Роль селективной деконтаминации в комбинированном лечении хронической анальной трещины Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии»*2011

ОПЫТ РАБОТЫ

© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.352.5-002.446-036.12-089

Н.М. Грекова, Е.А. Малева, ВН. Бордуновский, Ю.В. Лебедева

РОЛЬ СЕЛЕКТИВНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Кафедра хирургических болезней и урологии (зав.—проф. В.Н.Бордуновский) Челябинской государственной медицинской академии

Ключевые слова: анальная трещина, проктит, медикаментозная сфинктеротомия, колонизирующая микрофлора, антибактериальная терапия.

Введение. До последнего времени показания к оперативному лечению хронической анальной трещины (ХАТ) приближались к абсолютным. Рутинная консервативная терапия этого частого заболевания анального канала (12-15% среди проктологических нозологии) многими авторами признается приближенной к плацебо [3], и при ХАТ общепринято выполнять фиссурэктомию с боковой подкожной сфинктеротомией [1, 3].

К сожалению, отдаленные результаты подобных вмешательств не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов [3, 5, 6]. По данным многочисленных авторов, эта манипуляция приводит к необратимому повреждению сфинктера и к разной степени нарушения функции держания в 30% случаев [6]. Именно поэтому общепринятые широкие показания к оперативному лечению ХАТ в настоящее время подвергнуты ревизии широким кругом специалистов, занимающихся этой мучительной для пациентов проблемой [2, 3, 5, 6]. В частности, отказ от инструментальной сфинктеротомии в пользу ее медикаментозного варианта имеет многочисленных сторонников [3, 5, 6, 8, 9]. При медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера широко используются донаторы оксида азота или блокаторы кальциевых каналов. Инъекции в сфинктер ботулотоксина широко освещены в зарубежных публикациях [3, 5, 6, 8, 9]. Однако медикаментозные способы релаксации сфинктера не всегда приводят к быстрому и стойкому заживлению трещины — язвы. Данные метаанализа европейских рандомизированных исследований показали, что использование нитратов приводит к исцелению лишь двух третей больных. При этом полное заживление может занимать 2-3 мес [6]. Вероятность рецидива воз-

никает в пределах 6 нед после лечения и составляет от 12 до 67% [8]. Инъекции ботулотоксина имеют и другие осложнения: инфекция, гематомы, расстройства мочеиспускания. Рецидивы при этом достигают 41,5% [7]. Таким образом, альтернатива оперативному лечению — современная медикаментозная сфинктеротомия не свободна от ряда недостатков: длительность лечения, высокая вероятность рецидива, значительное количество резистентных к терапии трещин.

В настоящее время большинство исследователей считают патогенез анальной трещины многофакторным и не изученным до конца [2, 3, 6]. Пусковой момент — это разрыв анодермы из-за абразивного действия фекального болюса при запорах или во время императивных позывов, при диарее. Последующее отсутствие заживления и превращение острой трещины в трещину-язву связывают с несколькими доказанными механизмами. Во-первых, это повышенное давление покоя в анальном канале, возникающее из-за спазма внутреннего сфинктера. Во-вторых, местная ишемия анодермы в зоне задней комис-суры. В-третьих, обедненный кровоток на данном участке дополняется локальным травмирующим действием фекального болюса, обусловленным разной направленностью осей анального канала и ампулы. И наконец, дефицит оксида азота, усугубляющий спазм внутреннего сфинктера [6].

В настоящее время в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки большое значение придается нарушению преэпителиальной защиты (ПЗ) слизистой оболочки. При развитии микроэкологических нарушений в толстой кишке изменяется количественное соотношение и качественный состав микроорганизмов, усиливается их инвазивность и агрессивность, что приводит к повреждению слоя преэпителиальной защиты. В этих условиях условно-патогенные и патогенные микроорганизмы становятся более конкурентны-

ми за сайты адгезий, чем лакто- и бифидобактерии, и колонизируют анодерму [4]. Трещина, образовавшаяся в результате первоначального механического повреждения, представляет собой рану, и ее заживление протекает по законам раневого процесса. Рана, постоянно соприкасающаяся с фекальной флорой, не может оставаться стерильной и неизбежно инфицируется.

