцефальных артерий было проведено 64,8 % обследованных, у 58,6 % выявлены заболевания [9]. Такой выборочный осмотр с помощью УЗИ не позволяет выявить фоновые заболевания, в том числе онкологические, риск развития которых велик.
Согласно принципам пропедевтики внутренних болезней, в диагнозе четко выделяются основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. В клинической практике врача нередко наблюдаются случаи, когда существующие у пациента два и более хронических заболевания могут развиваться независимо друг от друга или усугубляя друг друга, что может существенно влиять на прогноз жизни и здоровья [4, 8].
В зарубежной литературе часто используется термин «коморбидность», предложенный в 1970 г. A.R. Feinstein. По определению автора, это - любое дополнительное заболевание, которое уже было диагностировано у пациента ранее [8]. В России характеристика и принципы ведения пациентов с коморбидной патологией были сформулированы Ф.И. Беляловым в 2009 г. По мнению автора, коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов; коморбидность утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз; коморбид-ность требует значительного увеличения медицинских ресурсов [1].
Диспансеризация, как профилактический медицинский осмотр, позволяет выявить социальные заболевания, иммунодефицитные состояния. Но в целом оценить состояние здорового на момент обращения человека не удается.
Цель исследования - улучшить выявляемость патологии, требующей хирургического лечения, среди взрослого населения путем ультразвукового скринингового обследования.
Материалы и методы. В рамках оптимизации учебного процесса на курсе ультразвуковой диагностики кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета для отработки практических навыков слушателями цикла профессиональной переподготовки по УЗД с 2015 года было проведено 20 акций «Бесплатное ультразвуковое обследование», на которое приглашали всех желающих в возрасте старше 18 лет. Информация о проведении акции была размещена на сайтах университета и курса УЗД (http://vk.com/samgmu; http://vk.com/kurs_uzd_samgmu). Обследование проводили при наличии добровольного информированного согласия пациента на различных клинических базах: ГБУЗ СО «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», в учебно-выставочных залах компаний «Медобеспечение» и «DM-group».
Исследования проводили на ультразвуковых сканерах среднего, высокого и экспертного класса фирм «Samsung Medison», «Mindray», «General Electric», использовали конвексные, линейные и полостные датчики различных частот сканирования.
Всего было обследовано 1174 пациента без определенных жалоб на момент осмотра, считающих себя здоровыми.
Обследование проводили согласно плану обучения, и, в отличие от традиционно проводимых ультразвуковых исследований, оно включало системный подход. Сначала в течение 12 дней обследовали органы брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт), затем объем обследования расширяли - помимо органов брюшной полости исследовали органы мочевыделительной системы (почки, мочеточни-
ки, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин, надпочечники), поверхностно расположенные структуры (щитовидную и молочные железы), селезёнку и лимфатическую систему. Такое расширенное обследование также проводили в течение 12 дней. Далее в течение 12 дней выполняли ультразвуковое исследование всех перечисленных систем и органов малого таза.
Результаты и обсуждение. Из 1174 обследованных пациентов мужчин было 196 (16,7 %), женщин - 978 (83,3 %). Возраст колебался от 18 до 83 лет, средний возраст - 42,2 года.
У 437 (37,2 %) обследованных была выявлена патология, из них у 62 (14,2 %) мужчин и у 375 (85,8 %) женщин. Причем у 352 (80,5 %) пациентов патология была выявлена впервые. Средний возраст обследуемых с выявленной патологией составил 45,6 лет.
Наиболее часто по данным ультразвукового обследования выявляли патологию щитовидной железы - у 175 (14,9 %) пациентов, причем у 168 (96,0 %) из них - впервые. У 5 (2,9 %) обследованных визуализирована фолликулярная аденома, у 11 (6,3 %) - кисты размерами от 0,3 до 3,9 см. У 8 (4,6 %) пациентов выявлены ультразвуковые признаки диффузно-токсического зоба, у 10 (5,71 %) - хронического аутоиммунного тиреоидита, у 17 (9,71 %) -подострого тиреоидита. У 152 (86,9 %) обследованных визуализированы узлы в различных отделах щитовидной железы. Хотя узлы имели небольшие размеры, не дающие компрессионного синдрома и деформации шеи, однако такая информация важна для стартового динамического наблюдения за состоянием органа. У 4 (2,3 %) пациентов выявлена гиперплазия паращитовидных желёз.
