CC BY
53
Практична медицина /
Practical Medicine
гюль,
CyCTABbL позвоночник
УДК616.72-002.78-085-073.432.19
ШВЕД Н.И., МИХАЙЛИВ Л.М., МАРТЫНЮКЛ.П.
Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского, г. Тернополь, Украина
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
Актуальность
Распространенность подагры в популяции колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2,4 до 9,6 %, а у 15—20 % обследованных встречается бессимптомная гиперурикемия. За последние десятилетия значительно «помолодел» дебют заболевания, возросло количество больных с атипичной локализацией поражения суставов, чаще стали диагностировать подагру у женщин, что затрудняет раннюю и своевременную диагностику данной патологии. Кроме того, подагра часто сочетается с другой патологией внутренних органов, нарушает их функцию и усугубляет течение основного заболевания. Самым распространенным коморбидным состоянием у пациентов с подагрой является артериальная гипертензия, частота выявления которой колеблется от 36 до 41 %, а при наличии метаболического синдрома может достигать 72 % [1].
Золотым стандартом диагностики подагры в настоящее время является поляризационная микроскопия кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Однако данная методика из-за дороговизны и ин-вазивности не является рутинной и поэтому не проводится в большинстве лечебно-профилактических учреждений. Трудности диагностического поиска на ранних стадиях заболевания приводят к несвоевременному назначению адекватной медикаментозной терапии, что ухудшает прогноз течения заболевания.
Поэтому приоритетным направлением исследований в последние годы является поиск новых ранних диагностических критериев подагры, полученных с помощью современных информативных неинвазив-ных методов исследования, в частности артросоногра-фии, которая является безопасным, информативным и недорогим методом инструментального обследования и позволяет диагностировать ранние проявления артрита в любых суставах.
J.D. Carter [2], R.P. Kedar [3], R.G. Thiele, N. Schlesinger [4] впервые описали сонографическую картину подагрического артрита и обнаружили зависимость между наличием микрокристаллических включений в гиалиновых хрящах и продолжительностью гиперурикемии.
Вместе с тем на сегодня остаются неуточненными специфические сонографические критерии различных стадий подагрического артрита, их корреляция с клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Недостаточно изученным также является влияние комплексной урикозурической терапии на динамику ультразвуковой картины пораженных суставов, и не разработаны сонографические критерии контроля эффективности профилактических мероприятий и прогнозирования течения суставных поражений у больных подагрой, особенно в сочетании с коморбидной патологией.
Целью работы была оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией с учетом состояния суставов путем включения в диагностический алгоритм артросонографии и дифференцированного использования в комплексном лечении аллопуринола, аторва-статина и лозартана.
Материалы и методы
Обследовано 138 больных подагрой в возрасте от 47 до 69 лет (54,0 ± 1,4 года). Группу контроля составили 20 здоровых лиц. Всем пациентам проведено общепринятое клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Для оценки проявлений суставного синдрома использованы клинико-функци-
© Швед Н.И., Михайлив Л.М., Мартынюк Л.П., 2015 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
ональные тесты, которые позволяют определить степень суставной декомпенсации: визуальная аналоговая шкала боли (Visual Analog Pain Scale (VAS, ВАШ), Huskisson), болевой и воспалительный индексы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) опорно-двигательного аппарата осуществляли линейным датчиком с рабочей частотой 7,5—13,0 МГц Aloka SSD-5000 согласно современным рекомендациям [3, 5]. Суставы исследовались в продольной и поперечной плоскостях в режиме Musculoskeletal. Поперечные сканы разделяли на три сегмента: радиальный, ульнарный и медиальный. Допплеровское исследование выполнялось в цветном и энергетическом режимах с оценкой кровотока по методике M. Hau et al. (1999). Нами оценивалось структурное состояние костных суставных поверхностей (изменения поверхности субхондраль-ной кости — наличие кист, эрозий, других дефектов), суставной щели, синовиальной оболочки (СО), околосуставных мягких тканей, наличие выпота, тофу-сов, активность кровотока в СО, изменения связочного аппарата и др.
