CC BY
175
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
surgical gastroenterology
БЕЗОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ ПОСРЕДСТВОМ ИНТРАСФИНКТЕРНОГО ВВЕДЕНИЯ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А
Грибанов И. И.
Городская поликлиника № 150 Департамента здравоохранения, Москва
Анальная трещина является одним из наиболее распространенных заболеваний аноректальной зоны. Удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11 - 15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения [1]. Данная проблема имеет медико-социальный характер, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т. е. наиболее трудоспособная часть населения. Анальная трещина представляет собой незначительный дефект слизистой в самом начале анального канала, дистальнее зубчатой линии. Различают острые и хронические трещины. Острые трещины обычно появляются после эпизода запора или диареи и самостоятельно заживают при нормализации стула. Хронические трещины присутствуют более 3 месяцев, сопровождаются признаками хронического процесса (приподнятые, калезные края, обнаженная мышца сфинктера, сторожевой бугорок, гипертрофированная анальный сосочек).
Около 80 - 90% анальных трещин у мужчин и женщин находятся по задней стенке анального канала. Передние трещины возникают у 10% больных, чаще у женщин. Менее 1% атипичных трещин может быть связано с болезнью Крона, венерическими заболеваниями (болезни иммунодефицита человека [ВИЧ], сифилис или герпес), раком или туберкулезом. При «острой анальной трещине» примерно у 70% больных отличных результатов лечения можно добиться при применении различных схем консервативной (медикаментозной) терапии в сочетании со строгим выполнением пациентом рекомендаций врача по правильному питанию, гигиене, физическим нагрузкам и образу жизни.
При хронической анальной трещине и бесперспективности назначения консервативных схем лечения или отсутствии лечебного эффекта от консервативной терапии в течение месяца врач прибегает к более радикальному методу лечения — иссечению анальной трещины. Основной целью иссечения трещины является ликвидация рубцовых изменений
ее в краях и основаниях и создании на ее месте «свежей» раны, которая в последующем успешно заживляется медикаментозно. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае осуществляется врачом после обследования и зависит от состояния больного и характера заболевания.
Несмотря на обширные исследования патогенеза, точная этиология анальной трещины остается неясной. Запор или анальный травма может спровоцировать трещины. Тем не менее во многих случаях больные сообщают не о запоре, а, напротив, жалуются на длительную диарею. Кроме того, многие трещины заживают в течение недели, тогда как другие приобретают хронический характер течения. Доклады 1970-х и 1980-х годов сообщали, что в патогенезе анальной трещины ведущую роль играет гипертонус внутреннего сфинктера [2 - 4]. В изучении патогенеза анальной трещины установлена значительная роль спазма внутреннего сфинктера и ишемии анодермы и большинство методов лечения основаны на сокращении анального давления. «Золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины является хирургический метод. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения является боковая подкожная сфинктеро-томия над девульсией анального жома и задней сфинктеротомией [5]. В отдаленные сроки после этой операции частота рецидивов может достигать 11,7% [6], а частота развития анального недержания — 35,1% [7]. Сфинктеротомия, считаясь терапией выбора для устранения спазма сфинктера и лечения неосложненной хронической анальной трещиной, имеет определенные риски, связанные с анальным недержанием: недержание газов, недержание жидкого кала. Учитывая потенциальные риски недержания, в последнее десятилетие идет активный поиск новых альтернативных до-операционных методов использования фармакологических агентов для сокращения анального давления, позволяющих избежать хирургического вмешательства.
о
OJ
о
Среди предложенных для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера препаратов на сегодняшний день доказана эффективность органических нитратов [8]. Эти препараты давно применяются в клинике, имеют хорошо изученный механизм действия [9]. Однако применение нитроглицериновой мази у больных анальной трещиной сопровождалось целым рядом побочных эффектов. Наиболее распространенным побочным эффектом, который наблюдался во всех контролируемых исследованиях, была головная боль [10 - 13]. К другим побочным эффектам относятся ортостатическая гипотензия, головокружение и тошнота, контактный дерматит [14].
