Эндосонография в дифференциальной диагностике стенозов общего желчного протока Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке

в журнал.

ЭНДОСОНОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОЗОВ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА *

Солодинина Е. Н., Старков Ю. Г., Шумкин Л. В.

ФГБУ Институт хирургии им А. В. Вишневского, Минздрава России. Москва

ENDOSONOGRAPHY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THE COMMON BILE DUCT STENOSIS

Solodinina E. N., Starkov Y. G., Shumkin L. V.

FGBU "A. V. Vishnevsky Institute of Surgery" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Солодинина Елена Николаевна

Solodinina Elena N.

E-mail:

Solodinina@ixv.ru

Солодинина Е. Н, к.м.н., с.н.с. хирургического эндоскопического отделения, ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России

Старков Ю. Г., д.м.н, проф., заведующий хирургическим эндоскопическим отделением, ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России

Шумкина Л. В., к.м.н., н.с. хирургического эндоскопического отделения, ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России

Solodinina E., Md, Phd, endoscopic surgery department, Vishnevsky Institute of surgery Shumkina L, Md, Phd, endoscopic surgery department, Vishnevsky Institute of surgery Starkov Yu., Md, Phd professor, chief of endoscopic surgery department, Vishnevsky Institute of surgery

Резюме

В работе представлены результаты обследования и лечения 57 пациентов с стенозами общего желчного протока различного генеза. Основная цель работы — определение критериев и оценка диагностической значимости эндо-сонографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных стенозов общего желчного протока. В работе представлена методика проведения эндосонографического исследования, и сформулированы основные критерии дифференциальной диагностики опухолевого и неопухолевого поражения внепеченочных желчных протоков. Проведен сравнительный анализ эффективности эндосонографии, УЗИ, КТ, МРХПГ. Чувствительность эндосонографии в определении природы стеноза холедоха 97,7%, специфичность 100% и точность 98,2%, что превосходит эффективность других методов лучевой диагностики. В современной хирургической клинике при эндосонография должна обязательно использоваться как метод уточняющей окончательной диагностики для определения характера стеноза общего желчного протока, особенно при низком расположении сужения.

Ключевые слова: Эндосонография, опухолевые стенозы общего желчного протока, рубцовые стриктуры общего желчного протока

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):22-26

Summary

The article states the results of examination and treatment of 57 patients with stenosis of the common bile duct of various genesis. The main aim of the work is criteria definition and evaluation of diagnostic significance of endosonography in the differential diagnosis of benign and malignant common bile duct stenosis. The paper presents a methodology of endoscopic ultrasound and basic criteria for the differential diagnosis of tumors and other lesions of the extrahepatic bile ducts. A comparative analysis of endosonography, ultrasound, CT, MRCP was conducted. The sensitivity of endosonography in determining the nature of the common bile duct stenosis was 97.7%, a specificity 100% and accuracy 98.2%, which is superior to other methods of radiological diagnosis. In comprehensive surgical centers endosonography should be used as a method of specifying the final diagnosis to determine the nature of the common bile duct stenosis, particularly at low constriction location. Keywords: endosonography, malignant common bile duct stenosis, benign common bile duct stenosis. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):22-26

Введение

Доброкачественые и злокачественные стенозы внепеченочных желчных протоков остаются сложной для диагностики нозологией. Причинами таких стенозов часто являются холангиоцеллюлярная карцинома, крайне редко, аденомы и другие доброкачественные и пограничные опухоли желчных протоков, а также рубцовые сужения. Опухоль Клатскина поражает общий печеночный проток в зоне ворот печени и долевые протоки. Эта область хорошо визуализируется

при КТ, МРТ и транскутанном УЗИ, которые и являются основными методами инструментальной диагностики при этой патологии. Наибольшие трудности встречаются при выявлении дистальной хо-лангиокарциномы, которая поражает общий желчный проток на самом сложном для визуализации участке: от ампулы БДС до устья пузырного протока. По сравнению с опухолью Клатскина, дисталь-ная холангиокарцинома встречается гораздо реже,

