CC BY
194
A.В. Ракитин,
B.Л. Стасенко, А.И. Блох,
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
О ПРИЧИНАХ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕРИЛИЗАЦИИ ПАРОВЫМ МЕТОДОМ НА АППАРАТАХ ГРАВИТАЦИОННОГО ТИПА
Повсеместное распространение паровых стерилизаторов с гидродинамическим способом удаления воздуха из материалов и невозможность обеспечить требования стандарта стерильности на аппаратах этого типа определили интерес к установлению причин низкой эффективности стерилизации. Были проведены: анализ результатов многолетнего микробиологического наблюдения за эффективностью парового метода стерилизации и экспериментальное исследование возможных причин выхода нестерильных изделий и материалов при стерилизации паровым методом на гравитационных стерилизаторах в медицинских организациях и даны рекомендации по их устранению. Также рассмотрены современные требования к подготовке медицинских работников по вопросам стерилизации.
Ключевые слова: стерилизация, сосуды под давлением, подготовка медицинских работников.
The ubiquity of steam sterilizers with hydrodynamic method of removing air from the materials and the impossibility to fulfill the requirements of the sterility standard identified interest in the causes of low efficiency of sterilization. An experimental study of the possible causes of the output of non-sterile products and materials sterilized with the steam method in gravity sterilizers in health care organizations was conducted, and recommendations for their elimination were proposed. The modern requirements for training of health professionals in sterilization were also considered.
Key words: sterilization, pressure vessels, training of health professionals.
Стасенко Владимир Леонидович -e-mail: [email protected]
ВВЕДЕНИЕ
Совершенствование дезинфекционных и стерилизаци-онных мероприятий является важным направлением профилактики ИСМП [1].
Современные требования к стерилизации в медицинских организациях (МО) в основном ориентированы на паровой метод, как наиболее эффективный и доступный. Требования к современной стерилизационной аппаратуре: полная автоматизация работы; обеспечение персонала информацией о температуре и давлении внутри стерилизационной камеры в любой момент цикла, что достигается наличием дисплея; оснащение самописцем, т. е. полное исключение человеческого фактора во время цикла стерилизации.
Современный критерий стандарта стерильности допускает выход одного нестерильного изделия на миллион простерилизованных, что на аппаратах предыдущих поколений недостижимо, по мнению большинства отечественных исследователей.
В хирургической практике в 69,2% случаев инструменты и перевязочный материал служили факторами передачи возбудителей инфекций по причине неэффективной работы стерилизационной аппаратуры, а в 30,8% - вследствие нарушений асептики персоналом при работе со стерильным материалом [2].
Г.Г. Онищенко [3] отмечает неудовлетворительную обеспеченность МО средствами для дезинфекции, предсте-рилизационной очистки (ПСО) и стерилизации медицинских изделий. Вследствие недостаточного финансирования замена и применение качественного дезинфекционного и стерилизационного оборудования в настоящее время ограничено. Однако среди причин вспышек и групповых заболеваний в МО значатся неудовлетворительное качество ПСО, стерилизации инструментария и материалов.
Повсеместное распространение паровых стерилизаторов с удалением воздуха из стерилизационной камеры и стерилизуемых материалов гидродинамическим способом (текучим паром под давлением при продувке), а также отсутствие в ближайшей перспективе возможности заменить их аппаратами с форвакуумным способом удаления воздуха определили актуальность нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка рекомендаций по устранению причин выхода нестерильных изделий и взрывов флаконов при стерилизации паровым методом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было проведено исследование, основой которого послужили Методические указания по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов № 15-6-5 от
25 мели® \ь № 3 (17) ноябрь 2015
28.02.1991 г. В 1998 г. вышли методические рекомендации по работе лечебно-профилактических учреждений в системе «чистый инструмент» [4], в которых предусматривались дополнительные методы контроля эффективности работы паровых стерилизаторов физическими и бактериологическими способами, что было взято нами на вооружение.
