CC BY
21
Грошилин B.C., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К.
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО МЕТОДА МОДИФИЦИРОВАННОЙ ДОЗИРОВАННОЙ СФИНКТЕРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО МЕТОДА МОДИФИЦИРОВАННОЙ ДОЗИРОВАННОЙ СФИНКТЕРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН
Грошилин В.С., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К. УДК: 616.352-002.446-089
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Резюме
С целью предупреждения рецидива заболевания и анальной инконтиненции после хирургического лечения анальных трещин разработана новая техника дозированной сфинктеротомии с учетом индивидуальных анатомических параметров (патент РФ №2293529). Способ применен в лечении 20 больных.
Анализ результатов показал отсутствие послеоперационной инконтиненции в исследуемой группе. Среднее давление в анальном канале в послеоперационном периоде составляло 90,7-100,8 мм вод. ст. Давление в анальном канале при волевом сокращении составляло 94,8-138,7 см вод. ст. Рецидивов заболевания и нагноительных осложнений не было. Отмечено сокращение сроков заживления операционных ран, ранняя реабилитация больных. Выполнение способа учитывает конституциональные особенности запирательного аппарата прямой кишки. Сфинктеротомные раны с просветом кишки не сообщаются, исключается инфицирование ран сфинктера из просвета кишки.
Ключевые слова: анальная трещина, инконтиненция, сфинктеротомия, аноректальная манометрия.
SUBSTANTIATION OF USE OF AN ORIGINAL METHOD MODIFIED DOSED OUT SPHINCTEROTOMY IN CHRONIC ANAL FISSURES TREATMENT
Groshilin V.S., Cherkasov M.F., Tat’yanchenko V.K.
For prevention of the disease retrocession and rectal incontinence after the anal fissures surgical treatment, the new dosed sphincterotomy method, which takes into account individual anatomic parameters, was developed (patent of Russian Federation No 2293529). Method was applied in treatment of 20 patients. Analysis of results has shown an absence of postsurgical incontinence in researched group. Average pressure in the anal canal during the postsurgical period was 90,7-100,8 mm w.c. Pressure in the anal canal in case of voluntary constriction was 94,8-138,7 mm w.c. There were no disease retrocession and suppurative complications. Decreasing of regenerative periods of the surgical wounds and an early rehabilitation of patients were noted. Method realization takes into account constitutional features of the straight intestine obturator. Sphincterotomy wounds haven’t connection with bowel lumen, contamination of constrictor muscle wounds from the bowel lumen is excluded.
Keywords: anal fissure, incontinence, sphincterotomy, anorectal manometry.
Актуальность темы
Анальная трещина в структуре болезней толстой кишки занимает третье место, что составляет 5,3-11,7% [2, 6]. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте [2,4]; чаще страдают женщины (более 60% от общего числа больных). Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и диарее, а также вследствие травмы инородными телами [2,12]. Основным патогенетическим фактором формирования хронической анальной трещины является стойкий гипертонус внутреннего анального сфинктера [6, 7, 8, 10]. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины по задней стенке анального канала (85-90%) объясняется особенностями строения и функции сфинктера [3,4].Почтиу70% больных трещина сочетается с геморроем. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается пластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их дистальнее гребешковой линии [3].
Проблема хирургического лечения трещин заднего прохода тем более актуальна, что остается стабильно высоким как число рецидивов заболевания, так и послеоперационных осложнений [8,9]. Успехи по улучшению результатов хирургического лечения анальных трещин, в первую очередь, связаны с внедрением дозированного рассечения сфинктеров с целью ликвидации сфинктеро-спазма и создания условий для заживления раны анального канала [5, 7, 11]. Недостаточно, либо неадекватно выполненная сфинктеротомия может стать основной причиной послеоперационного рецидива заболевания.
Однако опаснейшим послеоперационным осложнением стало развитие анальной инконтиненции [9, 12]. При оперативном лечении анальной трещины известными способами частота недостаточности анального сфинктера варьирует от 19,6 до 35% [9,10,12].
Цель
Предупреждение рецидива заболевания и анальной инконтиненции после хирургического лечения анальных трещин путем разработки и клинического применения модифицированной техники дозированной сфинктеротомии.
Материалы и методы
Разработана новая техника дозированной сфинктеротомии, включающая частичную денервацию сфинктера с учетом индивидуальных анатомических параметров (патент РФ №2293529). Способ применен в хирургическом лечении 20 больных с анальными трещинами при наличии стойкого сфинктероспазма. Критериями гипертонуса были повышение базального давления в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера,увеличение среднего давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении, повышение давления на уровне наружного сфинктера, снижение амплитуды и длительности ректоанального рефлекса. Вывод о спазме сфинктера делали лишь при выявлении трех и более из вышеперечисленных признаков.
Суть метода заключается в том, что при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см вод. ст. до 120 см вод. ст. рассекали сфинктеры продольно, по межсфинктерной борозде у лиц долихо-
Грошилин B.C., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К.