характеризуется менее злокачественным течением, чаще является резектабельной. Основной метод радикального лечения — хирургический, поэтому так важна как можно более ранняя диагностика заболевания [Weber A 2008]. Аденома и другие опухоли общего желчного протока встречаются крайне редко, составляя менее 10 % от опухолей внепечен очных желчных протоков и не имеют характерной картины при инструментальных методах диагностики [Ignee A 2009]. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков наиболее часто являются следствием скле-розирующего холангита, желчнокаменной болезни или ятрогенного повреждения при хирургических вмешательствах. При диагностике ятрогенных стриктур значительную помощь в установлении диагноза оказывают указания на проведение хирургического вмешательтва в анамнезе, локализацизация таких стриктур характерна в средней трети ОЖП, на уровне пузырного протока. Первичный склерозирующий холангит — хроническое воспалительное заболевание

Материал и методы исследования

В институте хирургии им А. В. Вишневского эндосонография при обследовании пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны систематически используется с 2005 года. На сегодняшний день исследования проводятся с использованием эндоскопической видеосистемы VP-4400 с ультразвуковым процессором SU-7000, эхоэндоскопов с радиальным датчиком — EG 530 UR и конвексным датчиком — EG 530 UТ (Fujinon, Japan). Эндосонография была выполнена 113 пациентам с заболеваниями желчевыводящих протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Целью настоящей работы было определение эффективности эндосонографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных стенозов общего желчного протока, поэтому выявление образований большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллостеноза, а также с заболеваний головки поджелудочной железы являлись критериями исключения пациентов из исследования. Таким образом, в настоящее исследование были включены 57 пациентов со стенозирующими заболеваниями внепеченочных желчных протоков. Для определения эндосонографических критериев дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачестенных стенозов желчевыводящих путей все пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли 12 пациентов с опухолями

печени, неясной этиологии, характеризующееся прогрессирующим фиброзом и деструкцией внутри-и внепеченочных желчных протоков и ведущее к формированию стриктур и являющееся предраковым заболеванием [Hirche TO 2004]. В лечении рубцовых стриктур могут применяться как хирургические, так и менее инвазивные эндоскопические методы лечения.

Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых стенозов желчных путей имеет крайне важное значение, так как определяет подход к лечению и прогноз заболевания. Профильные исследования иногда могут предположить наиболее вероятную причину блока, однако окончательная природа стеноза остается нераспознанной до 50 % наблюдений [Hall JG 2004]. Современный метод диагностики — эндоскопическая ультрасонография позволяет неинвазивным способом оценить как просвет общего желчного протока, так и его стенку, что делает его весьма эффективным в выявлении опухолей общего желчного протока.

общего желчного протока, во вторую группу — 45 пациентов с доброкачественными поражениями общего желчного протока (стриктуры протока и сдавление извне, холедохолитиаз и синдром Ми-риззи, киста холедоха и холангит).

По половому составу в обеих группах преобладали женщины: в первой группе они составили 83,3 % (10 человек), во второй — 62,2 % (28 человек), однако эти различия статистически не достоверны (таблица 1). Средний возраст в первой группе составил 65,1 (+/-10,4) года, во второй — 58,6 (+/- 13,9) года. Число пациентов старше 60 лет в первой группе составило 9 человек (75 %), во второй группе — 23 человека (51,1 %), но данные различия также статистически не достоверны. Таким образом, данные группы сравнимы по возрастному и половому составу.

В анализируемых группах эндосонография была выполнена всем 57 пациентам, транскутанное УЗИ 56 пациентам, КТ 43 пациентам и МРХПГ 35 больным. Хирургическое или эндоскопическое лечение было выполнено 43 (95,6 %) пациентам первой группы и всем 12 (100 %) пациентам второй группы. Окончательный диагноз устанавливали на основании интраоперационной ревизии и морфологического исследования биопсированного (биопсия зоны сужения при доброкачественных стриктурах) или хирургического удаленного материала (при резекционных операциях).

Методика проведения эндосонографического исследования

Эндоскопическое ультразвуковое исследование проводили в основном, датчиком радиального сканирования из стандартных положений эхоэндоско-па в постбульбарном отделе (рисунок 1) и в луковице и 12п.к (рисунок 2) при подтягивании аппарата. В некоторых случаях для более детального осмотра терминального отдела общего желчного протока

Результаты исследования

сканирование выполняли из постбульбарного отдела в положении аппарата на «длинной петле» (рисунок 3). У всех пациентов оценивали диаметр протока, наличие и характер утолщения стенки, включения в просвете холедоха и их УЗ-структуру, внешний и внутренний контур протока, а также увеличение регионарных лимфоузлов.