Все исследования проводили до начала лечения, а также через 2, 4 и 8 недель и через 6 месяцев.
В зависимости от применяемых медикаментозных программ лечения все пациенты с подагрой были распределены в четыре группы. Пациенты из I группы (40 человек) получали аллопуринол, доза которого подбиралась индивидуально, зависела от уровня мочевой кислоты в крови и составляла в среднем 300 мг в сутки. Больные из II группы (44 пациента) получали аллопуринол и аторвастатин в дозе 20 мг в сутки. Пациенты из III группы (25 больных) получали аллопуринол и лозартан по 100 мг в
сутки. Пациенты из IV группы (29 человек) принимали аллопуринол, аторвастатин и лозартан в вышеуказанных дозах.
Полученные результаты и их обсуждение
Общеклиническое обследование больных показало, что у пациентов пожилого возраста (табл. 1) регистрировали достоверно более высокие показатели суставного (1,90 ± 0,14) и воспалительного (1,87 ± 0,35) индексов, чем у больных средней возрастной группы (1,13 ± 0,34 и 1,87 ± 0,35 соответственно). Интенсивности боли по ВАШ недостоверно различалась в обследованных группах пациентов.
Установлено, что с увеличением продолжительности заболевания достоверно возрастает интенсивность боли по ВАШ — с 5,04 ± 1,28 до 6,10 ± 1,83 и воспалительного индекса — с 1,31 ± 0,28 до 1,92 ± 0,26.
Классический дебют подагры в виде артрита первого плюснефалангового сустава диагностировали только у 67 больных, что составляет 48,55 %, в остальных случаях наблюдалась другая локализация поражения, что, естественно, затрудняло своевременную диагностику подагры как причины артрита (табл. 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что у 25,9 % больных среднего возраста (I группа) в дебюте подагры установлено поражение голеностопного сустава и у 14,8 % — коленного. У 29,3 % пациентов пожилого возраста (II группа) подагра дебютировала с поражения суставов кисти. Кроме того, у большинства обследованных пациентов с подагрой диагностировали моноартрит, однако у 45 человек (32,60 %) обнаружили одновременное поражение двух или более суставов.
Таблица 1. Клинические показатели выраженности суставного синдрома у больных подагрой (М ± т)
Показатель Больные подагрой (n = 138) Больные среднего возраста (n = 78) Больные пожилого возраста (n = 60) P1 Длительность заболевания P2
До 10 лет (n = 62) Больше 10 лет (n = 76)
Интенсивность боли по ВАШ, баллов 5,64 ± 1,58 5,57 ± 1,43 5,74 ± 1,72 > 0,05 5,04 ± 1,28 6,10 ± 1,83 < 0,05
Болевой индекс, баллов 1,94 ± 0,26 1,13 ± 0,16 1,90 ± 0,14 < 0,05 1,77 ± 0,18 1,17 ± 0,33 < 0,01
Воспалительный индекс, баллов 1,53 ± 0,47 1,37 ± 0,34 1,87 ± 0,35 < 0,01 1,31 ± 0,28 1,92 ± 0,26 > 0,05
Пораженный сустав Общая группа (n = 138) 1 группа (n = 78) II группа (n = 60)
Абс. % Абс. % Абс. %
Первый плюснефаланговый 67 48,55 38 48,72 29 48,33
Коленный 18 13,04 14 17,95 4 6,67
Голеностопный 25 18,12 20 25,64 5 8,33
Лучезапястный 5 3,62 1 1,28 4 6,67
Суставы кисти 16 11,59 2 2,56 14 23,33
Мелкие суставы стоп 3 2,17 0 0 3 5,00
Локтевой 4 2,90 3 3,85 1 1,67
Примечания: Р1 — достоверность различий между группами больных среднего и пожилого возраста; Р2 — достоверность различий между группами больных с различной длительностью заболевания.