У 108 (9,2 %) обследованных выявлена патология желчного пузыря, у 93 (86,1 %) -впервые. У 52 (48,2 %) пациентов визуализированы один или несколько камней в желчном пузыре размерами от 0,2 до 3,9 см. У 9 (8,3 %) обследовали ложе желчного пузыря после хо-лецистэктомии. У 31 (28,7 %) пациента выявлены эхографические признаки аномалии формы желчного пузыря (у 19 - крючковидный, у 12 - Б-образный), у 10 (9,3 %) лоцированы полипы желчного пузыря как единичные, так и множественные, расположенные диффузно по всему периметру, у 12 (11,1 %) - ультразвуковые признаки хронического холецистита.
Патология печени обнаружена у 83 (7,1 %) обследованных, из них у 78 (94,0 %) - впервые. Изменения печени по типу жирового гепатоза 1-2 степени были визуализированы у 48 (57, 8 %) пациентов, кисты печени - у 13 (15,7 %), причём у 4 - атипичные. Размеры кист варьировали от 0,4 до 3,7 см в диаметре. Дистрофия печени обнаружена у 9 (10,8 %) обследуемых, капиллярные гемангиомы - у 10 (12,1 %), причем у 3 пациентов - множественные. У 3 (3,6 %) обследуемых выявлена гепатомегалия и у 1 (1,2 %) пациентки - синдром Бадди-Киари и свободная жидкость в брюшной полости объемом около 25 мл (в анамнезе - стенти-рование воротной вены).
У 62 (5,3 %) обследованных были выявлены ультразвуковые признаки патологии поджелудочной железы: у 57 (91,9 %) - хронического панкреатита (из них у 32/56,14 % - впервые), у 5 (8,1 %) - липоматоза поджелудочной железы (у всех впервые).
У 3 (0,3 %) пациентов визуализировали эхографические признаки язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
Патология почек, по данным УЗИ, выявлена у 75 (6,4 %) обследованных, у 70 (93,3 %) -впервые. Наиболее часто (у 33/44,0 % пациентов) лоцировали солитарные кисты почек диаметром от 0,4 до 2,9 см, у 7 обследованных кисты были множественными. У 23 (30,7 %) па-
циентов визуализировали конкременты почек размерами от 0,2 до 1,6 см, причем у 1 - коралловидный камень левой почки. У 8 (10,7 %) обследованных выявили нефроптоз 1-2 ст., у 9 (12,0 %) - гидронефроз (у 3 из них впервые), у 4 (5,3 %) - гидрокаликоз, у 1 (1,3 %) - синдром гиперэхогенных пирамид (в анамнезе - подагра).
Ультразвуковые признаки хронического цистита были впервые выявлены у 7 (0,6 %) пациентов, эхографические признаки полипа мочевого пузыря - у 3 (0,3 %).
Из 196 обследованных мужчин у 18 (9,2 %) впервые были выявлены ультразвуковые признаки патологии предстательной железы: у 7 (38,9 %) - признаки хронического простатита, у 9 (50,0 %) - гиперплазии простаты, у 2 (11,1 %) - susp. Tumor (подтверждено гистологически). При исследовании грудной железы у 3 (1,5 %) пациентов были выявлены ультразвуковые признаки гинекомастии.
Из 978 обследованных женщин у 145 (14,8 %) выявлена патология матки и яичников, у 59 (40,7 %) - впервые. У 47 (32,4 %) женщин определялись ультразвуковые признаки миомы матки, у 54 (37,2 %) - кисты яичников, у 33 (22,8 %) - эндометриоза, у 7 (4,8 %) - лигатурные кисты матки, у 2 (1,4 %) - зрелой тератомы яичника. У 2 (1,4 %) женщин были выявлены ультразвуковые признаки рака яичника (подтверждено гистологически).
