CC BY
27
© Коллектив авторов, 2005
Ю.В. Ерпулева, Т.Э. Боровик, А.У. Лекманов
РОЛЬ РАННЕЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ КАТАБОЛИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ, ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
Несмотря на многочисленные достижения в области комбустиологии (ранняя некроэктомия) при ожоговой болезни, многие вопросы, связанные с ее патогенезом и реабилитацией, далеки от полного разрешения. К таким, не до конца выясненным вопросам лечения детей при тяжелой термической травме, относится и организация адекватного питания обожженных. Так как больные с глубокими ожогами более 30 % поверхности тела лечатся хирургическим иссечением и покрытием, подходящее питание продолжительное время способствует заживлению ран, играет большую роль в ожоговой терапии. Таким больным необходимо поддерживать массу тела и адекватное питание [1—5].
С позиций современной медицины установлено важное место нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой. Для врачей необходимо четкое понимание основных патофизиологических механизмов, происходящих в организме ребенка при травматических стрессах, в том числе при ожогах. Существует много экспериментальных доказательств того, что энтеральное питание способно предотвратить или, по крайней мере, уменьшить процесс транслокации бактерий и эндотоксинов, развивающийся после травмы в результате метаболических ответных реакций [2, 4, 6—9].
Тяжелая термическая травма сопровождается бурным развитием полиорганной недостаточности [5, 7, 8, 10], поражающей все органы и системы, в том числе и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кишечник остро реагирует на ишемию, служит «дополнительными входными воротами» для проникновения патогенной флоры, поэтому стремительное развитие стрессовых язв Курлинга характерно для тяжелых ожогов у детей [5, 7].
Результаты исследований показали, что своевременное включение энтерального питания у больных с термическими поражениями, позволяет предотвратить транслокацию бактерий в ЖКТ [5, 7, 9]. Исходя из этого, следует стремиться «предоставить питание кишечнику» как можно скорее. Учитывая особенности метаболизма ожоговых больных, одной из главных задач у детей с глубокими ожогами является адекватное обеспечение возрос-
Таблица 1
Формулы Хилдрет и Карвагал, Куррери
Формула Хилдрет и Карвагал Содержание — 1800 ккал/м2/24 ч + калории, требуемые на ожог — 220 ккал/м2/24 ч
Формула Куррери Возраст, годы Суточная потребность
0—1 1—3 4—15 БЗЭ+15 ккал /%ожо-говой поверхности БЗЭ+25 ккал /%ожо-говой поверхности БЗЭ+40 ккал /%ожо-говой поверхности
БЗЭ — базальные затраты энергии.
ших потребностей в нутриентах и калориях [1, 6, 8]. В данной ситуации на помощь приходят разработанные формулы Хилдрет и Карвагал, Куррери (табл. 1).
Цель работы — исследовать возможность предотвращения катаболической направленности обмена с помощью раннего назначения парентерально-энтерального питания у детей с тяжелой ожоговой травмой.
Обследовано 35 детей (17 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 1 года до 15 лет с ожоговой травмой ШАБ—ГУАБ более 30% поверхности тела.
Состояние метаболического статуса оценивали по данным биохимических исследований. Ежесуточные потребности в основных питательных ингредиентах определяли с помощью формулы Куррери (табл. 1) .
Комплекс биохимических исследований проводили с помощью полностью автоматического анализатора фирмы «Architect» (Германия).
Статистический анализ проводили с использованием компьютерной программы Statistica 6 (StatSoft, Russia), достоверность различий между значениями показателей, полученных на этапах исследования, оценивали по t-критерию Стьюдента (p<0,05).
У всех наблюдаемых больных с первых суток после хирургического вмешательства резко возросли обменные процессы — энергопотребности достигали 45—55 ккал/сут.
Учитывая тяжесть состояния всех пациентов (5 — 7 баллов по шкале Глазго), в течение первых 3 суток им проводили инфузионно-трансфузион-ную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию, коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений.