Новым перспективным фармакологическим агентом для сокращения анального давления является ботулинический токсин типа А (БТА) — один из 8 экзотоксинов, продуцируемые бактерией Clostridium botulinum. Молекула БТА состоит из нейротоксина и нетоксических негемагглютини-на и гемагглютинина, которые, имея большую молекулярную массу, препятствуют как расщеплению нейротоксина, так и бысрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая локальность воздействия. Нейротоксин состоит из тяжелой (молекулярная масса 100 кДа) и легкой (молекулярная масса 50 кДа) цепей, соединенных одной дисульфидной группой и одним атомом цинка. Тяжелая цепь связывается со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь расщепляет определенный участок комплекса транспортных белков, которые осуществляют транспорт везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране. Основными из них являются SNAP-25 (синап-тосомоассоциированный протеин), синтаксин, си-наптобревин. Попадая в цитозоль, разные серотипы ботулинического токсина (БТ) расщепляют разные субстраты. Наиболее сильным из ботулинических токсинов признан тип А. Легкая цепь ботулинического токсина типа А обладает Zn2+-зависимой про-теазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомально-связанного протеина — SNAP-25. БТА избирательно расщепляет SNAP-25 (синаптосомоассоциирован-ный протеин — транспортный белок), что приводит к торможению слияния синаптических пузырьков, содержащих нейромедиаторы (ацетилхолин), с пресинаптической мембраной, ингибированию экзоцитоза и высвобождению нейромедиаторов в синаптическое пространство. Блокирование выброса ацетилхолина в область нервно-мышечного синапса приводит к временному параличу мышцы. При этом не возникает повреждения нервов или нарушения образования ацетилхолина, а лишь временно прекращается проведение нервно-мышечного импульса. Как следствие, возникает изменение только функциональной активности, например, сокращения волокон внутреннего сфинктера заднего прохода. В результате спазм сфинктера ликвидируется, болевой синдром купируется, линейный дефект анодермы эпителизируется.
При внутримышечной инъекции БТА развивается два эффекта: прямое ингибирование а-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование у-мотонейронного холи-нергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически это проявляется выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшением боли в них.
Обезболивающий эффект БТА можно объяснить несколькими механизмами. Во-первых, уменьшение спастичности уменьшает и боль. Во-вторых, БТА воздействует на афферентную передачу и ингиби-рует высвобождение ацетилхолина — медиатора боли в спинном и головном мозге. Все это приводит к уменьшению болевых ощущений. Третий механизм: введение БТ в кожу приводит, как показали недавние исследования, к блокаде высвобождения глутамата, кальцитонин ген-связанного пептида, субстанции Р — нейромедиаторов боли, выделяющихся при повреждении нервных терминалей.
Клинический эффект после инъекции БТА проявляется на 2 - 3-й день и максимально реализуется до трех недель. Это связано с тем, что процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады пресинаптической мембраны занимает от 1 до 3 суток (J. Moore, 1995). Действие препарата сохраняется в течение 4 - 8 месяцев, чего обычно достаточно для полного заживления анальной трещины в условиях отсутствия спазма и адекватного кровоснабжения анодермы. БТА обладает дозозави-симым эффектом, что позволяет при правильном подборе дозы и точек инъекций добиться частичной химической денервации, не сопровождающейся нарушением функции мышцы (органа).