Расширение протока более 10мм выявлено у 10 желчного протока и у 25 (55,6 %) пациентов с до-(83,3 %) пациентов с опухолевым поражением брокачественным стенозом. Индекс корреляции

Таблица 1.

Относительные риски ЭУС-признаков для дифференциальной диагностики опухолевого и неопухолевого стеноза общего желчного протока.

Признак Относительный ДИ95%

риск от до р

Гипоэхогенное образование в просвете протока 37,5 5,3 264,8 <0,05

Асимметричное утолщение стенки протока 30,0 4,2 217,1 <0,05

Неровный внутренний контур сужения протока 16,9 4,2 68,0 <0,05

Нечеткий внешний контур протока в зоне сужения 6,3 1,7 22,6 <0,05

Отсутствие гиперэхогенных включений 3,8 2,2 6,4 <0,05

Увеличенные лимфоузлы 2,8 1,2 6,6 <0,05

Таблица 2.

Эффективность эндосоно-графии и других инструментальных методов в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных стенозов общего желчного протока.

ЭУС (n=57)

КТ

(n=43)

МРТ

(П=72)

УЗИ

(n=35)

Ч С Т

(%) (%) (%)

СТ

(%) (%)

ЧСТ

(%) (%) (%)

Ч

С

Т

(%) (%) (%)

Дифф. диагностика стенозов ЖВП

91,7 100 98,2 <0,05 50,0 96,8 83,7 <0,05 71,4 89,3 85,7 <0,05 25,0 97,7 82,1 <0,05

Ч

р

р

р

р

(ИК) выраженного расширения холедоха по методу Спирмена — 0,24 и достоверного различия между двумя группами не выявлено (р>0.05).

Утолщение стенки общего желчного протока выявлено у 8 (66,7 %) пациентов со злокачественным поражением протока и у 4 (8,9 %) с доброкачественным. Однако только при опухолевом поражении утолщение стенки холедоха всегда было асимметричным. Индекс корреляции этого признака по методу Спирмена: 0,72 — сильная корреляция и различия в двух группах статистически достоверны (р<0.05).

Наличие гиперэхогенных включений в холедохе (конкременты, аэрохолия) более характерны для неопухолевых заболеваний и были выявлены у 34 пациентов (75,6 %) во второй группе и только у одного (8,3 %) пациента со стентом холедоха в первой группе. Отмечается умеренная, статистически достоверная корреляция между этим признаком и доброкачественным поражением холедоха (ИК=0,56; р<0.05).

Наличие гипоэхогенного пристеночно расположенного солидного образования в общем желчном протоке является характерным для опухоли протока и выявлено у 10 (83,3 %) пациентов первой группы. Во второй группе гипоэхогенное пристеночное образование выявлено только у одного (2,2 %) пациента с хроническим холангитом. Данное включение имело размер около 2-3мм и представляло из себя воспалительную грануляцию. Данный признак имеет сильную статистически достоверную корреляцию с опухолевым поражением холедоха (ИК=0,84; р<0.05).

Неровный внутренний контур протока в зоне сужения был выявлен в 9 (75 %) наблюдениях при опухолевом поражении общего желчного протока. При неопухолевом поражении холедоха неровность внутреннего контура выявлена в 2 (4,4 %) наблюдениях: при хроническом холангите и рубцовой стриктуре. Различия в двух группах по данному признаку статистически достоверны (ИК=0,73; р<0.05).

Нечеткий внешний контур протока в области сужения отмечался у 5 (41,7 %) пациентов с опухолью желчного протока. Во второй группе этот признак выявлялся только у 3 (6,7 %) пациентов

с синдромом Мириззи. Имеется умеренная, статистически достоверная корреляция по этому признаку (ИК=0,41; р<0.05).

Увеличение регионарных лимфатических узлов служит косвенным подтверждением злокачественного поражения общего желчного протока, однако, нередко увеличение лимфоузлов может встречаться и при воспалительных изменениях. В анализируемых группах увеличение лимфоузлов гепатодуоденльной связки отмечено 6 (50 %) пациентов с опухолевым и у 8 (17,8) пациентов с неопухолевым поражением холедоха. Различие в двух группах статистически достоверны, хотя индекс корреляции невысок (ИК=0,31; р<0.05).

Для получения более четкой взаимосвязи между выявляемыми признаками и диагнозом доброкачественного (или опухолевого) поражения общего желчного протока произведен многофакторый анализ с расчетом относительного риска (RR) для каждого из признаков с умеренной и сильной статистически достоверной корреляцией. Относительные риски каждого из признаков, при условии достоверности по критерию хи квадрат, представлены в таблице 1.