Начиная с 3—5-х суток от момента поступления, наблюдаемые дети получали энтеральное зондовое кормление смесями на основе гидролизата сывороточного белка: Альфаре (фирма Нестле, Швейцария) детям в возрасте 1 года, Пептамен Юниор от 1 года до 10 лет, Пептамен (фирма Нестле, Швейцария) детям от 10 лет и старше, начиная в 10%-разведении от стандартного (суточный объем получаемой смеси составил от 150—500 мл). Спустя 2—3 дня от начала энтерального питания увеличивалась концентрация смеси до 50% в прежнем объеме, достигая к 7-м суткам стандартного разведения и увеличения объема в зависимости от возраста до 1000—2500 мл получаемой смеси. Используемые смеси легко проходили через зонды малого диаметра. Такая схема введения смесей позволила избежать развития диспепсических реакций.
В дальнейшем, начиная со 2—3-й недели от начала кормления, постепенно переходили на смеси на основе цельного белка — Клинутрен Юниор (дети от 1 года до 10 лет), Клинутрен 1,0 (дети от 10 лет и старше) (фирма Нестле, Швейцария). С началом полноценного зондового питания объем инфузионно-трансфузионной терапии уменьшали в 2—3 раза и в первую очередь за счет препаратов парентерального питания, а в последующем и полной отмены инфузи-онной терапии.
Все представленные смеси содержат витамины и минеральные вещества, что делает возможным применение смесей в течение длительного времени. Белковый компонент представлен сывороточным гидро-лизатом, что позволяет лучше адсорбироваться, не затрагивая ферментные системы, углеводный компонент — мальтодекстрином, который необходим для эффективного переваривания, а жировой компонент
смесей — среднецепочечными триглицеридами, что облегчает его усвояемость смеси в ЖКТ. Соотношение углеводных компонентов обеспечивает низкую осмолярность (315 мОсм/л) и хорошие органолепти-ческие свойства продукта.
В смесях содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и тау-рин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.
Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей в возрасте от 1 до 3 лет содержится в 1000 мл (1ккал/мл) готовой смеси Клинутрен Юниор; для детей в возрасте от 4 до 10 лет — в 1500 мл (1 ккал/мл) готовой смеси Клинутрен Юниор.
В 100 г сухого порошка смеси Клинутрен Юниор содержится 18 г белков, 16 г жиров, 58 г углеводов. Общую энергоемкость продукта составляют: белки — 16%, жиры — 32%, углеводы — 52%. Отношение общих калорий к азоту 155 : 1. Отношение небелковых калорий к азоту 130 : 1.
При изучении основных показателей белкового обмена (табл. 2) с 1-х суток поступления у больных обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена. О нарастании интоксикации в 1-е сутки после травмы свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина (114,9±9,95 ммоль/л) и азота мочевины (14,8± 1,5 ммоль/л), высокий лейкоцитоз (лейкоциты до 10—13-109/л) со сдвигом формулы влево (палочко-ядерные 35—40%, сегментоядерные 57—60%).
На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывали гипо- и дис-протеинемия, увеличение фракций острофазных белков, начиная с 1-х суток после травмы. На фоне проведения нутритивной поддержки к 14-м суткам от начала кормления отмечены повышение общего белка сыворотки крови, альбумина, преальбумина (транстиретина — ТТР), прирост альбуминоглобули-нового индекса (АГИ), снижение синтеза острофазных белков (табл. 2).
