CC BY
47
РОЛЬ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ, Т.У БЕГИМКУЛОВА, Д.Р. КАРИМОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты ультразвукового исследования (УЗИ) желчных протоков у 719 больных с механической желтухой опухолевого генеза (МЖОГ). У всех больных, включенных в данное исследование, в диагностике и дифференциальной диагностике МЖОГ использовали трансабдоминальное УЗИ в качестве инициального скрининг-метода и способа динамического контроля за состоянием органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Показано, что при МЖОГ применение УЗИ позволяет практически во всех случаях определить уровень поражения желчевыводящих путей и предположить его причину. Информативность метода в уточнении характера опухолевого процесса более высокая при «дистальном блоке» и составляет в среднем 66,2%, тогда как при «проксимальном блоке» этот показатель составляет 30,8%. Ультразвуковой визуализации наиболее хорошо поддается гепатоцеллюлярный рак и метастазы в печени (88,2%), головки поджелудочной железы (84,0%) и рак желчного пузыря (68,1%).
Ключевые слова: механическая желтуха опухолевого генеза, диагностика, ультразвуковое исследование, информативность.
THE ROLE OF TRANSABDOMINAL ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS
OF MECHANICALJAUNDICE OF TUMOR GENESIS
F.A. KHADJIBAEV, B.I. SHUKUROV, S.O. TILEMISOV, T.U. BEGIMKULOVA, D.R. KARIMOV Republican Research Centre of Emergency Medicine
The results of ultrasound (US) examination of the bile ducts in 719 patients with obstructive jaundice of tumor genesis (OJTG) were studied. In all patients transabdominal ultrasound was used for diagnosis and differential diagnosis of OJTG as an initial screening method and a method of dynamic monitoring of hepatopancreatoduodenal region organs. US allowed us to determine the level of damage of biliary tract and to suggest its cause of obstructive jaundice. The informative value of the method in clarifying the nature of the tumor process is higher when there is a «distal block» and averages 66.2%, while in «proximal block» it is 30.8%. Hepatocellular carcinoma and metastases in the liver (88.2%), pancreatic head (84.0%) and gallbladder cancer (68.1%) respond best to US.
Key words: obstructive jaundice of tumor genesis, diagnostics, ultrasound examination, information content.
УДК: 616.36-008.5-006-073.43
Механическая желтуха опухолевого генеза (МЖОГ) является результатом обструкции желчных путей холангиокарциномой, опухолями поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, а также первичных или метастатических злокачественных новообразований печени. Большинство паци-
ентов с МЖОГ поступают в клинику на поздних стадиях заболевания с неоперабельными опухолями. Не устраненная обструкция желчных путей существенно ухудшает качество жизни и в конечном итоге завершается такими грозными осложнениями, как гнойный холангит и печеночная недостаточность [1, 2], а проведение
химиотерапии на этом фоне является противопоказанным [3, 4]. Единственным выходом, временно улучшающим состояние и качество жизни больных с неоперабельными стадиями МЖОГ, является дренирование желчевыводя-щих путей (ЖВП) с последующей паллиативной химиотерапией [5, 6], что улучшает показатели выживаемости при местно-распространенном и метастатическом раке поджелудочной железы [7] и при запущенной форме рака желчных путей [8, 9].
При этом выбор тактики и способа декомпрессии ЖВП определяется с учетом результатов диагностики уровня и характера обструкции магистральных желчных протоков. В качестве неинвазивных методов визуализации в диагностике механической желтухи используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию и магнитно-резонансную холангио-панкреатографию, среди которых УЗИ является наименее инвазивным и наиболее доступным методом [10, 11]. Кроме того, общеизвестны и другие преимущества метода, такие как возможность использования в качестве скринингово-го метода обследования пациентов, отсутствие каких-либо осложнений, возможность использования у лиц в тяжелом состоянии и во время беременности одновременной оценки состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, за-брюшинного пространства).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты УЗИ желчных протоков у 719 (17,5%) больных с МЖОГ, подвергнутых паллиативной и радикальной декомпрессии ЖВП в РНЦЭМП за период с 2008 по 2019 г. Мужчин было 338 (47,0%), женщин - 381 (53,0%). Средний возраст больных составил 62,5±12,0 лет с диапазоном от 19 до 89.