В результате изменений в микробно-тканевом комплексе возникает воспаление слизистой оболочки, приводящее к потере эластических и пластических свойств анодермы [1, 5], нарушению процесса заживления инфицированного дефекта и превращению острой трещины в хроническую трещину-язву. Продукты метаболизма условно-патогенной и патогенной микрофлоры также подавляют регенерацию слизистой оболочки. Таким образом, в процессе заживления анальной трещины, наряду со спазмом анального сфинктера и местной ишемией анодермы, важную роль играет состояние микробиоценоза в прямой кишке, анальном канале и в трещине-язве.

Цель работы — изучить микробный пейзаж в анальной трещине и сравнить его с составом фекальной флоры, а также изучить эффективность селективной деконтаминации в составе комбинированного лечения хронической анальной трещины.

Материалы и методы. В исследование включены 103 больных с хронической анальной трещиной на фоне проктита из поликлиник № 10 и № 15 г. Челябинска. Критерием включения было выбрано наличие ХАТ на фоне проктита. Критериями исключения являлись острая анальная трещина, ХАТ без сопутствующего проктита, пектеноз анального канала, отказ пациента от исследования.

Среди больных было 56 женщин и 47 мужчин. Возраст — от 20 до 60 лет. Диагноз ХАТ выставляли на основании визуального исследования анального канала. Трещину, существующую более 6 нед, мы определяли как хроническую. Единичная ХАТ выявлена у 90 (87,4%) человек, множественные — у 13 (12,6%). Задняя трещина была у 66 (64,1%) больных. У 20 (19,4%) — передняя анальная трещина, у 4 (3,9%) — боковая. Длину трещины до <10 мм мы нашли в 12,6% (13 человек), от 10 до 15 мм — в 70,0% (69 человек), > 15 мм — у 20,4% (21 человек). Диагноз проктита выставляли при проводившейся под местной анестезией (спрей лидокаин 10%) аноскопии разовым стерильным про-ктоскопом «8иуип». Учитывали 3 эндоскопических критерия и более: гиперемию слизистой оболочки, отек, мелкоточечные геморрагии, контактную ранимость, очаговое либо диффузное обеднение или отсутствие сосудистого рисунка, наличие слизи, фибрина, наличие папиллита и(или) криптита, измеряли длину трещины (в мм).

Диагноз дисбиоза толстой кишки был основан на жалобах на диспепсические явления, антибиотикотерапию в течение 1 года и на результатах посева кала на дисбак-териоз. Исследование микрофлоры кишечника проводили согласно приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения

больных. Дисбактериоз кишечника"» (ОСТ 91500.11.00042003).

Всем 103 пациентам было проведено бактериологическое исследование микрофлоры анальной трещины. Взятие материала проводилось под местной анестезией (спрей лидокаин 10%) из глубины трещины после ее промывания на стерильный тампон с транспортной средой AMIES W/CH. Состав аэробной микрофлоры определяли методом секторных посевов по Gold. Чувствительность аэробных микроорганизмов к антибиотикам определяли по методическим указаниям МУК 4.2. 1890-04.

Идентификацию анаэробных микроорганизмов проводили на планшетах MIKRO-LA-TEST (ANAEROtest 23) на анализаторе iEMS с произведением теста на аэротолерантность микроорганизмов. Этиологически значимым считалось обнаружение микроорганизмов в количестве >105 КОЕ/т.

Все 103 пациента методом конвертов были разделены на 2 группы — группа исследования — 50 человек и группа сравнения — 53 больных.

Пациенты обеих групп получали однотипную базовую терапию: диета с высоким содержанием пищевых волокон, масляная клизма перед стулом (подсолнечное масло 50 мл), медикаментозная релаксация сфинктера нитроглицериновой мазью 0,4% [5].