W. H. Jost и K. Schimrigk сообщили о первом случае лечение анальной трещины с помощью БТ в 1993 году [15]. С тех пор наблюдается повышенный интерес к использованию инъекций БТ для лечения анальных трещин. В 1997 году были опубликованы результаты исследования на 100 больных, свидетельствующие об эффективности инъекций БТ в течение шести месяцев. По результатам исследования было сделано заключение, что инъекции БТ позволяют лечить хронические, не-осложненные анальные трещины с повышенным тонуса сфинктера. Препарат хорошо переносился, было рекомендовано его вводить и в амбулаторных условиях [16]. Исследования, оценивающие эффективность, безопасность препарата, поиск оптимальных схем ведения продолжались. I. Lindsey и соавт. [17] после иссечения трещины в качестве метода медикаментозной релаксации использовали 25 единиц БТА. В исследование было включено 30 пациентов, у которых ранее не удалось добиться эпителизации анальной трещины при помощи курса консервативной терапии нитроглицериновой мазью. После иссечения анальной трещины в сочетании с релаксацией внутреннего сфинктера БТ выздоровление наблюдалась у 93% больных. Авторы не отметили возникновения рецидивов
в отдаленном послеоперационном периоде, однако у 7% пациентов отмечалось временное недержание газов.
Сравнивали эффективность и переносимость двух различных форм БТ (ботокса и диспорта), а также проводился выбор оптимальных схемы дозирования. В итоге в каждой группе эффективность препарата оценивали до и после лечения клинически и путем сравнения давления анального сфинктера. Пятьдесят пациентов получали инъекции 50 единиц ботокса (группа I) и 50 больных получали инъекции 150 единиц диспорта (группа II). Рецидивов заболевания в течение 21 месяца наблюдения не было. Был сделан вывод, что БТ может рассматриваться как эффективное средство лечения у больных с хронической анальной трещины, а эффективность и переносимость двух различных форм БТ сопоставимы [18].
БТ продемонстрировал свою эффективность у больных с рецидивирующей анальной трещиной после боковой внутренней сфинктеротомии. Через месяц после введения 30 единиц ботокса или 90 единиц диспорта, которые вводили в два участка внутреннего сфинктера, у 54 больных (68%) было достигнуто полное излечение. Восемь больных (10%) сообщили о недержание газов, которое исчезло спонтанно в течение 2 месяцев. При проведении аноректальной манометрии в обеих группах через 1 месяц было установлено значительное снижение анального давления и максимального давления сжатия (р < 0,001) [19]. Препарат также продемонстрировал эффективность и безопасность у детей (n = 13) от одного года до 10 лет. В течение одной недели у 11 детей болевой синдром был купирован, по наблюдениям родителей в стуле отсутствовали пятна крови. У одного 10-летнего ребенка произошло некоторое улучшение, но вскоре произошел рецидив. После очередной инъекции более высокой дозы БТ через 2 месяца трещина зажила. Один 4-летний больной не продемонстрировал признаков улучшения. Никаких отрицательных побочных эффектов не обнаружено ни в одном из случаев. У 6 больных рецидивы отмечены через 3 - 30 месяцев, часто в связи с эпизодами запоров. Повторные инъекции БТ дали хорошие результаты. Таким образом, лечение хронических анальных трещин у детей с помощью БТ, введенного в анальный сфинктер, приводит к быстрому и эффективному облегчению боли и полному излечению [20].
Американскими учеными R. Sinha и A. M. Kaiser на основании ретроспективного анализа эффективности лечения хронической анальной трещины с 2001 по 2010 год был предложен алгоритм лечения данной категории больных: органические нитраты — БТ — операция [21].
С целью безоперационного устранения спазма внутреннего сфинктера и лечения хронической анальной трещины с успехом применен препарат «Лантокс» — лекарственный препарат, содержащий ботулинический токсин типа А, стабилизированный
желатином. Благодаря использованию желатина в качестве стабилизатора молекулы БТА в этом препарате достигнута большая прочность трехмерной структуры молекулы ботулинического токсина по сравнению с другими лекарственными средствами этой группы. Такое строение «Лантокс» имеет определяющее значение для повышения стабильности БТА и уменьшения нежелательной диффузии препарата, что, в свою очередь, позволяет уменьшить используемые дозы «Лантокс» и обеспечивает избирательность его локального действия.