Тяжесть механической желтухи оценивали по уровню билирубинемии и ранжировали на три степени тяжести: 1) легкая степень МЖ <100 мкмоль/л; 2) средняя степень МЖ 101200 мкмоль/л; 3) тяжелая степень МЖ>200 мкмоль/л. В наших наблюдениях у абсолютного большинства (525; 73,0%) больных с МЖ злокачественного генеза при поступлении в клинику отмечали среднюю (28,1%) и тяжелую (44,9%) степени тяжести желтухи.
Причину МЖОГ и уровень поражения устанавливали по результатам комплексного обследования с применением УЗИ, МСКТ, МРТ-холангиографию и эндобилиарные методы прямого контрастирования ( ЭРПХГ и ЧЧХС). У всех 719 больных, включенных в данное исследование, в диагностике и дифференциальной диагностике МЖ использовали трансабдоминальное ультразвуковое сканирование в качестве инициального скрининг-метода и способа динамического контроля за состоянием органов гепатопанкретодуоденальной зоны.
УЗИ проводили на аппарате Siemens Sono-line Adara (Германия) с конвексными датчиками с частотой 2-5 мГц. УЗИ ГПДЗ выполняли полипозиционно, в разных плоскостях эхо-графических срезов, что позволяло осмотреть всю печень, желчный пузырь (при его наличии), внутри- и внепеченочные желчные протоки, поджелудочную железу и сосудистые образования верхнего этажа брюшной полости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Главными критериями ультразвуковой диагностики билиарной гипертензии служило расширение просвета желчных протоков:
- внепеченочных желчных протоков - более 8 мм (рис. 1);
- внутрипеченочных желчных протоков -более 3 мм (рис. 2).
Определение опухолевого характера причины МЖ сводилось к поиску образований в головке поджелудочной железы, желчном пузыре и/или холедохе, наличие образования в области ворот печени, а также в паренхиме печени, различных по эхогенности округлых или неправильной формы объёмных образований в проекции гепатопанкреатодуоденальной зоны (рис. 3).
Рутинное трансабдоминальное УЗС, наряду с определением сонографических признаков МЖ, позволяет также уточнить примерный уровень билиарного блока, что имело немаловажное значение в выборе способа инструментальной эндобилиарной декомпрессии.
Так, для дистального блока ЖВП была характерна следующая сонографическая семиотика:
Рис. 1. УЗИ: расширение холедоха до 9,2 мм без конкрементов в просвете
Рис. 2. УЗИ: внутрипеченочные протоки расширены, признаки проксимального блока ЖВП
Рис. 3. УЗИ: опухоль головки поджелудочной железы
Рис. 4. УЗИ: дистальный блок холедоха, определяется также синдром Курвуазье
- расширение общего желчного протока (рис. 1);
- увеличение желчного пузыря (рис. 4);
- расширение обоих (левого и правого) долевых протоков (рис. 5);
- расширение внутрипеченочных желчных протоков, проявляемое, так называемыми, ультразвуковыми симптомами «двухстволки» (рис. 6) или «кроны дерева» (рис. 7);
- объёмные образования в области головки поджелудочной железы или в проекции терминального отдела холедоха (рис. 3);
- расширение вирсунгова протока более 1 мм в теле поджелудочной железы (признак опухоли БДС) (рис. 8).
Дистальный блок (л=485) у больных с МЖОГ, как правило, выявляли при наличии рака головки поджелудочной железы (319 (65,8%) случаев) и нередко - при опухолях БДС (132; 27,2%) (табл. 1). Наличие сонографиче-ских признаков дистального поражения ЖВП значительно реже указывало на опухолевое поражение ТОХ - таковых пациентов было всего 34 (7,0%) (рис. 9).