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО МЕТОДА МОДИФИЦИРОВАННОЙ ДОЗИРОВАННОЙ СФИНКТЕРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН
морфного типа телосложения на участке от 3 до 5 часов условного циферблата,улиц мезо- и брахиморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 часов, а при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод. ст. у лиц всех типов телосложения, дополнительно рассекали сфинктеры продольно, по межсфинктерной борозде с контралатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата.
Способ осуществляется следующим образом. Определяют индекс типа телосложения пациента по формуле: (обхват грудной клетки/рост) х 100 [ 1 ]. При индексе менее 51 тип телосложения пациента определяют как долихоморф -ный, при индексе более 51 - как мезо- и брахиморфный.
Перед операцией измеряли базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. В положении пациента как для промежностной литотомии выполняли дивульсию сфинктеров, анальную трещину, причинную крипту и «сторожевой» бугорок иссекали двумя полулунными разрезами. Производили кожный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,5-2,0 см. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см вод. ст. до 120 см вод. ст., у лиц долихоморфного типа телосложения сфинктеры рассекали продольно по межсфинктерной борозде на участке от 3 до 5 часов условного циферблата, у лиц мезо
- и брахихоморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 часов. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод. ст., у лиц всех типов телосложения, дополнительно производили кожный разрез с контралатеральной стороны, в проекции межсфинктерной борозды, длинной 1,0-1,5 см, сфинктеры продольно рассекали по межсфинктерной борозде на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата.
Послеоперационная экспертиза проводилась через 3,6 и 12 месяцев и включала общеклинический осмотр, аноскопию, аноректальную манометрию, профиломе-трию, миографию, эндоректальную ультрасонографию.
Результаты
Проявлений послеоперационной инконтиненции среди пациентов исследуемой группы не отмечено. Медикаментозное лечение оперированных больных было помимо регуляции стула направлено на устранение болей, улучшение микроциркуляции в зоне иссечения трещины и геморроидальном сплетении. Сроки эпителизации ран анального канала не превышали 23 суток, что соответствовало таковым после латеральной «закрытой» сфинктеротомии в традиционных модификациях по Слагав (1968), Но£1тпап-СоК§Ьег (1970). Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 3,78 суток. Среднее давление в анальном канале в покое у 16-и больных соответствовало возрастной физиологической норме, а у 4-х - превышало норму менее, чем на 12%, составляя 90,7-100,8 мм вод.ст. Гипотонуса сфинктера не отмечалось. Давление в анальном канале при волевом сокращении составляло 94,8-138,7 см вод. ст.
В 3-х наблюдениях имело место относительное снижение давления на уровне внутреннего сфинктера, но не более, чем на 7% (минимальное значение - 62 см вод. ст.). У 2-х пациентов в сроки до 3-х месяцев констатировали функциональное снижение давления на уровне наружного сфинктера при волевом сокращении. Клинических проявлений недержания жидкого кала и газов в отдаленные сроки наблюденияувышеперечисленныхбольныхне было, причем при контрольном обследовании спустя 6 месяцев манометрические значения пришли в соответствие нормам. Рецидивов заболевания и нагноительных осложнений после применения предложенной методики не отмечено.
Выводы
Применение способа показало возможность профилактики недостаточности анального сфинктера (в условиях ликвидации его гипертонуса), предотвращения травмы ветвей верхней прямокишечной артерии и предупреждения местных воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны.В условиях дозированного рассечения и денервации внутреннего сфинктера создаются условия для скорейшего заживления операционных ран, уменьшения болей и ранней реабилитации. Выполнение способа учитывает конституциональные особенности строения запирательного аппарата прямой кишки, при этом, исключается инфицирование ран сфинктера из просвета кишки.
Литература
1. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. - Киев: Здоровье, 1988, - 223 с.
2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 414 с.
3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: Пер. с англ. М., 1988.
4. Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, -132 с.
5. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьев Г.И., Ривкина В.Л., - М.: ГНЦ проктологии, 1994.-432 с.
6. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - М.: ИД Медпрактика-М, 2004, - 488 с.
7. Тимербулатов В.М., Гайнутдинов Ф.М., Тимербулатов М.В., Хидиятов И.
И. Колопроктология.-Уфа.: «Вилли Окслер», 2007.-том 1,-178с.
8. Частная хирургия. Т II/ Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - СПб: СпецЛит, 2000.-С.329-331.
9. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Колопроктология. - 2005. -№1(11). -С. 10-16.
10. Coller J.A. Clinical application of anorectal manometry.// Gastroenterol. Clin. North Am. -1987. - Vol.16. P. 17-33.
11. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. // Diseases Colon Rectum. - 2004. - Vol.47., №1.
- P. 35-38.
12. Utzig M.J., Kroesen A.J., Buhr H.J. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissurea review of the literature. // American Journal Gastroenterology.
- 2003. -Vol.98., №5.-P. 968-974.
Контактная информация
Грошилин B.C.
Ростовский государственный медицинский университет 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
groshilin@yandex.ru