Цель исследования — оценка эффективности препарата «Лантокс» в консервативном лечении хронической анальной трещины.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для изучения эффективности препарата «Лантокс» в консервативном лечении хронической анальной трещины нами был проведен анализ результатов лечения 118 больных хронической анальной трещиной, находившихся на лечении за период с марта 2011 по март 2012 года. Из них было 67 женщин и 51 мужчина. Средний возраст больных составил 48,9 ± 10,5 года (от 20 до 78 лет) (табл. 1).
Длительность анамнеза у всех больных была более 3 месяцев, но у большинства больных (65,4%) не превышала 3 лет (табл. 2).
У 64,4% пациентов хроническая анальная трещина располагалась по задней стенке анального канала, у 13,6% пациентов — по передней стенке и у 22,0% — по передней и задней стенкам анального канала (табл. 3).
У всех пациентов ретроспективной группы имелись рубцовые изменения краев анальной трещины (табл. 4). Наряду с этим в 37,3% наблюдений выявлен гипертрофированный анальный сосочек, а в 51,7% случаев — сторожевой бугорок (табл. 4).
Для включения в исследование были выбраны следующие критерии:
Больные хронической анальной трещиной.
Анальная трещина считалось хронической, если имелись не менее 3 из следующих критериев:
2.1 неэффективность стандартной консервативной терапии по поводу анальной трещины, проводимой в течение 3 месяцев;
2.2 наличие сторожевого бугорка;
2.3 наличие гипертрофированного анального сосочка;
2.4 наличие рубцово-измененных краев анальной трещины;
2.5 наличие волокон внутреннего сфинктера в дне анальной трещины.
Наличие признаков спазма внутреннего сфинктера по данным профилометрии.
Б >■
о
So
1_ ° ОД
<s ое
и о
1-я i ö m ъ о m
а
I-и га
L Б
га
ü ш т S L
а
>
а
s
х
m
о
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ^ = 118) ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ
Возраст Мужчины (п = 51) Женщины (п = 67)
абс. % абс. %
Моложе 20 лет 1 1,9 0 0,0
20 - 29 9 17,1 18 26,9
30 - 39 12 22,8 16 23,9
40 - 49 11 20,9 22 32,8
50 - 59 4 7,6 12 17,9
60 - 70 3 5,7 8 11,9
Более 70 лет 1 1,9 0 0,0
Всего 51 100 67 100
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ^ = 118) ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Длительность анамнеза Число больных %
До 1 года 43 36,4
1 - 3 года 34 28,8
3 - 5 лет 14 11,8
5 - 10 лет 20 16,9
Более 10 7 5,9
Всего 118 100
Таблица 3
ЛОКАЛИЗАЦИЯ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ У БОЛЬНЫХ ^ = 118)
Локализация Число больных %
Задняя анальная трещина 76 64,4
Передняя анальная трещина 16 13,6
Передняя и задняя анальная трещина 26 22,0
Всего 118 100,0
Таблица 4
ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ У БОЛЬНЫХ ^ = 118)
Признаки Число больных %
Рубцовые края 118 100
Гипертрофированный анальный сосочек 44 37,3
Сторожевой бугорок 61 51,7
Критериями исключения пациентов с анальной трещиной из исследования служили: перенесенные ранее хирургические вмешательства на анальном канале, внутренний геморрой II - IV ст., парарек-тальные свищи, воспалительные заболевания толстой кишки, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, пектеноз, резистентность к применению органических нитратов.
После выявления жалоб и тщательного сбора анамнестических данных производилась оценка интенсивности болевого синдрома при помощи балльной шкалы, в которой выраженность боли оценивается от 0 баллов (полное отсутствие боли) до 10 (очень сильная боль). При этом оценка от 1 до 3 баллов характеризовалась нами как слабая боль, от 4 до 6 баллов — как умеренная боль, от 6
до 8 баллов — как сильная боль и от 8 до 10 баллов — как очень сильная боль.