Рис. 5. УЗИ: расширение долевых желчных протоков
Рис. 6. УЗИ: расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде двустволки
Рис. 7. УЗИ: расширение ВПЖП в виде кроны дерева Рис. 8. УЗИ: расширение вирсунгового протока
при опухоли БДС
Таблица 1. Информативность УЗИ в определении причины МЖОГ, абс. (%)
Причина МЖОГ по данным инструментального обследования Число больных Информативность УЗИ в определении причины МЖОГ
Дистальный блок на УЗИ, п = 485
Рак головки поджелудочной железы 319 (65,8) 268 (84,0)
Опухоль БДС 132 (27,2) 50 (37,9)
Поражение ТОХ 34 (7,0) 3 (8,8)
Всего 485 321 (66,2%)
Проксимальный блок на УЗИ, п = 234
Опухоль Клацкина 145 (62,0) 8 (5,5)
Рак желчного пузыря 72 (30,8) 49 (68,1)
Гепатоцеллюлярный рак и метастазы в печени 17 (7,2) 15 (88,2%)
Всего 234 72 (30,8)
Следует заметить, что из 319 больных с МЖ, вызванной опухолью головки поджелудочной железы, у 268 (84,0%) при УЗИ, наряду с выявлением «дис-тального» блока, нам удавалось визуализировать собственно опухолевую массу. Опухоль головки
поджелудочной железы на эхосонограммах имеет гипоэхогенную неоднородную структуру с нечеткими неровными контурами, куда прилежит дис-тальный контур расширенного холедоха, который, к тому же, часто имеет закругленный конец (рис. 10).
Рис. 9. УЗИ: Расширение общего печеночного протока, определяется пристеночная эхонегомогенная структура внутри расширенного протока
Рис. 11. УЗИ: опухоль БДС (указана стрелкой), к которой прилежит расширенный дистальный конец ОЖП, имеющий вид писчего пера
В отличие от опухолей головки поджелудочной железы, рак БДС на УЗИ визуализируется значительно реже - только у 50 (37,9%) пациентов из 132 нам удалось заподозрить эту форму поражения, характерными, на наш взгляд, со-нографическими признаками которой являются небольших размеров новообразование в области головки поджелудочной железы, к которому прилежит значительно расширенный контур холедоха, имеющий вид писчего пера (рис. 11).
Еще реже на УЗИ удается выявить признаки холангиокарциномы терминального отдела холедоха, которые у 3 (8,8%) больных из 34 пациентов на снимках проявлялись в виде различной толщины тканевых масс по внутренней стенке ОЖП без наличия патологических эхоструктур вне желчных протоков (рис. 12).
Рис. 10. УЗИ: Опухоль головки поджелудочной железы (1X2), расширение холедоха (3) с закругленным дистальным концом
Рис. 12. УЗИ: значительное расширение ОЖП с тканевыми пристеночными массами в просвете протока (холангиокарцинома ТОХ)
МЖОГ, обусловливающая «высокий» блок ЖВП, на УЗИ проявляется следующими характерными признаками:
- отсутствие эктазии жёлчного пузыря;
- расширение печёночных протоков выше уровня впадения пузырного протока (рис. 13);
- разница в калибре внутрипечёночных жёлчных протоков левой и правой долей (в зависимости от места обструкции);
- выявление патологического процесса в воротах печени или в зоне бифуркации общего печёночного протока.
