CC BY
130Исследование проводилось на базе кафедры терапевтической стоматологии Института стоматологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.
Для проведения исследования применялись методы диагностики, такие как клиническая оценка эффективности непрямого покрытия пульпы, электроодонтодиагностика и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
Результаты исследования:
В результате проведенных клинических исследований и динамического наблюдения пациентов выявлено, что важным этапом эффективного лечения обратимого пульпита является тщательная некротомия, сопровождаемая рациональной медикаментозной (раствор хлоргексидина 2%) обработкой кариозной полости и использование современных, нетоксичных материалов для непрямого покрытия пульпы, обладающих одонтотропным и антимикробным действием.
Результаты исследования показали, что применение биоматериалов, таких как кальций-салицилатные цементы и модифицированные кальций-салицилатные цементы для непрямого покрытия пульпы способствуют купированию воспаления в пульпе с сохранением полученных положительных результатов в отдаленные сроки наблюдения через 3,6 и 12 месяцев.
Было выявлено, что современные биоматериалы для непрямого покрытия пульпы, такие как кальций-салицилатные цементы и модифицированы кальций-калицилатные цементы более эффективны в ближайшие и отдаленные сроки по сравнению с гидроксидом кальция, что было подтверждено данными электроодонтодиагностики и увеличением толщины заместительного дентина в группе исследования (p<0,05).
Таким образом, повышение эффективности лечения обратимого пульпита постоянных зубов зависит от качественного сбора анамнестических данных, тщательной некротомии и применения биоматериалов в клинике терапевтической стоматологии.
Список литературы.
Arandi NZ, Rabi T., et al. TheraCal LC: From Biochemical and Bioactive Properties to Clinical Applications, Int J Dent. 2018 Mar 26;2018
Fagundes TC, Barata TJ., et al. Indirect pulp treatment in a permanent molar: case reort of 4-year follow-up, J Appl Oral Sci. 2009 Jan-Feb;17(1):70-4.
Gandolfi MG , Siboni F et al., Calcium silicate and calcium hydroxide materials for pulp capping: biointeractivity, porosity, solubility and bioactivity of current formulations, J Appl Biomater Funct Mater. 2015 Jan-Mar;13(1):43-60
Hashem D., Mannocci1 M., S. Patel et al. Clinical and Radiographic Assessment of the Efficacy of Calcium Silicate Indirect Pulp Capping: A Randomized Controlled Clinical Trial, Journal of Dental Research 2015, Vol. 94(4) 562-568
Гатина Э.Н. с соавт., Современная тактика лечения обратимых форм пульпита, Молодой ученый.-2015.-№10(90).- с.409-412]
РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ СРЕДСТВ СТЕРИЛИЗАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИСМП
Сметанин Виктор Николаевич
доцент кафедры эпидемиологии Рязанского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, кандидат медицинских наук, доцент 390026, улица Высоковольтная, 9, г. Рязань, РФ
Аннотация. Рассмотрены инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, (ИСМП), как одна из наиболее острых проблем современного здравоохранения, особенности современных средств для стерилизации изделий медицинского назначения, трудности при выборе наиболее подходящих вариантов стерилизации практическими работниками здравоохранения, оптимальный выбор и грамотное использование стерилизующих средств, стерилизационного оборудования, средств контроля стерилизации.
Annotation. Considered infections associated with health care (ISMP), as one of the most pressing problems of the modern health care, especially modern means to sterilize medical products, difficulties in selecting the most appropriate options for sterilization of health care practitioners, the best choice and proper use of sterilizing tools, sterilization equipment, sterilization controls.
Ключевые слова: ИСМП, стерилизация, стерилизующие средства, стерилизационное оборудование, средства контроля стерилизации, спороцидное действие.
Keywords: ISMP, sterilisation, sterilising tools, sterilization equipment, sterilization monitoring tools, sporocidnoe action.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, (ИСМП) - одна из наиболее острых проблем современного здравоохранения. Внедрение новых видов диагностического и лечебного оборудования, использование высокотехнологических инвазивных процедур, широкое применение разнообразных антибактериальных препаратов, приводящее к селекции высоковирулентны организма пациента - эти и многие другие факторы способствуют росту внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала.