Анализируя таблицу можно выявить, что значимым для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных стенозов желчных протоков являются такие эндосонографические признаки как: наличие гипоэхогенного образования в просвете протока или асимметричное утолщение стенки протока с неровным внутренним и внешним контуром в области сужения, а также отсутствие гиперэхогенных включений в просвете протока. Эти признаки можно считать критериями дифференциальной диагностики опухолевого и неопухолевого поражения холедоха.

Таким образом, для опухолевого поражения общего желчного протока характерным является наличие гипоэхогенного солидного образования в просвете холедоха или асимметричного утолщения его стенки в зоне стеноза (рисунок 4). Для доброкачественного стеноза желчного протока

характерно наличие локального сужения его просвета с ровным, четким контуром, тонкой хорошо дифференцируемой стенкой протока в области сужения (рисунок 5). При наличии гиперэхогенного включения в просвете общего желчного протока с акустической тенью диагноз холедохолитиаза не вызывает сомнений (рисунок 6).

Также был проведен сравнительный анализ эффективности различных лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стенозов желчного протока.

Эндосонография установила правильный диагноз опухоли холедоха в 11 наблюдениях из 12 и неопухолевого поражения протока во всех 45 наблюдениях. Чувствительность метода в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых стенозов общего желчного протока составила соответственно 91,7 %, специфичность 100 % и диагностическая точность 98,2 %.

При КТ диагноз злокачественного стеноза холедоха был установлен в 6 наблюдениях из 12.

Доброкачественный характер стеноза общего желчного протока был установлен 30 наблюдениях из 31. Соответственно чувствительность, специфичность и точность метода в отношении рака общего желчного протока составили 50 %, 96,8 % и 83,7 %.

Магнитнорезонансная холангиопанкреато-графия выявила опухолевое поражение холедоха в 5 наблюдениях из 7. Диагноз сужения общего желчного протока неопухолевого характера был установлен в 25 наблюдениях из 28. Чувствительность МРХПГ в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения холедоха составила 71,4 %, что выше, чем у КТ, специфичность — 89,3 %, диагностическая точность — 85,7 %.

При УЗИ рак общего желчного протока был диагностирован у 3 больных из 12, а стеноз неопухолевого характера — у 43 из 44 пациентов, что обусловило чувствительность метода для диагностики опухолевого поражения желчного протока 25 %, специфичность 97,7 %, точность — 82,1 % (таблица 2)

Обсуждение полученных результатов

Первым методом, с которого начинается обследование пациентов с желтухой является ультразвуковое исследование. Транскутанное ультразвуковое исследование — скрининговый метод диагностики выявляющий обычно расширение общего желчного протока и уровень блока с чувствительностью 89-94 % [Sharma MP 1999]. Очень редко удается установить причину нарушения желчеооттока, чувствительность метода в определении доброкачественной или злокачественной билиарной обструкции, включая опухоль поджелудочной железы, составляет 5-81 % [Tse F 2006].

Компьютерная томография превосходит УЗИ в диагностике стенозов желчных путей. Однако мнения авторов в эффективности этого метода расходятся. По данным Ferrari FS метод имеет 93 % точность в определении доброкачественного или злокачественного характера билиарной обструкции [Ferrari FS 2005]. С другой стороны, Yamashita Y приводит данные, что даже при использовании контрастного усиления чувствительность КТ в выявлении первичной опухоли желчного протока составляет 59 % [Yamashita Y 1992]. Также к недостаткам метода можно отнести невозможность выполнения КТ с контрастным усилением пациентам с высоким уровнем желтухи, так как это может привести к развитию печеночной недостаточности [Chu D 2010].

Магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия показала себя незаменимым методом в определении локализации, протяженности и выраженности сужения внепеченочных желчных протоков. Однако чувствительность метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных стенозов относительно невелика и составляет 88 % [Romagnuolo J 2003]. В то же время, метод позволяет визуализировать не только опухоль в просвете желчного протока, но и оценивать регионарные лимфатические узлы и выявлять метастатическое поражение печени, благодаря чему, эффективен в определении резектабельности,

особенно для опухолей верхней и средней трети холедоха, дистальные отделы желчевыводящих путей при МРТ визуализируются хуже [Weber A 2008].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанк-реатография долгое время считалась самым эффективным методом диагностики стенозов желчных путей, особенно благодаря возможности получения материала для морфологического исследования. Даже использование только контрастирования желчных протоков позволяет установить диагноз злокачественного поражения общего желчного протока с чувствительностью 74 % и специфичностью 70 % [Park MS 2004, Rosch T 2002]. Однако чувствительность метода значительно повышается (до 80-86 %) благодаря возможности получения цитологического и гистологического материала с использованием цитологической щетки, эндоскопических щипцов и даже корзинки для литоэкстрации [Dumonceau JM 2007]. Такими же возможностями обладает и метод чрескожно-чре-спеченочной холагниографии, однако методы прямого контрастирования желчных путей инвазивны, несут риск осложнений в виде кровотечения, холан-гита, желчеистечения и перфорации 12п.к [Weber A

2008]. С другой стороны, ЭРХПГ и ЧЧХГ позволяют в завершение процедуры обеспечить наружное или внутреннее дренирование желчных протоков, что нередко является жизненно необходимым у больных с билиарной обструкцией любого генеза.

Благодаря тесному контакту датчика со стенкой 12п.к. и отсутствию воздуха между датчиком и общим желчным протоком, эндосонография позволяет с высокой точностью выявлять опухолевые поражения холедоха. По данным литературы чувствительность метода в выявлении причины билиарной обструкции составляет 87-90 %, а специфичность 88 %-98 % [Tamada K. 2011, Sai JK,

2009]. Использование тонкоигольной аспираци-онной биопсии позволяет значительно повысить чувствительность эндосонографии в определении

характера опухоли и ее резектабельности за счет цитологического исследования. Чувствительность метода составляет 77-86 %, специфичность и точность 100 % и 79 % соответственно и превышает результативность ЭРХПГ с браш-биопсией [Eloubeidi MA 2004, Gores GJ. 2000]. По мнению ряда исследователей, эндосонография лучше визуализирует дистальные отделы общего желчного протока, чем проксимальные. С этим связана различная эффективность метода в выявлении опухоли Клатскина и дистальной холангиокарциномы. В исследовании Mohamadnejad M включающем 228 пациентов общая чувствительность эндосонографии с аспира-ционной биопсией составила 73 %. При дистально расположенных опухолях чувствительность была существенно выше чем при опухолях ворот печени (87 % и 59 %). Метод позволил выявить нерезекта-бельные опухоли с чувствительностью 53 и специфичностью 97 %, что выше, чем при КТ и МРТ [Mohamadnejad M 2011]. При сравнении эндосонографии и магнитно-резонансной холангиопанкре-атографии авторы отмечают, что эти исследования обладают одинаково высокой эффективностью и их комбинация значительно помогает в выявлении и стадировании опухолей общего желчного протока. Fernandez-Esparrach G в проспективном

Литература

1. Chu D, Adler D. G., Malignant Biliary Tract Obstruction: Evaluation and Therapy // J. of the Nat. Comprehensive Cancer Network 2010;8:1033-1044

2. Dumonceau JM, Casco C, Landoni N, et al. A new method of biliary sampling for cytopathological examination during endoscopic retrograde cholangiography. Am J Gastroenterol 2007; 102:550-557.

3. Eloubeidi MA, Chen VK, Jhala NC, Eltoum IE, Jhala D, Chhieng DC, Syed SA, Vickers SM, Mel Wilcox C. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 209-213

4. Fernandez-Esparrach G, Gines A, Sanchez M, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatobiliary diseases: a prospective study. Am J Gastroenterol 2007; 102:1632-1639.

5. Ferrari FS, Fantozzi F, Tasciotti L, et al. US, MRCP, CCT and ERCP: a comparative study in 131 patients with suspected biliary obstruction. Med Sci Monit 2005;11:8-18.

6. Gores GJ. Early detection and treatment of cholangiocarcinoma. Liver Transpl. 2000;6: S30-4.

7. Hall JG, Pappas TN. Current management of biliary strictures. J Gastrointest Surg 2004; 8:1098-1110.

8. Hirche TO, Russler J, Braden B, Schuessler G, Zeuzem S, Wehrmann T et al. Sonographic detection of perihepatic lymphadenopathy is an indicator for primary

9. Ignee A, Piscaglia F, Ott M, Salvatore V, Dietrich CF. A benign tumour of the liver mimicking malignant liver disease — cholangiocellular adenoma. Scand J Gastroenterol 2009; 44 (5):633-636.