В наших наблюдениях наиболее частой причиной проксимального блока ЖВП была опухоль Клацкина - выявлено у 145 (62,0%) больных с МЖОГ. При этом информативность УЗИ в выявлении собственно рака проксимальных желчных
протоков составляет 5,5% - удалось визуализировать только у 8 из 145 пациентов. Однако целенаправленный анализ ультразвуковой архитектоники желчевыводящих путей у больных с опухолями Клацкина показывает, что эта форма поражения имеет несколько косвенных сонографических признаков, которые отличаются в зависимости от уровня разобщения долевых или сегментарных протоков. Так, при 1 и 2 типах по Бисмуту на УЗИ выявляли расширение общего печеночного протока и примерно равномерное расширение долевых протоков (рис. 14). В единичных случаях в просвете общего печеночного протока выявляли наличие пристеночной опухолевой ткани (рис. 14). У больных с 3 и 4 типами блока по Бисмуту (частичное и полное разобщение) общий печеночный проток четко не визуализировался, а резко расширенные долевые и сегментарные прото-
Рис. 13. УЗИ: расширение общего печеночного, обеих долевых протоков
Рис. 15. УЗИ: изолированное расширение сегментарных протоков в виде «желчных озер»
ки разветвляются в виде «кроны дерева» (см. рис. 7) или «желчных озер» (рис. 15). Вышеописанная картина расширения общего печеночного протока, долевых и сегментарных протоков без расширения холедоха и желчного пузыря указывает на наличие опухоли Клацкина.
Среди опухолей, вызывающих «проксимальный блок» ЖВП, наиболее хорошо поддается ультразвуковой визуализации рак желчного пузыря, при котором информативность метода составляет 68,1% (табл. 1). УЗИ-семиотика рака желчного пузыря состоит из следующих характерных признаков:
- визуализация только непораженной стенки желчного пузыря, а участки органа, прилежащие к паренхиме печени, четко не определяются. Могут выявляться конкременты в просвете желчного пузыря (рис. 16);
Рис. 14. УЗИ: расширение общего печеночного протока, в просвете которого определяется пристеночная опухолевая ткань
Рис. 16. УЗИ: визуализируется часть стенки желчного пузыря, а участки органа, прилежащие
к паренхиме печени, четко не определяются, множественные кальцинаты в области опухоли
Рис. 17. УЗИ: в проекции желчного пузыря гипоэхогенное неоднородное образование без четких контуров с кальцинатами внутри
- в проекции желчного пузыря (на границе IV и V сегментов печени) определяется гипоэхогенное новообразование без четких контуров, имеющий неоднородную структуру за счет каль-цинатов внутри (рис. 17).
У больных с МЖОГ наибольшую информативность (88,2%) УЗИ проявила в визуализации гепато-целлюлярного рака и метастазов в печень, которые стали причиной «проксимального блока» ЖВП.
Первичные опухоли печени на сонограммах имеют гипоэхогенную неоднородную структуру с нечеткими неровными контурами (рис. 18). Кровоток этих новообразований на ультразвуковой допплерографии выражен достаточно слабо. Как правило, эктазии подвергаются желчные
Рис. 18. УЗИ: гипоэхогенное неоднородное новообразование в печени с нечеткими неровными контурами
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При МЖОГ применение УЗИ позволяет практически во всех случаях определить уровень поражения желчевыводящих путей и предположить его причину. Информативность метода в уточнении характера опухолевого процесса бо-
протоки противоположной доли печени, тогда как в пораженной доле внутрипеченочные протоки имеют обычный диаметр.
Метастатические поражения печени проявляются в виде солитарных или множественных образований различного диаметра. Метастазы в печени часто имеют гипоэхогенную структуру, однако при метастазах колоректального рака отмечали более плотную эхогенность новообразований. Метастатическое поражение печени, в зависимости от количества и расположения узлов, приводит к различным вариантам разобщения желчных протоков с изолированным расширением вовлеченных сегментарных желчных протоков (рис. 18).
Рис. 19. УЗИ: множественные метастазы в правой доли печени. Расширение сегментарного желчного протока (указана стрелкой)
лее высокая при «дистальном блоке» и составляет в среднем 66,2%, тогда как при «проксимальном блоке» этот показатель составляет 30,8%. Ультразвуковой визуализации наиболее хорошо поддается гепатоцеллюлярный рак и метастазы в печени (88,2%), головки поджелудочной железы (84,0%) и рак желчного пузыря (68,1%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Chu D, Adler DG. Malignant biliary tract obstruction: evaluation and therapy. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:1033-1044.
