CC BY
80
Рефераты
Роль цитологического анализа плевральной жидкости в диагностике одностороннего плеврального выпота
Цитологический анализ плевральной жидкости представляет собой одну из важных составных частей обследования больного с односторонним плевральным выпотом. Так, выявление в плевральной жидкости опухолевых клеток позволяет избежать многих более инвазивных диагностических мероприятий, раньше поставить диагноз и начать лечение и в целом сократить расходы здравоохранения. Однако данные о диагностической ценности цитологического анализа плевральной жидкости при злокачественных заболеваниях основаны на результатах исследований более чем 20-летней давности. За эти годы в клиническую практику вошли новые методы исследования, например иммуногистохимиче-ские и цитогенетические.
Группа клиницистов и морфологов из Бристоля (Великобритания) в 2018 г. опубликовала результаты крупного проспективного когортного наблюдательного исследования, целью которого было установление чувствительности цитологического анализа плевральной жидкости для улучшения диагностики злокачественного плеврального выпота в практической медицине.
Материал и методы исследования
Участники исследования.. В исследование включали больных с односторонним плевральным выпотом неясного генеза, направленных в специализированную клинику для дообследования, в ходе которого всем больным выполняли торакоцентез. Всех больных наблюдали в течение 12 мес. Окончательный диагноз выставляли по результатам клинического, гистологического и рентгенологического обследования после обсуждения двумя независимыми пульмонологами.
I Источник: Arnold DT, De Fonseka D, Perry S, Morley A, Harvey JE, Medford A, Brett M, Maskell NA. Investigating unilateral pleural effusions: the role of cytology. European Respiratory Journal 2018 Nov 8;52(5). pii: 1801254. doi: 10.1183/13993003.01254-2018. Print 2018 Nov.
Анализ сыворотки крови и плевральной жидкости. Исходно у всех больных выполняли рутинный анализ плевральной жидкости, включавший измерение концентрации белка, глюкозы, рН, лактатдегидрогеназы, микробиологический и цитологический анализы. Для дифференцировки экссудата и транссудата использовали критерии Light. По преобладанию отдельного типа клеток плевральный выпот разделяли на эозинофильный (>10% эозинофилов), лимфоцитарный или нейтрофильный (>50% соответствующих клеток). При отсутствии этих критериев или преобладании других клеток, например, эритроцитов, мезотелиальных или атипичных клеток, выпот считали неспецифическим. Одновременно выполняли клинический анализ крови, в котором определяли соотношение нейтрофилов и лимфоцитов как показатель прогноза при злокачественных заболеваниях и другие маркеры воспаления.
Цитологический и иммуногистохимический анализы плевральной жидкости. Для цитологического анализа было достаточно 40 мл плевральной жидкости. Клеточный материал, полученный после центрифугирования жидкости, сохраняли в виде парафиновых клеточных блоков. Иммуногистохимический анализ выполняли при подозрении на злокачественное поражение плевры или исходя из результатов предшествующего цитологического анализа. Панель антигенов для иммуногистохимического исследования включала эпителиальный мембранный антиген для дифференциации злокачественных и реактивных мезотелиальных клеток, маркер аде-нокарциномы Ber-EP4, маркеры мезотелиомы CK5/6 и кальретинин. При выявлении в выпоте клеток аденокарциномы проводили дальнейшее иммуногистохимическое исследование с целью уточнения локализации первичного очага ^K7, CK20, TTF-1, эстрогеновые рецепторы, прогес-тероновые рецепторы, CA 12). Для исключения
Рефераты
лимфомы выполняли проточную цитометрию. Если результаты цитологического исследования не позволяли поставить диагноз ("недиагностический" результат цитологического анализа), пациенту проводили дальнейшие диагностические процедуры или повторяли рентгеновское обследование через определенный интервал времени. В таких случаях, а также при высокой вероятности злокачественного заболевания выполняли торакоскопическую биопсию или биопсию под контролем компьютерной томографии (КТ).
Диагностические критерии. Критериями злокачественного заболевания являлись: 1) наличие опухолевых клеток в цитологическом или биопсийном материале; 2) гистологически подтвержденное злокачественное заболевание другой локализации с КТ-признаками одностороннего метастатического поражения плевры; 3) рентгенологические критерии Leung, нарастающие одновременно с изменениями на КТ легких в динамике и в соответствующем клиническом контексте; 4) подтверждение диагноза злокачественного поражения плевры при аутопсии.
Статистическая обработка данных. Для обработки клинических данных, характеристик больных и основных параметров плевральной жидкости использовали описательную статистику. Рассчитывали чувствительность метода в диагностике злокачественного поражения плевры. Цитологические параметры плевральной жидкости в разных группах больных сравнивали методом Стьюдента. Оценивали выживаемость больных.
Результаты
С 2008 по 2016 г. в исследование был включен 921 больной с односторонним плевральным выпотом, которому был выполнен торакоцентез с цитологическим анализом плевральной жидкости. Средний возраст больных составил 70,2 ± ± 13,8 года, большинство составляли мужчины. В 56% случаев было диагностировано злокачественное поражение плевры. У 6 больных точная причина выпота не была установлена, но злокачественная природа была исключена вследствие разрешения выпота. Эти случаи при статистическом анализе были отнесены в группу доброкачественного выпота. Наиболее частыми причинами злокачественного выпота были опухоли легких (32%) и мезотелиома плевры (29%).
