CC BY
101
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.351/352-002.446-089
© Р.Ф. Адиев, И.И. Хидиятов, Э.С. Валишин, М.В. Казаков,
М.Ю. Баталов, Н.Р. Ария, Ф.Б. Гибадуллина, Р.З. Нуриманов, 2012
Р.Ф. Адиев1, И.И. Хидиятов1, Э.С. Валишин2, М.В. Казаков4,
М.Ю. Баталов3, Н.Р. Ария1, Ф.Б. Гибадуллина1, Р.З. Нуриманов1 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ 1ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Казань 3МУ Городская клиническая больница № 21, г. Уфа.
4МУ Поликлиника № 47, Демский район, г. Уфа.
Представлен анализ комплексного исследования и хирургического лечения 92 больных с хронической анальной трещиной (ХАТ). Клиническими, морфологическими, гистологическими, микробиологическими исследованиями установлено, что исходя из патогенеза заболевания необходимо выделять две формы ХАТ. Первая форма ХАТ образуется в области пек-тения и развивается у лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Вторая форма ХАТ изначально образуется в области белой линии Хилтона в основном у лиц, страдающих копростазом. Показано, что комплексное хирургическое лечение, включающее иссечение трещины и применение в послеоперационном периоде ранозаживляющего препарата «Пемафом», поливалентного бактериофага «Секстафаг», химической сфинктерото-мии, позволяет улучшить результаты лечения больных. «Глухое» ушивание раны с химической сфинктеротомией может явиться методом выбора при хирургическом лечении ХАТ.
Ключевые слова: хроническая анальная трещина, патогенез, хирургическое лечение.
R.F. Adiyev, I.I. Khidiyatov, E.S. Valishin, M.V. Kazakov,
M.Yu. Batalov, N.R. Ariya, F.B. Gibadullina, R.Z. Nurimanov PATHOGENIC RATIONALE OF COMBINATION SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC ANAL FISSURE
An analysis of an integrated examination and a multimodality surgical management of 92 patients with chronic anal fissure (CAF) is presented in the article. Following clinical, morphological, histological and microbiological studies, it has been established that based on the disease pathogenesis, two types of CAF are to be differentiated. The fist type CAF is formed in the pectinate line region and develops in individuals with chronic inflammatory gastro-intestinal tract diseases. The second type CAF initially develops in the region of Hilton’s white line, predominantly in individuals with colostasis. A multimodality surgical management, including fissure excision and the post-surgical application of vulnerary Permafoam, Sextaphag polyvalent bacteriophage, as well as chemical sphyncterotomy, has demonstrated to enable an outcome improvement in patient management. Occlusive suturing with concurrent chemical sphyncteronomy can be a method of choice in the surgical management of CAF.
Key words: chronic anal fissure, pathogenesis, surgical management.
Анальная трещина является одним из щина формируется по задней стенке анальночастых и мучительных заболеваний человека. го канала в зоне пектения. Этой локализации
По обобщенным литературным данным на способствуют анатомические предпосылки,
долю больных с анальной трещиной прихо- связанные с особенностями направления мы-
дится 11 - 13% пациентов колопроктологиче- шечных пучков поверхностной порции на-
ского отделения [9]. В настоящее время оста- ружного сфинктера в виде буквы «У» (кон-
ются нерешенными многие аспекты патогене- цепция «блайсделловской пряжки»), с более
за заболевания. Известно множество теорий глубоким расположением крипт и меньшим
возникновения трещины: механическая, ин- растяжением мышц в переднезаднем направ-
фекционная, токсическая, психосоматическая, лении [4,7].
сосудистая и др. [4]. Большинство специали- На сегодняшний день известно доста-
стов основной причиной развития трещины точно большое число разнообразных методов
считают механическое повреждение анодер- лечения анальной трещины. Показанием к
мы твердыми каловыми массами. Однако ни у оперативному лечению является хроническая
всех лиц, страдающих запорами, возникает анальная трещина (ХАТ), при которой в зоне
трещина. У многих больных анальная трещи- пектения формируется линейная язва с омозона образуется на фоне синдрома раздражен- ленными краями и формируется сторожевой
ного кишечника, неспецифического язвенного бугорок [3]. Многие специалисты рекоменду-
колита, проктита, криптита [2,8]. В подав- ют при ХАТ проводить оперативное лечение,
ляющем большинстве случаев анальная тре- заключающееся в иссечении трещины с боко-
вой или подкожной дозированной сфинктеро-томиями [5,6]. Однако сфинктеротомия может осложняться недостаточностью анального сфинктера от 0.6 до 19%, при закрытой сфинктеротомии - подкожной гематомой 13%. Рецидив заболевания после иссечения трещины сфинктеротомией составляет от 0,6 до 10% [1]. По данным Ривкина В.Л. с соавт. (2001), глухое ушивание раны после иссечения трещины значительно сокращает сроки лечения и предупреждает рецидив заболевания [7]. Однако анопластика относительно технически сложная операция и может производиться при отсутствии сфинктероспазма.
