CC BY
74
УДК 616.345-007.64-06-08-07
роль современных инструментальных методов исследования в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки
М. В. Тимербулатов1, А. А. Ибатуллин1, Ф. М. Гайнутдинов1, А. В. Куляпин2, Р. Я. Биганяков2
'Башкирский государственный медицинский университет, 2Городская клиническая больница № 2', г. Уфа
Проведен анализ результатов лечения 312 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Среди пациентов преобладали женщины пожилого возраста. В экстренном порядке было госпитализировано 204 (65,3%) человека, в плановом — 108 (34,7%). Причинами госпитализации стали: обострение хронического дивертикулита — 112 (35,9%), острый дивертикулит — 61 (19,6%), кровотечение — 64 (20,5%), перфорация дивертикула — 36 (11,5%), паракишечный инфильтрат — 24 (7,7%), острая кишечная непроходимость — 12 (3,8%), паракишечный абсцесс — 3 (1%). Пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее рентгенологические, эндоскопические методы исследования, компьютерную томографию с контрастированием толстой кишки и 3D реконструкцией, УЗИ толстой кишки. 227 (72,8%) пациентов пролечено консервативно, оперированы 85 (27,2%) больных, из которых в плановом порядке — 29.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, дивертикулит, колостома, операция Гартмана.
Введение
Являясь болезнью цивилизации, диверти-кулез толстой кишки неуклонно растет и, по данным различных авторов, поражает до 50% населения старше 70 лет [1, 2, 5]. Более чем в 20% случаев он сопровождается клинической картиной, приобретая термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» (ДБТК) [1, 2]. Развитие осложнений ДБТК отмечается в 15—30% случаев, приводя к высоким цифрам летальности — до 35% [3, 6]. Диагностика представляет определенные трудности в связи с ограниченным применением современных методов исследования на фоне обострения заболевания [2]. Проведение консервативной терапии дает временный положительный эффект, и в 25—62% случаев отмечается рецидив атаки заболевания [4, 7].
Все это подтверждает высокую актуальность проблемы и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования — оценить роль современных инструментальных методов исследования, разработав диагностические и лечебные алгоритмы с применением новых методов хирургического лечения осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки.
мАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Работа основана на анализе результатов лечения 312 пациентов с ДБТК, находившихся на лечении в городском колопроктологи-ческом центре г. Уфы на базе ГКБ № 21.
Среди пациентов преобладали женщины пожилого возраста, старше 60 лет, за исклю-
81
чением группы младше 40 лет, где наблюдалось обратное соотношение (рис. 1).
В экстренном порядке было госпитализировано 204 (65,3%) человека, в плановом — 108 (34,7%) человек. Причинами госпитализации стали: обострение хронического дивертикулита — 112 (35,9%), острый дивертикулит — 61 (19,6%), кровотечение — 64 (20,5%), перфорация дивертикула — 36 (11,5%), паракишечный инфильтрат — 24 (7,7%), острая кишечная непроходимость — 12 (3,8%), паракишечный абсцесс — 3 (1%) (рис. 2).
Рис. 1. Распределение больных с ДБТК по полу и возрасту
Рис. 2. Причины госпитализации больных с ДБТК
Диагностика ДБТК и ее осложнений представляет зачастую значительную трудность за счет отсутствия патогномоничных симптомов, полиморфизма течения заболевания и наличия сопутствующих заболеваний, оказывающих иногда существенное влияние на клиническую картину и характер течения процесса.
ДБТК сочеталась с полипозом толстой кишки (29,4%), колоректальным раком (0,6%), гипертонической болезнью (19,2%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (6,4%) и сахарным диабетом (10,2%).
Диагностика ДБТК и ее осложнений должна быть комплексной и включать в себя общеклинические, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие методы исследований.
Рентгенологический метод остается ведущим в диагностике дивертикулеза толстой кишки. Ирригография проведена 282 пациентам (90,4% от всех обследованных). При этом наиболее часто дивертикулы встречались в нисходящем отделе ободочной кишки (24,9%) и в сигмовидной кишке (22,5%). Тотальный дивертикулез отмечен у 7,5% пациентов.