Из общего числа обследованных женщин у 73 (7,46 %) определены эхографические признаки патологии молочных желез, причем у 61 (83,6 %) впервые. Наиболее часто (у 36/49,3 % женщин) визуализировали кисты молочных желез размерами от 0,6 до 2,9 см, причем у 3 женщин киста была многокамерной, у 1 - атипичная размерами 3,7*3,9 см. У 25 (34,2 %) женщин выявлены эхографические признаки фиброзно-кистозной мастопатии, у 10 (13,6 %) -фиброаденомы, у 1 (1,4 %) - дисгормональной мастопатии. У 1 (1,4 %) женщины выявили ультразвуковые признаки susp. Tumor правой молочной железы (направлена в Самарский областной клинический онкологический диспансер, результаты неизвестны).
У 1 (0,09 %) обследуемой впервые лоцирована свободная жидкость в правой плевральной полости, у 1 (0,09 %) - фиброма в паховой области, у 1 (0,09 %) пациентки впервые в селезенке визуализированы множественные гиперэхогенные включения размерами до 0,2 см.
У 17 (1,5 %) пациентов при ультразвуковом исследовании выявлены грыжи различной локализации, причем у всех впервые: у 8 (47,1 %) - пупочные грыжи, у 3 (1,8 %) - послеоперационные вентральные, у 6 (3,5 %) - пахово-мошоночные.
Из 437 пациентов с выявленной при ультразвуковом обследовании патологией у 163 (37,3 %) диагностированы коморбидные состояния. Такая высокая распространенность сочетания заболеваний может быть обусловлена как случайностью, так и общими причинами, факторами риска, неспецифическими патофизиологическими механизмами развития патологии. Так как многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, то это значительно затрудняет своевременную постановку диагноза.
Таким образом, ультразвуковой метод исследования, как метод визуализации прижизненной анатомии органов и систем, является базовым методом обследования, дает возможность выявления и углубленного изучения заболеваний. Это позволяет снизить риск запущенности патологии, снизить нетрудоспособность, повысить ответственность пациента за собственное здоровье, дает возможность врачу общей практики, терапевту, хирургу, врачам других специальностей проводить целенаправленное наблюдение за течением заболевания.
Выводы:
1. Полное системное обследование пациентов с помощью УЗИ оправдано и необходимо, так как способствует выявлению патологии, требующей хирургического лечения, до клинической манифестации.
2. Наиболее частыми заболеваниями у людей, считающих себя здоровыми, были заболевания щитовидной железы, желчного пузыря, печени, почек, матки и яичников.
3. 37,3 % обследованных пациентов имеют сочетанную патологию, что значительно затрудняет своевременную постановку диагноза при клинической манифестации заболевания.
4. Полученные данные скринингового УЗИ позволяют рекомендовать используемый подход при проведении диспансеризации населения всех возрастных групп.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Клиническая медицина. - 2009. - № 12. - С. 69-71.
2 Захарова Н.А., Котляров Е.В., Маккей Дж. Роль ультразвукового метода исследования молочных желез при реализации скрининга рака молочной железы // Вестник Тюменского Государственного Университета. -2011. - № 6. - С. 134-139.
3 Кит О.И., Максимова Н.А., Дурицкий М.Н. и др. Роль ультразвукового исследования на этапах скрининга при проведении дней профилактики онкологических заболеваний молочных желез // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 2-1.
4 Мелентьева О.Н. Лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей: ультразвуковая диагностика и хирургическая тактика: дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2010.
5 Новиков П.В. Многоуровневая система скрининга и алгоритм лучевого исследования мочевыделительной системы у граждан, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет и призыву на военную службу: дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2003.
6 Приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
7 Приказ Министерства здравоохранения РФ 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
8 Самородская И.В. Коморбидность: единого мнения нет // Медицинский вестник. - 2016. - № 6 (727). - С. 16.
9 www.profmed.rosminzdrav.ru.
Рукопись получена: 8 октября 2018 г. Принята к публикации: 10 октября 2018 г.