Таблица 2
Показатели При поступлении После операции (начало кормления), сутки
1—3 5—7 14 и более
Общий белок, г/л 51,6±1,5 53,8±1,2* 56,2±1,5 62,4±1,1
Альбумины, г/л 31,2±2,7 28,9± 1,3 32,5±1,5 32,5±1,7
АГИ 0,78 0,89 0,9 1,2
Преальбумин, мг/л 92,1±1,5 80±1,4 114±1,7 120±2,1
СРБ, ммоль/л 78,6±2,1 81,6±1,1 35,6±1,3 20,6±1,4
Орозомукоид,г/л 2,8±1,1 3,0±1,2 2,9±1,3 0,74±0,1
Динамика биохимических показателей у детей с глубокими ожогами
Среди наблюдаемых нами детей наиболее низкие показатели концентрации ТТР отмечены с 1-х суток наблюдения, что свидетельствует о развитии постожогового катаболизма (табл.1). К 5-м суткам на фоне проведения нутритивной поддержки достоверно повышалась концентрация ТТР (рис. 1) и альбумина (рис. 2) (р<0,001), что рассматривалось как снижение катаболической направленности обмена.
Энтеральное питание купировало также гиперметаболическую реакцию, развившуюся в ответ на хирургическое вмешательство, о чем свидетельство-
140
120
ч
и 100
%
Он* 80
Е-
Ен 60
40
20
■ I
1—3
3—5
5—7 7—14
Время после операции, сутки
Рис. 1. Динамика содержания ТТР у детей с глубокими ожогами в раннем послеоперационном периоде.
вало снижение концентраций а 1-антитрипсина, орозомукоида в 1,8 раз и С-реактивного протеина в 2, 3 раза у наблюдаемых пациентов (рис. 3, 4, 5).
Результаты использования смесей для энтераль-ного питания в комплексе интенсивной терапии больных с ожогами показали их высокую эффективность, что помогало корригировать метаболические нарушения и в то же время позволяло обеспе-чи возросшие потребности в энергии и нутриентах. Начало проведения энтерального зондового питания в наиболее ранние сроки (3—5-е сутки от момента поступления) позволило сократить объем и сроки парентерального питания, обеспечить наиболее естественный путь введения нутриентов, снизить частоту послеоперационных и посттравматических осложнений, сократить сроки лечения больных. Хорошие реологические свойства и низкая вязкость смесей позволили вводить их в зонды любого диаметра, в том числе и в самые маленькие. Медицинский персонал отметил легкую растворимость смеси в питьевой воде комнатной температуры, что не требовало специального оборудования, дополнительной термической обработки и технических средств (миксер), что значимо увеличивает производительность работы среднего медицинского персонала.
Раннее назначение нутритивной поддержки этим больным позволило приостановить дальнейшее прогрессирование гиперметаболической и ката-
80 -
ч 70 -
и 60
И
к £ 50
>.
ю л 40
3 30 -
20 -
10 -
5—7 7—14
Время после операции, сутки
1—3
3—5
Ц
5—7 7—14
Время после операции, сутки
Рис. 2. Динамика уровня альбумина у детей с глубокими ожогами в раннем послеоперационном периоде.
Рис. 4. Динамика концентрации орозомукоида у наблюдаемых детей в раннем послеоперационном периоде.
I я я
1—3
3—5
5—7 7—14
Время после операции, сутки
140 ^120 В 100
(С
Н 80 60 40 20
1—а
3—5
5—7 7—14
Время после операции, сутки
Рис. 3. Динамика уровня СРБ у наблюдаемых больных в Рис.5. Динамика уровня а - антитрипсина у детей с глубо-раннем послеоперационном периоде. кими ожогами в раннем послеоперационном периоде.
болической реакций, о чем свидетельствует регрессия острофазных белков (СРБ, а1-антитрипсина, орозомукоида), а также повышение концентраций ТТР и альбумина.
Таким образом, результаты исследования показали, что нутритивная поддержка с ранним применением энтерального зондового питания с использованием вышеуказанных продуктов предотвращает дальнейшее развитие катаболизма. Результаты биохимических исследований убедительно свидетельствуют об эффективности энтерального питания, что позволяет корригировать метаболические нарушения в ранние сроки от момента получения травмы, своев-
ременно и адекватно обеспечить резко возросшие энергетические и пластические потребности организма детей с тяжелыми ожогами.