Пациенты группы исследования в дополнение к базовой терапии получали ректальные суппозитории с антибактериальным компонентом. Антибактериальные препараты выбирали в зависимости от чувствительности микроорганизмов, выявленных в ХАТ. Свечи готовились в городских аптеках по индивидуальной прописи. В группе сравнения, помимо базовой терапии, пациенты получали: мелоксикам 7,5 мг per os, мазь «Ауробин», ректальные свечи «Натальсид», мазь «Эмла». При отсутствии эффекта через 2 нед использовали рутинную терапию второй линии: мазь «Постеризан», ректальные суппозитории «Проктозан», мазь «Эмла». Если эпителизации ХАТ не было через 28 дней после начала лечения, пациентам предлагали оперативное лечение. Выполняли фиссурэктомию и дозированную сфинктерото-мию при наличии спазма сфинктера.

Эффективность лечения оценивали по клиническим признакам: спазм анального сфинктера, боль при дефекации, кровотечение во время стула, «стулобоязнь». Выраженность этих симптомов определяли до начала терапии, на 5-, 10-й и 28-й дни курса лечения. Наличие или отсутствие полной эпителизации ХАТ отмечали на 28-й день терапии. Для субъективной оценки боли пациентами мы использовали визуальную аналоговую шкалу (Visual Analog Scale, VAS). Наличие рецидива отмечали через 6, 12 и 18 мес после лечения.

Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладного статистического пакета Statistica 5.5. Для оценки значимости различий использованы критерии Манна-Уитни и х2. Приведены выборочные оценки доли и ошибка оценки доли в процентах. Для анализа данных о частоте эпителизации трещин использованы критерий Гехана и расчет кумулятивной частоты заживления. Для демонстрации относительной эффективности лечения мы рассчитывали следующие показатели: частота исходов (потребовалась операция) в контрольной группе (ЧИК); частота исходов в группе исследования (ЧИЛ); снижение абсолютного риска операции (САР=ЧИК-ЧИЛ); 95% доверительный интервал для снижения абсолютного риска (ДИ 95% для САР). Снижение относительного риска (СОР=САР/ЧИК). Кроме того, ЧБНЛ=1/САР — показатель, демонстрирующий число

Таблица 1

Отклонения в содержании облигатной микрофлоры в кале

Микроорганизмы Количество больных, n=103

В пределах нормы Сниженное количество Полное отсутствие

n % n % n %

E. coli типичная 57 55,3±4,9 38 36,9±4,8 8 7,8±2,6

Бифидобактерии 7 6,8±2,5 61 59,2±4,8 35 34,0±4,7

Лактобактерии 8 7,8±2,6 73 70,9±4,5 22 21,4±4,0

больных, которым необходимо лечение, чтобы предупредить необходимость одной операции.

Результаты и обсуждение. При

исследовании посевов из ХАТ у 61,2% (63 человека) была выявлена смешанная флора (аэробная и анаэробная), у 38,8% (40 человек) — только аэробная. Наиболее часто определялись следующие микроорганизмы: E. coli гемолитическая (от 105 до 107 КОЕ/т) с чувствительностью к ципрофлоксацину, гентамицину; Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, в-гемолитический Streptococcus. В подавляющем большинстве случаев (90,3%) обнаруженная аэробная флора была чувствительна к ципрофлоксацину, в 84,5% — к гентамицину, цефтриаксону (73,8%), цефуроксиму (54,4%). Чаще всего именно эти средства и вводились в предложенные нами ректальные свечи для пациентов группы исследования.

Колонизирующая ХАТ анаэробная флора была обнаружена у 61,2% пациентов: Bacteroi-des spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., P. Aeruginosa. Пациентам группы исследования, у которых были обнаружены анаэробы, колонизирующие ХАТ, мы в свечи вводили метронидазол.

При микробиологическом анализе кала на дисбактериоз у пациентов в группах исследования и сравнения мы изучили содержание облигатной фекальной флоры в сравнении с усредненными нормальными показателями (табл. 1).

Различные отклонения в содержании облигат-ной флоры имели место у всех пациентов с ХАТ и сопутствующим проктитом.