2. Van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol 2008;18:448-456.
3. Perkhofer L, Ettrich TJ, Seufferlein T. Pancreatic cancer: progress in systemic therapy. Gastroin-test Tumors 2014;1:167-179.
4. Vogel A, Kullmann F, Kunzmann V. et al. Patients with advanced pancreatic cancer and hyperbili-rubinaemia: review and German expert opinion on treatment with nab-paclitaxel plus gem-citabine. Oncol Res Treat 2015;38:596-603.
5. Saluja SS, Gulati M, Garg PK, et al. Endoscopic or percutaneous biliary drainage for gallbladder cancer: a randomized trial and quality of life assessment. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:944-950.
6. Barkay O, Mosler P, Schmitt CM, et al. Effect of endoscopic stenting of malignant bile duct obstruction on quality of life. J Clin Gastroenterol 2013;47:526-31.
7. Sultana A, Smith CT, Cunningham D, et al. Meta-Analyses of chemotherapy for locally advanced and metastatic pancreatic cancer. J Clin On-col2007;25:2607-2615.
8. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplati'n plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med2010;362:1273-1281.
9. Valle JW, Wasan H, Johnson P, et al. Gemcitabine alone or in combinati on with cispla-ti n in pati ents with advanced or metastatic cholangiocarcinomas or other biliary tract tumours: a multicentre randomised phase II study - The UK ABC-01 Study. Br J Can-cer2009;101:621-627.
10. Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. Evaluation of Jaundice in Adults. Am Fam Physician. 2017;95(3):164-168.
11. Гусев К.А., Магомедова М.А. Исследование информативности УЗИ и МРТ в диагностике механической желтухи. Бюлл мед интернет-конференций. ООО «Наука и инновации», 2013;3(2):62.
УСМА САБАБЛИ МЕХАНИК САРИЦЛИКНИНГ ДИАГНОСТИКАСИДА ТРАНСАБДОМИНАЛ УЛЬТРАТОВУШ СКАНЕРЛАШНИНГ УРНИ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ, Т.У БЕГИМКУЛОВА, Д.Р КАРИМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Усма сабабли механик сариклиги (УСМС) булган 719 беморда ультратовуш текшируви (УТТ)нинг натижалари урганилган. Ушбу тадкикотга киритилган барча беморларда УСМС диагностикасида ва дифференциал диагностикасида трансабдоминал УТТ бирламчи скрининг-услуб сифатида х,амда гепатопанкреатодуоденал соханинг ахволини динамик назорат килишда кулланилди. УСМСда УТТни куллаш деярли барча холларда ут йулларининг бекилиш сатхини ва сабабини аниклаш имконини бериши курсатилган. Усма жараёнининг характерини аниклашда ушбу услубнинг информативлиги «дистал блок»да юкорирок булиб, уртача 66,2%ни ташкил килган, бу курсаткич «проксимал блок»да эса 30,8% га тенг булган. Ультратовушли визуализацияда жигардаги гепатоцеллюляр саратони ва метастазлар (88,2%), ошкозон ости бези (84,0%) ва ут пуфаги (68,1%) саратонлари яхширок куринади.
Калит сузлар:усма сабабли механик сари^лик, диагностика,ультратовуш текшируви, информативлиги.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Фарход Абдухакимович - доктор медицинских наук, руководитель отдела экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Шукуров Бобир Ибрагимович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: shbobir@yahoo.com.
Тилемисов Султан Онгарбаевич - врач-хирург отделения экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: Stilemisov@mail.ru
Бегимкулова Тамара Урушевна - врач ультразвуковой диагностики Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Каримов Даврон Рустамович - врач-хирург приёмно-диагностического отделения Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: dr.karimov84@gmail.com