Дивертикулы при воспалительных осложнениях имели неправильную форму, неровные, нечеткие контуры, тело и шейка четко не визуализировались. Деформация сигмовидной кишки отмечалась в 9,9% случаев, удлинение сигмовидной кишки — в 23,3%, сужение просвета левого фланга — в 20%, сглаженность гаустр — в 12,5%.
Таким образом, имеется четкая рентгенологическая семиотика воспалительных изменений при осложненной ДБТК. Необходимо отметить, что проведение ирригографии с тугим наполнением и двойным контрастированием в остром периоде зачастую бывает невозможным из-за риска развития перфорации дивертикула. Исключением являются случаи дивертикулярного кровотечения, в которых, по мнению В. М. Тимербулатова с соавт., проведение бариевой клизмы может способствовать остановке кровотечения за счет пломбировки дивертикулов барием.
При необходимости проведения в остром периоде дифференциальной диагностики между паракишечным инфильтратом, ко-лоректальным раком и другими воспалитель-
ными заболеваниями кишечника в остром периоде мы использовали компьютерную томографию (КТ) с контрастированием толстой кишки. Данный метод может применяться в остром периоде заболевания, легко переносится пациентами и позволяет не только установить уровень, характер и степень поражения толстой кишки, выявить осложнения, оценить состояние органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, но и дает возможность детально изучить степень поражения кишечной стенки и вовлечение в процесс окружающих тканей и органов. А использование 30 реконструкции позволяет получить пространственное изображение пораженного участка кишки (рис. 3).
Рис. 3. КТ с 3D реконструкцией толстой кишки при ДБТК
В последнее время в диагностике осложненных форм ДБТК возросло значение ультразвуковой диагностики. Неоспоримым преимуществом данного метода являются не-инвазивность и отсутствие необходимости проведения специальной подготовки больного. При выполнении ультразвукового исследования в режиме хирургической абдоминальной программы удается визуализировать толщину измененной стенки толстой кишки, наличие межпетельного скопления жидкости и, что самое главное, оценить данные параметры в динамике на фоне проводимого ле-
чения с целью уточнения дальнейшей тактики ведения больного.
Проведение эндоскопического исследования ободочной кишки при осложненных формах ДБТК представляет определенные трудности и чревато возникновением дополнительных осложнений, поэтому фиброко-лоноскопию мы выполняли после стихания острого воспалительного процесса через 8—12 дней с момента госпитализации.
Учитывая частоту сочетания ДБТК с полипами и колоректальным раком, которые в сумме составили 30%, необходимо обязательное выполнение фиброколоноскопии (ФКС). Данное исследование проведено в 83,3% случаев. При остром дивертикулите слизистая оболочка в области устья дивертикула гипе-ремирована, отечна, сосудистый рисунок смазан или отсутствовал. При наличии инфильтрата зона поражения зачастую была непроходима для аппарата, в этом случае особенно возрастала диагностическая ценность КТ.
Полипы при дивертикулезе в 49,9% случаев локализовались в сигмовидной кишке, в 22,5% — в прямой и в 27,6% — в других отделах толстой кишки. Во всех случаях выявления полипов проведена эндоскопическая полипэктомия. Колоректальный рак обнаружен у 2 пациентов.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполнялась у пациентов, поступивших с кровотечением, для исключения сопутствующих заболеваний и дифференциальной диагностики в 9,1% случаев.
Из эндоскопических методов исследования широкое применение получила лапароскопия, которая является ведущим способом дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости, уточнения осложненных форм ДБТК, характера, локализации и распространенности патологического процесса и незаменима в экстренной хирургии. Она применена
у 24% пациентов. При проведении исследования в 2,4% выявлен дивертикулит без явлений перитонита, в 7,5% — ограниченный инфильтрат брюшной полости, в 3,3% — перфорация дивертикула. При отсутствии перитонита проводилось дренирование зоны воспалительного очага. Мы считаем недопустимой попытку разделения воспалительного инфильтрата, которая может привести к генерализации процесса.
