CC BY
8
патологией выступило сопутствующее заболевание (табл. 2).
На основании вышеизложенного можно считать, что людям, страдающим неврозами, патологией желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, необходимо обязательно восстанавливать дефекты зубных рядов, так как это повышает регуляторно-адаптивный статус, открывает путь к нормализации их состояния и сопутствует лечению их основного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воложин А. И., Субботин К. К. Адаптация и компенсация - универсальный механизм приспособления. - М.: Медицина, 1987. - 176 с.
2. Воронин В. Ф., Шестаков В. Т. Основные направления системных исследований на современном этапе развития отечественной стоматологии // Стоматология. - 2000. - №. 6. -С. 55-58.
3. Гринин В. М., Караханян В. Т., Максимовский Ю. М. Анализ обращаемости пациентов в платные стоматологические учреждения и оценка качества работы врачей // Стоматология. - 2003. -№ 5. - С. 64-67.
4. Леонтьев В. К., Колпаков В. В., Брагин А. В. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности -фундаментальная основа системной профилактики и комплексной терапии в стоматологии // Стоматология. - 2005. - № 5. -С. 4-9.
5. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Потягайло Е. Г., По-хотько А. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм: выявление у человека, зависимость от свойств нервной системы и функциональных состояний организма // Успехи физиологических наук. -2003, - Т. 34, № 3. - С. 68-77.
6. Покровский В. М, Абушкевич В. Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма - метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике // Кубанский научный медицинский вестник. -2005. - Т. 80-81, № 2-8. - С. 98-103.
7. Pokrovsky V. M. Alternative view the mechanism of cardiac rhythmogenesis // Heart, Lung and Circulation. - 2003. - V. 12. - P. 1-7.
8. Pokrovsky V. M. Integration of the heart rhythmogenesis levels: heart rhythm generator in the brain // J of Integrative Neuroscience. -2005. - V. 4, № 2. - P. 161-168.
Поступила 20.04.2009
Е. С. ЛЕБЕДЕНКО
РОЛЬ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
МУЗ городская больница № 2 «КМЛДО», Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2. E-mail: eslebedenko@mail.ru
Предлагается прогнозировать тактику ведения и лечения беременных с пиелонефритом по оценке их регуляторно-адап-тивных возможностей. Инструментом такой оценки является проба сердечно-дыхательного синхронизма.
Ключевые слова: сердечно-дыхательный синхронизм, беременность, хронический пиелонефрит.
E. S. LEBEDENKO
FORECASTING OF PROCEDURES EFFICIENCY FOR THE MANAGEMENT AND TREATMENT OF THE PREGNANT WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS
Municipal Health Care Institution - Municipal Hospital 2, KMLDO, 6/2 Krasnykh Partizan Str., Krasnodar, 350012, Russia
It is offered to forecast the procedures efficiency for the management and treatment of the pregnant with pyelonephritis aimed at assessing their regulatory and adaptive potential (an instrument for such assessment is a cardiorespiratory synchronism test).
Key words: cardiorespiratory synchronism; pregnancy; chronic pyelonephritis.
Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Это инфекционное поражение встречается в 6-10% случаев [7].
Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.) [6].
Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников [2]. Наблюдаются склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушаются уро-динамика верхних мочевыводящих путей и кровообраще-
ние в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки [6].
Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т. д. К развитию гестационного пиелонефрита предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения
тонуса ухудшают эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках [8].
Патологический процесс развивается в интерстици-альной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертен-зия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом [7].
