CC BY
225
УДК 616.25-003.2-07
В. И. совллкин
Е. П. ПОДГУРСКАЯ
Омская областная клиническая больница Омская государственная медицинская академия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
На основании данных литературы представлена характеристика плевральных выпотов различной этиологии. Диффренцировка экссудата и транссудата осуществляется с помощью ряда лабораторных и инструментальных методов исследования (инвазивных и неинвазивных), отличающихся вариабельной чувствительностью и специфичностью.
Плевральный выпот (ПВ) — один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5 — 10% больных терапевтических стационаров [2]. Распространенность ПВ определяется характером основного заболевания. Так, развитие ПВ у больных, госпитализированных в стационар по поводу бактериальной пневмонии, составляет от 36 до 66% [8]. Летальность от гнойных ПВ бактериальной этиологии (эмпиемы) в настоящее время составляет до 20% [6].
Одной из наиболее частых причин ПВ инфекционной этиологии является туберкулез. Частота ПВ туберкулезной этиологии в развитых странах варьирует от 4 до 23% [25].
Одной из наиболее распространенных причин ПВ является опухолевая этиология [1,3]. Она может быть распределена в зависимости от локализации онкологического процесса, приведшего к развитию плеврита. Приводим данные о структуре онко-патологии, приведшей к формированию ПВ; первичная опухоль легкого — 37,5%; опухоль грудной клетки — 16,8%; лимфома — 11,5%; метастатическое поражение плевры из желудочно-кишечного тракта — 6,9%; метастатическое поражение плевры из желудочно-кишечного тракта — 9,4%; другие причины — 7,3%; причина неизвестна — 10,7% [5].
Диагностика ПВ
Наличие ПВ может быть индикатором патологического процесса в легких, плевре и экстра-пульмональной патологии. Инициальным этапом является трактовка ПВ- транссудат или экссудат. Указывается на достаточную роль данных клинического обследования. Так, в одном из исследований в 17 из 33 случаев был правильно диагностирован транссудат только на основании объективного осмотра больных [29]. Тщательный анализ клинической картины позволяет выяснить наличие боли плеврального характера в 75% случаев при тромбоэмболии легочной артерии [20].
Необходимо тщательно выяснить, какие медикаменты принимает пациент. К настоящему времени известен целый ряд препаратов, способных индуцировать ПВ (амиодарон, нитрофурантоин, фенитоин, метотрексат, карбамазепин, прокаи-намид, пропилтиоурацил, пеницилламин, грануло-цитарный колониестимулирующий фактор, цикло-фосфамид, бромокриптин и др.) [22].
Дифференциация экссудата и транссудата
В классическом представлении признаком экссудата является содержание белка в плевральной
жидкости >30 г/л, транссудата — <30 г/л. Это справедливо только для больных с нормальным содержанием общего белка в сыворотке крови. При гипопротеинемии различной этиологии рекомендуется пользоваться критериями Light, в которые включено измерение уровня АДГ в сыворотке и плевральной жидкости [17]. ПВ является экссудатом, если присутствует 1 или более из следующих критериев:
• соотношение белок сыворотки /белок плевральной жидкости > 0,5;
• соотношение ЛДГ сыворотки/АДГ плевральной жидкости > 0,6;
• содержание ЛДГ в плевральной жидкости более чем на 2/3 выше верхней границы нормы ЛДГ сыворотки,
В качестве биохимических маркеров отличия экссудата и транссудата предлагается холестерол, альбуминовый коэффициент, соотношение билирубин сыворотки/билирубин плевральной жидкости [13]. В настоящее время выделяют так называемый «модифицированный критерий Light», когда соотношение ЛДГ плевральной жидкости/верхняя граница нормы ЛДГ в сыворотке >0,66 [14].
Чувствительность и специфичность данных методик представлены в таблице [7,26].
