CC BY
58Роль психосоматических расстройств в клинике бронхиальной астмы. Возможности коррекции
Лусс Л. А.
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
Тема психосоматических расстройств является довольно актуальной в настоящее время, что подтверждается большим числом научных работ, а также востребованностью психиатрической помощи в клиниках соматического профиля.
Философской основой психосоматики является известный постулат о единстве души и тела, физического и психического, наилучшим отражением которого служит утверждение: «В здоровом теле — здоровый дух». Научное развитие психосоматика получила в 20-е гг. прошлого века. Многие десятилетия главным предметом исследования психосоматической медицины являлся психогенез заболеваний, т. е. формирование ряда физических страданий под влиянием неблагоприятных психологических факторов. Существует несколько теорий психогенеза: психоаналитическая, психологическая, психофизиологическая и др., — которые разработаны в рамках разных национальных школ и объединены принципом психодетерминизма патогенеза многих внутренних болезней. К традиционному кругу таких психосоматических заболеваний (психосоматозов) принято относить: ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и атопический дерматит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, ревматоидный артрит, сахарный диабет [7, 12].
В общих чертах схему психогенеза бронхиальной астмы можно представить следующим образом: пусковым механизмом болезни является стресс, который приводит к болезненным формам психоэмоционального реагирования (неврозам, невротическим реакциям) с функциональными расстройствами деятельности органов дыхания, а затем и к органическим изменениям последних с развитием бронхиальной астмы [5, 12].
Следует отметить, что эта концепция возникла еще до научно-технической революции 60-70-х гг. XX в. и связанных с ней успехов биохимии, иммунологии, патофизиологии, способствовавших выявлению других, более объективных, механизмов бронхиальной астмы. Именно в эти годы была внедрена в практику новая специальность — аллергология, в компетенцию которой входит это заболевание. С позиций аллергологии бронхиальная астма — это иммуноопосре-дованное воспалительное заболевание дыхательных путей с хроническим рецидивирующим течением [10, 14]. Несложно заметить принципиальное противоречие между теориями психогенеза и иммуногенеза бронхиальной астмы. Насколько велик оказался этот разрыв между психосоматикой и аллергологией и какие шаги сделаны по его преодолению?
В течение последних 20 лет формируется новый подход в психосоматике, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии.
В настоящее время психические факторы стали рассматриваться лишь в качестве одной из причин заболевания
наряду с другими. В центре внимания исследования патогенеза оказываются обоюдное влияние, взаимосвязь психогенных и соматогенных механизмов. Кроме того, стало изучаться влияние бронхиальной астмы на психическое состояние больных с выделением соматогенных психических расстройств [1, 5, 7].
В работе известных отечественных ученых В. И. Маколкина и Л. В. Ромасенко [7] дается такое определение: «В современных рамках психосоматика рассматривается как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой». Предметом изучения психосоматики остается традиционное направление психогенеза внутренних болезней, а другое направление связано с изучением различных соматопсихи-ческих и психосоматических корреляций в самом широком значении, включая патогенез, клинику, профилактику и лечение.
В настоящее время к психосоматическим расстройствам принято относить:
1. Соматогенные психические расстройства — расстройства, вызванные внутренними заболеваниями.
2. Соматизированные психические расстройства — пограничные психические, чаще психовегетативные, расстройства, как бы имитирующие заболевания внутренних органов (соматоформные, псевдосоматические расстройства, органные неврозы).
3. Соматические заболевания, в генезе и динамике которых имеют значение стрессовые воздействия (к этой группе относится и бронхиальная астма).
В рамках настоящей статьи, ориентированной на врачей первичного звена и врачей-аллергологов, целесообразно остановиться подробнее на 1-й и 3-й группах, т. е. на расстройствах, наблюдающихся у больных с диагнозом бронхиальной астмы. 2-я группа с собственно бронхиальной астмой не связана, но имеет значение при дифференциальной диагностике.