Затем проводили осмотр больных в положении на спине. При осмотре заднего прохода и периа-нальной области определялось состояние кожных покровов, смыкание заднего прохода, наличие рубцовых изменений и деформации заднего прохода, сторожевого бугорка. Затем после разведения краев заднего прохода устанавливали наличие и расположение дефектов анодермы, оценивая при этом состояние их краев и дна. Пальцевым исследованием анального канала и прямой кишки оценивали тоническое состояние анальных сфинктеров, наличие и выраженность рубцовых изменений, сужения и рубцовой деформации анального канала, наличие анальной трещины, состояние краев трещины, ее размеры, наличие гипертрофированного анального сосочка, наличие дефектов как наружного, так и внутреннего сфинктера и их протяженность. Всем женщинам производился осмотр наружных половых органов в покое и при натуживании, влагалищное бимануальное исследование. Затем больным проводили функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки — ано-ректальную профилометрию. Только после этого больным выполняли ректороманоскопию. В случае невозможности проведения ректороманоскопии из-за наличия выраженного болевого синдрома (более 6 баллов по балльной шкале) обследование толстой кишки производили в плановом порядке на 21-й день после лечения лантоксом. Таким образом 5 больным после инъекции БТА на 21-й день была проведена колоноскопия, а 25 больным — рек-тороманоскопия. Во всех случаях патологических изменений в осмотренных отделах толстой кишки выявлено не было.
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
После обработки перианальной кожи и доступной части анального канала нераздражающим антисептическим раствором (мирамистин, хлоргекси-дин, раствор бетадина) одноразовым инсулиновым шприцем с несъемной иглой диаметром 29 - 31 О в область внутреннего анального сфинктера с каждой полуокружности в две точки точечным способом введено по 5 - 10 ЕД БТ типа А (препарат «Лантокс»), общей дозой 20 - 40 ЕД. Точки введения ориентировочно располагаются на 1, 5, 7, 11-м часах по условному циферблату таким образом, чтобы трещина (или трещины) находилась между ними. При выраженном сфинктероспазме и ярком болевом синдроме (от 6 баллов аналоговой шкалы) 5 - 10 ЕД БТ вводили дополнительно подкожно с дис-тального края анальной трещины.
В течение последующих 10 дней пациенту рекомендуется: использование мази или ректальных свечей на жировой основе до и после дефекации; диета с повышенным содержанием растительных пищевых волокон.
Контрольный осмотр и оценка результатов лечения проводились еженедельно, фиксировались на 5-й и 21-й день после лечения.
Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки у больных проводилось до лечения лантоксом и на 21-е сутки после введения препарата. Исследование проводилось при помощи системы для перфузионной манометрии «Полиграмм» шведской фирмы Senetics. Для исследования использовался 6-канальный катетер с радиальным расположением каналов. Устанавливалась скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. После предварительной калибровки перфузионный катетер вводился в прямую кишку больного на глубину 6 см. С помощью специального устройства — пулера катетер вытягивался из прямой кишки со скоростью 10 мм/с, при этом через каждые 20 мс регистрировалось давление по каждому из каналов на всем протяжении его перемещения. Исследование проводилось как в покое, так и при максимальном сокращении анального сфинктера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения оценивали еженедельно по интенсивности болевого при дефекации, наличию следов крови на туалетной бумаге, а также визуально при выполнении аноскопии по скорости эпителизации зоны анальной трещины. На 21-й день после введения лантокса больным выполнялась аноректальная профилометрия. Контрольный осмотр проводился спустя 3, 6 и 12 месяцев.
Боли в области заднего прохода после дефекации и боли вовремя дефекации наблюдались у всех (100%) больных с анальной трещиной. Во всех наблюдениях отмечались незначительные выделения крови в виде помарок на кале или туалетной бумаге. После введения БТ на 5-й день у 80% пациентов болевой синдром был купирован, через 10 дней — у 96,6% больных. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась с 6,5 ± 1,1 до 0,26 ± 0,4 балла (по визуальной аналоговой шкале) (р < 0,05). Выделения крови при дефекации наблюдались у 41,5% больных до проведения лечения, на 10-й день после введения БТ — у 14,4%. К 21-му дню выделения крови и болевых ощущений при дефекации не отмечалось ни у одного больного (табл. 5).