Таким образом, лапароскопия позволяет уточнить лечебную тактику и в сомнительных случаях избежать лапаротомии, чреватой развитием послеоперационных осложнений, что особенно важно для лиц пожилого возраста с пониженной реактивностью, каковыми являются большинство пациентов с ДБТК.
Терапия при осложненных формах ДБТК, как правило, начинается с консервативных мероприятий, за исключением неотложных состояний.
При наличии паракишечного инфильтрата или некупирующегося болевого синдрома в сочетании со стандартным лечением мы применяем забрюшинную новокаиновую блокаду с антибиотиками по методу В. М. Ти-мербулатова, иногда с установкой катетера для пролонгированного введения препарата, что в сочетании с накожной лазеротерапией позволяет в 1,5—2 раза ускорить процесс рассасывания инфильтрата.
Среди консервативных мероприятий, кроме общепринятых, нами применяется са-мезил в стандартной дозировке. Оценка результатов лечения данным препаратом показала его высокую эффективность.
Консервативная терапия была эффективна у 227 (72,8%) пациентов. Оперированы 85 (27,2%) больных: в экстренном порядке — 56 человек, в плановом — 29.
Оперативное лечение в плановом порядке выполняли при наличии в анамнезе обострений более двух раз в год с формирова-
нием паракишечных инфильтратов и отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, а также у больных, ранее оперированных по поводу осложнений ДБТК, закончившихся наложением стомы. Объем операции в таких случаях зависел от степени поражения толстой кишки и включал удаление наиболее пораженного участка толстой кишки с дивертикулами, которые вызвали данные осложнения. Преимуществом плановой операции является возможность подготовить больного и выполнить операцию с формированием первичного анастомоза. Однако в 5 случаях выполнить резекцию пораженного участка не удалось из-за выраженного пери-фокального воспаления в зоне пораженной толстой кишки, в связи с чем 3 пациентам проведена серозомиотомия, в 2 случаях операция завершилась вскрытием паракишеч-ных абсцессов. У 5 больных операция закончилась наложением стомы, в 3 случаях из которых она была превентивной для защиты анастомоза.
Внедрение лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии стало возможным и при ДБТК. Возможность выполнения лапароскопической операции при осложненной ДБТК рассматривалась нами только у пациентов, достигших хорошего результата от проведенной ранее консервативной терапии в холодном периоде. Данной методикой оперировано 5 пациентов. В 2 случаях больным ранее была выполнена сигмостомия по поводу перфорации дивертикула, в одном из которых пациент перенес резекцию по типу Гартмана, однако при предоперационном обследовании в культе сигмовидной кишки были обнаружены множественные крупные дивертикулы, потребовавшие резекции культи сигмовидной кишки с ликвидацией стомы. В 3 других случаях пациенты страдали частыми приступами обострений ДБТК с образованием инфильтратов в зоне сигмовидной кишки. Операция
начиналась с диагностической лапароскопии, ревизии и оценки степени воспалительных изменений в брюшной полости, обусловленной наличием осложненной ДБТК. Затем выполняли мобилизацию пораженного отдела толстой кишки. Межкишечный анастомоз формировали экстракорпорально из минилапаротомного доступа (3 больных), двум пациентам — с применением одноразового циркулярного сшивающего аппарата. В одном случае была конверсия в связи с выраженным воспалительным инфильтратом в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Следует отметить, что, несмотря на технические сложности при выполнении лапароскопической операции при ДБТК, пациенты значительно легче переносили вмешательство.
Показанием к операции в экстренном порядке послужили перфорация дивертикула у 36 (64,5%) человек, образование параки-шечного абсцесса — у 3 (5,4%), острая кишечная непроходимость — у 12 (21,6 %), профуз-ное кишечное кровотечение — у 5 (8,5%). При перфоративном дивертикулите в 28 случаях произведена резекция кишки по типу Гартмана, в 6 — наложение колостомы с дренированием места перфорации и в 2 — в виде колостомы выведен перфорированный участок кишки. При формировании абсцесса проводилось его вскрытие с наложением проксимальной колостомы. Причиной про-фузного кровотечения, требующего экстренного оперативного вмешательства, как правило, является тотальный дивертикулез толстой кишки. Мы убедились в неэффективности выполнения в таких случаях рекомендуемой некоторыми авторами левосторонней гемиколэктомии и считаем, что необходимо выполнять субтотальную колэк-томию с наложением илеостомы по Бруку. Летальность составила 0,6%.
