CC BY
49
Орипнальна стаття
УДК 615.849:616-089-08:616.281-006.385 Земскова О.В.
Отдел нейрорадиологии и радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Роль радиохирургии в комбинированном лечении вестибулярных шванном больших размеров
Аннотация
Цель. Оптимизация лечебной тактики при вестибулярных шванномах (ВШ) больших размеров на основании анализа результатов и оценки эффективности стереотаксической радиохирургии (СРХ) как послеоперационного этапа комбинированного лечения.
Материалы и методы. В исследование включены 22 ранее оперированных открытым способом больных по поводу ВШ больших размеров, которым в 2010-2014 гг. проведена СРХ на линейном ускорителе "Trilogy" ("Varian", США). Объем мишеней облучения составил в среднем 8,617 см3, предписанная доза (ПД) — 12,54 Гр, максимальная доза — 14,3 Гр.
Результаты. Период наблюдения за больными после СРХ составил от 7 до 48 мес, в среднем 26,7 мес. Наблюдение включало регулярные клинико-радиологические осмотры: в течение первого года наблюдения — через каждые 3 мес, далее — через 6 мес. Из 18 больных в период наблюдения до 12 мес размеры облученной ВШ уменьшились или не изменились у 78%, из 15 больных в период наблюдения до 24 мес — у 93%, из 5 в период наблюдения до 36 мес — у всех. При клинической оценке отмечено улучшение после СРХ неврологического статуса у 45% больных, функционального состояния (согласно шкале Карновски) — у 26%.
Выводы. СРХ в качестве послеоперационного этапа комбинированного лечения ВШ больших размеров обеспечивает контроль роста опухоли, позволяет улучшить функциональное состояние больных, уменьшить неврологический дефицит, минимизировать риск, связанный с дисфункцией черепных нервов (ЧН).
Ключевые слова: вестибулярная шваннома; комбинированное лечение; микрохирургия; радиохирургия; линейный ускоритель.
Укр. нейрохирург. журн. — 2015. — №2. — С.64-69.
Поступила в редакцию 02.02.15. Принята к публикации 20.04.15.
Адрес для переписки: Земскова Оксана Владимировна, отдел нейрорадиологии и радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: oxzemskova@ gmail.com
Вступление. Лечение больных по поводу ВШ. Особенно больших размеров, представляет значительные сложности. Основным методом лечения ВШ является хирургический. Основная проблема хирургического лечения больших ВШ — высокий риск возникновения осложнений вследствие дисфункции ствола мозга и ЧН. В последние годы результаты микрохирургического лечения ВШ значительно улучшились, во многом благодаря совершенствованию микрохирургических инструментов и анестезиологического обеспечения, использованию image-guided навигационных систем, операционного микроскопа и др. [1-6]. По данным литературы, при ретроспективной оценке результатов хирургического лечения 6553 больных, оперированных по поводу спорадических ВШ в госпиталях Калифорнии (США) за период с 1997 по 2011 г., операционная летальность составила 0,2%, частота послеоперационных осложнений — 28,2% [7]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении ВШ, сохранность функции ЧН области мосто-мозжечкового угла представляет значительные трудности. Предотвращение пареза лицевого нерва
(ЛН) после операции авторы считают одной из основных задач хирургии ВШ [8]. На основе данных проспективного анализа 624 больных, оперированных по поводу ВШ за период с 1984 по 2009 г., установлено, что размер опухоли до операции является прогностически значимым фактором риска возникновения после операции дисфункции ЛН. В обзоре литературы [9] приведены данные за период с 1992 по 2010 г., свидетельствующие, что частота неврологического дефицита после операции коррелирует с использованным операционным доступом: у больных при ВШ диаметром более 3 см частота дисфункции ЛН после операции с применением ретросигмовидного доступа составила 30,2%, транслабиринтного — 42,5%. По данным других авторов, частота дисфункции ЛН при применении микрохирургического метода удаления ВШ составила 48% [4]. Даже при сохранении анатомической целостности ЛН проведение манипуляций во время хирургического вмешательства чревато возникновением выраженного эстетического и функционального дефекта, что значительно ухудшает качество жизни пациента [10]. Применение СРХ у
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
© Земскова О.В., 2015
больных по поводу ВШ обусловило изменение тактики ведения больных [11-16]. В США за период с 1998 по 2008 г. частота выполнения микрохирургических вмешательств по поводу ВШ уменьшилась с 92,7 до 53,4%, в то же время частота применения радиохирургии/радиотерапии увеличилась с 5 до 24,2%, динамического наблюдения — до 22,4% [17]. В связи с тяжелыми физическими и психологическими последствиями пареза ЛН после оперативного лечения ВШ, некоторые авторы предлагают воздерживаться от агрессивной хирургической тактики у больных при неблагоприятной анатомии опухоли, особенно при ВШ больших размеров. Применение комбинированного метода лечения ВШ больших размеров, включающего субтотальную (частичную) резекцию с последующим облучением оставшейся части опухоли посредством СРХ позволяет сохранить качество жизни больных, минимизировать послеоперационный неврологический дефицит при достижении контроля роста опухоли [6, 9-14].