При рассмотрении бронхиальной астмы в рамках 3-й группы психосоматических расстройств особое значение уделяется роли стресса в формировании и течении заболевания. Делается это не только психиатрами, специализирующимися в области психосоматики. На роль стресса при аллергических заболеваниях указывал основоположник отечественной аллергологии академик А. Д. Адо. В его работах и исследованиях его учеников Т. А. Червинской и др. доказано влияние эмоционально-стрессовых воздействий на формирование неспецифической гиперреактивности бронхов, которая служит одним из факторов риска астмы [10, 15]. Согласно данной концепции психоэмоциональный стресс вызывает неспецифическую гиперреактивность бронхов, приводящую к бронхоспазму и астматическому приступу. Таким образом,
стресс и невротические нарушения повышают риск заболевания бронхиальной астмой у физически здоровых, а у ряда больных способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. Выделение 3-й группы имеет не только теоретическое, но и практическое значение, т. к. бронхиальная астма, развившаяся на фоне преморбидных невротических расстройств, в дальнейшем, как правило, протекает с той же психической патологией и требует особого лечения [2, 8, 15]. Наряду с этим отмечается корреляция между обострением бронхиальной астмы и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания.
Переходя к соматогенным психическим расстройствам (1-й группе), следует сказать, что не только соматическое заболевание, но связанное с ним ухудшение качества жизни больных является сильным психотравмирующим обстоятельством и отрицательно отражается на психике человека. У страдающих бронхиальной астмой обнаруживается ряд пограничных расстройств: астенические, тревожно-фобичес-кие, депрессивные, ипохондрические и истерические нарушения [1, 2, 3, 7, 15].
Для астенических расстройств характерны повышенная утомляемость, раздражительность с лабильностью настроения, нарушениями засыпания и вегетативными дисфункциями. При этих состояниях ухудшаются память и умственная работоспособность. Данные нарушения наблюдаются почти у всех больных при обострении заболевания.
Тревожно-фобическим нарушениям свойственны неопределенное предчувствие беды, тревожное ожидание приступа и ипохондрические страхи: утраты полноценной дыхательной функции, повторения приступов удушья и смерти от удушья.
Депрессивные расстройства определяются подавленным настроением с утратой способности испытывать радость и удовольствие, нарушением сна, снижением аппетита. Нередко депрессия у больных скрывается за маской многочисленных жалоб физической направленности, которые не находят объективного подтверждения [11].
Ипохондрические расстройства проявляются в сверхцен-ном отношении к своему заболеванию, выраженном преувеличении больным его реально существующих проявлений, тревоге за здоровье с неадекватным настойчивым стремлением к получению медицинской помощи.
Истерическое расстройство характеризуется стремлением больного демонстрировать переживания в преувеличенном виде, агравировать соматические симптомы с целью привлечь к себе внимание, добиться большего участия или получить рентные выгоды от болезни (льготы, пособия).
Перечисленные расстройства могут сочетаться, образуя такие сложные синдромы, как тревожно-депрессивные, истероипохондрические, депрессивно-ипохондрические и т. д.
Большое значение в структуре невротических состояний имеют психовегетативные расстройства, вызывающие функциональные нарушения дыхательной деятельности. Типы этих расстройств выделены психиатром В. М. Простомолотовым еще в 1985 г. [9]. Среди больных неврозами автором описаны различные виды диспноэ, сопровождающие тревожные состояния, страхи и особые «вегетативные кризы» (в последние 15 лет острые приступы тревоги с вегетативными нарушениями, страхом смерти по МКБ-10 квалифицируются
как панические атаки). При этом больные вынужденно совершают дополнительные или более глубокие вдохи из-за субъективного ощущения «недостаточности вдоха», «нехватки воздуха», отсутствия «насыщения вдохом», провоцируя тем самым гипервентиляцию легких.
У ряда больных бронхиальной астмой тоже возникают панические атаки, невротические диспноэ с гипервентиляцией, невротический кашель; нередко они расцениваются больными (а в некоторых ситуациях и врачами) как проявления астматического приступа. Был выделен вариант бронхиальной астмы с гипервентиляцией, связанной с психосоматическими нарушениями [8].
Интересно отметить, что такой психосоматический гипер-вентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой часто обнаруживается еще до этого заболевания, обостряется астматическими приступами, на высоте проявлений сопровождается стертыми паническими атаками, в легкой степени сохраняется в межприступный период и эффективно лечится психотропными средствами [3]. При психовегетативных расстройствах дыхания (к которым, очевидно, можно отнести и психосоматический гипервентиляционный синдром у астматиков) не бывает объективных признаков острого бронхообструктивного синдрома (экспираторной одышки, хрипов в легких, цианоза, выделения мокроты) и нарушения проходимости бронхов [3, 9].
Еще один типичный психосоматический феномен при астме — это условно-рефлекторные астматические приступы, когда возникающие представления об аллергене при взгляде на цветы, предметы бытовой химии вызывают бронхоспазм.