Использование у детей специализированных продуктов в наиболее ранние сроки тяжелой ожоговой травмы позволяет предотвратить патогенную транслокацию кишечной флоры, обеспечить бесшлаковую диету. Знание основных патофизиологических изменений в организме обожженного ребенка и своевременное использование нутритивной поддержки позволяют оптимизировать реабилитацию детей с этой тяжелой патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барановский А.Ю., Шапиро ИЯ. Искусственное питание больных. — С.-Петербург, 2000. — 154 с.
2. Боровик Т.Э., Лекманов А.У //Рос. педиатр. журн. — 2000. — №5. —С. 49—52.
3. Карли Ф. //Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии.— Архангельск, 1996.— С. 31—33.
4. Курек В.В., Кулагин А.Е., Васильцева А.П., Слинько СК. //Анест. и реаним. — 2000.— № 1. — С.24—27.
5. Лейдерман И.Н., Насонова Н.П., Обертюхи-на И.В. Нутритивная поддержка при тяжелой тер-
мической травме. Стандартный протокол. — Екатеринбург, 2000. — 19 с.
6. Aarsland A., Chinkes D.l., Sakurai Yoichi et al. //J. Clin. Invest.— 1998. — Vol. 101, № 10. — P. 2233—2239.
7. Alexander J.W., Saito H., Ogle C.K. et al. // Ann. Surg. — 1986. — Vol. 204, № 1. — P. 1—8.
8. Allard JP, Jeejheebhoy K.N., Whitwell J. et al. //J.Trauma.— 1988. — Vol. 28, № 2. — P.199—202.
9. Wood R.H., Caldwell F.T.J., Bowser-Wallace B.H. //J.Trauma. — 1988. — Vol. 28. — P. 177—183.
10. Mochizuki H., Trocki O, Dominioni L. et al. // Ann.Surg. —1984. — Vol. 200. — P. 297—310.
© Коллектив авторов, 2005
Л.И. Ильенко, О.В. Качалова, Е.Б. Николаева, Т.А. Букина
ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ РАБОЧЕГО СОВЕЩАНИЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ЭКСПЕРТОВ ПО ПРОГРАММЕ ВОЗ/ЮНИСЕФ «ДЕСЯТЬ ШАГОВ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ»*
Российский государственный медицинский университет, Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции, РФ
Грудное вскармливание (ГВ) является не имеющим себе равных способом обеспечения идеальным питанием грудных детей. Оно оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье, как матери, так и ребенка.
В течение многих лет распространенность ГВ в Российской Федерации находится на низком уровне. Однако в последние годы в ряде регионов отмечается ощутимый рост числа кормящих грудью женщин. В значительной мере это связано с большой работой по охране и поддержке ГВ, проводи-
мой многими уче ными, организаторами здравоохранения и практическими врачами — педиатрами и акушерами-гинекологами. Важную роль в инициировании и дальнейшем осуществлении этой работы сыграла деятельность Представительства Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в нашей стране.
В 1991 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ предприняли совместную Инициативу «Больница, доброжелательная к ребенку». Инициатива была направлена на то, чтобы поддержать женщин в осуществлении их
* Рабочее совещание национальных экспертов в по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Десять шагов успешного грудного вскармливания» состоялось в сентябре 2005 г. в г. Екатеринбург, РФ.
права кормить грудью и добиться прекращения поставок в родильные стационары детских питательных смесей бесплатно или по низким ценам. В Инициативе признается, что существующая во многих родильных домах практика (позднее прикладывание к груди, разделение матерей и новорожденных, стимулирование искусственного вскармливания и др.) в значительной мере способствует отходу от ГВ. Предпринятая изначально в целях поддержки ГВ в акушерских стационарах, Инициатива распространяется в настоящее время и на другие учреждения, оказывающие медицинские услуги.
В Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб» (1989) изложены «Десять шагов успешного грудного вскармливания», которые необходимо внедрить в практику учреждения для получения статуса «Больница, доброжелательная к ребенку».