На 10-е сутки после инъекции при клиническом осмотре у 70 (59,3%) пациентов имелась гранулирующая рана с признаками краевой эпите-лизации. На 21-й день у 110 (93,2%) пациентов отмечена полная эпителизация дефекта анодермы, через 6 недель — у 100%. Пальцевое исследование безболезненно, стенки анального канала эластичные, тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные. Спазм внутреннего сфинктера
Б >■
о
5 о
I- О ОЯ
<5 ое
и о
1-я
I в,
Ш Ь
от -
I-и га
I. Б
га
й <и т 5 I.
-> -
5
X
1-Л
о
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Симптомы до после
абс. % абс. %
Боль в заднем проходе только во время дефекации 118 100,0 4 3,4
Боль в заднем проходе после дефекации 118 100,0 6 5,1
Выделения крови в виде помарок на туалетной бумаге 49 41,5 17 14,4
р < 0,05.
о
Таблица 6
ПОКАЗАТЕЛИ ПРОФИЛОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ В ПОКОЕ
Показатели До лечения После лечения (на 21-й день) Норма
Максимальное давление (мм рт. ст.) 224,6 ± 12,32 111,9 ± 9,7 108,1 ± 11,6
Среднее давление (мм рт. ст.) 102,7 ± 4,9 82,93 ± 4,4 84,1 ± 5,4
Длина зоны высокого давления (см) 2,38 ± 0,14 2,26 ± 0,21 2,5 ± 0,2
Таблица 7
ПОКАЗАТЕЛИ ПРОФИЛОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ МАКСИМАЛЬНОМ СОКРАЩЕНИИ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА
Показатели До лечения После лечения (на 21-й день) Норма
Максимальное давление (мм рт. ст.) 295,5 ± 18,1 208,1 ± 13,8 178,4 ± 15,4
Среднее давление (мм рт. ст.) 149,7 ± 12,7 103,5 ± 6,5 100,4 ± 12,08
Длина зоны высокого давления (см) 2,67 ± 0,19 2,64 ± 0,18 2,7 ± 0,29
не регистрировался, что было подтверждено результатами функционального исследования за-пирательного аппарата.
По данным аноректальной профилометрии, показатель как максимального, так и среднего давления в анальном канале на уровне внутренненго сфинктера в покое у больных снизился до нормальных — с 224,6 ± 12,32 до 111,9 ± 9,7 мм рт. ст. (р < 0,05) и со 102,7 ± 4,9 до 82,93 ± 4,4 мм рт. ст. (р < 0,05) соответственно (табл. 6).
У больных после введения БТ отмечалось статистически достоверное (р < 0,05) снижение всех показателей, свидетельствующих о наличии гипертонуса и характеризующих сократительную функцию анального сфинктера (табл. 7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Введение БТ приводит к быстрому и стойкому уменьшению интенсивности болевого синдрома
(с 6,5 ± 1,1 до 0,26 ± 0,4 балла по визуальной аналоговой шкале).
2. Введение БТ приводит к нормализации тонуса внутреннего сфинктера (снижению максимального давления с 224,6 ± 12,32 до 111,9 ± 9,7 мм рт. ст.).
3. Введение БТ не привело к возникновению анальной недостаточности ни в одном случае.
4. Рецидивов хронической анальной трещины у пациентов, получавших БТ, за год наблюдения не было отмечено ни в одном случае.
5. Побочных реакций и осложнений, связанных с применением препарата «Лантокс» у 118 больных, отмечено не было.
6. Препарат «Лантокс» является эффективным и безопасным для безоперационного амбулаторного лечения больных хронической анальной трещиной.