Клинические наблюдения показывают, что больные бронхиальной астмой с психосоматическими нарушениями заметно отличаются в поведении от «обычных» больных. Они беспокойны, тревожны, суетливы, назойливо расспрашивают врача и персонал о своем здоровье, необоснованно жалуются на самочувствие. Пациенты неадекватны во время приступов и после них, настойчиво требуют провести им ненужные дополнительные обследования, назначить «усиленное» лечение. Не доверяя врачам, некоторые больные занимаются самолечением, злоупотребляют препаратами, гормональными средствами. В стационарных условиях такие больные создают среди других пациентов нездоровый психологический климат. Динамика их состояния бывает неустойчивой, т. к. в большой степени зависит от психологических факторов. Таким образом, эти больные создают трудности при ведении, уходе и лечении. Правильное их лечение невозможно без адекватной диагностики.
Для проведения лечения рекомендуется 2-ступенчатая схема обследования. На 1-м этапе пациента обследует терапевт (аллерголог), клиническими и параклиническими методами устанавливаются диагноз бронхиальной астмы, ее форма, назначается терапевтическое лечение. Если в жалобах и поведении больного выявляются психические отклонения, проводится осмотр психиатра (2-й этап), которым назначается специальное лечение [7]. Схема обеспечивается привлечением психиатра диспансера или врача-психоте-рапевта в поликлинике, получением стационарными больными консультативной психиатрической помощи. Вместе с тем в реальных условиях поликлиник, городских больниц
и центральных районных больниц, особенно в небольших городах, получение психиатрической помощи затруднительно или невозможно по организационным причинам. Кроме того, в практике работы имеется немало примеров того, что больные сами отказываются от психиатрической помощи, прежде всего в амбулаторных условиях, из-за страха «постановки на учет» у районного психиатра психоневрологического диспансера, социальных последствий. В случаях невозможности оказания психиатрической помощи врач — терапевт или аллерголог — может самостоятельно определить наличие психосоматического расстройства, сформулировав его на уровне синдрома. Он вправе назначить обоснованное лечение препаратами, применяющимися в психиатрической практике. При выраженности у больных вегетативных нарушений большую помощь может оказать врач-невролог. Стационарное лечение больных бронхиальной астмой с психосоматическими расстройствами обычно проводится в терапевтических (аллергологических) отделениях, т. к. уровень психических расстройств обычно не создает опасности для больного и окружающих. В стадии ремиссии или при легком течении бронхиальной астмы при наличии выраженных психосоматических расстройств пациенты проходят лечение в психиатрических стационарах санаторного типа, куда они направляются терапевтом или психотерапевтом поликлиники, психиатром диспансера.
Что касается подходов к терапии психосоматических расстройств при бронхиальной астме, то считается, что общих схем такой терапии не существует, т. к. она должна быть строго индивидуальной, учитывающей характер и степень выраженности соматической и психической патологии.
Прежде всего надлежит проводить адекватное лечение основного заболевания — бронхиальной астмы; от эффективности терапии зависит психологическое состояние больного. Без преувеличения можно сказать, что во многих случаях положительные перемены в физическом состоянии неизбежно приводят к редукции психосоматических проявлений и отсутствию необходимости в дополнительном лекарственном лечении психотропными средствами.
Для профилактики и лечения психосоматических расстройств каждый больной нуждается в психотерапии. Врач обязан применять рациональную психотерапию, разъясняя больному в конкретной и доступной форме его заболевание, возможные риски, действие лекарств. Это способствует адекватному формированию у пациента его собственной внутренней картины болезни, предупреждает необоснованные страхи, тревогу, депрессию, ипохондрическую настроенность или заметно снижает их уровень. Врач должен владеть и приемами поведенческой терапии при истерических расстройствах у больных, хотя бы своим внешним видом, голосом и словами показывать спокойствие, даже холодное равнодушие в случаях истерически-демонстративного поведения больного. Можно обучить больного аутогенной тренировке, проводить специальную дыхательную гимнастику. Другие методы психотерапии, в т. ч. очень эффективные методы психологической, мышечной и дыхательной релаксации, телесно-ориентированной терапии, рационально-эмотивной терапии, требуют специальной подготовки и проводятся психотерапевтами. При легких психосоматических нарушениях психотерапия имеет хороший результат и также позволяет избежать применения психотропных препаратов.
