CC BY
319
terms of reducing the egocentric isolation on their experiences when meeting people that came close to death. The experimentally-psychological studies [6] have shown differences in the structure of personality characteristics and stereotypes in response to the difficulties of life of patients with neuroses and those with suicidal behavior , but these differences did not hinder the formation of a therapeutic atmosphere and intensive group work . Research team members using the Eisenach personality questionnaires, MMPI, techniques of "Unfinished offers" and frustrational tolerance of RosenZweig
revealed large areas of conflict of individuals with suicidal behavior compared to patients with neuroses, their sufficient communicability and low neuroticism. The essential difference is more expressed reactions of resolving type, along with the predominant reaction of needs continuation unlike the norm. Results: thus, the socio-psychological maladjustment and suicidal behavior during the addiction determined by the presence of anxious depression, behavioral disorders expressed in his regression (refusal of research activities as a result of non-constructive coping) or wrong direction.
REFERENCES
1 Ambrumova AG In collection: Relevant Issues of Social Psychiatry and borderline neuro - psychiatric disorders. - M.: 1975. - 211 p.
2 Ambrumova AG Individually - psychological aspects of suicidal behavior // In collection: Actual problems of Suicidology. -M.: 1978. - P. 44-59.
3 Galtsev EV Criteria for severity of suicide attempt in terms of predicting the risk of suicide // Materials of 14 Congress of Russian Psychiatrists. - 2005. - P. 436-437.
4 Favaro P.H. and Santonastaso S.P. The mechanism of action of antidepressants revised // G. Neural. Transm. - 2001. - Vol. 34.- P. 31-38.
5 Thomsen J.L. et al. Partial sleep deprivation as therapy for depression // Arch. gen. Psychiat. - 2002. - Vol. 37. - P. 262-268.
6 Masson D., Collard M. On the preferential abuse of heroin and amphetamine // J. Nerv. Ment. Dis. - 2003. - Vol. 156. - P. 242-248.
tywh: бершген ма;алада психоактивт заттарга тэуелдШкпен нау;астарда психотерапияныц тшмдШп керсетшген. Кризист психотерапия эдта ;олданылды. Тэжiрибелiк-психологиялык; эдк кемепмен невротикалы; депрессивт жагдайлармен жэне суицидальды эрекетпен эртYрлi нау;астар топтарыныц психотерапиялы; урдкке реакциясы керсетшген. Психотерапиялы; тэсшдеме терапияныц ;олайлы агымына непзделген арнайы емдеу атмосферасына жагдай жасады.
УДК 616.33/36:613.863
Б.Б. ДЖАРБУСЫНОВА
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние больных. Рассмотрены особенности применения препаратов из групп нейролептиков, анксиолитиков и антидепрессантов при психосоматической патологии
Ключевые слова: Эмоциональный стресс, Функциональные гастроинтестинальные расстройства, Транквилизаторы, Психотропные препараты, Психосоматика, Психогенная рвота, Общая врачебная практика, Нейролептики, Антидепрессанты, Анксиолитики, Абдоминальные алгии
Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами античности. Демокрит (V в. до н. э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Платон (IV в. до н. э.) был убежден, что сумасшествие (мания) у многих людей возникает в силу соматического недуга. Многие считают первым «психосоматиком» М. Цицерона (I в. до н. э.), который первым высказывал аргументированные суждения по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий. Еще 2400 лет назад Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной, а Платон, его знаменитый ученик, сетовал: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». Но эта ошибка повторяется постоянно. Вместо того чтобы подходить к лечению комплексно, изучать тело, душу и дух в их совокупности, углубляют специализацию, расчленяют человека все более дробно. Видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.) писал: «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».