Цель исследования: оптимизация лечебной тактики при ВШ больших размеров на основании анализа результатов и оценки эффективности СРХ в качестве послеоперационного этапа комбинированного лечения.
Материалы и методы исследования. За период с 2010 по 2014 г. в отделе нейрорадиологии и радионейрохирургии, отделении радионейрохирургии СРХ проведена у 22 ранее оперированных открытым способом больных по поводу ВШ, диаметр которых, по данным дооперационных нейровизуализирующих методов исследования (МРТ, КТ) составил 4 см и более. Из этих больных в клинике первично оперированы 20 (90%) больных, в том числе 7 (32%) мужчин, 15 (68%) женщин. Возраст больных от 19 до 68 лет, в среднем 41 год; 10 (45%) больных были моложе 40 лет. ВШ кистозно-солидной структуры диагностирована у 5 (23%) больных. У всех больных на момент выполнения открытого оперативного вмешательства опухоль сдавливала стволовые структуры и IV желудочек мозга. У 7 (32%) больных при динамическом наблюдении по данным МРТ отмечена тенденция к быстрому росту ВШ (более 3 мм в год), у 1 — диаметр опухоли увеличился более чем на 1 см за 3 мес наблюдения. У одной пациентки заболевание выявлено во время беременности. Негативная динамика данных нейрорадиологической диагностики, прогрессиро-вание неврологических симптомов, возникновение окклюзионной гидроцефалии обусловили после родовспоможения путем кесарева сечения необходимость выполнения ликворошунтирующей операции (ЛШО) с последующим частичным удалением ВШ и СРХ оставшейся части опухоли. Наиболее частыми клиническими симптомами при ВШ были нарушения слуха — у всех больных с его практически полной утратой — у 16 (73%), шум в ухе (тиннит) — у 15 (68%), статокоординаторные расстройства — у 19 (86%), гипестезия в области лица — у 9 (41%). У 2 (9%) больных выявлен нейрофиброматоз II типа (НФ2-ВШ). Субтотальное удаление ВШ осуществлено у 7 (32%) больных, частичное — у 15 (68%), у всех — с применением ретросигмовидного доступа. Во время открытого оперативного вмешательства возникли трудности: интенсивная васкуляризация опухоли,
отек, тесная связь капсулы опухоли с прилегающими структурами. У 3 (14%) больных дважды выполняли открытое удаление опухоли. ЛШО произведена 5 (23%) больным, невротизация ЛН — 7 (32%). Период между выполнением открытого удаления ВШ и СРХ составил в среднем 18 мес, медиана — 8,5 мес (интервал 1,5-84).
СРХ проводили на линейном ускорителе "Trilogy" ("Varian", США) со стереотаксической системой "BrainLab" ("BrainLab", Германия), энергия тормозного излучения 6 МеВ. СРХ планировали на рабочей станции "BrainLab" по совмещенным данным МРТ и КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
Объем мишеней облучения (оставшаяся часть ВШ) составил в среднем 8,617см3 (интервал 0,898-15,347 см3). При этом у 11 (50%) больных объем оставшейся части ВШ превышал 9,0 см3 — в среднем 12,079 см3 (интервал 9,078-15,347 см3).