Цель исследования: разработка комплексного лечения ХАТ в зависимости от патогенеза заболевания.
Материал и методы
Было проведено обследование и хирургическое лечение 92 пациентов с хронической анальной трещиной, находившихся на лечении в поликлинике Башкирского государственного медицинского университета при ГКБ № 6 и поликлинике № 47 с 2005 по 2010 гг. Мужчин было 24, женщин - 68. Средний возраст больных составил 40,7 года. Специальные методы исследования проводились в ко-лопроктологическом кабинете. Исследование тонуса анального сфинктера проводили с использованием сфинктрометра фирмы М8МРгоМе&со. Морфологическим исследованиям подвергались края тканей иссеченных трещин. Окраска препаратов проводилась гематоксилином и эозином. Комплексные исследования проводили с целью оценки заживления ран в послеоперационном периоде. Микробиологические исследования проводились по стандартной методике (Приказ Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. и методическое письмо Горьковского НИИ ЭМ, 1988).
Результаты и обсуждение
В результате проведенных клинических, инструментальных (анаскопии, ректоромано-скопии, сфинктерометрии) и морфологических исследований было выделено две формы ХАТ. При первой форме трещина изначально образуется в области пектения (гребенчатой линии), при второй - в области белой линии Хилтона. Первая форма ХАТ была выявлена у 67 больных, вторая - у 25. Гистологическими исследованиями было установлено, что первая форма ХАТ сопровождается фибринозновоспалительными изменениями в области пектения (пектеноз) и образованием переднего сторожевого бугорка. Дном трещины являются мышцы внутреннего сфинктера, раз-
дражение которого сопровождается выраженным сфинктероспазмом. Первая форма ХАТ развивалась у лиц, страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. У 51 пациента был выявлен синдром раздраженного кишечника (первая форма - у 30, вторая форма - у 7, смешанная форма - у 14). При ректороманоскопии, которую проводили в стадии ремиссии заболевания, у всех пациентов были обнаружены явления проктита, проктосигмоидита, у 23 выявлен криптит. При микробиологическом исследовании со дна трещин у 38 больных с первой формой ХАТ было установлено бактериальное обсеменение. У подавляющего большинства больных с первой формой ХАТ обнаружена микрофлора, имеющая полимикробный характер в виде микробных ассоциаций. Преобладали ассоциации E. Coli со Staph. aureus у 15 больных, E. Coli со Staph. epidermidis - у 13, E.Coli с Ps. aeruginosa - у 6, E.Coli с Proteus - у 3, E.Coli со Staph. Aureus и с клебсиеллой - у 1. При микробиологическом исследовании из 15 здоровых лиц микрофлора была представлена в виде монокультуры E.Coli у 11 пациентов, у 4 из них в виде ассоциации с Е. Coli со Staph. Epidermidis. При морфологических исследованиях иссеченных краев трещин были обнаружены выраженные рубцовые изменения на фоне нейтрофильной инфильтрации (пектеноз). Исследование базального давления в анальном канале было проведено 32 больным с первой формой ХАТ и 15 здоровым лицам. Сфинктерометрическими исследованиями у 18 пациентов было установлено повышение базального давления с 440 до 460 г, у 10 - с 430 до 440 г, у 3 - с 420 до 430 г. У здоровых лиц базальное давление составляло от 300 до 400 г. Таким образом, исследование базального давления в анальном канале показало, что у подавляющего большинства больных с первой формой ХАТ отмечается выраженный сфинктероспазм.
У больных со второй формой ХАТ (25 пациентов) трещина изначально формировалась в области белой линии Хилтона. Нами было отмечено, что при образовании этой формы хронической трещины в дистальном углу формируется задний сторожевой бугорок часто в виде небольшого анального сосочка. Визуально трещина напоминает каплю, с основанием, направленным к перианальной коже. При этом проксимальный (передний) сторожевой бугорок либо отсутствовал, либо был выражен незначительно. У 14 из 25 больных в области пектения вместо трещины определялась малозаметная рубцовая ткань, которая
легко разрывалась при ректальном исследовании. На большом протяжении дном трещины являлась подкожная клетчатка. Клиническими исследованиями было отмечено, что все больные со второй формой ХАТ страдали упорными запорами. Причиной образования трещины явилось постоянное механическое повреждение анодермы твердыми каловыми массами. 18 больным со второй формой ХАТ были проведены микробиологические исследования дна трещины. У 12 были обнаружены микробные ассоциации E. Coli со Staph. Epi-dermidis, у 3 - E.Coli со Staph. Aureus; у 4 -монокультура E.Coli. При морфологических исследованиях в иссеченных краях трещин были обнаружены умеренно выраженные фибринозно-воспалительные изменения. Исследования тонуса анального сфинктера у 12 пациентов показали повышение базального давления в анальном канале с 440 до 460 г, у 8
- с 430 до 440, у 3 - с 420 до 430 г. Таким образом, исследование базального давления в анальном канале показало, что у больных со второй формой ХАТ сфинктероспазм менее выражен, чем у больных с первой формой заболевания.