В ходе исследования в гравитационные паровые стерилизаторы типа ГК-100-3, ГК-100 3М, ГК-100-2 загружались стерилизационные коробки с материалами, в них помещались: химические тесты, биологические тесты и максимальные термометры в точки, определённые МУ 287-113 от 30.12.98 г. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения». Проводился цикл стерилизации в соответствии с требованиями ОМУ 42-21-35-91, с поминутным мониторированием выполняемых оператором действий и показаний на контрольно-измерительных приборах стерилизатора. После этого биотесты направлялись в бактериологическую лабораторию, оценивались результаты химических тестов и показания термометров.
При выявлении пророста культуры биотеста проводился анализ возможных причин выхода нестерильного материала.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
К получению нестерильного материала при паровом методе стерилизации приводили нижеследующие причины.
1. Низкая температура стерилизации вследствие неполного удаления воздуха из стерилизуемых материалов и стерилизационной камеры:
а) при сокращении времени продувки;
б) при тесной загрузке, неправильной укладке стерилизуемого материала в стерилизационной коробке;
в) при плотной загрузке укладок в стерилизационной камере (навалом);
г) при использовании для упаковки материалов, которые непроницаемы для пара (медицинская клеенка и др.);
д) при неэффективной продувке при автоматическом режиме работы стерилизатора;
е) при одновременной постановке на продувку текущим паром двух и более аппаратов, отводящих пар в одно канализационное колено.
Примером может служить случай из нашей практики: на форвакуумном стерилизаторе типа ГП-400 ТЗМОИ отрицательного давления для удаления воздуха и прогрева материала (продувка) в пределах -0,6...-0,7 кгс/см2 при работе в автоматическом режиме оказалось недостаточно, что обусловило при текущем контроле пророст биотестов в двух и трех точках двух циклов подряд. Контроль химическими индикаторами, максимальным термоме-
тром дал благополучные результаты. Второй такой же стерилизатор работал нормально, но показатели отрицательного давления в стерилизационной камере при продувке составляли -0,8...- 0,9 кгс/см2.
После анализа распечатки нескольких циклов стерилизации обоих стерилизаторов выявлено, что причиной послужила недостаточная глубина вакуумирования при продувке. После консультаций с производителем была установлена глубина вакуумирования равная -0,8...-0,9 кгс/см2, и проросты биотестов в последующие годы не отмечались.
2. Получение влажного материала после стерилизации вследствие:
а) загрузки материалов при первом цикле стерилизации в непрогретую стерилизационную камеру, особенно в холодное время года;
б) загрузки материалов в упаковке из двух слоев бязи навалом, плотно - при этом увлажнение происходит в местах соприкосновения бязи со стенкой стерилизацион-ной камеры;
в) быстрого и полного открытия крышки стерилизатора и выемки материала после цикла стерилизации - при этом температура стенок бикса, упаковки составляет 120°С; 130°С, а температура в помещении 18...20°С;
г) одновременный выпуск пара из камер двух и более аппаратов в одно канализационное колено или один выход в атмосферу после цикла стерилизации (аппараты «соперничают» - в одном идет удаление, в другом образуется конденсат в виде тумана);
д) загрузка в стерилизационные коробки, упаковки влажного белья и др.
В соответствии с требованиями нормативных документов выгрузка простерилизованного материала рекомендуется через 15 минут после открытия дверцы камеры. При этом предполагается, что упаковки, биксы должны остыть до 50...60°С, что не всегда достигается. Второй метод сушки простерилизованных материалов - метод вакуумирования на конденсаторе при отрицательном давлении (-0,6...-0,8 кгс/см2) в течение 10 минут - также не всегда эффективен из-за длительных сроков эксплуатации аппаратов, в результате чего сушка проводится фактически при давлении -0,3...-0,5 кгс/см2, не обеспечивающем полноту высыхания материалов.
3. Вторичная контаминация материалов во время остывания и хранения в функциональных подразделениях МО обусловлена:
а) выходом материала влажным, что повышает риск вторичной контаминации, вследствие чего такой материал не должен использоваться в работе;
б) фильтры стерилизационных коробок под действием пара под давлением со временем разрыхляются и перфорируются или «прогорают» до черного цвета с появлением
26 \ь № 3 (17) ноябрь 2015
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
трещин, что способствует нарушению герметичности бикса и стерильности материалов;
в) выдача материалов в подразделения МО неостывши-ми, а также остывание упаковок с материалами и стерили-зационных коробок вне асептического помещения или стерильного стола; хранение стерильных материалов в отделениях на подоконниках, тумбочках, столах, каталках, что может сопровождаться нарушением стерильности материалов.