При исследовании фекальной флоры условно-патогенные микроорганизмы в титрах выше усредненных нормальных показателей и патогенная флора обнаружены у 95 (92,3±2,6)% пациентов. При сравнении состава фекальной флоры и локального микробного пейзажа анальной трещины обнаружено, что у 93 (90,3±2,9)% пациентов не было совпадения микрофлоры из ХАТ с аллохтонной флорой, обнаруженной при анализе кала на дисбиоз, лишь у 10 (9,71±2,9)% пациентов имелась конвергенция состава микроорганизмов в трещине и кале. Таким образом,

микрофлора, колонизирующая трещину, не идентична транзиторной фекальной флоре. Патогенные микроорганизмы, выявленные в дне трещины в количестве более 105 КОЕ/т, могут быть одной из причин превращения остро возникшего дефекта анодермы в трещину-язву.

Для оценки этиологической значимости микробного фактора патогенеза ХАТ мы изучили как влияет селективная деконтаминация дефекта анодермы, проводимая с помощью местной антибиотикотерапии, на скорость заживления трещины.

До начала лечения в обеих группах различия по всем критериям (пол, возраст пациентов, размер трещины, а также выраженность боли, спазма сфинктера, интенсивности кровотечения в баллах) были статистически незначимы (р>0,05). Однако на 5-е и 10-е сутки лечения были выявлены достоверные различия в клинической картине у больных обеих групп (рис. 1).

Так спазм сфинктера к 10-му дню в группе сравнения сохранялся у 36 больных (67,9±6,4)%, а в группе исследования — лишь у 6 пациентов (12±4,6)% (р<0,001), несмотря на применение медикаментозной сфинктеротомии у больных обеих категорий. Кровотечение при дефекации к 10-му дню было выявлено у 3 пациентов (6±3,35)% из группы исследования против 28 (52,8±6,8)% в контроле (р<0,001). Боль при дефекации к этому сроку имелась в группе исследования у 7 человек (14±4,9)% соответственно против 36 (67,9±6,4)% в группе сравнения (р<0,001). Интенсивность боли в обеих группах до начала лечения была в пределах 6-7 баллов по шкале VAS. Начиная с 5-х суток, было отмечено достоверное уменьшение ее интенсивности в обеих группах. При местной антибактериальной терапии с нитратами — до 2,5 баллов, при рутинной терапии с нитратами — лишь до 5 баллов (рис. 2).

Доля полностью заживших трещин на разные сроки наблюдения была достоверно выше в группе исследования (табл. 2).

Полное заживление ХАТ к 28-му дню в группе исследования наступило у 48 человек (96±2,7)% против 29 (54,7±6,8)%. В связи с неэффективностью терапии потребовалось оперативное лечение

Группа исследования до лечения

Группа сравнения до лечения

Группа исследования, 10-е сутки

Группа сравнения, 10-е сутки

I ^

Баллы по шкале VAS

20

40

60

100

%

0 баллов — нет кровотечения

1 балл — помарка на салфетке I 2 балла — полоска на кале

Группа исследования до лечения

Группа сравнения до лечения

Группа исследования, 10-е сутки

Группа сравнения, 10-е сутки

ff

100

%

б

0 баллов — нет спазма сфинктера

1 балл — слабый спазм

Щ 2 балла — умеренный спазм ^ 3 балла — сильный спазм

Рис. 1. Динамика выраженности кровотечения (а) и спазма сфинктера (б) в процессе лечения.

Таблица 2

Кумулятивная частота заживления трещины на фоне лечения

Срок лечения, сут Группа исследования (n=50) Группа сравнения (n=53)

7-е 58% (29) 0%

10-е 70% (35) 4%(2)

14-е 84% (42) 8%(4)

21-е 92% (46) 23%(12)

28-е 96% (48) 55%(29)

Группа исследования

Группа сравнения

Достоверность различий при р<0,001.

2 пациентам (4±2,7)% из группы исследования и 18 (33,9±6,5)% из группы сравнения [САР 30% (ДИ 16...44%), СОР 88% (ДИ 52...97%), ЧНБЛ — 2,43 пациента].

После заживления ХАТ все пациенты были направлены к терапевту для лечения наруше-

Рис. 2.Динамика выраженности болевого синдрома в баллах по шкале VAS.