Таким образом, исходя из патогенеза заболевания необходимо выделять две формы ХАТ. Первая форма ХАТ в основном встречается у лиц с хроническими заболеваниями толстой кишки; изначально формируется в области пектения и сопровождается выраженным сфинктероспазмом и фиброзновоспалительными изменениями. Вторая форма ХАТ развивается у лиц, страдающих ко-простазом, и изначально формируется в области белой линии Хилтона и сопровождается менее выраженным сфинктероспазмом.
Исходя из проведенных исследований нами была рассмотрена эффективность дифференцированного комплексного хирургического лечения больных с ХАТ в зависимости от ее формы.
92 больных с ХАТ были разделены на 4 группы. 23 больным (17- с первой формой ХАТ, 6 - со второй) 1-й группы (контрольные группы) проводилось иссечение трещины с задней трансанальной сфинктеротомией, с ежедневной перевязкой в послеоперационном периоде с мазью «Левосин». 25 больным (20
- с первой формой ХАТ, 5 - со второй) 2-й группы (контрольные группы) проводилось иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией, также с ежедневными перевязками с мазью «Левосин». 30 больным с первой формой ХАТ 3-й группы (основной) в послеоперационном периоде проводились ис-
сечение трещины и химическая сфинктерото-мия с использованием пластин «тринитролонг». Пластины «тринитролонг» прикрепляли в области белой линии Хилтона. Было отмечено, что прикрепление пластин в области анодермы у большинства пациентов вызывает побочные реакции в виде головокружения, головных болей и сердцебиения. Прикрепление их в области белой линии Хилтона вызвало побочные реакции только у двух пациентов. Этим пациентам в дальнейшем пластины «тринитролонг» не применялись. У всех пациентов применение пластины «тринитролонг» способствовало снижению тонуса сфинктера и значительному уменьшению болей в послеоперационном периоде. В этой же группе всем пациентам проводились обработка раны поливалентным бактериофагом «Сек-стафаг» (ФГУП «НПО» «Микроген») и тампонада раны ранозаживляющим препаратом «Пемафом». В 4-й группе (основная группа) 14 больным со второй формой ХАТ, у которых трещина изначально формировалась в области белой линии Хилтона и сопровождалась умеренно выраженным сфинктероспаз-мом, проводилось глухое ушивание раны, а в послеоперационном периоде в течение 6 дней
- химическая сфинктеротомия и перевязки с препаратом «Пемафом».
Результаты исследования. В 1-й группе у 3 из 23 больных в послеоперационном периоде была отмечена легкая степень недостаточности сфинктера, проявляющаяся недержанием газов при физической нагрузке в течение двух месяцев после операции. В этой группе сроки заживления ран составили в среднем 26 ±1,3 дня, у двух больных они затянулись до 38 дней. Рецидив трещины отмечен у одного пациента. Во 2-й группе (23 больных) легкая степень недостаточности отмечена у 2 пациентов, сроки заживления в среднем составили 24±1,5 дня. В 3-й группе (30 больных) сроки лечения составили 21±1,5 дня, у 2 больных - 27 и 31 день; недостаточность сфинктера не отмечена ни у одного пациента. Рецидив заболевания выявлен у одного больного. В 4-й группе (14 больных) сроки лечения составили 16,5±1,3 дня. (р < 0,05). У одного пациента в результате расхождения краев раны срок ее заживления составил 23 дня. Рецидивов заболевания не было.
Выводы
Разработано патогенетически обоснованное комплексное лечение ХАТ в зависимости от формы заболевания, включающее применение ранозаживляющего препарата «Пемафом», поливалентного бактериофага
«Секстафаг», химической сфинктеротомии, ской сфинктеротомией может явиться мето-
позволяющее улучшить результаты лечения дом выбора при хирургическом лечении ХАТ.
больных. «Глухое» ушивание раны с химиче-
Сведения об авторах статьи:
Адиев Ринат Фликсович - ассистент кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсом ИПО.
Хидиятов Ильдар Ишмурзович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Адрес: 450000, г. Уфа ул. Ленина, 3. Тел. 273-56-70.