При злокачественном течении артериальной ги-пертензии развиваются сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых беременных и беременных женщин с хроническим пиелонефритом до лечения
Таблица 1
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Статистические показатели Здоровые беременные Беременные с пиелонефритом
Исходная частота сердечных сокращений в минуту М ±т Р 92,0 0,6 80,3 0,7 <0,001
Исходная частота дыхания в минуту М ±т Р 15,3 0,6 16,6 0,1 >0,05
Минимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ±т Р 97,3 1,7 86,3 0,5 <0,001
Максимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ±т Р 115,6 0,2 91,9 0,7 <0,001
Ширина диапазона синхронизации в кадиореспираторных циклах в минуту М ±т Р 18,3 1,3 5,6 0,2 <0,001
Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах М ±т Р 12,6 0,8 18,9 0,8 <0,001
Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах М ±т Р 13,6 1,2 20,0 0,5 <0,001
Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах М ±т Р 13,2 0,4 17,4 0,6 <0,001
Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах М ±т Р 14,8 0,4 20,3 0,2 <0,001
Разность между минимальной границей и исходной частотой сердечных сокращений в кардиоциклах М ±т Р 5,3 1,2 5,4 0,3 >0,05
Примечание: * - данные нормы по М. З. Галустян, И. И. Куценко (2006).
73
порочный круг: на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса [6].
Тактика ведения и лечения определяется степенью риска беременности и родов у больных с пиелонефритом. Пациенткам с 3-й степенью риска (женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки) беременность противопоказана. Беременным с 1-й степенью риска (больные с неосложнен-ным пиелонефритом, возникшим во время беременности) разрешено пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога [6]. Хотя беременным со 2-й степенью риска (больные с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности) также разрешено пролонгировать беременность под наблюдением врачей, на практике ситуация здесь неоднозначная: поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных хроническим пиелонефритом. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждев-
ременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%0 [7]. Поэтому необходимо заранее прогнозировать развитие такого состояния.
Поскольку пиелонефрит затрагивает весь организм в целом, целесообразно для прогнозирования развития ухудшения при пиелонефрите и выборе эффективной тактики ведения и лечения беременных оценивать регуляторно-адаптивные возможности беременных. Инструментом такой оценки может явиться проба сердечно-дыхательного синхронизма, разработанная на кафедре нормальной физиологии КГМУ (3).
Целью работы явилось прогнозирование по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма эффективности тактики ведения и лечения беременных с хроническим пиелонефритом.
Материалы и методы исследования
На базе перинатального центра МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» города Краснодара были выполнены
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин хроническим пиелонефритом до и после эффективного лечения
Таблица 2
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Статистические показатели До лечения После лечения
Исходная частота сердечных сокращений в минуту М ±т Р 80,3 0,7 81,0 0,7 >0,05
Исходная частота дыхания в минуту М ±т Р 16,6 0,1 17,3 0,1 <0,001
Минимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ±т Р 86,3 0,5 86,3 0,8 >0,05
Максимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ±т Р 91,9 0,7 94,3 0,8 >0,05
Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ±т Р 5,6 0,2 8,0 0,2 <0,001
Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах М ±т Р 18,9 0,8 17,9 0,7 >0,05
Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах М ±т Р 20,0 0,5 20,0 0,6 >0,05
Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах М ±т Р 17,4 0,6 13,8 0,3 <0,001
Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах М ±т Р 20,3 0,2 15,1 0,4 <0,001
Разность между минимальной границей и исходной частотой сердечных сокращений в кардиоциклах М ±т Р 5,4 0,3 >0,05 5,3 0,3 >0,05
наблюдения на 16 беременных женщинах (3-й триместр беременности) с хроническим пиелонефритом, 2-й степенью риска. Наряду с общепринятым акушерским обследованием проводили: ультразвуковое сканирование плода и плаценты, почек матери и плода, допплерометрию внутрипочечного кровотока, определяли биофизический профиль плода, а также методы обследования и определения функционального состояния почек. Дважды через 7 дней по методике В. М. Покровского с соавторами [4] проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма.
Полученные результаты и их обсуждение
Наблюдаемые беременные женщины жаловались на тупые боли в поясничной области (75,0%), усиливающиеся при движении и нагрузках (60%), головную боль (54%), быструю утомляемость, общую слабость (37,5%). У 4 женщин (25,0%) отмечалось отсутствие каких-либо жалоб. На фоне общего благополучия у них были обнаружены изменения в анализах мочи, характерные для пиелонефрита.