Облучение проводили с использованием таких методик: Dyn ARC MLC — 2 (9%) мишени, Arc Con
— 3 (14%), IMRT — 10 (45%), Dyn ARC MLC и IMRT — 7 (32%). ПД (отпущенная в среднем на 98,2% объема мишени, интервал 91-99.9) составляла 12,0-14,0 Гр, в среднем 12,54 Гр, медиана 12,5 Гр; максимальная доза — от 12,6 до 17,99 Гр, в среднем 14,3 Гр. У всех больных при проведении СРХ соблюдены толерантные значения доз облучения критических структур головного мозга, в том числе стволовых.
Результаты и их обсуждение. Период наблюдения за больными после СРХ составил в среднем 26,7 мес, интервал от 7 до 48 мес. Наблюдение включало регулярные клинико-радиологические осмотры больных, в том числе отоневролога и нейроофтальмолога, с оценкой неврологического статуса, а также ней-ровизуализирующие методы (МРТ, КТ с перфузией). Рекомендуемая частота проведения МРТ головного мозга — через каждые 3 мес после СРХ в течение первого года наблюдения, в последующем — через каждые 6 мес. Перфузионную КТ (ПКТ) головного мозга проводили предположении о псевдопрогрессии опухоли. Для оценки слуха использовали шкалу Гарднера - Робертсона (ШГР), для оценки функции ЛН
— шкалу Хауса - Брекмана (ШХБ), функциональное состояние больных оценивали по шкале (индексу) Карновски [3].
Контроль роста опухоли — один из основных показателей эффективности радиохирургического лечения, о положительном результате свидетельствует уменьшение размеров опухоли либо ее стабилизация. Уровень контроля роста опухоли после радиохирургии ВШ оценивают не ранее чем через 24-36 мес, любое увеличение размеров опухоли в этот период может быть транзиторным (обратимым) вследствие псевдопрогрессии [3, 11-14, 18].
Изменение размеров оставшейся части ВШ по данным МРТ с внутривенным парамагнитным усилением в сроки наблюдения 3, 6, 12, 24 и 36 мес после СРХ представлено в табл. 1.
Таким образом, из 18 больных в период наблюдения 12 мес размеры ВШ уменьшились или не изменились (контроль роста опухоли) по сравнению с таковыми до облучения у 78%, из 15 больных в период наблюдения 24 мес — у 93%, из 5 больных в период наблюдения 36 мес — у всех.
Таблица 1. МРТ-динамика изменений размеров ВШ после СРХ в сроки наблюдения 3-36 мес
Динамика размеров опухоли Величина показателя в сроки наблюдения, мес
3 6 12 24 36
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Уменьшение — — 3 14 6 33 10 67 3 60
Стабилизация 21 95 11 50 8 45 5 26 2 40
Увеличение 1 5 8 36 4 22 1 7 — —
Таблица 2. Распределение ВШ (классификации Koos) до и через 24 мес после СРХ
Стадия по классификации Koos Число больных
до СРХ через 24 мес после СРХ
абс. % абс. %
I — интракраниальная опухоль — — — —
II — опухоль локализуется в мосто-мозжечковом углу, но не деформирует мост 3 14 7 47
III — опухоль деформирует мост без его дислокации 2 9 4 27
IV — опухоль компремирует ствол мозга и смещает IV желудочек 17 77 3 20
У большинства больных псевдопрогрессия опухоли (ее транзиторное увеличение с последующим уменьшением) отмечена через 6 мес после СРХ и составила 36%. У всех больных на фоне псевдопрогрессии опухоли по данным МРТ определяли признаки выраженного постлучевого патоморфоза (формирование в ткани опухоли зоны постлучевого центрального некроза, изменение сигнальных характеристик и характера контрастирования, перифокальный отек). Однако резистентный к стандартной терапии постлучевой перитуморозный отек, критическое увеличение компрессии ствола мозга либо окклюзи-онную гидроцефалию не наблюдали. При увеличении размеров ВШ по данным МРТ в целях уточнения характера изменений в опухоли после СРХ, протокол обследования дополняли ПКТ. При проведении ПКТ отмечена гипоперфузия в облученной опухоли, что характеризовалось уменьшением скорости объемного кровотока (CBF) и объемного кровотока (СВУ), а также увеличением среднего времени транзита (MTT) (среднее время транзита). Данные ПКТ в сочетании с данными МРТ в динамике подтверждали предположение о псевдопрогрессии на фоне выраженного постлучевого патоморфоза.
