CC BY
1386
к.м.н. Сухих Ж.Л., к.м.н. Штонда М.В., к.м.н. Петров С.А., Воробьева Е.П.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Подагра: современные аспекты диагностики и лечения
Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах [5].
Подагра является одной из старейших болезней, описанных в медицине. Гиппократ в V веке до н. э. назвал подагрой (от podos - стопа и agra - капкан, ловушка) приступ острых болей в стопе. В V веке н. э. Глен описал связь тофусов с артритом, и только в середине ХХ века была установлена связь подагры с кристаллами моноурата натрия (МУН). Описание симптоматики острого подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденга-му (Th. Sydenham «Трактат о подагре», XVII век). Как заболевание подагру выделил другой клиницист - (арро, который впервые отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного артрита. Трудно найти заболевание, имеющее столько художественных описаний: «болезнь королей», «пиратская болезнь», «капля яда» [13].
(иперурикемию выявляют у 4-12% населения, однако подагрой страдают 0,1-1%. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты
в сыворотке крови. При уровне МК в сыворотке крови 0,42-0,47 ммоль/л количество случаев подагры составляет 20 на 1000; при уровне МК 0,54-0,59 ммоль/л - 198 случаев на 1000; при содержании МК более 0,6 ммоль/л - 305 случаев на 1000 [10]. Именно у пациентов с высоким уровнем МК отмечается более тяжелое течение подагры, проявляющееся поражением большего количества суставов, а также склонностью к затяжному воспалительному процессу в суставах [8]. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин. Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1. Пик заболеваемости регистрируется в 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше - у женщин. В последние годы отмечено поразительное учащение подагры у женщин, связанное не только с постменопаузальным периодом и прекращением урикозури-ческого действия эстрогенов, но и с
сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия.
Уместным будет употребить известный афоризм «Партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия» [6]. [иперурикемия ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентно-стью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. Насонова В.А. впервые выявила поли-морбидность подагры, а именно ее связь с метаболическим синдромом [9]. В исследовании NHANESI обнаружена независимая связь между гиперурикемией и ростом сердечно-сосудистой летальности. Двенадцатилетнее исследование (РША) показало, что концентрация МК в сыворотке крови является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Кроме того, подагра характеризуется типичными изменениями системы регуляции агрегатного состояния крови.
Классификация подагры
Согласно МКБ Х пересмотра, в рубрику «подагра» (М10) включены:
• Идиопатическая подагра(М 10.0)
• Свинцовая подагра (М 10.1)
• Лекарственная подагра (М 10.2)
• Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М 10.3).
Другие кристаллические артро-
патии (М 11) подразделяются на наследственные, идиопатические и ар-тропатии при других заболеваниях.
Клиническая картина
и общая характеристика
Основные клинические проявления подагры [10]:
- рецидивирующие атаки острого артрита;
- накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;
- нефролитиаз;
- подагрическая нефропатия.
В развитии подагры выделяют три стадии:
1. Острый подагрический приступ (артрит);
2. [енерализованная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
3. Хроническая тофусная подагра.
Началом подагры считают острый приступ подагрического артрита, однако из анамнеза у некоторых пациентов можно выяснить, что до подагрического артрита у них был один или несколько приступов почечной колики, обусловленных уратным не-фролитиазом. «Суставная атака» при первичной подагре чаще возникает на пятой декаде жизни, появление ее в более раннем возрасте дает возможность предположить наличие у пациента ферментативного дефекта метаболизма уратов.
Острый подагрический приступ чаще всего бывает спровоцирован
травмой (потертостью - ношением обуви малого размера), приемом избыточного количества алкоголя (особенно пива и вина, - в них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, трансформирующей ксантин в гипок-сантин - непосредственный предшественник МК), острыми инфекционными заболеваниями, хирургическими вмешательствами и др. Переохлаждение может играть триггерную роль, особенно в дебюте заболевания.
Суставная атака возникает внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно в покое, когда уменьшается гидратация тканей и снижается скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, приводящие к перенасыщению суставной жидкости МК) [13]. Обычно первый приступ развивается по типу моноартрита 1-го плюснефалангового сустава, в то же время возможно поражение голеностопных и коленных суставов. Боли носят выраженный характер и резко усиливаются при давлении на сустав. Исследователь Th. Sydenham, сам страдавший подагрой, так описывал свои ощущения во время острого приступа подагры: «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака...». Болевой приступ настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к поражен-
ному суставу (симптом «простыни»). Острый артрит большого пальца стопы (плюснефалангового или межфа-ланговых суставов) выявляется почти у всех пациентов с подагрой. Менее типично возникновение поражения локтевых суставов (4%), лучезапяст-ных (11%) и суставов кистей (5%). У женщин в дебюте заболевания подагрой чаще развивается олиго- или полиартрит (34%), зафиксировано поражение суставов кистей.
Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума за несколько часов, объективно проявляется гиперемией в области сустава и столь выражено, что напоминает флегмону [13]. Обычно острый подагрический артрит сопровождается лихорадкой, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Приступ подагры, как правило, завершается через 3-7 суток.
По мере прогрессирования заболевания подагрические атаки постепенно учащаются и становятся более длительными. У некоторых пациентов подагра протекает без светлых промежутков на фоне быстрого формирования тофусов.
Межприступная («интервальная») подагра - это хроническое заболевание, характеризуется постепенным вовлечением в патологический процесс мелких суставов нижних и верхних конечностей. Болевой синдром при «интервальной» подагре выражен
в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У пациентов выявляется тугоподвижность суставов, хруст в суставах, дефигурация за счет пролиферативных изменений в мягких тканях суставов. Самым неблагоприятным вариантом течения подагры считается тот, который связан с остеолизом костной ткани. При данной форме подагры ограничена подвижность вовлеченных в процесс суставов.
Хроническая тофусная подагра характеризуется наличием тофусов, хроническим артритом, поражением почек и мочекаменной болезнью (МКБ). За хронический артрит при подагре принимаются воспалительные явления в суставах длительностью более 3 мес. Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленным местом их локализации являются структуры сустава, почки, кожа. Возможно образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах тофусы могут обнаруживаться уже после первого эпизода подагры. Без лечения подагры данной формы то-фусы развиваются у 50% пациентов. Часто тофусы располагаются в области пальцев кистей, стоп, коленных суставов, ушных раковин. Кожа над тофусом может изъязвляться, что сопровождается спонтанным выделением пастообразного содержимо-
го тофуса белого цвета. Ошибочное определение этого содержимого как гнойного отделяемого может приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам [1]. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при заболеваниях почек, сопровождающихся выраженной гиперурикемией.
Подагрическая нефропатия
При подагре почки вовлекаются в патологический процесс, по данным различных авторов, в 30-45% случаев. Клинически поражение почек проявляется мочекислой нефро-патией и уратным нефролитиазом. Различают острую и хроническую мочекислую нефропатию.
Острая мочекислая нефропатия характеризуется преципитацией кристаллов МК в почечных канальцах, собирательных трубочках и лоханках почек. Острая мочекислая нефропатия быстро проходит, но имеет тенденцию к повторению. Провоцирующие факторы острой моче-кислой нефропатии: значительная физическая нагрузка, тепловые процедуры, употребление богатой пуринами пищи, особенно в сочетании с алкоголем. Подобное поражение почек возникает при гиперпродукции МК при лечении цитостатиками онкологических заболеваний, после радиационной терапии, особенно
при лечении злокачественных лим-фом. Острая мочекислая нефропа-тия может способствовать развитию острой почечной недостаточности. Особенностью мочекислой нефро-патии является сочетание выраженной гиперурикемии и значительной гиперурикозурии [10,11].
Хроническая подагрическая не-фропатия может проявляться в форме:
- хронической гиперурикозури-ческой персистирующей обструктив-ной тубулярной нефропатии;
- хронического интерстициально-го нефрита;
- хронического гломерулонеф-рита.
В течении хронической подагрической нефропатии выделяют три стадии:
1) гиперурикозурическую (гипе-рурикозурия при часто нормальном или повышенном уровне МК в плазме крови);
2) гиперурикемическую (гипреури-кемия при нормальной или незначительно повышенной экскреции МК. В этой стадии отмечается никтурия, снижение относительной плотности мочи. Почка уже не способна компенсировать повышенную уратную нагрузку);
3) азотемическую (значительная гиперурикемия, низкая суточная экскреция МК, повышение содержания креатинина в плазме крови и снижение клубочковой фильтрации, что свидетельствует о наличии у пациен-
та хронической почечной недостаточности - ХПН).
Другие формы уратной нефропатии отличаются наличием диффузных или тофусоподобных включений уратов в почечную ткань и прежде всего в интерстиций мозгового вещества почки.