По нашим наблюдениям достаточно бывает «встряхнуть» стерилизационную коробку с силой - и прогоревший фильтр разрушается на глазах. Существенным фактором является непонимание медицинскими работниками важности своевременной замены фильтров в стерилиза-ционных коробках.
4. Основные причины разрушения флаконов при паровой стерилизации, установленные нами:
а) тесная загрузка корзин флаконами, без учета коэффициента теплового расширения;
б) остатки конденсата на дне перфорированной корзины (перекрыты все отверстия для стока конденсата), что приводило к отрыву дна флакона;
в) резкие перепады давления внутри стерилизационной камеры и существенная разница давлений внутри флакона и в камере, что приводило к нарушению герметизации флакона из-за разрушения «обвязки или «завальцовки» пробки горлышка флакона или его взрыва.
Во всех этих случаях игнорировались требования ОМУ 42-21-35-91 «Стерилизаторы медицинские паровые. Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах» [5].
Нами сформулированы рекомендации, позволяющие снизить риск выхода нестерильных изделий:
1. В холодный период года перед первым циклом стерилизации необходимо прогревать пустую камеру путем подачи в неё пара и набора давления до +0,2...0,4 кгс/см2 по показаниям мановакууметра с выдержкой 3-5 минут, что обеспечивает нагрев её стенок до 102-108°С.
2. Строго соблюдать требования к размещению материалов в стерилизационной камере: укладки не должна касаться стенок камеры, заполнение объема камеры не более чем на 85-95%.
3. Для удаления воздуха из материалов перед стерилизацией необходимо проводить «продувку» поочерёдно каждого стерилизатора, чтобы не было «соперничества» между ними вследствие разного давления внутри камер.
4. После набора рабочего давления в стерилизационной камере перед началом цикла стерилизации необходимо дополнительно проводить выпуск остатков воздуха и образовавшегося конденсата, приоткрывая кран выпуска пара в канализацию на 20-40 секунд, а во время сте-
рилизации - через каждые 3-5 минут на 5-10 секунд без падения рабочего давления по мановакууметру.
5. Своевременно заменять фильтры стерилизационных коробок.
6. При использовании современных упаковочных материалов на композиционной основе и стерилизационных коробок с фильтрами теоретически возможно увеличить время остывания простерилизованного материала в аппарате без вакуумирования, однако это приведёт к снижению кратности использования стерилизаторов в смену, что определяет необходимость дополнительного исследования этого вопроса.
7. Упорядочить условия остывания и хранения материалов после стерилизации в ЦСО, автоклавной - в асептическом помещении или на стерильно накрытом столе, или в шкафах, оснащенных ультрафиолетовыми излучателями, в функциональных подразделениях - в шкафах, с плотно закрытыми дверцами.
В связи с широким распространением принципа взаимозаменяемости в медицине, в том числе среди сотрудников ЦСО, автоклавных, проводилось обучение дублеров из числа операционных медсестер, младшего медицинского персонала, даже санитарок ЦСО. В последние 10 лет редко стали проходить подготовку дублеры из числа медицинских сестер, но сохранилась подготовка санитарок, что было разрешено ОМУ 42-21-35-91.
В предыдущие годы младший медперсонал (санитарки) автоклавных, ЦСО проходил первичную и повторную подготовку по работе на паровых стерилизаторах и допускался к обслуживанию данных аппаратов. Сегодня первичную подготовку монополизировал курсовой комбинат (бывшей коммунальной службы), где преподается только техническая составляющая, согласно требований ПБ 03-576-0 «Правила устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением» [6]. В основном требования правил безопасности (ПБ) относятся к техническим службам (проектирование, устройство, изготовление, монтаж и т. д.), игнорируя требования по обеспечению надежной стерилизации медицинских изделий. В медицине использовались Отраслевые медицинские указания ОМУ 42-21-35-91 «Стерилизаторы медицинские паровые. Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах».