В литературе крайне редко описываются случаи осложненной дивертикулярной бо-
лезни тонкой кишки в сочетании с поражением толстой кишки.
Мы приводим свой клинический пример сочетания дивертикулярной болезни тонкой кишки, осложненной перфорацией после перенесенной ранее перфорации сигмовидной кишки с наложением сигмостомы:
Больной М., 76 лет, поступил в ГКБ № 21 в экстренном порядке с жалобами на выраженные боли по всему животу, тошноту, сухость во рту, выраженную слабость.
Из анамнеза: 1,5 месяца назад в одной из больниц города пациент перенес оперативное вмешательство по поводу ДБТК, осложненной перфорацией сигмы с развитием разлитого калового перитонита, была выполнена срединная лапаротомия, выведение перфорированного участка сигмовидной кишки в виде петлевой сигмостомы. После стабилизации состояния в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное долечивание. В последующем на фоне удовлетворительного состояния около 12 часов назад внезапно появились кинжальные боли в животе, слабость, сухость во рту. Пациент самостоятельно принимал анальгетики с временным эффектом, после чего вызвал скорую помощь, которая доставила больного в приемный покой ГКБ № 21.
При поступлении: состояние больного тяжелое, тахипное, тахикардия, живот напряжен, болезненный во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины, стома жизнеспособная, функционирует. На обзорной рентгенограмме — единичные чаши Клойберга, выполнено ФЭГДС — патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. По данным УЗИ органов брюшной полости, выявлено умеренное количество негомогенной свободной жидкости. Установлен диагноз: тромбоз мезентериальных сосудов? Спаечная кишечная непроходимость? Перитонит. После проведения предоперационной подготовки
в течение 2 часов больной оперирован. На лапаротомии в брюшной полости — около 500 мл мутного гнойного выпота с налетом фибрина. При ревизии данных за спаечную кишечную непроходимость и тромбоз ме-зентериальных сосудов не выявлено, около 1 метра от связки Трейтца тонкая кишка на протяжении 80 см инфильтрирована, диаметр увеличен, по брыжеечному краю в толще брыжейки имеются множественные мешковидные выпячивания размером до 3—4 см в диаметре с перфорационным отверстием 0,5 х 0,5 см в одном из них (рис. 4). Учитывая тяжесть состояния и выраженность перитонита, выполнить резекцию данного участка не представлялось возможным из-за высокого риска, в связи с чем, после тщательной санации брюшной полости, перфорированный дивертикул мобилизован до основания, прошит аппаратом У0-40, резецирован, укрыт серо-серозными капроновыми швами, брюшная полость дренирована. Установлен послеоперационный диагноз: дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки. Осложнения: перфорация дивертикула тонкой кишки. Разлитой гнойный перитонит. Петлевая сиг-мостома. Течение послеоперационного периода обычное, проведено комплексное обследование. По данным ирригографии и ФКС, имеются множественные мелкие дивертикулы сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. По результатам проведенной пробы Напалкова отмечено длительное (более 12 часов) депонирование бария в тощей кишке в виде множественных мешковидных выпячиваний. Больной выписан с улучшением и рекомендацией о плановой госпитализации для проведения радикального лечения в связи с высоким риском развития повторных осложнений.