Медленно развивающийся хронический интерстициальный нефрит -один из наиболее частых вариантов подагрической почки.
ХПН отличается медленным про-грессированием, особенно при исходном уровне креатинина крови, не превышающем 440 ммоль/л (ХПН IIA). Терминальная уремия возникает у 4% пациентов. Она развивается значительно позже, чем у пациентов с ХПН, обусловленной другой патологией почек. Gutman A.B., в течение 20 лет изучавший исходы подагры, указывает, что 1/4 пациентов с подагрой погибают от ХПН, причиной которой являются гломерулонефрит, поликистоз и нефросклероз [14].
Урикозурическая олигоурическая почечная недостаточность в сочетании с постренальной обструкцией, повышенная экскреция МК с мочой - основные факторы образования мочекислых камней. 10-20% пациентов с подагрой страдают МКБ, при этом у ряда пациентов почечная колика развивается еще до первой подагрической атаки. Кроме перенасыщения мочи МК для камнеобра-
зования необходимо наличие стойкого закисления мочи.
Важную роль в патогенезе подагрической нефропатии отводят нарушению липидного обмена. [иперли-пидемию рассматривают как один из факторов прогрессирования подагрического нефрита и проявления нефро-тического синдрома. Подтверждает это частота и степень р-липопротеинемии и триглициридемии, нарастающие по мере прогрессирования почечной недостаточности. Развитие гиперли-попротеинемии способствует про-грессированию системного атеро-склеротического поражения, склерозу клубочков и сморщиванию почек с развитием артериальной гипертензии.
Классификационные критерии острого подагрического артрита:
A. Наличие характерных кристаллов МК в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.
B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
- максимальное воспаление сустава в первый день;
- наличие более чем одной атаки острого артрита в анамнезе;
- моноартрит;
- гиперемия кожи над пораженным суставом;
- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
- одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
- одностороннее поражение суставов стопы;
- подозрение на тофусы;
- гиперурикемия;
- асимметричный отек суставов;
- субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);
- отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости [10].
Рекомендуемые обследования
в стационаре и поликлинике
Лабораторные исследования: определение концентрации МК в сыворотке крови. Диагностическая ценность гиперурикемии невелика - она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена. [иперурикемию выявляют у большинства пациентов с подагрой. Однако следует помнить, что у значительного количества лиц с гиперу-рикемией подагра не развивается. В период острой подагрической атаки у 50% пациентов содержание МК снижается, поэтому сывороточная концентрация МК не может служить критерием исключения или подтверждения подагры. Определять концентрацию МК в суточной моче рекомендуют у лиц, заболевших в молодом возрасте (до 25 лет) и имеющих семейный анамнез заболевания.
Исследование синовиальной жидкости. Ключевой момент диагно-
стики подагры - выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости. Поиск кристаллов МУН рекомендован в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. При интермиттирующем течении подагры определение кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает достоверную диагностику в межприступный период.
Другие исследования: общий анализ крови, содержание креати-нина, глюкозы, печеночные пробы, липидограмма.
Инструментальные исследования: рентгенография пораженного сустава. В начале заболевания определяются неспецифические признаки: сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности. Симптом «пробойника» - типичный, но поздний рентгенологический признак заболевания.
Лечение
Эффективное лечение подагры складывается из следующих направлений: купирование острого подагрического артрита и систематическое лечение нарушений пуринового обмена. Однако не следует забывать, что важным компонентом лечения подагры является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. Пациентам следует исключить употребление печени, почек, легких, мозгов, мясных и грибных бульонов, студень, мясо животных
и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски, приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; крепкий чай, кофе, какао, шоколад (вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему); спиртные напитки (ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры). Поскольку подагра почти всегда сопровождается оксалеми-ей, в рационе пациентов следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обильное питье: молоко, отвар шиповника, яблок, соки из свежих ягод, фруктов, мочегонный чай.
Лечение острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Существует два классических подхода к лечению: раннее назначение терапевтических доз НПВП и назначение колхицина (препарат, подавляющий фагоцитарную активность нейтро-филов и выброс провоспалительных реагентов, однако применение колхицина дает значительное число побочных эффектов, что резко сократило частоту его назначения).