Анализ изменения размеров ВШ после СРХ (по данным МРТ в динамике) свидетельствовал об уменьшении объемного воздействия опухоли. На основании этого показателя больные распределены на группы в соответствии с классификацией Koos [17], которая отражает соотношение опухоли, стволовых структур и IV желудочка (табл. 2).
Оценка динамики неврологического дефицита и функционального состояния больных.
Динамика неврологических симптомов после СРХ представлена на рис. 1.
После СРХ отмечена положительная динамика неврологического статуса в виде регресса стато-координаторных расстройств у 10 (45%) больных, уменьшение выраженности дисфункции ЛН — у 8 (36%), при этом на момент последнего клинического осмотра дисфункция ЛН регрессировала до легкой (II степени по ШХБ) у 5 (23%) больных в период 3-18 мес после облучения. Симптомы нейропатии трой-
ничного нерва (наиболее часто наблюдали гипесте-зию половины лица и языка на стороне поражения) выявлены до СРХ у 10 (45%) больных, после СРХ — у
5 (23%) из них — регрессировала или значительно уменьшилась (перешла из стойкой в преходящую), у 13 (59%) — сохранилась, у 4 (18%) — усилилась через
6 и 12 мес после облучения. Выраженная боль в зоне иннервации тройничного нерва отмечена до СРХ — у 5 (23%) больных, после нее — у 2 (9%) значительно регрессировала через 24 и 36 мес, у 3 (3%) — усилилась в период наблюдения 6-18 мес, что у 1 (5%) — сопровождалось усугублением дисфункции ЛН.
К моменту проведения СРХ выраженные бульбар-ные расстройства у больных не наблюдали, легкой степени и умеренно выраженные — выявлены у 6 (27%) больных, после СРХ у 2 (9%) больных сохранялись бульбарные нарушения легкой степени через 3 и 6 мес, в период наблюдения 12 мес и более буль-барных расстройств не было.
До СРХ у всех больных были слуховые расстройства, из них 18 (81%) на момент облучения были прак-
Рис. 1. Динамика неврологических нарушений у больных с ВШ после СРХ.
Примечание. СКН — стато-координаторные нарушения; ДЛН — дисфункция лицевого нерва; НТН — нейропатия тройничного нерва
Таблица 3. Оценка функционального состояния больных до и после СРХ по шкале Карновски
Число больных
Содержание Карновски, до СРХ после СРХ
баллов абс. % абс. %
Пациент способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 90 1 5 2 9
Нормальная активность с усилием 80 12 55 17 77
Пациент обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе 70 9 40 3 14
тически глухими (ШГР IV-V класса). У 2 больных при нарушении слуха III класса (по ШГР), он ухудшился после СРХ до IV класса.
Функциональное состояние больных до и после СРХ оценивали по шкале (индексу) Карновски. Необходимость постоянной посторонней помощи больному (индекс Карновски 60 баллов и менее) считали противопоказанием к проведению СРХ; у всех больных на момент проведения облучения индекс Карновски составлял 70 баллов и больше. До и после СРХ имело индекс Карновски 80 баллов отмечен соответственно у 12 (55%) и 17 (77%) больных; 90 баллов — у 1 (5%) и 2 (9%); 70 баллов — у 9 (40%) и 3 (14%). Распределение больных по шкале Карновски представлено в табл. 3.