Острая необходимость профильной подготовки медицинского персонала по вопросам стерилизации, в том числе и паровым методом, обусловила разработку программы «Сестринское дело в ЦСО» ВУНМЦ Минздрава РФ в 1998 г. [7]. На тот момент этот документ носил прогрессивный характер. В настоящее время этой программой пользуются также широко для подготовки, внедряя дополнительно современные требования, в центрах повышения квалификации работников здравоохранения.
27 меля® ib № 3 (17) ноябрь 2015
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Материалы нашего исследования использовались в обучении операторов паровых стерилизаторов. Позже были созданы наглядные пособия в виде слайдов по организации ЦСО, его оборудованию современной техникой для предстерилизационной очистки и стерилизации. Это позволило снизить частоту пророста биологических индикаторов (биотестов) при контроле паровых стерилизаторов до уровня в 5 и более раз ниже показателей по РФ.
Предстоит дальнейшее совершенствование работы по внедрению и использованию методов валидации контроля паровой стерилизации [8], получению лицензии на выполнение данного вида деятельности [9] и соответствующих сертификатов, совершенствованию организации и оснащению ЦСО в соответствии с современными нормативными требованиями [1].
Требуется повышение ответственности медицинских работников, обслуживающих паровые стерилизаторы, за конечный результат работы аппаратов, совершенствование программы обучения современным методам стерилизации, в том числе газовой, воздушной, плазменной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Н. Новгород: изд. «Ремедиум Приволжье». 2012. С. 31.
Pokrovskij V.l., Akimkin V.G., Briko N.I. i dr. Nacional'naya koncepciya profilaktiki infekcij, svyazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshchi. N. Novgorod: izd. «Remedium Privolg'e. 2012. S. 31.
2. Брусина Е.Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. № 2. С. 10.
Brusina E.B. Evolyuciya ehpidemicheskogo processa gospital'nyh gnojno-septicheskih infekcij v hirurgii. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2001. № 2. S. 10.
3. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными болезнями. Стерилизация и внутрибольничные инфекции. 2006. № 1. С. 4-7.
OnishchenkoG.G. Osostoyanii zabolevaemostivnutribol'nichnymiboleznyami. Sterilizaciya i vnutribol'nichnye infekcii. 2006. № 1.
4. Методические рекомендации по повышению надежности стерилизаци-онных мероприятий по системе «Чистый инструмент» № 11-16/03 от 31.01.1994 г.
Metodicheskie rekomendacii po povysheniyu nadezhnosti sterilizacionnyh meropriyatij po sisteme «Chistyj instrument» № 11-16/03 ot 31.01.1994 g.
5. Отраслевыми медицинскими указаниями ОМУ 42-21-35-91 «Стерилизаторы медицинские паровые. Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах».
Otraslevymi medicinskimi ukazaniyami OMU 42-21-35-91 «Sterilizatory medicinskie parovye. Pravila ehkspluataciii trebovaniya bezopasnostiprirabote na parovyh sterilizatorah».
6. ПБ 03-576-0 «Правила устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением», утв. Гостехнадзором № 738 от 01.08.2006 г.
PB 03-576-0 «Pravila ustrojstva i bezopasnoj ehkspluatacii sosudov, rabotayushchih pod davleniem», utv. Gostekhnadzorom № 738 ot 01.08.2006 g.
7. Демидов П.А., Акимкин В.Г., Абрамова И.М. Стерилизация медицинских изделий в ООМД. Перспективы развития. Эпидемиология и гигиена. 2013. № 2 (12). С. 37-41.
Demidov RA., Akimkin V.G., Abramova I.M. Sterilizaciya medicinskih izdelij v OOMD. Perspektivy razvitiya. Epidemiologiya i gigiena. 2013. № 2 (12). S. 37-41.
8. ГОСТ Р ИСО 13683-2000 «Стерилизация медицинской продукции. Требования к валидации и текущему контролю».
GOST R ISO 13683-2000 «Sterilizaciya medicinskoj produkcii. Trebovaniya k validacii i tekushchemu kontrolyu».
9. Постановление Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности».
Postanovlenie Pravitel'stva RF № 291 ot 16.04.2012 g. «O licenzirovanii medicinskoj deyatel'nosti».
28 мели® \ь № 3 (17) ноябрь 2015