Клеточный состав плевральной жидкости в зависимости от этиологии
Общепринятым считается, что при отсутствии пневмонической инфильтрации в легких и наличии ПВ чаще диагностируется ТЭЛА, вирусные инфекции, туберкулез и асбестовые ПВ [18]. Эозино-фильным считается ПВ, в котором количество эозинофилов составляет 10% или более. Подобный ПВ встречается при асбестовом поражении плевры, синдроме Черджа-Стросса, инфаркте легкого, паразитарных заболеваниях, пневмонии, туберкулезе, лекарственных поражениях плевры [21]. Иногда наличие эозинофилов в ПВ объясняется попаданием крови в плевральную полость. Не исключается и опухолевое поражение плевры. Так, в одном из исследований показано, что в 11 из 45 случаев ПВ с избытком эозинофилов имел злокачественный характер [21]. Если в плевральной жидкости преобладают лимфоциты, следует иметь ввиду ПВ туберкулезной или опухолевой этиологии. Однако в 10% случаев в ПВ специфической природы доминирующими клетками являются нейтрофи-лы [16]. Содержание лимфоцитов в плевральной жидкости повышается при лимфоме, саркоидозе, ревматоидном артрите и хилотораксе [4]. Данные по
Таблица 1
Чувствительность и специфичность методов дифференциального диагноза экссудата и транссудата
Тест Чувствительность для экссудата, % Специфичность для транссудата, %
Критерии Light (один или более из трех следующих): белок плевральной жидкости/ белок сыворотки>0.5 98 86 83 84
ЛДГ плевральной жидкости/ ЛДГ сыворотки>0,6 90 82
ЛДГ плевральной жидкости/ % верхней границы нормального содержания ЛДГ в сыворотке 82 89
Холестерол плевральной жидкости>60 мг/дл (1,55 ммоль/л) 54 92
Холестерол плевральной жидкости >43 мг/дл (1,1 ммоль/л) 75 ВО
Холестерол плевральной жидкости/холестерол сыворотки>0,3 89 81
Альбумин сыворотки/альбумин плевральной жидкости < 1.2 г/дл 87 92
клеточному составу плевральной жидкости после аорто-коронарного шунтирования противоречивы. В раннем послеоперационном периоде преобладают эритроциты и эозинофилы, обусловленные кровотечением во время операции; в последующие периоды клеточный состав ПВ полиморфен [19].
рН плевральной жидкости
Эксперты Британского торакального общества полагают, что измерение уровня рН плевральной жидкости должно быть предпринято у всех больных с ПВ; а при рН<7,2 необходима установка дренажа [22]. Норальное значение рН плевральной жидкости составляет примерно 7,6. Круг заболеваний с низкими значениями рН включает диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит), эзофагальный свищ и опухоли [22]. В одном из проспективных исследований по оценки диагностической значимости рН у больных со злокачественными ПВ у 77 пациентов, подвергшихся торакоскопии, значение рН <7,3 достоверно чаще ассоциировалось с распространенностью опухолевого процесса; в 90% в дальнейшем подтверждалось цитологическим исследованием [12,14]. Sahn и Good показано, что снижение уровня рН (<7,3) является предиктором неудовлетворительного прогноза у больных со злокачественными ПВ (рН> 7,3: медиана выживаемости - 9,8 месяцев; рН<7,3: медиана выживаемости — 2,1 месяцев) [28].
Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости
При содержание глюкозы в плевральной жидкости менее 3,3 ммоль/л ПВ следует расценивать как экссудат. Наиболее низкие значения уровня глюкозы встречаются при эмпиеме плевры, ревматоидном артрите, СКВ, туберкулезе, опухолях и пищеводном свище [22].
Определение содержания амилазы в плевральной жидкости.
Содержание амилазы в плевральной жидкости считается повышенным, если превышает верхнюю границу нормы сыворотки крови, или соотношение амилазы плевральной жидкости/сыворотки >1,0 [28]. Повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при остром панкреатите, псевдокистах поджелудочной железы и аденокарциноме легких. Примерно в 10% случаев «злокачественных» ПВ
выявляется повышение уровня амилазы в плевральной жидкости [22].
Распространенность ПВ при остром панкреатите достигает 50%. При этом отмечается более тяжелое течение панкреатита и частое формирование псевдокист [15].
Цитологическое исследование плевральной жидкости
По данным современной литературы, ПВ опухолевой этиологии диагностируются на основании цитологических методов в среднем в 60% случаев (от 53,8 до 72,6%) [22]. Для повышения точности цитологического метода рекомендуется пользоваться иммуноцитохимическими методами. Это полезно для дифференциального диагноза между мезотелиомой плевры и аденбкарциномой легкого [24, 30]. Эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) широко используется для верификации эпителиальных опухолей [10, 30]. При выявлении опухолевых клеток в плевральной жидкости целесообразно определять ряд маркеров для дифференциации адено-карциномы и мезотелиомы: СЕА, В72,3; Ьеи-М1 с калретином и цитокератином 5/6 [10, 30].