В хирургической практике в 69,2% случаев инструменты и перевязочный материал служили факторами передачи возбудителей инфекций по причине неэффективной работы стерилизационной аппаратуры, а в 30,8% - вследствие нарушений асептики персоналом при работе со стерильным материалом [1].
Средства для предстерилизационной очистки и стерилизации - изделий медицинского назначения, нашедшие сегодня применение в здравоохранении, во многом изменили ситуацию с обработкой указанных изделий. Вместе с тем, многочисленность этих средств с учетом их полифункциональности, зачастую создает трудности при выборе практическими работниками наиболее подходящих вариантов. Условия и режимы применения средств сходного состава и назначения, оговоренные в «Инструкциях по применению», зачастую существенно отличаются друг от друга в зависимости от исследователей-разработчиков документов. Расширение числа исследовательских центров ослабило остроту вопроса по срокам испытаний новых средств, однако привело к сложной ситуации с адекватностью результатов изучения. В ряде случаев недостаточное владение методами исследований приводит к получению ложно «хороших» результатов и рекомендациям заведомо заниженных значений таких параметров режимов, как концентрация и время воздействия агента, а в некоторых случаях и температура воздействия.
Важным принципом осуществления стерилизационных мероприятий является оптимальный выбор и грамотное использование стерилизующих средств, стерилизационного оборудования, средств контроля стерилизации.
Полноценный современный комплекс принадлежностей для осуществления стерилизации конкретным методом должен включать в себя: стерилизатор, в котором вырабатывается и/или применяется стерилизующий агент; картридж со стерилизующим средством (для определенных химических методов стерилизации); стерилизационные упаковочные материалы; биологический индикатор; химические индикаторы различных классов.
Поэтому при выборе методов предпочтение должно быть отдано тем из них, при которых изделия могут быть простерилизованы централизованно в упакованном виде, и для которых имеются возможности контроля. Современный стерилизатор должен выполнять процесс автоматически, иметь системы контроля, световую и цифровую индикацию, звуковую сигнализацию и системы блокировок процесса; желательно, чтобы аппарат обеспечивал распечатку информации о совершенном цикле [5].
В последние годы в лечебно-профилактических учреждениях появилось много новых отечественных и зарубежных стерилизаторов с разным принципом действия: паровые, воздушные, инфракрасные, газовые, плазменные. Существенные позитивные изменения наблюдаются в оснащении практических учреждений соответствующими применяемым методам стерилизации стерилизационными упаковочными материалами и химическими индикаторами разных классов.
Произошедшие изменения в сфере стерилизации изделий медицинского назначения, безусловно, не достигли бы такого уровня без разработки и введения в действие новых регламентирующих документов, в т.ч. принятых в ранге ГОСТа Р ИСО и взаимосвязанных с процессом гармонизации отечественных и зарубежных подходов в данной сфере. Этими документами впервые в России стандартизованы требования к указанным материалам и оборудованию, что позволяет не только соотнести предлагаемые к внедрению в России зарубежные образцы, но и дает возможность отечественным разработчикам создавать продукцию, отвечающую современным международным стандартам [9].
В перспективе планируется рассмотрение стандартов на малые паровые стерилизаторы, на воздушные стерилизаторы, а также пересмотр (вследствие уточнения аналогичного зарубежного стандарта) 1 части стандарта на химические индикаторы. Введенные стандарты требуют переосмысления с учетом новых знаний и практического опыта, что должно предусматривать их периодический пересмотр.
На практике при проведении стерилизации зачастую приходится сталкиваться с определенными трудностями: в инструкциях по оборудованию не всегда дано полноценное описание рекомендуемых средств для очистки и дезинфекции, а также этапов обработки.