Таблица 2. Частота и разновидность суставных проявлений подагры в дебюте заболевания
Количество пораженных суставов возрастало с увеличением длительности заболевания.
Полученные результаты обосновывают целесообразность включения подагры в дифференциально-диагностический алгоритм во всех случаях артритов голеностопного и коленного суставов у пациентов среднего возраста, а также при поражении мелких суставов кисти у больных пожилого возраста.
При артросонографии у больных подагрой обнаруживали следующие основные признаки (табл. 3) метаболических и воспалительных (реактивных) изменений в суставах: отложение микрокальцинатов, двойной контур и эрозии суставного хряща, наличие околосуставных тофусов, усиление кровотока в СО сустава.
При росте длительности заболевания преобладали артросонографические признаки, свидетельствующие о хроническом характере поражения суставов. В частности, возрастала частота выявления тофусов (до 62,90 %) и эрозий субхондральной кости (до 100 % наблюдений). Возрастала также частота выявления негомогенного выпота в пораженных суставах (69,7 %). При цветной допплерографии в группе пациентов с длительностью заболевания более 10 лет преобладали пациенты (63,16 %) со скоростью кровотока в СО 2 балла по шкале M. Hau, что свидетельствует о большей выраженности воспалительного процесса у этой категории пациентов.
У женщин по сравнению с мужчинами чаще выявляли метаболические нарушения, которые проявлялись микрокальцинатами и двойным контуром гиалинового хряща. Тофусы различной степени зрелости у женщин диагностировали в два раза чаще, чем у мужчин (63,89 и 39,22 % соответственно). Морфометриче-
Таблица 3. Частота артросонографических
ские размеры тофусов у женщин в среднем в 1,5 раза больше, чем у мужчин.
О высокой информативности сонографического метода диагностики подагрического артрита свидетельствует то, что его первые ультразвуковые проявления обнаруживали даже при отсутствии рентгенологических изменений у пациентов. Как правило, диагностируют ми-крокальцинаты (50,00 %), гомогенный выпот в полости сустава (26,79 %) и усиление кровотока в СО (62,50 %).
С ростом рентгенологической стадии уменьшалась частота выявления микрокальцинатов и возрастала частота диагностирования двойного контура гиалинового хряща. Это свидетельствует о прогрессе метаболических изменений, и, по нашему мнению, наличие микрокальцинатов и двойного контура можно рассматривать как последовательные стадии одного патологического процесса.
Частота выявления эрозий также растет с увеличением стадии заболевания. При первой рентгенологической стадии эрозии диагностировали у 84,21 %, а при третьей рентгенологической стадии — у 100 % больных (табл. 4).
В зависимости от патогенеза и механизма развития отдельных сонографических проявлений подагрического артрита все выявленные ультразвуковые признаки условно можно разделить на две группы. К первой мы отнесли проявления нарушения пуринового метаболизма (микрокристаллические включения, тофу-сы различной степени зрелости, нарушение структуры хряща, поверхностные эрозии), ко второй — проявления воспалительного синдрома (однородный или неоднородный выпот в полости суставов, синовиальных заворотах и сумках, синовит без утолщения синовии и
симптомов у обследованных больных подагрой
Показатель Больные подагрой (n = 138) Контрольная группа(n = 20) р
Абс. % Абс. %
Толщина суставного хряща
> 0,2 см 116 84,06 20 100,00 < 0,05
< 0,2 см 22 15,94 0 0
Структура суставного хряща
Микрокальцинаты 28 20,29 1 5,00 < 0,05
Двойной контур 92 66,67 0 0
Краевые костные разрастания 7 5,07 0 0
Выпот в суставе
Гомогенный 15 10,87 2 10,00 > 0,05
Негомогенный 74 53,62 0 0
Оценка СО по шкале M. Hau et al., 1999
0 баллов 19 13,77 17 85,00 < 0,05
1 балл 80 57,97 3 15,00 < 0,05
2 балла 39 28,26 0 0
Эрозии субхондральной кости 108 84,06 0 0
Тофусы 63 30,43 0 0
Примечание: р — достоверность различий в частоте выявления ультразвуковых симптомов между больными
подагрой и группой контроля.