Психосоматические расстройства являются психогенно обусловленными патологическими расстройствами, они наряду с неврозами и психопатиями составляют значительную часть контингента больных, относимых к группе пограничных психических заболеваний. По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков [1]. По данным В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1982) 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети [2]. Эти пациенты годами наблюдаются у врачей-интернистов, у специалистов различных областей внутренней медицины. Как правило, лечение при этом неэффективно, что наносит значительный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи всю медицинскую науку и практику [2]. Это делает необходимым для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов иметь основные сведения и представления о «психосоматозах» (современное обозначение
психосоматических расстройств).
В международной классификации болезней МКБ-10 психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое
состояние. Конечно, психологический фактор наряду с биологическим или социальным играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено как в этиологии, так и в патогенезе заболевания. Уже давно известна тесная связь эмоций и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который в ряде исследований образно называется «звучащим органом эмоций», так как первые эмоции человека и животного были связаны с удовольствием от приема пищи. К классическим гастроэнтерологическим психосоматозам относят заболевания, в клинической картине которых имеются органические поражения той или иной системы (язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит и др.). Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-перстной кишки врачами не оспаривается, но не является единственной или решающей причиной заболеваний. Конституциональные, т. е. генетические, предпосылки этого заболевания признаются большинством ученых, занимающихся изучением этой проблемы. Развитие язвенной болезни происходит на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы под влиянием многократных стрессорных воздействий. Функциональные системы, формирующиеся под влиянием эмоционального стресса, принципиально не отличаются от таковых при развитии ишемической болезни сердца, только эффекторным органом «выбирается» в данном случае ЖКТ. В дальнейшем болезнь может развиваться двумя путями. Один из них ведет к язвенной болезни при соответствующей предпосылке, другой путь формирует целую группу так называемых депрессивно-ипохондрических расстройств, в основе которых лежат функциональные нарушения различных отделов пищеварительного тракта, и протекают они как «маски» отдельных заболеваний. Так, например, расстройство аппетита, свойственное многим заболеваниям, носит сугубо неврогенные черты. К ним относятся психогенные анорексия и булемия. В начале развития они не имеют в своей основе анатомического субстрата. Только в последующем развиваются вторичные морфологические дефекты.
Психогенная тошнота и рвота — явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Однако психологами тошнота идентифицируется, прежде всего, как отражение крайней степени неприятия чего-либо. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии — это, прежде всего, страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома. Больных мучает тошнотворное ощущение в животе, которое они не могут передать словами (душу тянет, выворачивает, мутит). Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Этот симптом не поддается диетотерапии и не провоцируется грубой пищей, не приносит облегчения больному, как обычно это бывает при органических дефектах, например при стенозах выходного отдела желудка. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция [3]. В категорию функциональных расстройств пищеварительной системы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состояниях со склонностью к ипохондрии и истерии. Ведущим симптомом функциональных абдоминальных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях выступает боль — совокупность самых разных по локализации и характеру болезненных ощущений.
Распространенность этих болей очень широка. Она может локализоваться в языке, по ходу пищевода, а также по всему животу. Как большинство психосоматических расстройств, психогенные абдоминальные алгии очень изменчивы и постоянны лишь в своем непостоянстве. Эти ощущения очень лабильны по своему характеру (ноет, тянет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивности (от смутного ощущения до «кинжальной» боли) и локализации. Такие странные и подчас ни на что не похожие ощущения «больше портят настроение, чем мучают», больше тревожат, чем заставляют физически страдать, терзают больше душу, чем тело. Больные используют различные диетические ограничения, которые, однако, не приносят облегчения. Описанные выше симптомы и синдромы психосоматической патологии органов пищеварения составляют функциональные гастроинтестинальные расстройства, определенные III Римскими критериями (2006 г.):
• заболевания пищевода — болевой синдром, функциональная боль в грудной клетке, функциональная дисфагия, неспецифические функциональные расстройства пищевода;
• гастродуоденальные заболевания — функциональная диспепсия, аэрофагия, функциональная рвота;
• кишечные заболевания — синдром раздраженной кишки (СРК), функциональное вздутие, функциональный запор, функциональная диарея, неопределенное функциональное кишечное расстройство (необходимо различать СРК и запор, а также функциональный запор, которые являются различными понятиями);
• функциональная абдоминальная боль — функциональный абдоминальный болевой синдром, неопределенная функциональная абдоминальная боль;
• билиарные расстройства — дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди;
• аноректальные расстройства — функциональное каловое недержание, функциональная аноректальная боль, синдром levator ani, прокталгия, диссинергия мышц тазового дна [4].