Препаратами выбора являются НПВП. Это наиболее востребованная группа лекарственных препаратов в клинической практике для лечения
воспаления и боли. Широкое применение НПВП обусловлено их высокой активностью, быстрым развитием эффекта и относительно высокой безопасностью. НПВП обладают обезболивающей и противовоспалительной активностью, связанной с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования циклоок-сигеназы (ЦОГ). Существуют две основные изоформы ЦОГ ЦОГ-1 и ЦОГ2. ЦОГ1 постоянно присутствует в большинстве тканей и ферментов и необходима для поддержания тканевого гомеостаза. ЦОГ2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, ее уровень значительно увеличивается в очагах тканевого повреждения в ответ на выброс воспалительных медиаторов и цитокинов. Поэтому блокаду ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. Помимо блокады ЦОГ эффективность НПВП связана с подавлением функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, а также с угнетением активации фактора, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а.
При назначении НПВП необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и безопасности. В класс НПВП входит около 20 лекарственных препаратов. По данным рандомизированных клинических ис-
пытаний (РКИ), все препараты этой группы в эквивалентных дозах оказывают примерно одинаковое лечебное действие. Важно подчеркнуть, что селективные НПВП не уступают по своему анальгетическому эффекту неселективным. В то же время клинический опыт свидетельствует о существенных вариациях в «ответе» пациентов при использовании различных препаратов из группы НПВП.
Общие принципы рационального применения НПВП [5]. Во-первых, любой НПВП по эффективности достоверно превосходит плацебо (а во многих случаях и простые анальгетики, парацетамол) и, по крайней мере, не уступает ацетилсалициловой кислоте в высоких дозах. Во-вторых, эффект отмечается примерно у 2/3 пациентов с болями различной природы. В-третьих, индивидуальный ответ на НПВП у каждого пациента может различаться, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для суждения об эффективности НПВП следует принимать не менее двух недель в оптимальной терапевтической дозе. Учитывая быстрое достижение равновесного связывания с альбумином, увеличение дозы стандартных НПВП выше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, но не эффективности лечения. Это касается и селективных ингибиторов ЦОГ-2, прием которых в
высоких дозах ведет к потере селективности.
Одним из активнейших и высоко безопасных препаратов из группы НПВП на сегодняшний день можно считать ацеклофенак - Аэртал (ОАО «Гедеон Рихтер»). Ведущие зарубежные и российские эксперты высказали свое положительное мнение по данному препарату [4, 7]. Ацеклофенак - производное фени-луксусной кислоты. Соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ-1/ ЦОГ-2 у препарата составляет 0,26, - это значительно меньше, чем у эталонного селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба (0,7). По данным Hinz B. и соавт., 100 мг ацеклофе-нака блокируют ЦОГ-2 в нейтрофи-лах пациентов более чем на 97%, а активность «физиологической» ЦОГ1 - лишь на 46%, в отличие от диклофенака, который блокирует ЦОГ-1 на 82%. Кроме блокады ЦОГ-2, ацеклофенак подавляет синтез провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а. Снижение ИЛ-1 оказывает положительное воздействие на синтез протеогликанов суставного хряща, препятствуя его разрушению.
В ряде клинических исследований продемонстрирована клиническая эффективность Аэртала, сравнимая с хорошо известными НПВП (диклофенаком, напроксеном, пи-роксикамом, кетопрофеном, индо-метацином) при заболеваниях кост-
но-суставной системы. Аэртал имеет высокую биодоступность, полностью всасывается после перорального приема, пиковая его концентрация в плазме крови достигается через 1-3 часа. Концентрация Аэртала в синовиальной жидкости составляет 50% от плазменной. В связи с этим рекомендация по приему данного препарата при острой подагрической атаке является обоснованной. Так как действие активных метаболитов Аэртала сохраняется в течение 12 часов, препарат назначается два раза в сутки, что способствует высокой комплаентности, т. е. приверженности, пациентов предписанному терапевтическому режиму. Как и при приеме других НПВП, необходимо учитывать переносимость этой группы препаратов, взаимодействие с другими лекарственными средствами - гипотензивными, сахарос-нижающими, антикоагулянтами.
Большинство исследователей сообщают о хорошей переносимости Аэртала. Побочные эффекты при его применении, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, слабо выражены и обратимы, а риск развития язв и язвенных кровотечений достоверно ниже, чем при назначении других НПВП (данные РКИ и наблюдательного исследования SAMM).
Учитывая столь интенсивное применение препаратов группы НПВП,
необходимо хорошо знать их свойства для наиболее эффективного применения и предупреждения серьезных побочных эффектов [5]. Так, по мнению В.А. Насоновой, к началу XXI века ацеклофенак зарекомендовал себя как НПВП, обладающий анальгетическими, противовоспалительными свойствами, хорошей переносимостью, в том числе лицами пожилого возраста с характерной для них полиморбидностью.
Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром подагрическом приступе известен давно, считается безопасным методом и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ [1, 3].
При подагре обосновано проведение антигиперурикемической терапии (АГУ-терапии). Ее основная цель - стойкое снижение гиперури-кемии, предотвращение прогресси-рования подагры, а также обратное развитие тофусных процессов.
Абсолютные показания к назначению аллопуринола:
- частые атаки острого подагрического артрита или хронизация артрита (более 3 месяцев);
- образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
- сочетание подагры и почечной недостаточности;
- нефролитиаз;
- суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;
- проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных процессах.
Основные принципы
АГУ-терапии:
• Нельзя начинать терапию алло-пуринолом во время острой атаки артрита, вначале необходимо купировать суставной синдром.
• Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, то отменять препарат не следует.
• Для профилактики острых суставных приступов и тяжелых побочных реакций рекомендуется пользоваться методом титрования дозы аллопуринола (начинать с небольшой дозы - 50 мг и даже менее, далее под контролем уровня мочевой кислоты в сыворотке крови каждые 2 недели титровать до достижения нормоурикемии).
• Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии не более 10% от исходных цифр в течение первого месяца терапии («чем медленнее, тем лучше»).
• Дозу аллопуринола необходимо подбирать с учетом клиренса креа-тинина: при снижении клиренса кре-атинина менее 30 мл/мин аллопури-нол применяется в низких дозах.
• При отмене аллопуринола уро-
вень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней.
• При отказе от алкоголя и обеспечении коррекции артериальной гипертензии, сахарного диабета у большинства пациентов поддерживающая доза аллопуринола может составлять не более 100 мг/сут (максимум 200 мг/сут) [8].
Показания для госпитализации пациентов с подагрой:
- артрит, длящийся более 3 месяцев, несмотря на адекватное лечение препаратами группы НПВП;
- лечение артрита и подбор АГУ-терапии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также у пожилых пациентов.
Тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр пациента и знание диагностических критериев подагры помогают врачу диагностировать заболевание без существенных затруднений. Соблюдение диеты в сочетании с приемом НПВП позволяет повысить эффективность терапии острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пациентов. А выбор конкретного препарата для быстрого и безопасного купирования острого приступа подагры во многом обусловлен знаниями врача об особенностях, эффективности и переносимости препаратов, проти-
вопоказаний и побочных эффектов, его личным опытом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита // РМЖ. - 2011. - Т.19. - № 10.
2. Барскова В.Г. Подагра в XXI веке // Науч.-практ. ревматология. - 2009. - № 2, приложение.
3. Барскова В.Г., Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования // РМЖ. - 2004. - Т.12. - № 6.
4. Каратеев Е.А. Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты: место «золотого стандарта» вакантно // Лечащий врач. -2008. - № 6.
5. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств / под ред. Ю.Д. Игнатова, В.Г. Кукеса, В.И. Мазурова. - М., 2010. - 256 с.
6. Максудова А.Н., Салихов И.Б., Хабиров Р.А. Подагра. - М., 2008. - 96 с.
7. Насонова В.А. Ацеклофенак - безопасность и эффективность // РМЖ. - 2003. - № 5.
8. Насонова В.А, Барскова В.Г. Современное учение о подагре // Лекции для практикующих врачей. XI Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 390-399.
9. Насонова В.А., Баскова В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности // РМЖ. - 2003. -№ 23.
10. Ревматология: клинич. рекоменд. / под ред. Е.Л. Насонова. - М., 2011. - 752 с.
11. Ревматология: Нац. рук-во / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М., 2010. - 720 с.
12. Шостак Н.А., Клименко А.А., Хоменко ВВ. Применение Кетонала для лечения острого приступа подагры // РМЖ. - 2006. - Т.14, № 5.
13. Шостак Н.А., Логинова Т.К., Хоменко В.В., Рябко-ва А.А. Подагра - острый подагрический артрит и возможности его лечения // РМЖ. - 2003. -Т.11, № 23.
14. Gutman A.B. Views on the pathogenesis and ma-nagement of primary gout // Bone Joint surg. -N 54A. 1972. - P. 357-372.
15. Hyon K, Choi Earl, S. Ford et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey Arthritis // Rheumatism. - 2007. - Vol.57. -Р. 109-115.