с признаками усиления кровообращения или без них). По нашему мнению, такая дифференциация соно-графических симптомов позволит в дальнейшем разработать более четкие критерии диагностики различных видов артритов, прогнозировать их развитие, оценивать эффективность различных методов лечения.
С этой целью нами апробировано четыре патогенетически обоснованных медикаментозных лечебных комплекса.
В процессе лечения и наблюдения за больными было установлено, что все предложенные программы терапии подагры улучшают клинические показатели су-
Таблица 4. Частота выявления артросонографических изменений при подагре в зависимости от рентгенологической стадии болезни
Показатель Рентгенологическая стадия
0 (n = 56) 1 (n = 38) II (n = 26) III (n = 18)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Толщина суставного хряща
> 0,2 см 56 100,00 36 94,74 24 92,31 0 0,00
< 0,2 см 0 0,00 0 0,00 4 15,38 18 100,00
Структура суставного хряща
Микрокальцинаты 28 50,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Двойной контур 4 7,14 38 100,00 26 100,00 14 77,78
Краевые костные разрастания 0 0,00 0 0,00 0 0,00 7 38,89
Выпот в суставе
Гомогенный 15 26,79 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Негомогенный 0 0,00 38 100,00 20 76,92 16 88,89
Оценка СО по шкале M. Hau et al., 1999
0 баллов 7 11,29 12 15,79 0 0,00 0 0,00
1 балл 35 62,50 4 10,53 0 0,00 0 0,00
2 балла 12 21,43 29 76,32 22 84,62 17 94,44
Эрозии субхондраль-ной кости 0 0,00 32 84,21 24 92,31 18 100,00
Тофусы 0 0,00 23 60,53 22 84,62 18 100,00
Таблица 5. Динамика клинических показателей суставного синдрома у больных подагрой под влиянием различных
медикаментозных программ лечения (М ± т)
Группа Интенсивность боли по ВАШ, баллы Болевой индекс, баллы Воспалительный индекс, баллы
Группа 1 (аллопуринол) n = 40 До лечения 5,63 ± 1,07 1,92 ± 0,23 2,04 ± 0,18
Через 2 недели 3,85 ± 0,80 1,64 ± 0,21 1,93 ± 0,08
Через 8 недель 2,64 ± 0,64 1,45 ± 0,18 1,54 ± 0,18*
Через 6 месяцев 1,81 ± 0,54* 0,11 ± 0,08* 1,03 ± 0,14*
Группа II (аллопуринол + аторвастатин 20 мг) n = 40 До лечения 5,61 ± 1,14 1,84 ± 0,21 2,01 ± 0,13
Через 2 недели 3,45 ± 1,08 1,51 ± 0,21 1,84 ± 0,09
Через 8 недель 2,61 ± 0,93 1,01 ± 0,18* 1,35 ± 0,11*
Через 6 месяцев 1,63 ± 0,46* 0,11 ± 0,07* 1,00 ± 0,07*
Группа III (аллопуринол + лозартан 100 мг) n = 29 До лечения 5,64 ± 1,58 1,94 ± 0,26 2,03 ± 0,08
Через 2 недели 3,04 ± 0,13 1,50 ± 0,25 1,85 ± 0,09
Через 8 недель 1,74 ± 0,09* 0,83 ± 0,20* 1,41 ± 0,07*
Через 6 месяцев 0,89 ± 0,03* 0,10 ± 0,08* 0,81 ± 0,06*
Группа IV (аллопуринол + аторвастатин 20 мг + лозартан 100 мг) n = 25 До лечения 5,61 ± 1,06 1,90 ± 0,21 2,05 ± 0,08
Через 2 недели 2,97 ± 0,54 1,45 ± 0,17 1,72 ± 0,07
Через 8 недель 1,38 ± 0,49* 0,74 ± 0,11* 1,03 ± 0,06*
Через 6 месяцев 0,64 ± 0,03* 0,06 ± 0,04* 0,56 ± 0,05*
Примечание: * — обозначенные параметры достоверно отличаются от данных до начала лечения (р < 0,05).