Инструментальные методы диагностики
Наличие ПВ на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки подтверждается, когда объем плевральной жидкости составляет 200 мл и более. Проведение рентгенографии в боковой проекции целесообразно для дифференциального диагноза между плевральными наслоениями и свободной жидкостью в плевральной полости [23]. В отделениях реанимации и интенсивной терапии зачастую рентгенография органов грудной клетки проводится в положении лежа. Плевральная жидкость при этом перемещается позади легких. Рентгенологическая картина представляется в этом случае как затенение гемиторакса с сохранением сосудистого рисунка. Другим признаком является утолщение малой щели. В целом в положении лежа ПВ диагностируется недостаточно [27].
Ультразвуковое исследование
В отношении ультразвукового метода диагностики ПВ в настоящее время принято; во-первых, пункция плевральной полости под контролем УЗИ — это безопасный и точный метод получения плев-
ральной жидкости при небольших объемах и наличии спаек; во-вторых, визуализация фибринозных перегородок осуществляется лучше, чем при КТ органов грудной клетки [22]. Кроме этого, ультра-сонография полезна для дифференциальной диагностики экссудата и транссудата. В одном из исследовании 320 пациентов установлено, что при ультразвуковой картине осложненного ПВ с наличием септаций или без них, а также гомогенной структуре, ПВ всегда был экссудатом; гипоэхогенный ПВ оказывался как экссудатом, так и транссудатом |31]. Преимуществом данного метода является и наличие переносных аппаратов УЗИ для пациентов, находящихся в положении лежа или полусидя.
Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК)
КТ ОГК у больных с подозрением на ПВ должна быть выполнена с контрастированием, особено в случае при решении вопроса о месте постановки дренажной трубки [2]. В одном из исследований показано, что специфичность КТ ОГК при злокачественных опухолях плевра достигает 100%, а чувствительность — 56% [22].
Инвазивные методы диагностики
Чрескожная биопсия плевры (ЧКБП). Данная методика наиболее информативна для диагностики гранулематозных и опухолевых поражений плевры, особенно при отрицательных цитологических результатах. В случае диагностики мезотелиомы плевры в области места проведения пункционной биопсии должна быть проведена локальная лучевая терапия в течение 1 месяца с целью профилактики метастазирования [9]. При проведении ЧКБП с помощью иглы Абрама диагностика ПВ злокачественной этиологии составляет 7-27% [9]. Количество биоптатов должно быть не менее четырех из одного места пункции.
Торакоскопия
Торакоскопия проводится, если генез ПВ остается неясным после проведения малоинвазивных методов исследования. Harris с соавт. показал, что чувствительность торакоскопии для диагностики опухолей составляет 95% [22]. При этом выявлено, что диагноз опухолевого ПВ был установлен у 66% больных, у которых проведенные малоинвазивные методы были неинформативны, и в 69% случаев при отрицательных цитологических исследованиях. В одном из последних исследований продемонстрировано, что чувствительность и специфичность торакоскопии при опухолях плевры достигают 94% и 100% соответственно. Клиническими предикторами заболеваний плевры злокачественной этиологии являются наличие симптомов в течение > 1 месяца, отсутствие лихорадки, и геморрагический характер ПВ [11]. Осложнения от данной процедуры крайне редки: в серии исследований 566 пациентов после торакоскопии подкожная эмфизема встречалась в 6,9% случаев, аритмии-0,35% и 1 случай ТЭЛА [ 11 ].
Дифференциальная диагностика ПВ по-прежнему остается сложной задачей. Выполнение последовательного комплекса перечисленных мероприятий позволит улучшить дифференциально-диагностический поиск.
Библиографический список
1. Бычков М Б. Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика илечение) / М.Б. Бычков // Русский медицинский журнал - Т.7 - № 10 - 1999.
2. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания / Н.Р. Палеев. — М.: Медицина, 2000. - 726 с.
3. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика плевритов / Е.И. Шмелев // Русский медицинский журнал - Т.7 - № 5, 1999.
4. Ansari Т. Management of undiagnosed persistent pleural effusions / T. Ansari, S. Idell // Clin Chest Med.- 1998.-Vol.- 19,-p.-407-477.
5. Antunes G. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions / G. Antunes, E. Neville, J. Duffy//Thorax.- 2003,-Vol - 58 (Suppl).-p.- 1129-1138.