Для претворения в жизнь основных положений Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания» Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации была подготовлена нормативно-правовая база, изданы информационно-методические письма и приказы.
Кроме того, важность проблемы ГВ была закреплена в Федеральной целевой программе «Безопасное материнство» (1997) и «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года» (1998).
В 1999 г. вышло Положение Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об учреждении системы здравоохранения, соответствующем статусу «Больница, доброжелательная к ребенку», в котором были изложены 10 принципов (шагов) ВОЗ/ЮНИСЕФ для внедрения их в российских медицинских учреждениях родовспоможения и детства. С целью координации этой работы, подготовки медицинских кадров и их методического обеспечения был создан Федеральный научно-практический центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания (1997).
С самого начала внедрения Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» в России в Положении об учреждении системы здравоохранения, соответствующем статусу «Больница, доброжелательная к ребенку», отмечалась важная роль всех звеньев оказания помощи матери и ребенку — женских консультаций, родильных домов, детских амбу-латорно-поликлинических учреждений — в охране и поддержке ГВ.
27—29 сентября 2005 г. в Екатеринбурге состоялось рабочее совещание национальных экспертов по вопросам дальнейшего развития Инициативы «Больница доброжелательного отношения к ребенку» (ИБДОР) и продвижения ГВ в Российской Федерации. Участниками совещания стали национальные
эксперты по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ, руководители региональных центров поддержки ГВ, руководители групп поддержки матерей. Всего было представлено 13 регионов РФ.
В задачи совещания входило следующее:
• подведение итогов продвижения Инициативы «Больница доброжелательного отношения к ребенку» в РФ;
• мониторинг внедрения программы;
• практические занятия на базе медицинских учреждений г. Кушва (аттестация женской консультации, мониторинг родильного отделения, работа экспертов с группой поддержки матерей на базе детской поликлиники);
• определение стратегии продвижения ГВ в РФ.
Подводя итоги развития Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации, руководитель научно-практического центра по пропаганде, поддержке и поощрению ГВ Л.В. Абольян сказала, что за период с 1996 г. по 31 декабря 2004 г. 195 родильных домов (отделений) в 38 субъектах федерации удостоены международного статуса «Больница, доброжелательная к ребенку».
В 2003 г. были аттестованы первые женские консультации и детские поликлиники на соответствие званию «Больница, доброжелательная к ребенку». В ряде территорий (Нижневартовск и Саранск, отдельные районы Волгограда и Волгоградской области, Астраханская, Белгородская, Воронежская и Смоленская области, Республики Башкортостан и Мордовия, ХМАО, Краснодарский край) и субъектах федерации (Республика Калмыкия) современные принципы охраны и поддержки ГВ внедрены на всех этапах оказания медико-профилактической помощи матери и ребенку — в женской консультации, родильном доме и детской поликлинике. Эти территории могут быть названы по терминологии ВОЗ и ЮНИСЕФ «Территориями, доброжелательными к ребенку».
В Москве сотрудниками РГМУ, Департамента здравоохранения и фондом «Живая капля» в течение почти 10 лет выполняется проект «Здоровый ребенок — Москве, России, всему миру». В 2004 г. проект удостоен почетного знака «Золотая марка» за лучший социальный проект. В рамках этого проекта осуществляется выпуск методической литературы, каждая беременная женщина Москвы получает «Пособие по грудному вскармливанию для беременных и молодых мам», работает телефонная и Интернет-«горячая линия» по ГВ, ежегодно проводится неделя ГВ и праздник кормящей матери, а также отмечается День матери. Внедрение и дальнейшее развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ в Российской Федерации показало ее важное значение для повышения уровня ГВ и снижения заболеваемости детей первого года жизни; улучшения качества медицинской помощи матери и ребенку и ее гуманизации; экономии материальных ресурсов, как от-
дельных медицинских учреждений, так и субъектов федерации в целом. Разработанная на основе принципов Инициативы медико-организационная модель охраны и поддержки ГВ в учреждениях родовспоможения и детства может рассматриваться как современная низкозатратная и высокоэффективная технология улучшения здоровья детей раннего возраста.