Чувствительность цитологического анализа плевральной жидкости. Цитологический анализ плевральной жидкости обладал достоверно наибольшей чувствительностью при аденокар-циномах (82,0%; 95% доверительный интервал (ДИ) 73,1-89,0%) в сравнении с другими видами
злокачественного поражения плевры, включая мезотелиому (р < 0,01). В группе аденокарци-ном чувствительность цитологического анализа значительно различалась в зависимости от локализации первичной опухоли: наибольшая чувствительность отмечалась при раке яичников (94,7%; 95% ДИ 82,2-99,4) в сравнении с раком молочной железы, легкого или желудочно-кишечного тракта, для которых наблюдалась сходная его чувствительность (р = 0,013).
Чувствительность цитологического анализа при мезотелиоме была низкой (6,1% (95% ДИ 2,8-11,2%)), и 94% таких больных нуждались в проведении биопсии для уточнения диагноза. Среди больных с плевральным выпотом, обусловленным злокачественными заболеваниями крови, злокачественные клетки в плевральной жидкости были обнаружены менее чем у половины. У 21 из этих больных была выполнена поточная цитометрия, которая позволила поставить диагноз 16 больным. Злокачественный выпот, связанный со злокачественными опухолями другой локализации (урогенитальный тракт, ЛОР-органы, мышечно-скелетная система), характеризовался низкой диагностической информативностью цитологического анализа, но и число таких больных было мало. Из 276 "недиагностических" образцов плевральной жидкости в 90% случаев при дальнейшем обследовании был подтвержден злокачественный характер поражения плевры. У 106 больных цитологический анализ плевральной жидкости выполняли повторно - либо при торакоскопии, либо в случаях, когда состояние больного не позволяло применить более инвазивные диагностические методы. В 5,6% таких случаев был установлен злокачественный характер выпота. Объем плевральной жидкости, направленной для цитологического исследования, не влиял на результат анализа: общая чувствительность цитологического исследования составила 48% для образцов объемом <40 мл и 40% для образцов объемом >40 мл.
Результаты иммуногистохимического/ци-тогенетического анализа. За 8 лет исследования значение цитогенетического анализа плевральной жидкости возросло, хотя некоторые тесты, например определение рецептора эпидермально-го фактора роста, стали доступны только к концу этого периода и выполнялись лишь при определенных клинических показаниях. Углубленное генетическое исследование потребовалось в 41 случае.
Риск злокачественного выпота и чувствительность цитологического анализа плевральной жидкости. Риск злокачественного поражения плевры в данной когорте больных составил
http://atm-press.ru
Практическая пульмонология | 2018 | № 3
97
Рефераты
15%, если выпот был транссудатом, и 62%, если выпот был экссудатом. Из 21 больного со злокачественным выпотом, имевшим характер транссудата, половина лиц (п = 11) страдали сердечной недостаточностью в качестве сопутствующего состояния. Причинами злокачественного поражения плевры были рак молочной железы (п = 2), рак легкого (п = 5), мезотелиома (п = 8), другие виды рака (п = 6). Вероятность злокачественного поражения плевры при экссудативном характере выпота составила >60%, чувствительность цитологического исследования - >40%. У женщин с плевральным экссудатом вероятность злокачественного выпота составила 67%, чувствительность цитологического анализа - 66%. У мужчин с раком в анамнезе (кроме рака простаты) риск злокачественного выпота и чувствительность цитологического анализа плевральной жидкости составили >40%. У мужчин, контактировавших с асбестом, но не имевших злокачественных заболеваний в анамнезе, чувствительность цитологического анализа плевральной жидкости была низкой (11%; 95% ДИ 6-17%), хотя риск злокачественного характера выпота превышал 60%.
При аденокарциноме, диагностированной при помощи цитологического анализа плевральной жидкости, уровень маркеров воспаления в сыворотке крови и в плевральной жидкости чаще был повышенным (высокое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов крови, высокий уровень С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы плевральной жидкости).
Выживаемость среди больных с диагностическим и "недиагностическим" цитологическим анализом плевральной жидкости не различалась.
Выводы и обсуждение
Это самое крупное исследование, в котором дана точная оценка роли цитологического анализа плевральной жидкости при одностороннем плевральном выпоте. Размер когорты позволил сравнить плевральный выпот при разных типах рака. В отличие от данного исследования все предшествующие исследования цитологическо-
го анализа плевральной жидкости носили ретроспективный характер.
В настоящем исследовании было продемонстрировано, что чувствительность цитологического анализа плевральной жидкости существенно различается при разных типах рака и разной локализации первичной опухоли и наибольшей диагностической точностью он обладает при аде-нокарциноме молочной железы, легкого, яичников и желудочно-кишечного тракта. Наивысшая его чувствительность при раке яичников, вероятно, связана с прямым распространением опухоли на диафрагму и плевру либо с поступлением злокачественных клеток с асцитическим опухолевым выпотом в плевральную полость через диа-фрагмальные дефекты в отличие от других опухолей, при которых плевральный выпот возникает из-за нарушения нормальной циркуляции плевральной жидкости в париетальной мембране.
Такие различия в диагностической информативности цитологического анализа плевральной жидкости имеют большое значение для планирования дальнейших диагностических исследований. Так, при воздействии асбеста в анамнезе у пациента мужского пола, не имевшего ранее онкологических заболеваний, вероятность выявления злокачественного поражения плевры при цитологическом анализе плевральной жидкости составляет всего 6%, тогда как риск такого поражения превышает 60%. Это означает, что у таких больных нет смысла ждать результатов цитологического исследования плевральной жидкости, а следует сразу планировать биопсию. Напротив, при подозрении на заболевания с более высокой чувствительностью цитологического анализа плевральной жидкости рекомендуется дождаться его результатов.
Таким образом, чувствительность цитологического анализа плевральной жидкости существенно различается при разных типах рака и разной первичной локализации опухоли, что позволяет заранее оценить необходимость в более инвазивных диагностических процедурах и наметить сроки их проведения.