В лекарственном лечении следует применять психотропные средства разных групп, которые наиболее адаптированы к общесоматической практике. Это довольно эффективные и безопасные препараты, некоторые из них хорошо известны врачам-соматологам. К ним относятся ноотропы без стимулирующего эффекта (Гопантеновая кислота, Гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид, Этилметилгид роксипиридина сукцинат), бензодиазепиновые (Диазепам, Алпразолам) и небензодиазепиновые (Гидроксизин, Мебикар, Афобазол) транквилизаторы, некоторые «мягкие» нейролептики (Тиоридазин, Хлорпротиксен, Флупентиксол), отдельные антидепрессанты (Пипофезин, Тианептин, препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): Пароксетин, Сертралин, Флувоксамин) [4, 6, 7, 8]. Как сказано выше, назначить указанные препараты может и врач-аллерголог при лечении бронхиальной астмы, сформулировав психиатрический диагноз на синдромаль-ном уровне (к примеру, «астено-невротический синдром», «астено-депрессивный синдром» и т. д.). Ограничение в использовании или неиспользование психотропных средств бывают связаны не только с недостаточной компетенцией врачей в вопросах диагностики и лечения психосоматических расстройств, но и с опасениями в отношении различных нежелательных лекарственных взаимодействий психотропной и соматотропной терапии.
При лечении бронхиальной астмы используются около девяти групп лекарственных средств: бета-2-агонисты короткого и длительного действия, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, диметилксантины, М-холи-ноблокаторы, муколитики, стабилизаторы мембран тучных клеток, вазопрессорные амины, антагонисты лейкотриено-вых рецепторов, антигистаминные препараты (при сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом) [10, 14]. Имеются лекарственные взаимодействия вышеназванных психотропных препаратов с частью из них, а именно с антигистаминными препаратами, диметилксантина-ми, вазопрессорными аминами и М-холиноблокаторами. Так, седативный эффект транквилизаторов усиливается при сочетании с антигистаминными препаратами с седативными свойствами. М-холиноблокирующие эффекты становятся более выраженными при совместном применении нейролептиков и антидепрессанта Пипофезина (Азафена). Эти взаимодействия не опасны, и возможно сочетание данных препаратов. К недопустимым комбинациям относится сочетание антидепрессанта Флувоксамина (Феварина) с диметилксантинами (Теофиллином, Эуфиллином) в силу повышения концентрации в плазме диметилксантинов, а также антидепрессанта Пипофезина (Азафена) с ва-зопрессорными аминами из-за риска артериальной гипертонии. Опасными являются любые сочетания нейролептиков и антидепрессантов с антигистаминными средствами Астемизолом и Терфенадином, т. к. существует риск сердечной аритмии [13], эти препараты запрещены к применению при аллергических заболеваниях в странах Европы и в Российской Федерации [10].
Для каждого больного с психастеническими проявлениями желательна ноотропная терапия, проводящаяся курсами по 1-2 месяца с перерывами на 4-6 месяцев. Назначаются ноот-ропы с мягким седативным действием: Гопантеновая кислота (Пантогам) 750-1000 мг/сут, Этилметилгидроксипиридина
сукцинат (Мексидол) 375 мг/сут, Гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид (Фенибут) 375-750 мг/сут. В действии последних двух упомянутых препаратов прослеживается транквилизирующий эффект, позволяющий снять тревожность.
При выраженных и/или стойких (2 недели и более) психосоматических расстройствах показаны другие психотропные средства. Для лечения тревожно-фобических расстройств и купирования панических атак применяются транквилизаторы бензодиазепиновые: Диазепам (Реланиум) 5-15 мг/сут и Алпразолам 0,75-1,5 мг/сут — и небензодиазепиновые: Гидроксизин (Атаракс) 37,5-50 мг/сут, Мебикар (Адаптол) 500-1000 мг/сут. В зависимости от состояния транквилизаторы могут применяться и однократно, и непродолжительными курсами, не превышающими 2 недель, из-за риска формирования лекарственной зависимости. Для длительного лечения тревожных расстройств рекомендуется транквилизатор Афобазол 30 мг/сут (отпускается без рецепта). Анксиолитический эффект Афобазола развивается спустя 4-5 дней от начала его приема, и он разрешен больным с 18 лет. К несомненным преимуществам этого препарата относится практическое отсутствие побочных эффектов, включая формирование зависимости.