6. Balfour-Lynn I.M. BTS guidelines for the management of pleural infection in children /1. M. Balfour-Lynn, E. Abrahamson, G. Cohen, etal. //Thorax.-2005. - Vol. 60.- p.- 111-121.
7. Burges L.J. Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exúdateles / L. J.Burges, F.J. Marittz, J.J.Taljaard // Chest.-Vol.107.-p.-1604-1609.
8. Cohen M. Resolution of pleural effusions / M. Cohen, S.A. Sahn // Chest-2001. - Vol. 119. - p.-1547-1562.
9. DaviesC.W.H. BTS guidelines for the management of pleural infection / C.W.H. Davies, F.V. Gleeson, R.J.O.Davies // Thorax.-2003,- Vol. 58 (suppl 2).- p.-1118-1128.
10. Dejmek A. Reactivity of six antibodies in effusions of mesothelioma, adenocarcinoma and mesotheliosis: stepwise logistic regression analysis/A. Dejmek., A. Hjerpe //Cytopathology.-2000.-Vol.- 11.-p.- 8-17.
11. Ferrer J. Predictors of pleural malignancy in patients with pleural effusion undergoing thoracoscopy / J.Ferrer // Chest. — 2005,-Vol. -127.- 1017 - 1022
12. HeffnerJ.E. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. / J.E. Heffner, L.K. Brown, C. Barbieri // Am J Respir Crit Care Med.- 1995 -Vol.- 151,-p.- 1700-1708.
13. HeffnerJ.E. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions / J.E. Heffner, L.K.Brown, C.A. Barbieri // Chest.- 1997,-Vol. 111,-p.-970-9B0.
14. HeffnerJ.E. Multilevel and continuous pleural fluid pH likelihood ratios for evaluting malignant pleural effusions / J.E. Heffner, L.K. Brown//Chest.-2003,-Vol. 123. - 1887-1894.
15. Lankisch P.G, Pleural effusions: a new negative prognostic parameter for acute pancreatitis / P.G. Lankisch, M. Droge, R. Bech-er// Am J Gastroenterol - 1994,- Vol.- 89,- p.- 1849-1851.
16. Levine H. Diagnosis of tuberculous pleurisy by culture of pleural biopsy specimen / H. Levine, W. Mefzger, D. Lacera// Arch Intern Med - 1970,- Vol.- 126.-p.- 269-271.
17. Light R.W. Pleural effusion: the diagnosis separation of transudates and exudates / R.W. Light //Ann Intern Med.- 1972,-Vol. 77,- p.-507-513.
18. Light R.W. Pleural diseases / R.W. Light, 3'" Baltimore: Williams and Wilkins, 1995.
19. Light R.W. Large pleural effusions occurring after coronary bypass draft ing / R.W. Light, J.T. Rogers, D. Cheng // Ann Intem Med.- 1999 -Vol.- 130,-p.-891-896.
20. Light R.W. Pleural effusion due to pulmonary emboli / R.W. Light// CurrOpin Pulm Med.- 2001,- Vol. 10.-p.-476-481.
21. Martinez-Garcia M.A. Diagnostic utility of eosinonophils in pleuai fluid / M.A. Martinez-Garcia, E. Cases - Viedma, et al„ // Eur Respir J.-2000 -Vol.- 15.-p.- 166-169.
22. MaskellN.A. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleral effusion in adults / N.A. Maskell, R.J.A. Btlland // Thorax- 2003,- Vol. 58 (suppl 2).-p.- 108-117.
23. O'Moore P.V. Sonographic guidance in diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space / P.V,O'Moore, P.R. Mueller, J.F. Simeone // AJR.- 1987,- Vol.- 149.- p.- 1-5.
24. Pettersson T. Concentration of hyalluronic acid in pleural fluid as a diagnostic aid for malignant mesothelioma / T.Pettersson, B. Fruseth, H. Riska// Chest.- 1900,-Vol.-94.-p.- 1037-1039.
25. Reider H.L. Extrapulmonary tuberculosis in the United States / H. L. Reider, D.E. Shider. G. M. Cauthen // Am Rev Respir Dis -1990 -Vol. 141.- p.-347-351
26. Romero S. Evalution of different criteria for the separation of pleural transudates and exudates? / S. Romero, C. Martin, L. Hernandez // Chest.- 1998 -Vol 104.-p -399-404.