В период обострения у всех пациенток имели место расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого был положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. В анализах по Нечипоренко наблюдали лейкоциту-рию. У всех наблюдаемых отмечалась бактериурия. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего. При анализе крови беременных отмечались лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови: изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.
Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма у наблюдаемых беременных с пиелонефритом отличались от таковых у здоровых беременных (табл. 1).
По сравнению со здоровыми беременными женщинами у беременных с хроническим пиелонефритом ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была меньше на 69,4%. Длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма была больше на минимальной границе диапазона синхронизации на 50,7%, а на максимальной границе -на 47,1%. Длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы на минимальной границе диапазона - на 31,8% и на максимальной границе - на 37,2%.
Уменьшение ширины диапазона синхронизации, увеличение длительности развития синхронизации и длительности восстановления свидетельствуют об уменьшении функционально-адаптационных возможностей организма [5]. Таким образом, параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма свидетельствуют об уменьшении функционально-адаптационных возможностей у беременных женщин с хроническим пиелонефритом 2-й степени риска до лечения.
В ходе ведения и лечения беременных хроническим пиелонефритом у 7 из них оно оказалось эффективным. Имела место значительная положительная дина-
мика параметров сердечно-дыхательного синхронизма через 7 дней после первой пробы (табл. 2). Так, ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма увеличилась на 109,0%. Длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации уменьшилась на 26,5%, в то время как на максимальной границе она не изменилась. Длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы на минимальной границе диапазона уменьшилась на 23,0% и на максимальной границе - на 17,7%. Родо-разрешение у них было осуществлено через естественные родовые пути.
У 9 беременных женщин с хроническим пиелонефритом с риском 2-й степени динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма достоверно не изменялась. Это указывало на неэффективность лечения.
При ультразвуковом исследовании у 6 из них справа и у 3 слева был выявлен уростаз за счет расширения полостной системы почки, свидетельствующий о нарушении оттока мочи из почки. У 7 пациенток отмечалась диффузная неоднородность в околопочечных тканях.
При ультразвуковой диагностике в 6 случаях отмечалось многоводие, в 5 - гиперэхогенные включения в околоплодные воды, в 7 - утолщение плаценты.
У 5 плодов отмечалось расширение желудочков мозга. У 4 плодов были расширены лоханки. У 3 отмечались кальцинаты в печени и селезенке.
При допплерометрии отмечалось усиление внутри-почечного кровотока.
У всех 9 беременных было произведено досрочное родоразрешение.
Таким образом, одним из объективных интегратив-ных методов прогноза эффективности тактики ведения и лечения беременных с хроническим пиелонефритом является динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галустян М. З., Куценко И. И. Оценка регуляторно-адаптив-ных возможностей организма беременных женщин для определения готовности организма к родам // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 9 (90). - С. 96-101.
2. Дуда В. И., Дуда Вл. И., Дуда И. В. Физиологическое акушерство. - Минск, 2000. - 447 с.
3. Покровский В. М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. - Краснодар, 2007. - 143 с.
4. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Борисова И. И., Потя-гайло Е. Г., Похотько А. Г., Хакон С. М., Харитонова Е. В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. - 2002. - Т. 28, № 6. - С. 116-119.
5. Покровский В. М, Абушкевич В. Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма - метод оценки регуляторно-адаптивно-го статуса в клинике // Кубан. науч. мед. вестн. - 2005. - № 7-8 (80-81). - С. 98-103.
6. Сафронова Л. А. Пиелонефрит и беременность // Русский медицинский журнал. - 2000. - № 8 (18). - С. 778-781.
7. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., 2005. - 815 с.
8. Delzell J. E. Jr., Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam. Physician. - 2000. - № 61. - С. 713-721.
Поступила 21.04.2009
75