ний биоценоза. В контроле рецидив был у 9 пациентов (16±5,2)% через 9-14 мес; в группе исследования — у 4 (8±3,8)% через 8-12 мес (различия между группами статистически незначимы). Все рецидивы удалось вылечить консервативно. У оперированных пациентов в течение 18 мес после лечения рецидива трещины не было.

Таким образом, полученные результаты показали этиологическую значимость микрофлоры, обнаруженной в ХАТ. Предложенный новый комбинированный метод консервативного лечения, включающий в себя селективную деконтаминацию микроорганизмов, колонизирующих трещину, с учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам, в сочетании с медикаментозной релаксацией анального сфинктера можно считать методом выбора при амбулаторном лечении анальной трещины. Применение этой методики позволило добиться в 96% случаев эпителизации ХАТ к 28-му дню и сократить среднюю длительность лечения, не прибегая к госпитализации, в то время как стандартный метод консервативной терапии, даже в сочетании с медикаментозной сфинктеротомией, привел к эпителизации трещины к концу 4-й недели лишь у половины пациентов.

Выводы. 1. Этиологически значимая флора, колонизирующая ХАТ, представлена аэробными микроорганизмами или сочетанием аэробов и анаэробов и не совпадает с составом микрофлоры фекалий в 92%.

2. Топическая этиотропная антибактериальная терапия с медикаментозной сфинктеротомией приводит к более быстрому исчезновению симп-

а

0

томов ХАТ, начиная с 5-х суток лечения по сравнению с контрольной группой.

3. Предложенная схема местного лечения в 2 раза ускоряет полную эпителизацию ХАТ по сравнению с рутинной терапией в сочетании с топическими нитратами.

4. Использованная методика терапии анальной трещины позволяет проводить лечение амбула-торно без выдачи листка нетрудоспособности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Благодарный Л. А. Выбор метода лечения анальной трещины // Русск. мед. журн.—2002.—№ 28.-С. 1327-1330.

2. Грошилин В.С. Комплексное лечение анальных трещин (клинико-анатомо-экспериментальные исследования): Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук.—Ростов н/Д: Изд-во РГМУ, 2010.—43 с.

3. Жарков Е.Е. Комплексное лечение хронической анальной трещины: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М.: ПЦ МЭИ (ТУ), 2009. — 120 с.

4. Кононов А.В., Миронова О.Н. Гистобактериоскопический и бактериологический методы исследования колонобиоптатов и характеристика пристеночной микрофлоры, как показатель биоценоза толстой кишки // Колопроктология.—http: // www. proctolog.ru/articles/articles_01_33.htm.

5. Крылов Н.Н. Хроническая анальная трещина // Вестн. хир. гастроэнтерологии.—2008. —№ 1.—С. 5-11.

6. Collins E.E., Lund J.N. A review of chronic anal fissure management // Tech. Coloproctol.—2007. — Vol. 11, № 3. — P. 209-213.

7. Jost W.H. Ten years'experience with botulin toxin in anal fissure // Int. J. Colorectal. Dis.—2002. —№ 17. — P. 298-302.

8. Libertiny G., Knight. J.S, Farouk R. Randomised trial of topical 0.2% glyceryl trinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with chronic anal fissure: long-term follow-up // Eur. J. Surg.—2002.—№ 168. — P. 418-421.

9. Lund J.N. Nystrom P.O., Coremans G. et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure // Tech. Coloproctol.—2006. — № 10. — P. 177-180.

Поступила в редакцию 15.04.2011 г.

N.M.Grekova, E.A.Maleva, V.N.Bordunovsky, Yu.V.Lebedeva

ROLE OF SELECTIVE DECONTAMINATION IN COMBINED TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE

Effectiveness of selective decontamination in combined treatment of patients with chronic anal fissure and concomitant proctitis was studied in clinical randomized investigation including 103 patients. The etiologically significant flora colonizing the chronic defect of the anoderma does not coincide with the composition of feces microflora and is presented by anaerobic microorganisms or a combination of aerobes and anaerobes. It was established that topical etiotropic antibacterial therapy in combination with medicamentous sphincterotomy in the outpatient treatment resulted in quicker arrest of the pain syndrome, accelerated epithelization of the fissure and made the period of treatment 2 times shorter as compared with control.