По данным Ю. А. Александровского [5], при заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. У этих пациентов можно выделить следующие синдромы:
• гастралгия без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;
• психогенные тошнота и рвота;
• эзофагоспазм;
• ком в горле (globus hystericus);
• аэрофагия — упорная, приступообразная, зачастую громкая отрыжка воздухом;
• психогенный галитоз — ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта;
• дисгевзия — неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;
• глоссодиния — нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях;
• психогенная диарея — императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);
113
• запоры с неврогенным компонентом — повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.
Чрезвычайное многообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварительной системы крайне затрудняют своевременное и правильное распознавание заболевания. Некоторые больные годами «лечатся» у гастроэнтерологов, не получая существенного облегчения. Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется надежда на благополучный исход. Полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуального подхода к психофармакотерапии и психотерапии позволяет окончательно решить проблему лечения. Диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического заболевания во многом основана на правильном сборе и анализе жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Клиническое интервью с потенциально тревожным или депрессивным больным достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка. Это связано с тем, что многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях и поэтому на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Кроме того, больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию, т. е. описывают болевые или сенестопатические ощущения различной модальности и подчеркивают их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего тревожными или тоскливыми переживаниями). Поэтому первым вопросом после выслушивания жалоб больного должен быть вопрос о влиянии этих симптомов на его повседневную жизнь (мешают ли они его профессиональной деятельности, учебе, семейной жизни, досугу). Здесь можно уточнить, получает ли больной удовольствие от развлечений. Следующей задачей врача является уточнение особенностей личности больного с целью исключения истерических расстройств или установочного поведения (симуляция). Затем можно спросить, имеются ли расстройства сна, аппетита (нет ли уменьшения массы тела), половой сферы, колебаний настроения в течение дня. И, наконец, нужно прицельно уточнить, сузился ли круг интересов больного, насколько пессимистично он оценивает свою ситуацию (также будущее и прошлое), не предшествовали ли развитию симптомов какие-либо неприятные (стрессовые) события и т. д. Жалобы в комплексе с ответами на эти вопросы в большинстве случаев позволяют врачу определить наличие или отсутствие депрессии у больного [6].
Определенную помощь в диагностике психического состояния могут оказать стандартизированные опросники или тесты. Чаще всего врачи интернисты используют в своей практике: Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [7], опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS) , MMPI, Гиссенский опросник соматических жалоб и многие другие.
Принципы терапии психосоматических расстройств в гастроэнтерологии были сформулированы Syed I. M. и соавт. в 2006 г.:
• выражать сочувствие пациенту и вызывать его доверие;
• обеспечить диагностику заболевания;
• убедиться, верен ли диагноз;
• обратить внимание на конкретные проблемы пациента, например, такие как канцерофобия, страх, тревога;
• проводить обучение и разъяснения пациенту последовательно с системой убеждений;
• определить психологические проблемы, которые влияют на психическое здоровье;
• выявить и обсудить нереалистичные ожидания от лечения и протесты против лечения;
• установить цели лечения и обсудить план лечения;
• направить лечение на устранение тяжести симптомов и снижение степени инвалидности;
• индивидуализировать лекарственную терапию;
• поддерживать регулярные последующие консультативные приемы;
• помочь пациенту взять на себя ответственность за лечение;
• преодолеть ложные убеждения и опасения в отношении приема психотропных препаратов;
• осуществлять мониторинг и управление побочными эффектами.