10. Mohamadnejad M, DeWitt JM, Sherman S, LeBlanc JK, Pitt HA, House MG, Jones KJ, Fogel EL, McHenry L, Watkins JL, Cote GA, Lehman GA, Al-HaddadMA Role ofEUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma: a large single-center experience. Gastrointest Endosc. 2011 Jan;73 (1):71-8.

исследовании, включающем 135 пациентов изучил результативность обоих методов в 2 группах пациентов: с расширением общего желчного протока по данным УЗИ и без его дилатации. Референсным методом являлось морфологическое исследование материала, полученного при оперативном вмешательстве, аспирационной биопсии под ЭУС-кон-тролем и ЭРХПГ с биопсией протока. Наибольшую результативность показала совокупная оценка двух методов: если и при ЭУС и при МРТ выявлялись подозрительные на рак изменения, вероятность опухоли составила 96-98 %, если оба метода не выявляли изменений, вероятность опухоли была 0-35 % [Fernandez-Esparrach G 2007].

По нашим данным эндосонография позволяет с наиболее высокой достоверностью и проводить дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных стенозов общего желчного протока. МРХПГ несколько уступает эндосонографии в эффективности, однако, благодаря неинвазивно-сти, может использоваться как метод первой линии диагностики характера стеноза общего желчного протока, а эндосонография должна обязательно использоваться как метод уточняющей окончательной диагностики, особенно при низком расположении сужения.

11. Park SH, Kim YI, Park YH, Kim SW, Kim KW, Kim YT, Kim WH. Clinicopathologic correlation of p53 protein overexpression in adenoma and carcinoma of the ampulla of Vater. World J Surg 2000; 24: 54-59

12. Romagnuolo J., Bardou M., Rahme E., Joseph L., Reinhold C., Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: A meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. // Ann. Intern. Med. 2003; 139; 547-557

13. Rosch T, Meining A, Fruhmorgen S, Zillinger C, Schusd-ziarra V, Hellerhoff K, Classen M, Helmberger H. A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002; 55: 870-876

14. Sai JK, Suyama M, Kubokawa Y, Watanabe S, Maehara T. Early detection of extrahepatic bile-duct carcinomas in the nonicteric stage by using MRCP followed by EUS. Gastrointest Endosc. 2009;70:29-36.

15. Sharma MP, Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician's perspective. Trop Gastroenterol 1999; 20: 167-169

16. Tamada K., Ushio J, Sugano K. Endoscopic diagnosis of extrahepatic bile duct carcinoma: Advances and current limitations World J Clin Oncol. 2011 May 10; 2 (5): 203-216.

17. Tse F, Barkun JS, Romagnuolo J, et al. Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction. HPB (Oxford) 2006;8:409-425.

18. Weber A, Schmid R.M, Prinz C. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma World J Gastroenterol 2008 July 14; 14 (26): 4131-4136

19. Yamashita Y, Takahashi M, Kanazawa S, Charnsangavej C, Wallace S. Parenchymal changes of the liver in cholangiocarcinoma: CT evaluation. Gastrointest Radiol 1992; 17: 161-166

К статье

Эндосонография в дифференциальной диагностике стенозов общего желчного протока (стр. 22-26).

Рисунок 1.

Сканирование радиальным датчиком из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. А — схема; В — эндосонограмма. ОЖП — общий желчный проток, ГПП — главный панкреатический проток, БДС — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ОЖП (

*

Рисунок 2.

Сканирование радиальным датчиком из луковицы двенадцатиперстной кишки. А — схема; В — эндосонограмма. ОЖП — общий желчный проток, ВВ — воротная вена.

ожр

ш ,

С /7Г

Рисунок 3.

Сканирование радиальным датчиком из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (на длинной петле). А — схема; В — эндосонограмма. ОЖП — общий желчный проток, БДС — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Рисунок 4.

Опухоль холедоха. Эндосонограмма. ОЖП — общий желчный проток; ЖП — желчный пузырь; Оп — опухоль холедоха. Стрелками указаны внутренний и внешний контур опухоли.

Рисунок 5.

Рубцовая стриктура общего желчного протока. Эндосонограмма. Стрелками указана зона сужения холедоха.

Рисунок 6.

Холедохолитиаз. Эндосонограмма. ОЖП — общий желчный проток; Стрелками указана акустическая тень от конкремента.