Валишин Эдуард Салихович - д.м.н., профессор кафедры анатомии человека БГМУ. Адрес:450000, г. Уфа ул. Ленина, 3. Казаков Михаил Васильевич - врач-колопроктолог, МУ Поликлиника №47 Демского района г. Уфы.
Баталов Марат Юрьевич - врач-колопроктолог, МУ Городская клиническая больница №21. г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3. Ария Надер Раджаб - ассистент кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Адрес: 450000, г. Уфа ул. Ленина, 3. Тел. 273-56-70.
Гибадуллина Фируза Булатовна - к.м.н., кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсом ИПО. Нуриманов Руслан Зиннурович - ассистент кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсом ИПО.
ЛИТЕРАТУРА
1 Дробни, Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт, 1983. -С. 503-506.
2 Воробьев, Г.Н. Основы колопроктологии. М.: 2001. - 414с.
3 Благодарный, Л.А. Результаты консервативного лечения хронической анальной трещины в сочетании с кровоточащим геморроем /Л. А. Благодарный, Е.Е.Жарков // Колопроктология. - 2007. -№ 1(19). - С.34-38.
4 Благодарный, Л.А. Патогенез анальных трещин /Л.А. Благодарный, Н.Н.Полетов, Е.Е.Жарков // Колопроктология. - 2007. -№ 1(19). - С.38-41.
5 Грошилин, В.С. Обоснование использования дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин /В.С. Грошилин, М.Ф.Черкасов, В.К.Татьянченко //Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России. -Уфа, 2007. - С 32-34.
6 Коплатадзе, А.М. Современные принципы лечения анальной трещины /А.М. Коплатадзе, Л.В.Стригунова, В.А.Шмаков //Актуальные вопросы колопроктологии: материалы второго съезда колопроктологов России. - Уфа, 2007. - С.55-57.
7 Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии /В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н.Файн. - Медпрактика, 2001. - С.56-64.
8 Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология, 1984.
9 Хубезов, Д.А. Использование «тахокомба» для лечения хронических анальных трещин /Д.А. Хубезов, Д.В.Воронков //Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России, -Уфа, 2007. - С. 116-119.
10 Черкасов, М. Ф. Эффективность использования раствора глицерина тринитрата в комплексном лечении анальных трещин /М. Ф. Черкасов, В.С.Грошилин //Актуальные вопросы колопроктологии: материалы второго съезда колопроктологов России. - Уфа, 2007. - С.122-124.
УДК 616.379-008.64:616.61-002.3
© Г.Ф. Алибаева, Т.В. Моругова, С.А. Чакрян, А.Д. Насыртдинова, Б.Ш. Янбаев, 2012
Г.Ф. Алибаева1, Т.В. Моругова2, С.А. Чакрян3, А.Д. Насыртдинова2, Б.Ш. Янбаев4 ВОЗБУДИТЕЛИ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1ГУЗ Республиканская клиническая больница №2, ГО г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа 3 МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г. Уфа РБ 4МУ «Городская клиническая больница №21», ГО г. Уфа
Определены возбудители хронического пиелонефрита (ХП) и их чувствительность к различным группам антибактериальных препаратов у больных ХП с сахарным диабетом (СД) и без него. Спектр возбудителей у больных ХП без СД и страдающих СД был аналогичен, преобладали кишечная палочка и стафилококк. Выявлен высокий уровень резистентности основных уропатогенов к ампициллину, цефалоспоринам и ко-тримоксазолу. Учитывая чувствительность микробной флоры, препаратами выбора для лечения ХП, в том числе с СД, могут являться группы линкозамидов, цефуроксим и цефоток-сим.
Ключевые слова: пиелонефрит, сахарный диабет.
G.F. Alibayeva, T.V. Morugova, S.A. Chaqryan, A.D. Nasyrtdinova, B.Sh. Yanbayev AGENTS OF PYELONEPHRITIS AND THEIR SENSITIVITY TO ANTIBACTERIAL DRUGS IN PATIENTS OF DIABETES MELLITUS AND NON-DIABETES MELLITUS GROUPS
Causative agents of chronic pyelonephritis (CP) and their sensitivity to different groups of antibacterial drugs in patients of diabetes mellitus (DM) and non-DM groups were identified. The spectrum of pathogens in CP patients of both DM and non-DM group was similar with the prevalence of Escherichia coli and Staphylococcus. A high rate of ampicillin, cephalosporin and co-trimoksazol resistance of major uropathogenic agents was detected. Due to microbial flora sensitivity, linkosamides, cephuroxim and cefotoxime can be considered drugs of choice in pyelonephritis treatment, including patients with DM.
Key words: pyelonephritis, diabetes mellitus.
Хронический пиелонефрит (ХП) - ши- альной природы с преимущественным пора-роко распространенное заболевание бактери- жением чашечно-лоханочной системы почек