ставного синдрома. Однако одновременное применение аллопуринола, аторвастатина и лозартана позволяет достоверно сократить период нормализации клинических показателей у этой группы пациентов.
Лучшая динамика артросонографической картины подагры наблюдалась в группе пациентов, принимавших комплексное лечение аллопуринолом, аторва-статином, лозартаном. Только у этой категории пациентов удалось достичь достоверного снижения частоты выявления микрокальцинатов и эрозий гиалинового хряща, тофусов на протяжении 8 недель. В группах пациентов, которые принимали аллопуринол и лозартан, а также аллопуринол и аторвастатин, достоверное улучшение сонографических показателей достигалось через 6 месяцев наблюдения.
В целом можно заключить, что результаты комбинированного лечения аллопуринолом, аторвастати-ном и лозартаном свидетельствуют о потенцировании метаболических и противовоспалительных эффектов и однонаправленном положительном клиническом влиянии использованных препаратов (их плейотроп-ные эффекты) на параметры артросонографии.
Выводы
1. Артросонография является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики подагриче-
ского артрита, позволяющим на ранних этапах выявлять причину артрита и своевременно назначать адекватное лечение и проводить мониторинг эффективности терапии.
2. Классический дебют подагры в виде артрита первого плюснефалангового сустава диагностируют только в 46,32 % случаев заболевания. У женщин чаще обнаруживают нетипичную локализацию поражений суставов, олигоартрит и околосуставные тофусы. У пациентов среднего возраста преобладают проявления воспалительного синдрома, а в пожилом возрасте — признаки метаболической арт-ропатии. Клинико-функциональные суставные тесты (ВАШ, болевой и воспалительный индексы) и артросонографические показатели подагры прямо пропорционально коррелируют с уровнем гипер-урикемии, возрастом, длительностью заболевания у больных подагрой.
3. Длительный прием аллопуринола приводит к улучшению клинического течения подагры, уменьшению проявлений суставного синдрома. Дополнительное включение в программу лечения больных подагрой аторвастатина и лозартана позволяет достоверно сократить сроки регресса метаболических соногра-фических проявлений подагры до 8 недель, а воспалительных — до 2 недель. ■
Список литературы
1. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008 // Arthritis & Rheumatism. — 2011. — Vol. 63, № 10. — Р. 31363141.
2. Thiele R.G. Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and management of gout // Current Rheumatology Reports. — 2011. — Vol. 13, № 2. — Р. 146-153.
3. Carter J.D., Kedar R.P., Anderson S.R. et al. An analysis of MRI and ultrasound imaging in patients with gout who have
normal plain radiographs // Rheumatology. — 2009. — Vol. 48, № 11. — P. 1442-1446.
4. Thiele R.G. Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and management of gout // Current Rheumatology Reports. — 2011. — Vol. 13, № 2. — P. 146-153.
5. Schlesinger N. Diagnosis of Gout: Clinical, Laboratory, and Radiologic Findings // The American journal of managed care. — 2005. — Vol. 11. — P. 443-450.
6. Thiele R.G., Schlesinger N. Diagnosis ofgout by ultrasound // Rheumatology. — 2007. — Vol. 46, № 7. — P. 1116-1121.
OTpUMQHO 08.11.15 ■