При обсуждении результатов исследования необходимо обратить внимание на уменьшение ВШ у 67% больных через 24 мес после СРХ, а также наличие положительной динамики неврологического статуса больных после облучения и улучшение их функционального состояния. Регресс стато-коорди-наторных нарушений, уменьшение постоперационной дисфункции ЛН, частичный регресс симптомов нейропатии тройничного нерва, увеличение индекса Карновски свидетельствовали об улучшении функционального состояния больных. Такие изменения обусловлены уменьшением ВШ и объемного воздействия опухоли на стволовые структуры, что подтверждают данные МРТ и КТ. Улучшению неврологического статуса ранее оперированных больных после СРХ также способствовали регресс транзиторного неврологического дефицита после операции, эффект невротизации ЛН, ЛШО, которые выполняли до СРХ — симультанно или после
открытого оперативного вмешательства. Особого внимания требуют ситуации, когда необходимо дифференцировать псевдопрогрессию опухоли на фоне выраженного постлучевого патоморфоза и продолженный рост ВШ. Учитывая изложенное, полагаем, что наблюдение ранее оперированных по поводу ВШ больных после СРХ требует мульти-дисциплинарного подхода с регулярным нейрора-диологическим мониторингом.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная К., 41 года. Жалобы на постепенное ухудшение слуха в течение 2 лет до полной глухоты (ШГР V класса), выраженные стато-координаторные нарушения, онемение левой половины лица и губ, уменьшение остроты зрения в последний месяц, усиление головной боли. Лицо симметрично в покое и при движении (ШХБ I ст.). По данным МРТ головного мозга диагностирована ВШ слева больших размеров (диаметром более 4 см), выраженная компрессия стволовых структур и IV желудочка (по Koos IV стадия) (рис. 2).
Выполнены ЛШО и частичное удаление ВШ слева (14.03.13), СРХ оставшейся части ВШ (27.05.13). Осмотр через 18 мес после СРХ: по Koos — II стадия, по ШХБ — I степень, по ШГР — 5 класс, отмечено значительное уменьшение интенсивности головной боли, выраженности стато-координаторных расстройств, регресс нарушения зрения (рис. 3). Имеет место онемение левой половины лица и губ.
Выводы. 1. СРХ можно применять в качестве послеоперационного этапа комбинированного лечения ВШ.
2. СРХ обеспечивает контроль роста опухоли (93% — через 24 мес, 100% — 36 мес), позволяет
Рис. 2. МРТ до открытой операции.
Рис. 3. МРТ. А
— до СРХ; Б — через 18 мес после СРХ.
уменьшить неврологический дефицит, улучшить функциональное состояние больных.
3. СРХ позволяет минимизировать неврологический риск при лечении больных по поводу ВШ больших размеров, прежде всего связанных с дисфункцией ЛН.
4. После облучения сохраняется риск ухудшения слуха и усугубления нейропатии тройничного нерва, что требует мультидисциплинарного подхода к лечению и профилактике. Необходимы дальнейший анализ и определение прогностически значимых факторов риска усугубления неврологического дефицита после комбинированного лечения ВШ с применением СРХ.
5. Лучевой патоморфоз опухоли после СРХ может проявляться псевдопрогрессией опухоли (36%), поэтому результаты лечения ВШ с применением комбинированного метода следует оценивать с учетом периода, прошедшего после радиохирургии. Увеличение ВШ в сроки 24-36 мес после СРХ может быть транзиторным, как вследствие псевдопрогрессии опухоли, что не следует расценивать как неудовлетворительный результат лечения.
Список литературы
1. A review of treatment modalities for vestibular schwannoma /
B.J. Arthurs, R.K. Fairbanks, J.J. Demakas, W.T. Lamoreaux, N.A. Giddings, A.R. Mackay, B.S. Cooke, A.L. Elaimy, C.M. Lee // Neurosurg. Rev. - 2011. - V.34, N3. - P.265-277.
2. What intervention is best practice for vestibular schwannomas? A systematic review of controlled studies / J.G. Wolbers, A.H. Dallenga, A. Mendez Romero, A. van Linge // Brit. Med. J. Open. - 2013. - V.22, N3(2). - e001345.
3. Régis J. Modern management of acoustic neuroma / J. Régis, P-H. Roche. - Basel: Karger, 2008. - 261 p.
4. Improving outcomes in patients with vestibular schwannomas: microsurgery versus radiosurgery / J.M. Sarmiento, S. Patel, D. Mukherjee, C.G. Patil // J Neurosurg. Sci. - 2013. - V.57, N1. - P.23-44.