Для терапии тревожных, ипохондрических и истерических расстройств применяются малые дозы нейролептиков: Флупентиксола (Флюанксола) 0,5-1 мг/сут, Хлорпротиксена 10-25 мг/сут, Тиоридазина (Сонапакса) 15-30 мг/сут. Причем
Тиоридазин (Сонапакс) лучше назначать при истероипохонд-рических и истерических нарушениях, т. к. он является «корректором поведения». Лечение обычно проводится курсом в течение 2-4 недель, при необходимости более длительно. К нейролептикам лекарственная зависимость не формируется.
При депрессиях эффективны только антидепрессанты. Среди больных бронхиальной астмой хорошие результаты получены при лечении Пипофезином (Азафеном) 75 мг/сут [15]. Для лечения соматических больных предпочтительными являются современный антидепрессант Тианептин (Коаксил) 37,5 мг/сут и антидепрессанты группы СИОЗС. Кроме того, последние эффективны при лечении фобических расстройств и панических атак. Из группы СИОЗС можно использовать Пароксетин (Паксил) 10-20 мг/сут, Флувоксамин (Феварин) 50-100 мг/сут, Сертралин (Золофт) 50 мг/сут. Следует отметить, что из группы СИОЗС Флувоксамин (Феварин) и Сертралин (Золофт) разрешено применять и в детском возрасте — с 6 и 12 лет соответственно. Антидепрессивный эффект появляется после 2 недель приема препаратов.
Лечение антидепрессантами при бронхиальной астме при легких депрессиях с преобладанием тревожных нарушений в среднем проводится от 4 до 6 недель и постепенно отменяется при улучшении психического состояния.
При выраженных, затяжных или рецидивирующих депрессиях и при панических атаках лечение антидепрессантами более длительное — не менее 6 месяцев.
При проведении психофармакологического лечения следует учитывать основную направленность и особенности действия препаратов. Желательно использовать один психотропный препарат, т. е. стремиться к монотерапии. Тем не менее в некоторых случаях возникает необходимость в комбинировании антидепрессантов с транквилизаторами в первые дни или недели терапии. Вполне допустимо сочетание ноотропов с психотропными препаратами других групп. Лечение аллергологом (самостоятельное или рекомендованное консультантом-психиатром) сопутствующих бронхиальной астме психосоматических расстройств требует тщательного изучения инструкции по применению психофармакологического препарата и ее соблюдения, т. к. основную ответственность за больного несет лечащий врач.
Литература
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях// Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — Т. 4. — № 1. — С. 7.
2. Антропов Ю. Ф. Особенности возникновения психосоматических заболеваний у детей и подростков// Мат-лы конгресса по детской психиатрии. — М., 2001. — С. 214-215.
3. Батурин К. А. Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 22 с.
4. Дороженок И. Ю. Тревожно-депрессивные расстройства в общей медицине: Клиника и терапия. — М., 2003. — 16 с.
5. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей и подростков и психосоматический подход // Мат-лы конгресса по детской психиатрии. — М., 2001. — С. 222-224.
6. Корнетов Н. А. Международные стандарты диагностики и терапии депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: Лекц. для практикующих врачей. — М., 2002. — С. 117128.
7. Маколкин В. И.,РомасенкоЛ. В. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней. — М., 2003. — 24 с.
8. Овчаренко С. И., Дробижев М. Ю., Ищенко Э. Н. и др. Бронхи а ль ная астма с явлениями гипервентиляции // Пуль монология. — 2001. — № 4. — С. 36-41.
9. Простомолотов В. Ф. Нарушения дыхания при неврозах: Особенности клинических проявлений, патогенеза и лече-ния//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Л., 1985. — 26с.
10. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Т. В. Латышевой, Л. В. Лусс. — М.: Литтерра, 2007. — С. 28-123, 171-202.
11. Ромасенко Л. В., Хлебникова Л. Ю. Клиническая характеристика атипичных (маскированных) депрессий у больных в общемедицинской практике // Мат-лы XIV съезда психиатров России. — М., 2005. — С. 145.
12. Смулевич А. Б. Психосоматическая медицина// Психические расстройства в общей медицине/Под ред. А. Б. Смулевича. — М., 2007. — № 1. — С. 3-10.
13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств: Формулярная система: Вып. VII/ Под ред. А. Б. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, В. В. Яснецова. — М., 2006. — С. 251-309, 825-868.
14. Шогенова М. С. Бронхиальная астма. Современные представления и лечебная тактика. — Нальчик: Изд-во
М. и В. Котляровых, 2005. — 120 с.
15. Щербенко Н. Б. Особенности аллергопатологии у больных неврозами //Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 132 с. Ш