По истечении 3,5 месяцев пациент госпитализирован в отделение колопроктологии. После предоперационной подготовки больной оперирован. На операции — выраженный спаечный процесс в брюшной полости, 86
Рис.4.Множественные дивертикулы тонкой кишки (показано стрелкой), дивертикул с перфорацией прошит аппаратом УО 40
тупым и острым путем выполнено разделение спаек, ревизия. Пораженный сегмент протяженностью 1,5 метра начинается с 50 см от связки Трейтца, далее около 2,5 м без патологических изменений. Произведена резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей с формированием энтеро-анастомоза конец в конец. Закрытия стомы не проводилось в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Течение послеоперационного периода гладкое, энтеральное питание начато на 2-е сутки, жидкий стул отмечен на 4-е сутки, через 10 суток с момента операции кал оформился. Больной выписан с выздоровлением.
Выводы
1. Комплексный подход к диагностике осложненной ДБТК с использованием современных методов диагностики позволяет правильно выбрать тактику лечения пациента и снизить число неоправданных лапаротомий.
2. Адекватная своевременно начатая терапия позволяет более чем в 70% случаев купировать осложнения ДБТК без хирургического вмешательства.
3. Пациенты, перенесшие две и более атаки ДБТС с развитием паракишечного инфильтрата, нуждаются в проведении планового оперативного вмешательства в холодном периоде заболевания, предпочтительно с применением лапароскопической техники.
4. Пациенты с дивертикулярной болезнью толстой кишки должны находиться на диспансерном учете с регулярным эндоскопическим контролем в связи с высоким риском развития полипоза толстой кишки и ко-лоректального рака.
Библиографический список
1. Основы колопроктологии/Под ред. Г. И. Воробьева.— Ростов-на-Дону: Феникс, 2GG1.— 414 с.
2. Тимербулатов В. М. Дивертикулярная болезнь толстой кишки/В. М. Тимербулатов, В. Г. Сахаутдинов, Д. И. Мехдиев.— Уфа: Изд-во БГМУ, 2GGG.— 19G с.
3. Almy T. P. Diverticular disease of the colon/ T. P. Almy, D. A Howell//N. Engl. J. Med.— 198G.— Vol. 3G2.— P. 324—331.
4. Elliot T. B. Five-year audit of the acute complications of diverticular disease/ T. B. Elliot, S. Yego, T. T. Irnn//Br. J. Surg.— 1997.— Vol. 84.— P. 535—539.
5. Kohler L. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery/L. Kohler, S. Sauerland, E. Neugebauer//Surg. Endosc.— 1999.— Vol. 13.— P. 43G—436.
6. Roberts P. L. Current management of diver-ticulitis/P. L. Roberts, M. C. Veidemheimer// Adv. Surg.— 1994.— Vol. 27.— P. 189—2G8.
7. The Standards Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis-supporting documentation//Dis. Colon Rectum.— 1995.— Vol. 38.— P. 126—132.
M. V. Timerbulatov, A. A. Ibatullin, F. M. Gainutdinov, A. V. Kulyapin, R. Ya. Biganyakov
role of modern INSTRUMENTAL
methods of investigation in treatment of complicated diverticular colon disease
The investigation aimed at estimating the role of modern instrumental methods by means of diagnostic and treatment algorithms developed with new methods of surgical treatment of complicated diverticular colon disease. Results of treatment of 312 patients with diverticular colon disease were analyzed. Women of middle age prevailed among the patients. 204 (65,3%) persons were hospitalized urgently, 108 (34,7%) — according to plan. The causes of hospitalization were the following: exacerbation of chronic diverticulitis — 112 (35,9%), acute diverticulitis — 61 (19,6%), hemorrhage — 64 (20,5%), diverticulum perforation — 36 (11,5%), paracolon infiltration — 24 (7,7%), acute intestinal obstruction — 12 (3,8%), extracolonic abscess — 3 (1%). Patients had complex examination including roentgenologic, endoscopic methods of investigation, computer tomography with colon contrasting and 3D reconstruction, colon USI. 227 (72,8%) patients were treated conservatively, 85 (27,2%) patients were operated, including 29 patients who were operated according to plan.
Keywords: diverticular disease, diverticulitis, colostomy, Gartman's operation.
Контактная информация: Тимербулатов Махмуд Вилевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 232-33-00
Материал поступил в редакцию 11.11.2010