7. Применение препарата «Лантокс» в амбулаторной практике позволяет минимизировать показания к оперативному лечению.
о о
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. — 413 с.
2. Nothmann B. J., SchusterM. M. Internal anal sphincter derangement with anal fissures // Gastroenterology. — 1974. — Vol. 67, No. 2. — P. 216 - 220.
3. Hancock B. D. The internal sphincter and anal fissure // Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64, No. 2. — P. 92 - 95.
4. Gibbons C. P., Read N. W. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? // Br J Surg. — 1986. — Vol. 73, No. 6. — P. 443 - 445.
5. Nelson R. Meta-Analisis of Operative Techniques for Fissure-In-Ano // Dis. Colon. Rectum. — 1999. — Vol. 11, No. 42. — P. 1424 - 1143.
6. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W. D. et al Open vs. closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long term results // Dis. Colon. Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 440 - 443.
7. KhubchandaniI. T., Reedand J. F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano // Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 5, No. 76. — P. 431 - 434.
8. Nelson R. Systematic review of medical therapy for anal fissure // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — Vol. 47, No. 47. — P. 422 - 431.
9. Реутов В. П., Сорокина Е. Г., Охотин В. Е. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. — М.: Наука, 1998. — 155 с.
10. Altomare D. F., Rinaldi M., Milito G. Glyceryltrinitrate for chronic anal fissure — healing or headache // Dis. Colon. Rectum. — 2000. — Vol. 2, No. 43. — P. 174 - 181.
11. Bacher H., Schweiger W., Pfeifer J. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? // Dis. Colon. Rectum. — 1997. — Vol. 7, No. 40. — P. 840 - 845.
12. Chaudhuri S., Pal A. K, Acharya A. et al. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate: a double-blind, placebo-controlled trial // Indian J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 3, No. 20. — P. 101 - 102.
13. Carapeti E. A., Kamm M. A., McDonald P. J. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate // Gut. — 1999. — Vol. 5, No. 44. — P. 727 - 730.
14. Bailey H. R., Beck D. E., Billingham R. P. et al. Fissure Study GrouP. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures // Dis. Colon. Rectum. — 2002. — Vol. 9, No. 45. — P. 1192 - 1199.
15. Jost W. H, Schimrigk K. Use of botulinum toxin in anal fissure // Dis. Colon. Rectum. — 1993. — Vol. 36, No. 10. — P. 974.
16. Jost W. H. One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin: early and long-term results // Dis. Colon. Rectum. — 1997. — Vol. 40, No. 9. — P. 1029 - 1032.
17. Lindsey I., Cunningham C., Jones O. M. Fissurectomy-botu-linum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — Vol. 11, No. 47. — P. 1947 - 1952.
18. Brisinda G., Albanese A., Cadeddu F. et al. Botulinum neurotoxin to treat chronic anal fissure: results of a randomized «Botox vs. Dysport» controlled trial // Aliment Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19, No. 6. — P. 695 - 701.
19. Brisinda G., Cadeddu F., Brandara F. et al. Botulinum toxin for recurrent anal fissure following lateral internal sphincter-otomy // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 95, No. 6. — P. 774 - 778.
20. HusbergB., MalmborgP., StrigârdK. Treatment with botulinum toxin in children with chronic anal fissure // Eur. J. Pediatr. Surg. — 2009. — Vol. 19, No. 5. — P. 290 - 292.
21. Sinha R., Kaiser A. M. Efficacy of Management Algorithm for Reducing Need for Sphincterotomy in Chronic
Anal Fissures // Colorectal. Dis. — 2011 Aug 1. doi: 10.1111/j. 1463 - 1318.2011.02736.x.
Б >
CT
So L о
0-ïï
<s oe
и о
1-ïï
i в,
m s
Q m ■
I-
U
ra
L
Б ID
s/
Û <U T
s
L
■ > ■
S
X
