CC BY
13
УДК 336.148
Семёнова А. С. студент магистратуры 2 курса финансово-экономический факультет научный руководитель: Балтина А.М., д.э.н.
профессор кафедра финансов Оренбургский государственный университет
Россия, г. Оренбург РОЛЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ФИНАНСОВОМ МЕХАНИЗМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Аннотация: Данная статья посвящена анализу различных точек зрения по вопросу роли страховых медицинских организаций в системе здравоохранения. Также в статье предлагается использование зарубежного опыта для расширения функций страховых медицинских организаций в российской системе здравоохранения, что в последующем приведет к повышению доступности медицинской помощи.
Ключевые слова: страховые медицинские организации, здравоохранение, контроль, финансовый механизм учреждений здравоохранения, система обязательного медицинского страхования.
Semenovа A.S. graduate student 2 course, "Financial and Economic Faculty"
Orenburg State University Russia, Orenburg Scientific adviser: Baltina A.M.
Doctor of Economics, Professor of the Department of Finance ROLE OF INSURANCE MEDICAL ORGANIZATIONS IN THE FINANCIAL MECHANISM OF MANDATORY MEDICAL INSURANCE Annotation: This article is devoted to the analysis of various points of view on the role of health insurance organizations in the health care system. The article also proposes the use of foreign experience to expand the functions of medical insurance organizations in the Russian health care system, which subsequently will lead to increased access to medical care.
Key words: medical insurance organizations (CIO), health care, control, financial mechanism of health care institutions, the system of compulsory medical insurance.
В настоящее время в Российской Федерации действует бюджетно -страховая модель финансирования системы здравоохранения, необходимые средства которой привлекаются из государственного бюджета и средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Одним из субъектов, входящих в систему ОМС, являются страховые
медицинские организации (далее -СМО), роль которых в системе ОМС оценивается неоднозначно.С одной стороны, они осуществляют финансирование медицинских организацийи контроль качества оказания медицинских услуг и медицинской помощи, но, с другой стороны, их существование вызывает большое количество споров среди основных участников системы ОМС в связи с тем, что информирование и защита прав застрахованных лиц пока не реализовано в должной мере.
По мнению Ананьина С.А. [6], страховые организации являются лишним звеном в системе ОМС, так как после введения закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»СМО перестали страховать. Функция страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, который выступает единственным страховщиком на всей территории России.Роль СМО в системе ОМС заключаетсяв передаче денег ФФОМС в медицинские организации и в выполнении контрольной функции.
По мнению Ананьина С.А.,все функции страховщика и организационного, и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне единоличного страховщика -федерального фонда ОМС и его территориальных представительств с возможным расширением штатов этих учреждений.
Токун Л.В. и Макагонов П.П. [2] считают, что роль страховых организаций в системе ОМС значительна, но так как практически все страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, являются частными, возникает конфликт финансовых интересов. Контроль за направлением использования ими средств противоречит их правовому статусу.
По мнению Шишкина С.В. [5], роль СМО в системе ОМС после принятия Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» возросла. Результаты исследования, проведенного Высшей школой экономики, свидетельствуют о том,что значительную часть СМО уже неправомерно считать пассивными посредниками в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями.
СМО активизировали проведение различных мероприятий по информированию населения, но основной акцент по-прежнему делают на информировании населения о своей деятельности, нежели о деятельности медицинских организаций и о качестве предоставляемой медицинской помощи.
Расширяется их участие в планировании объемов медицинской помощи в системе ОМС. Усилилась активность СМО в проведении экспертиз качества медицинской помощи, активизировались попытки влиять на его улучшение. Но влияние СМО на определение плановых объемов медицинской помощи, на улучшение ее качества остается небольшим. Введенные механизмы экономического стимулирования более эффективной работы СМО подталкивают их не к оптимизации затрат на оказание медицинской помощи,
а к увеличению объема проверок медицинских организаций. Поэтому вопрос об определении рациональной роли СМО в системе ОМС продолжает оставаться открытым.
В последние годы в России все чаще говорится о целесообразности перевода системы обязательного медицинского страхования на страховые принципы. В связи с этим происходит повышение роли страховых медицинских организаций в этой сфере. СМО должны стать полноправным участником механизма финансирования системы здравоохранения, а также организацией, обеспечивающей соблюдение прав граждан в части получения бесплатной медицинской помощи.
В Российской Федерации создан институт страховых представителей, который на законодательном уровне обязывает СМО оказывать информационное сопровождение всех граждан, которые застрахованы по ОМС. Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.
Представителями первого уровня выступают специалисты контакт-центраСМО, которые предоставляют по устным обращениям застрахованныхграждан консультации по вопросам ОМС.
На представителей второго уровня возложены функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.