Иногда перечисленные в инструкции средства не зарегистрированы в РФ, что создает проблему при выборе дезсредств. К тому же не все медицинские работники, проводящие дезинфекцию, знают, какие группы действующих веществ могут обеспечить необходимый уровень дезинфекции для того или иного датчика, при этом не повредив его. Медперсонал должен быть внимателен в выборе правильного уровня дезинфекции, и при выборе средства для очистки и дезинфекции в первую очередь ориентироваться на антимикробную активность действующего вещества. Среди зарегистрированных в Российской Федерации дезинфицирующих средств насчитывается 159 неэффективных в отношении микобактерий туберкулеза, которые содержат четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) и гуанидины, и при этом имеют соответствующие режимы в инструкции. А также насчитывается более 60 наименований дезсредств на основе ЧАС, аминов и гуанидинов, которые не обладают спороцидными свойствами, но почему-то имеют в своих инструкциях режимы ДВУ и стерилизации. А ведь согласно п 2.19 СанПиН 2630-10 "Для
химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих средств, проявляющих спороцидное действие" [2,6].
При этом важна не только принадлежность к группе действующего вещества, но также количество действующего вещества в рабочем растворе дезсредства, его Ph и взаимодействие с другими компонентами. К сожалению, есть неэффективные средства, в которых не выдерживается минимальное количество действующих веществ даже по бактериальному режиму. Использование таких дезсредств для обработки полукритических и критических медицинских изделий, к которым относятся эндокавитальные и интраоперационные ультразвуковые датчики, эндоскопы и другие изделия, способствует распространению инфекций и влечет за собой нарушение СанПиНа, что в свою очередь может повлечь административную и уголовную ответственность. Для решения этой серьезной проблемы был разработан новый нормативный документ - Санитарные правила по профилактике инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах (СП 3.1.3263-15) [7].
Важными для здравоохранения являются методические указания по обработке эндоскопов и инструментов к ним, а также по контролю удаления воздуха в паровых стерилизационных камерах. Вместе с тем ощущается острая необходимость в подготовке нового общего документа по контролю стерилизации.
Целесообразно рассмотреть вопрос о недопустимости изготовления на местах собственными силами биологических индикаторов для контроля работы стерилизаторов в лечебно-профилактических учреждениях, что, в первую очередь, касается индикаторов для контроля паровых и воздушных стерилизаторов. Любые индикаторы должны быть зарегистрированы в установленном порядке на изготовителя. Что касается правил и условий обработки конкретных групп изделий, то неизменным вопросом остается обработка гибких эндоскопов [3].
Для их стерилизации эффективны растворы средств, содержащих в качестве действующих веществ достаточные количества альдегидов, кислородсодержащих или некоторых хлорсодержащих компонентов, обладающие спороцидным действием. Однако увеличение числа зарегистрированных и рекомендованных химических средств для указанной цели не решает проблемы быстрой, качественной и щадящей стерилизации этих сложно устроенных изделий. Значительные затраты труда и времени на обработку ручным способом оставляют актуальными вопросы разработки и внедрения оборудования для механизированной очистки, а также для стерилизации данных изделий. Пока что предлагаемые для этого установки, как правило, относятся к зарубежным разработкам, которые в силу высокой стоимости мало доступны для широкого внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений.
Остается обеспокоенность и в отношении качества очистки и стерилизации ряда стоматологических инструментов, а также изделий, применяемых в косметологии. Отсутствие в некоторых случаев на их упаковках соответствующей маркировки приводит к тому, что сложные для обработки изделия однократного применения в практических условиях используют многократно и обрабатывают по режимам, разработанным для инструментов другого конструкционного исполнения, ставя под вопрос саму возможность и эффективность как предстерилизационной очистки, так и стерилизации [8].
Актуальность проблемы, а также отсутствие единых стандартов подтолкнуло сообщество специалистов Российской Федерации к созданию федеральных клинических рекомендаций (ФКР) "Оптимизация обеспечения эпидемиологической безопасности при использовании медицинского оборудования и медицинских изделий в режимных и специализированных отделениях медицинских организаций".
Федеральные клинические рекомендации - это официальный документ для практического использования, который устанавливает технологии для обеспечения качества, оценки и аудита эпидемиологической безопасности. Это и учебно-методический материал, а также практические рекомендации в тех аспектах, которые не описаны в Санитарных правилах и нормативах (СанПиН), по которым нет методических указаний (МУ) и Санитарных правил (СП).