5. Complications of surgery for sporadic vestibular schwannoma / H. Mahboubi, O.H. Ahmed, A.Y. Yau, H.R. Djalilian // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2014. - V.150, N2. - P.275-281.
6. Factors associated with preservation of facial nerve function after surgical resection of vestibular schwannoma / O. Bloch, M.E. Sughrue, R. Kaur, A.J. Kane, M.J. Rutkowski, G. Kaur, I.
Yang, L.H. Pitts, A.T. Parsa // J. Neurooncol. - 2011. - V.102, N2. - P.281-286.
7. Ansari S.F. Surgery for vestibular schwannomas: a systematic
review of complications by approach / S.F. Ansari, C. Terry, A.A. Cohen-Gadol // Neurosurg. Focus. — 2012. — V.33, N3. — E14.
8. Iwai Y. Surgery combined radiosurgery of large acoustic neuromas / Y. Iwai, K. Yamanaka, T. Ishiguro // Surg. Neurol.
— 2003. — V.59. — P.283-291.
9. Rykaczewski B. A meta-analysis of treatment of vestibular schwannoma using Gamma Knife radiosurgery / B. Rykaczewski, M. Zabek // Contemp. Oncol. (Pozn). — 2014.
— V.18, N1. — P.60-66.
10. Vestibular schwannoma: surgery or gamma knife radiosurgery? A prospective, nonrandomized study / E. Myrseth, P. Moller, P.H. Pedersen, M. Lund-Johansen // Neurosurgery. — 2009. — V.64. — P.654-663.
11. Linear accelerator radiosurgery for the treatment of vestibular schwannoma / R. Rodriguez-Mena, J.M. Gallego-Sanchez, L.G. Gonzalez-Bonet, F. Goig-Revert, C. Barcia-Marino, J. Rosello-Ferrando // Rev. Neurol. — 2011. — V.52, N5. — P.275-282.
12. Results for local control and functional outcome after linac-based image-guided stereotactic radiosurgery in 190 patients with vestibular schwannoma / H. Badakhshi, R. Graf, D. Böhmer, M. Synowitz, E. Wiener, V. Budach // J. Radiat. Res.
— 2014. — V.55, N2. — P.288-292.
13. Tumor shrinkage of vestibular schwannomas after Gamma Knife surgery: results after more than 5 years of follow-up / O. Nagano, T. Serizawa, Y. Higuchi, S. Matsuda, M. Sato, I. Yamakami, K. Okiyama, J. Ono, N. Saeki // J. Neurosurg.
— 2010. — V.113. — P.122-127.
14. Radiation therapy and radiosurgery for vestibular schwannomas: indications, techniques, and results / M.J. Link, C. Driscol, R.L. Foote, B.E. Pollock // Otolaryngol. Clin. N. Am. — 2012. — V.45, N2. — P.353-366.
15. Vestibular schwannoma management: Part II. Failed radiosurgery and the role of delayed microsurgery / B.E. Pollock, L.D. Lunsford, D. Kondziolka, R. Sekula, B.R. Subach, R.L. Foote, J.C. Flickinger // J. Neurosurg. — 2013. — V.119.
— P.949-955.
16. The changing face of acoustic neuroma management in the USA: analysis of the 1998 and 2008 patient surveys from the acoustic neuroma association / J. Patel, H. van Loveren, K. Downes, S. Agazzi // Br. J. Neurosurg. — V.28, N1. — P.20-24.
17. Microsurgery of cerebello-pontine angle tumors / W.T. Koos, R.F. Spetzler, F. Böck, S. Salah // Clin. Microneurosurg.
— Sttutgart: Georg Thieme Publ., 1976. — P.91-112.
18. Hayhurst C. Tumor pseudoprogression following radiosurgery for vestibular schwannoma / C. Hayhurst, G. Zadeh // Neuro Oncol. — 2012. — V.144, N1. — P.87-92.
Земскова О.В.