27. Ruskin J.A. Detection of pleural effusions on supine chest radiograhs / J.A. Ruskin, J.W. Gumey, M.K.Thrsen // AJR.- 1987.-Vol - 148.-p -681-683.
28. Sahn S.A. Pleural fluid pH in malignant effusions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications / S.A. Sahn, J.T.J. Good // Ann Intem Med.- 1988.- Vol.- 108.-p - 345-349.
29. ScheurichJ W. Pleural effusion: comparison of clinical judgment and Lights criteri in determining the cause / J.W. Scheurich, S.P.Keuer, D.Y.Graham // South Med J.-1989 - Vol. 82.-p.- 1487-1491.
30. Whiataker D. The cytology of malignant mesothelioma / D. Whiataker // Cytopathology.- 2000.- Vol.- 11.-p.- 139-151.
31. Yang P.C. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases / P.C.Yang, D.B. Chang // AJR.- 1992 - Vol.- 159,- p.- 29-33.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии. ПОДГУРСКАЯ Елена Петровна, заведующая пульмонологическим отделением Омской областной клинической больницы, главный пульмонолог Омской области.
Дата поступления статьи в редакцию: 26.04.06 г. © Совалкин В.И., Подгурская Е.П.
УДК 612.171-001.8+[616.714+616.831]-001.5 В. В. РУСАКОВ
Омская государственная медицинская академия
ВЛИЯНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ к гипоксии НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЕЦ КРЫС В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В экспериментах на изолированных сердцах крыс, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, изучены особенности динамики силовых и скоростных показателей сократимости и метаболизма миокарда высокоустойчивых и низкоустойчивых к гипоксии животных на этапе стабилизации работы сердца, во время гипоксической пробы и последующей реоксигенации.
На модели изолированного сердца по Е.Т. Fallen et al. изучена сократимость миокарда высокоустойчивых (ВУ) и низкоустойчивых (НУ) к гипоксии крыс, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. Различия в уровне развиваемого левым желудочком давления, величинах скоростей сокращения и расслабления миокарда ВУ и НУ животных выявлялись уже в 1 -й ч после травмы и увеличивались при проведении гипоксической пробы с последующей реоксигенацией. Бульшая депрессия сократимости сердец НУ крыс в условиях дефицита кислорода и глюкозы сочеталась с более выраженными признаками повреждения мембран кардиомиоцитов и митохондриальной дисфункции.
Нарушение центральной регулирующей роли головного мозга при черепно-мозговой травме (ЧМТ) вызывает серьезные и порой плохо управляемые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, иммунитета, коагуляции, электролитного и кислотно-основного состояния (9]. Наиболее значимыми и рано развивающимися являются сдвиги в сердечно-сосудистой и дыхательной системах [12,13]. Формирующиеся экстрацеребральные нарушения могут, в свою очередь, приводить к изменению перфузии и оксигенации мозга на фоне сниженной реактивности сосудов и измененной ауторегуляции мозгового кровообращения и запускать различные механизмы формирования церебральной дисфункции [1,9].
Поданным [14], частота вторичных ишемических повреждений мозга, наряду с прочими факторами, определяется уровнем артериального давления. Этот интеграгивный показатель отражает функционирование сердечно-сосудистой системы вцелом и зависит, в частности, от работы сердца как насоса. Функция же сердца лимитируется его прямой зависимостью от постоянного обеспечения кислородом, так как анаэробный метаболизм не в состоянии адекватно удовлетворить потребность этого органа в энергии.
Известно, что в любой популяции неинбредных животных существуют особи с различной резистентностью к гипоксии [2]. Высокоустойчивым (ВУ) и низкоустойчивым (НУ) к гипоксии животным соответствуют два принципиально разных "функционально-метаболических портрета", в основе которых лежат характерные различия в функционировании ЦНС, стрессактивирующих и стресс-лимитирующих систем, особенности нейро-гумо-ральной регуляции, кислородтранспортной функции крови, а также мембранных и рецепторных процессов. Наибольшими являются отличия, выявляемые в трех ведущих регуляторных системах, обеспечивающих доставку кислорода к тканям: дыхательной, сердечно-сосудистой, системе крови. Для НУ животных характерна более высокая возбудимость дыхательного центра, чем у ВУ, быстрая его истощаемость, увеличенная реактивность внешнего