Ранее не было нигде обозначено, как использовать и обрабатывать оборудование в операционном блоке и ультразвуковое оборудование. А ведь обработка УЗ-датчиков - это крайне сложный процесс. И если по обработке эндоскопического оборудования существуют Санитарные правила, то по УЗ-оборудованию таких нормативных документов или стандартов в России нет, хотя риск использования без правильной обработки эндоскопического и ультразвукового оборудования одинаков.
Благодаря федеральным клиническим рекомендациям теперь есть возможность разобраться в том, что можно использовать, а что не обладает надежными барьерными свойствами, как обрабатывать оборудование без чехла (покрытия) и с использованием чехла [9].
В ФКР представлены классификации и расписаны алгоритмы действия, как в методических указаниях или Санитарных правилах, дан список литературы и справочная информация в виде фотографий. Это именно практический документ, который предназначен для эпидемиологов, врачей и медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений, организаторов здравоохранения, он может быть полезен для студентов, аспирантов и преподавателей медицинских вузов и системы последипломного медицинского образования. Изложенные в документе рекомендации по применению специальных полимерных чехлов для защиты датчиков и одноразовых стерильных покрытий для защиты медицинского оборудования разработаны специалистами в области дезинфекции и госпитальной эпидемиологии, хирургии и
функциональной диагностики на основе обобщения накопленного опыта, существующих научных данных и в соответствии с международными стандартами.
При этом нельзя не отметить, что в федеральных клинических рекомендациях барьерный метод впервые рассматривается как самостоятельный метод неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, за счет создания механического препятствия непроницаемого для проникновения жидкостей, биологических агентов (микроорганизмов) путем использования специальных разрешенных изделий.
Одним из главных направлений в деятельности медицинских организаций является обеспечение безопасности пациентов и персонала. В понятие безопасности также включается и эпидемиологическая безопасность медицинской помощи. Наиболее существенной составляющей всего комплекса безопасности считается профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [9].
Национальная Концепция профилактики ИСМП ставит стратегической задачей здравоохранения обеспечение эпидемиологической безопасности организации лечебно-диагностического процесса, которая является неотъемлемым требованием оказания качественной медицинской помощи.
Таким образом, основываясь на постоянно пополняющихся результатах научных исследований, с учетом расширяющейся гармонизации с зарубежными подходами, необходимо дальнейшее совершенствование средств и оборудования для предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, а также средств их контроля, обучение и повышение квалификации по данным вопросам медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, лиц выполняющих контрольные функции, сотрудников фирм-разработчиков и фирм-поставщиков, а также преподавателей обучающих организаций [4].
Список литературы
1. Брусина Е.Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойносептических инфекций в хирургии. Эпидемиология и инфекционные болезни // Главная медицинская сестра. — 2014. — № 2. - С. 49-55.
2. Голошва Е.В., Маркова К.Г., Алешукина А.В., Алешукина И.С., Твердохлебова Т.И. Эффективность применения современных дезинфицирующих средств для предотвращения возникновения вспышек ИСМП в лечебно-профилактических учреждениях города Ростова-на-Дону.// Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: актуальные проблемы и решения.//Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ФБУН ННИИЭМ им.акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.- Ремедиум Приволжье, Н. Новгород, 2019. - С.- 55-58.
3. ГОСТ Р ИСО 13683-2000 «Стерилизация медицинской продукции. Требования к валидации и текущему контролю».
4. Демидов П.А., Акимкин В.Г., Абрамова И.М. Стерилизация медицинских изделий в ООМД. Перспективы развития. Эпидемиология и гигиена. 2013. № 2 (12). С. 37-41.
5. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утв. 06.11.2011. - Н. Новгород, 2012. — 84 с.
6. Ракитин А.В. Оценка эффективности и качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Омск, 2000. — 19 с.
7. СП 3.1.3263-15 Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах -М., 2015.
8. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. - М., 2010.
9. Шестопалов Н.В., Пантелеева Л.Г., Соколова Н.Ф., Абрамова И.М., Лукичев С.П. Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях. - М., 2015. — 56 с.