Вщдш нейрорадюлогп та радiонейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрурпT in. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Роль pадioхipуpпí в комбiнованому лiкуваннi вестибулярних шваном великих po3MipiB Анoтацiя
Мета. Оптимiзацiя лiкувальноT тактики при вестибулярних шваномах (ВШ) великих розмiрiв на основi аналiзу результатiв та оцiнки ефективносп стереотаксичноТ радiохiрургiT (СРХ) як тсляоперацшного етапу комбiнованого лiкування.
Матер1али i методи. В дослiдження включенi 22 рашше оперованих вiдкритим способом хворих з приводу ВШ великих розмiрiв, яким у 2010-2014 рр. проведена СРХ на лшшному прискорювачi "Trilogy" ("Varian", США). Об'ем мiшеней опромшення становив у середньому 8,617 см3, приписана доза — 12,54 Гр, максимальна доза — 14,3 Гр.
Результати. Перюд спостереження тсля СРХ становив вщ 7 до 48 мю, у середньому 26,7 мю. Спостереження включало регулярш клiнiко-радiологiчнi огляди: протягом першого року спостереження — через кожш 3 мю, у подальшому — через 6 мю. З 18 хворих в перюд спостереження до 12 мю розмiри ВШ зменшились чи не змшилися у 78%, з 15 хворих у перюд спостереження 24 мю — у 93%, з 5 хворих у перюд спостереження 36 мю — в уах. Пщ час кл^чноТ оцiнки вiдзначене покращення пiсля СРХ неврологiчного статусу у 45% хворих, функцюнального стану (за шкалою Карновсью) — у 26%.
Висновки. СРХ як тсляоперацшний етап комбiнованого лiкування ВШ великих розмiрiв забезпечуе контроль росту пухлини, дозволяе покращити функцiональний стан хворих, зменшити невролопчний дефiцит, мiнiмiзувати ризик, пов'язаний з дисфункшею черепних нервiв.
Ключoвi слова: вестибулярна шванома; комбноване л/кування; м'крох'рурпя; радюх/рурпя; л'ш'шний прискорювач.
Укр. нейpoхipуpг. журн. — 2015. — №2. — С.64-69.
Над1йшла до редакцп 02.02.15. Прийнята до публ/кацИ 20.04.15.
Адреса для листування: Земскова Оксана Володимир1вна, вддл нейрорад/ологИта рад/онейрох/рурп/, 1нститут нейрох/рургИ ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: oxzemskova@ gmail.com
Zemskova O.V.
Department of Neuroradiology and Radioneurosurgery, Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
The role of radiosurgery in the combined treatment of large vestibular schwannomas Abstract
Purpose. To optimize treatment tactics at large vestibular schwannoma (VS) based on stereotactic radiosurgery (SRS) results analysis and efficiency evaluation as the post-operative phase of combined treatment.
Materials and methods. 22 patients with large VS, previously operated in 2010-2014 were included in the study. SRS was performed using linear accelerator "Trilogy" ("Varian", USA). Target irradiation size was in average was 8,617 cm3, prescribed dose (PD) — 12.54 Gy, the maximum dose — 14.3 Gy.
Results. The observation period after SRS ranged from 7 to 48 months, on an average — 26.7 months. Monitoring included regular clinical and radiological examinations: for the first year of observation — every 3 months, further — every 6 months. In 18 patients in a period of 12 months the size of the irradiated HS decreased or remained unchanged in 78%, in 15 patients in a period of 24 months — 93%, and in all 5 patients in a period 36 months. After SRS neurological status improved in 45% patients, functional status (according to the Karnofsky scale) — in 26%.
Conclusions. SRS as a post-operative phase of large VS combined treatment ensured control of tumor growth, improved patient's functional state, reduced neurological deficits, minimized risk associated with cranial nerves dysfunction.
Key words: vestibular schwannoma; combined treatment; microsurgery; stereotactic radiosurgery; linear accelerator.
Ukr Neurosurg J. 2015;2:64-9.
Received, February 02, 2015. Accepted, April 20, 2015.
Address for correspondence: Oksana Zemskova, Department of Neuroradiology and Radioneurosurgery, Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: oxzemskova@ gmail.com