Была отмечена большая роль в продвижении данной программы представительства ЮНИСЕФ в РФ.
В выступлениях участников были отмечены следующие проблемы продвижения ИБДОР в РФ:
• создание законодательной базы поддержки ГВ на различных уровнях власти;
• большое количество научных школ, пропагандирующих разные точки зрения на проблему ГВ;
• большое количество, зачастую противоречивых, рекомендаций специалистов и информации, получаемой женщинами;
• агрессивное поведение фирм-производителей заменителей грудного молока.
При обсуждении стратегии на первом месте стояли вопросы создания национальной программы по питанию детей раннего возраста и содержания раздела, посвященного ГВ.
Среди наиболее значимых разделов были обсуждены следующие позиции:
• статистика;
• дефиниции;
• создание «горячих» линий по вопросам ГВ;
• обучение.
Особое внимание было уделено созданию обра-
зовательных программ по естественному вскармливанию:
• для студентов медицинских училищ;
• для студентов медицинских ВУЗов;
• создание программ курсов в рамках ФУВ;
• создание программ курсов повышения квалификации для медицинских сестер, а также вопросы обеспечения методической и информационной литературой;
• учебные пособия для медицинских колледжей и медицинских вузов;
• методические указания для общественных организаций (в частности, для групп поддержки матерей);
• информационные материалы для родителей.
Для совершенствования законодательной базы
и укрепления позиций поддержки и продвижения ГВ были предложены следующие дополнения к имеющимся приказам Минздрава РФ:
• создание национальной программы питания детей раннего возраста;
• создание и принятие Государственной Думой Закона по маркетингу заменителей грудного молока;
• включение принципов ВОЗ/ЮНИСЕФ в документы российского здравоохранения: 1) в Санитарные правила и нормы; 2) лицензирование медицинских учреждений и аттестация врачей;
• включить в тарифы ОМС услуги по консультированию по вопросам ГВ.
Участники совещания уверены, что данные предложения позволят увеличить частоту ГВ в РФ и улучшить показатели здоровья российских детей.
РЕФЕРАТЫ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОИ ПУНКЦИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ПРАКТИКЕ — ПРОСПЕКТИВНОЕ МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цель исследования — изучить частоту возникновения головной боли после диагностической люмбальной пункции (ГБПЛП), определить, какие факторы влияют на эту частоту. Исследование было проведено в течение 6 месяцев в 8 педиатрических центрах, обследовались дети от 2 до 15 лет. Техника люмбальной пункции (ЛП) была стандартизирована (размер канюли, ориентация наклона, поза ребенка, повторные уколы). В каждом случае родителями ребенка заполнялся специальный вопросник на 3-й и 8-й день после ЛП, чтобы выявить возможную головную боль, ее связь с посту-ральными реакциями, продолжительность и клинические последствия. Из 81 истории болезни в разработку вошла 71. ГБПЛП отмечена у 25% детей. Боль продол-
жалась в среднем 5,9 дня, постельный режим соблюдался в среднем 1,4 дня, прием анальгетиков - в среднем 1,7 дня. На частоту возникновения ГБПЛП не влияли ни пол или возраст ребенка, ни квалификация врача, проводившего ЛП. Частота ГБ была достоверно ниже, если ЛП проходила легко (19,6% против 46,7%) или если у ребенка был вирусный менингит (8% против 34,8%). В предыдущих сообщениях указывалось на более высокую частоту ГБПЛП. Наше исследование позволяет уточнить ее частоту и выявить факторы, влияющие на нее, и тем самым способствовать снижению частоты данного осложнения.
Leblanc A., Catrevaux O., Guillaumat C. et al. // Arch. pediatr.— 2005.— Vol. 12, № 8.— Р. 1199—1203.