Страховыми представителями третьего уровня выступают сотрудники СМО, основной задачей которых является решение спорных ситуаций на основании обращений застрахованных лиц по вопросам качества и доступности медицинской помощи.
В силу того, что данный институт только появился в российской системе здравоохранения, он не получил достаточного распространения. Для его полного и продуктивного функционирования необходимо обеспечить систему квалифицированными специалистами в данной области. Для этого разработаны программы обучения страховых представителей, определены вузы, которые осуществляют подготовку кадров.
Для повышения роли СМО в системе здравоохранения целесообразно использовать опыт зарубежных стран, где предпринимаются попытки расширения сферы использования рыночных принципов и механизмов взаимодействия участников системы ОМС.
Расширение сферы использования рыночных принципов происходит, во-первых, за счет дополнительных медицинских программ, которые становятся возможными благодаря введению разных страховых премий. Размер премий учитывает ожидаемые риски обращения участников этих программ за дополнительной медицинской помощью, не предусмотренной в базовом пакете гарантий. Во-вторых, страховщики несут обязательства по оплате услуг как за счет средств, полученных из фонда ОМС, так и за счет средств, которые собраны на основе премии. СМО несут финансовую ответственность за сверхнормативные отклонения расходов на медицинскую
помощь, что меняет их экономическую мотивацию. В целях оптимизации затрат на предоставление медицинской помощи, страховщики в новых экономических условиях заключают договоры только с теми поставщиками услуг, которые способны оказать более качественную медицинскую помощь с относительно меньшими затратами.
Например, в Нидерландах в ходе проведения реформы обязательного медицинского страхования было ликвидировано деление на ОМС и ДМС и введена объединенная программа, которая включает как основной набор государственных гарантий, так и дополнительное страхование. Каждый гражданин страны обязан выбрать одну из 28 действующих страховых компаний и сделать страховой взнос по объединенной программе.
В российской системе ОМС отсутствует порядок оплаты при отклонениях фактических объемов помощи от плановых, в то время как в зарубежных странах применяется механизм распределения рисков между участниками системы здравоохранения. Например, страховые компании в Нидерландах несут финансовую ответственность за 92% отклонений фактических расходов на медицинскую помощь от плановых, и только 8% отклонений субсидируется государством [3]. В Германии и Швейцарии больничные кассы берут на себя полную финансовую ответственность за эти отклонения. В Израиле уровень ответственности страховщиков составляет 94%.
Применение принципа разделения рисков между участниками системы ОМС будет способствовать повышению ответственности СМО за отклонение фактических показателей от плановых, так как частично расходы на оплату помощи, оказанной сверх нормы, будут осуществляться за счет средств страховой медицинской организации.
Другим направлением расширения функций СМО, применяющихся в зарубежных странах, выступает передача части функций государства по обеспечению качественной и доступной медицинской помощи страховым компаниям. Например, в Нидерландах в качестве эксперимента страховым компаниям было передано право на осуществлениезакупки лекарственных средств для амбулаторного лечения, предоставляемых застрахованным за счет государства.Государство регулирует цены на основе принципа референтных цен. Но закупка лекарственных препаратов и согласование цен на них отнесены к полномочиям страховых компаний, которые ведут согласование цен с фармацевтическими компаниями. Результат данного эксперимента оказался удачным. Страховые компании стали проводить тендеры с наиболее крупными поставщиками лекарств, добиваясь очень существенных скидок. В итоге применение данного механизма обеспечилозначительную экономию для системы медицинского страхования
[4].
Расширение функций СМО в здравоохранении Российской Федерации может стать важной составляющей для повышения качества и доступности предоставления бесплатной медицинской помощи.
Использованные источники:
1. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации :федер. закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ // ГАРАНТ: справочно-правовая система. - Режим доступа: http://www. garant.ru/
2. Токун Л.В., Макагонов П.П. Роль страховых медицинских организаций в финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). 2016. №2 (26)
3. Van de Ven N. Supporters Are Not Necessary for the Home Advantage: Evidence From Same-Stadium Derbies and Games Without an Audience [Text] / N. Van de Ven // Journal of Applied Social Psychology. — Volume 37 Issue 6, June 2011.— P. 731-744.
4. Health insurance in Russia: is there a Dutch solution? [Text] / W. Van de Ven [et al.] // Seminar «Reforming healthcare: Global Challenges/Dutch Solutions» organized by the Dutch embassy in Moscow on 31 March 2014.
5. Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития (Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения) Москва, ВШЭ, 2019 [Электронный ресурс]. - Режим доступа :https://www.oprf.ru/files/1 2019dok/doklad OMS22042019.pdf (дата обращения 01.06.2019)
6. Ананьин, С.А. О роли страховых медицинских организаций в системе ОМС/ С.А. Ананьин// Актуальные проблемы управления здоровьем населения.- 2018. с. 60-66