Остается основной вопрос: какие препараты психотропного ряда назначить тому или иному пациенту? В идеальном варианте можно переложить эту ответственность на психотерапевта или психиатра. Каждый врач-гастроэнтеролог может очень долго рассказывать о своих пациентах, которых он неоднократно пытался отправить на консультацию к коллегам психиатрам, но они так и не выполнили этих рекомендаций по разным причинам. Даже в США, где права пациента надежно защищены законом, 8090% людей, которых их лечащий врач направил к психиатру, не доходят до него. В России таких данных нет. Основные группы психотропных препаратов, применяемых в гастроэнтерологии:
• нейролептики;
• анксиолитики (атарактики, транквилизаторы);
• антидепрессанты.
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сужению показаний для назначения нейролептиков в общесоматической практике. Наиболее часто в практике используют бензамиды (сульпирид, тиаприд) и алифатические производные фенотиазина:
левомепромазин, алимемазин. Определенные надежды связывают с внедрением в клиническую практику некоторых атипичных нейролептиков — оланзапина, рисперидона. Перечисленные препараты при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра, не обладают значимым аритмогенным эффектом. Нейролептики,
предпочтительные для использования в общесоматической сети, не оказывают гепатотоксического действия, могут лишь незначительно увеличивать массу тела (при длительной терапии), а блокатор D2-дофаминовых рецепторов — тиаприд, который обладает анорексигенным действием, может даже способствовать некоторому ее снижению.
Большой интерес в лечении моторно-эвакуторных нарушений ЖКТ и психосоматических расстройств представляют препараты, селективно ингибирующие D2-рецепторы (допаминовые). Одним из них является родоначальник группы бензамидов — сульпирид, синтезированный еще в 1966 г. Сульпирид селективно блокирует постсинаптические D2-рецепторы, в результате чего замедляется нейрональная передача D2 (антидофаминергическая активность), не влияя на Dl-, 04-дофаминовые рецепторы (лимбическая система), альфа-адренорецепторы, М-холинорецепторы, Н1-гистаминовые и 5-НТ серотониновые рецепторы, в отличие от традиционных нейролептических препаратов.
Антипсихотический эффект терапевтических доз сульпирида сочетается с малой вероятностью развития экстрапирамидных симптомов, которые отмечаются лишь на фоне приема очень высоких доз сульпирида — в 2 раза превышающих средние терапевтические. Достаточно указать, что если клинически эффективная суточная доза
114
препарата варьирует от 100 до 1800 мг, то рассматриваемое осложнение нейролептической терапии ассоциируется с дозировкой, превышающей 2000 мг/сут, в малых дозах (100-300 мг/сут) сульпирид обладает
продофаминергической активностью.
Продофаминергическая активность сульпирида
способствует его активирующему (антиастеническому), антидепрессивному (тимолептическому) действию и может содействовать улучшению когнитивных функций. При этом для сульпирида характерно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и периферическим (нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика. Показано, в частности, что препарат обладает антиэметическим (противорвотным) и антидиспепсическими свойствами. Соматотропные эффекты сульпирида используют в кардиологии, пульмонологии, неврологии и особенно широко в гастроэнтерологии. Так, в ходе сравнительного открытого исследования с участием 60 больных с СРК показано превосходство сульпирида в сопоставлении с традиционной (базисной) терапией. Установлено, в частности, что доля пациентов с полной/значительной редукцией синдрома среди пациентов, принимавших рассматриваемый нейролептик, достигает 85%. Тот же показатель у больных на базисной терапии составляет лишь 10%. Причем сульпирид эффективно воздействует как на проявления СРК (абдоминалгии, изменения стула), так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии. Достаточно широко сульпирид изучается в исследованиях, показывая сочетанные положительные эффекты при СРК с тревожно-депрессивными и другими дистимическими расстройствами. В инструкции препарата в разделе «Показания» указаны следующие заболевания, относящиеся к нашей теме: психосоматические заболевания, в т. ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы ЖКТ, медикаментозные язвы, симптоматические язвы, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки.
Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах — анксиолитическое. Средние дозы в этом случае составляют 200-400 мг/сут. Кроме того, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Анксиолитики (от лат. anxietas — тревожное состояние, страх + греч. lytikos — способный растворять, ослабляющий), или транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаивать), или атарактики (от греч. ataraxia — невозмутимость) — психотропные средства, уменьшающие выраженность или подавляющие тревогу, страх, беспокойство, эмоциональное напряжение. Появление первых транквилизаторов относится к 50-м годам XX в. До этого периода для коррекции тревожных состояний использовались алкоголь, опиум, бромиды (с начала XIX в.), барбитураты (с начала XX в.) и др. средства. В нейрохимическом аспекте разные анксиолитики различаются по особенностям действия. Влияние на норадренергическую, дофаминергическую,
серотонинергическую системы выражено у них в относительно слабой степени (исключение составляет буспирон). Эффекты бензодиазепинов опосредованы воздействием на ГАМКергическую систему мозга. В настоящее время лидирующее положение по широте применения среди лекарственных средств группы анксиолитиков продолжают занимать производные бензодиазепина. С конца 1960-х — начала 1970-х годов и до настоящего времени бензодиазепиновые транквилизаторы получили значительное распространение, что связано с
широким спектром их психотропной активности, включая анксиолитическое, гипнотическое и
вегетостабилизирующее действие. Показания к применению у анксиолитиков разнообразны:
• невротические, пограничные состояния с явлениями напряжения, беспокойства, тревоги, страха;
• психотические состояния (тревожно-депрессивные, аффективно-бредовые и др.) в комбинации с антидепрессантами, нейролептиками;
• нарушения сна;
• абстинентные расстройства при хроническом алкоголизме и др. токсикоманиях, лечение металкогольных психозов;
• премедикация перед наркозом, в качестве компонента комбинированного наркоза;
• психосоматические заболевания (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.);
• сердечно-сосудистые нарушения с симпатоадреналовой направленностью (практически все транквилизаторы имеют мягкий симпатолитический и умеренный гипотензивный эффекты).
Одним из практически значимых свойств транквилизаторов является их способность повышать порог болевой чувствительности, что особенно проявляется у таких препаратов, как Диазепам, Феназепам, Мебикар, и делает целесообразным их применение в комплексном лечении различных болевых синдромов. Противорвотным, антигистаминным, противозудным свойствами обладает гидроксизин. Использование производных бензодиазепина затруднено из-за ряда осложнений, наиболее серьезные из которых (возможность злоупотребления и развитие лекарственной зависимости) связаны с их высоким потенциалом аддикции по R. Shmidt. Среди факторов, определяющих формирование расстройств при приеме транквилизаторов, традиционно называются: длительность терапии, суточная дозировка, скорость снижения дозы перед полной отменой и длительность периода полувыведения принимаемого препарата. В связи с серьезностью указанных осложнений материалы ВОЗ, зарубежные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств указывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть возможность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь для краткосрочной терапии в качестве снотворных. Назначение бензодиазепиновых анксиолитиков допускается на срок не более 1 месяца и только для снятия наиболее острой симптоматики до восстановления контроля личности за своим состоянием и внешней ситуацией. Самой изученной группой психотропных препаратов является группа антидепрессантов. На сегодняшний день в мире существует более 80 оригинальных наименований этой группы. Применение этих препаратов основано на частых сочетаниях тревоги и депрессии или невроза у пациентов с функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью. Эффективность этих препаратов продемонстрирована в рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах в течение более чем 30 лет при лечении хронической боли, независимо от ее происхождения или локализации. Многие европейские и американские стандарты и руководства по лечению гастроэнтерологических заболеваний включают в себя антидепрессанты разных групп.
Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень
115
широк, и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и
соматотропным эффектами.
В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются
вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве —
анксиолитическое действие. Соматотропное
(антиульцерогенное) действие трициклических
антидепрессантов (ТЦА) полезно при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов. Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу. Приводим фармакодинамическую классификацию антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс (таблица 1).
Фармакодинаиическая классификация а Таблица 1 ятидеп рес сайтов
1, Блокаюры пресинаптического захвата, моноаминов
1, Смешанного типа (неизбирательные ингибиторы — три цик лические ант и де п рес санты ) И м и п р ам и н, к лом и п ра мин. ам ит ри пт и л и н доксепин, бутриптилин, кловаксамин
2. Преимущественно норадреналина (селективные блокаюры обратного захвата но рад ре нал ина (СБОЗН)} Дезипрамин. мапротилин, нортриптилин м и а н се р и н, д осул е и н, м и р таз ап и н
3, Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) Милнаципран, венлафаксин, дулоксетин
4. Преимущественно серотонина (селективные ингибиторы обратного зах.вата серотонина (СИОЗС» Флуоксетин, сертралин. циталопрам, пароксетин, флувоксамнн, тразодон. алапроклат, ифоксетин фемоксетин, м ед иф о ксам и н
5. Преимущественно дофамина (селективные ингибиторы обратного захвата дофамина (СИОЗД)) Диклофензин, аминептин, бупропион
III. Селективный стимулятор обратного захвата серотонина—тианептин
III. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминов
И. Ингибиторы монами нокси дазы (МАО) необратимого действия Ипрониазид, ниаламид, фенелзин, т ра н и л цип ром и н
2. Ингибиторы МАО обратимого действия Пирааидол, моклобемид, бе фол, толоксатон. б рофаромин
IV. Атипические антидепрессанты Адеметионин, оксилидин и др.
Таблица 2.
Антндепрессанты седатики Антндепрессанты сбалансированного действия Аи т ндепрессан т ы с тим у л ят о ры
А м и тр И ПТИ ЛИН Венлафаксин 3 -ад енози л - 1_-мет ионин
Миан серин М ап р оти лин И п р и н до л
дзафен Н О КС и ПТИ лин Инказан
Альп раз олам Д и б е н з е п и н Имипр ам и н
Флу воксам и н Тианептин Н о рт ри пт и л и н
Фемо ксе ди н М идал ц и п рам П р от ри пт и л и н
О п и п рам ол П роп и з е п и н Циталопрам
М е ди фо ксам и н ■Сертралин Флуоксетин
М едазоф ан Пароксетин Индопан
Кл о м и п р ам и н Си дн оф е н
Ниаламид
Эс ц и талоп р ам
Решающее значение при выборе антидепрессанта имеет синдромологическая структура депрессии. При тоскливом и апатическом варианте депрессии показано назначение препаратов с преобладанием стимулирующего действия, при тревожном варианте депрессии — препаратов с преобладанием седативного действия. Врачи интернисты должны с осторожностью назначать антидепрессанты со стимулирующей активностью, так как при депрессивном расстройстве с суицидальными тенденциями назначение стимулирующего антидепрессанта может сподвигнуть пациента на осуществление своих «тайных желаний». В таблице 2 приводится классификация антидепрессантов по их активирующему или седатирующему действию. С современных позиций приведенная клиническая классификация не лишена недостатков, так как не разграничивает седативный и анксиолитические эффекты антидепрессантов. Между тем многие антидепрессанты нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием. СИОЗС, СБОЗН и ССОЗС не обладают гепатотоксичностью. Такие СИОЗС, как флуоксетин и пароксетин, а также ССОЗС и СБОЗН не
оказывают токсического действия на почки, не вызывают затруднений при мочеиспускании. Наиболее частые упоминания о соматотропном влиянии СИОЗС и ССОЗС связаны с их воздействием на ЖКТ. Однако и эти побочные эффекты обычно не носят чрезмерно выраженного характера. Указывается, что СИОЗС (флуоксетин, сертралин) могут усиливать перистальтику и даже вызвать диарею. Достаточно частым побочным эффектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) и ССОЗС является тошнота. Безопасность и переносимость рассматриваемых антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами.
Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)). Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия),
116
экстрапирамидная симптоматика (тремор),
холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.
Под руководством академика РАМН А. Б. Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда (таблица 3). В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики. Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с
соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования. К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами. Необходимо отметить, что преимущества препаратов первого ряда не исключают возможности применения препаратов второго ряда в соматической клинике. Однако использование этих препаратов требует специальной подготовки и опыта с учетом высокой вероятности возникновения побочных явлений и осложнений терапии.
Таблица. 3 Антидепрессанты «первого» и «второго» ряда, рекомендуемые суточные дозы антидепрессантов для применения в общеиедицинской практике
Препараты первого ряда Препараты второго ряда
Препарат | Дола Препарат | Доза
СБОЗН ТЦА
М и а н серии | 6О—9 0 мг/сут И М И 3 и н БО—75 мг/сут
СИОЗС А М ИТ р И п ТИП и н БО—75 МГ/СуТ
Флуоксети н £0 мг/сут К л о м и п ра мин БО—75 МГ/СуТ
Серталин БО мг/сут СБОЗН
Пароксетин £0 мг/сут Мапроти лин 75—ЮО МГ/СуТ
Флувоксамин ТОО—200 мг/сут
Цитал о п р ам 20—4 0 мг/сут
ссозс
Тианептин | 37,5 мг/сут
О И М А О -А
Пи разидол 75—100 мг/сут
М о к лобемид ЗОО—450 мг/сут
СИОЗС и Н
Дулоксетин ЗО—6 0 мг/сут
Мил наци пран ТОО—4ОО мг/сут
Гастроэнтерологи и врачи интернисты других специальностей часто вынуждены в своей практике назначать психотропные препараты. Объем всемирного рынка психотропных средств в 1991 г. был равен 4,4 млрд долларов США, и ожидалось, что эта цифра к 1996 г. достигнет 7,6 млрд долларов. Один лишь рынок продаж США в 1991 г. определялся в 3,3 млрд долларов, и ожидалось, что к 1997 г. он достигнет цифры в 6,4 млрд долларов. Рецепты на психотропные препараты составляют почти 20% от всех рецептов, выписываемых в США. К сожалению, в России бытует миф о том, что врачи интернисты «не имеют права» назначать психотропные препараты, описанные в нашей статье. Создается порочный круг — пациент нуждается в психофармакотерапии, а врач «боится» назначить необходимое лекарство. В этой статье мы призываем врачей задуматься о том, что часто без помощи психотропных препаратов мы не можем оказать пациенту достаточную помощь и улучшить его качество жизни, и не забывать слова одного из основоположников современной психосоматики Зигмунда Фрейда: «Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно». При назначении психотропного препарата врач интернист должен руководствоваться некоторыми правилами:
1. Врачи-непсихиатры должны ознакомиться с одним лекарственным препаратом в каждом из четырех классов,
чтобы хорошо знать показания к применению, эффективность и побочные эффекты.
2. Следует избегать избыточного применения препаратов или одновременного назначения нескольких средств.
3. Анамнестические данные об эффективности препарата обычно позволяют рассчитывать на его эффективность при повторном приеме.
4. Две основные ошибки при назначении психотропных препаратов — это недостаточная дозировка и нетерпение; эффект от оптимальной дозы препарата наступает через недели или месяцы.
5. Фармакокинетика психотропных препаратов у пожилых больных отличается пролонгированным биологическим периодом полувыведения из организма.
6. Отсутствие терапевтического эффекта от применения лекарственного препарата определенного класса не означает, что назначение другого препарата этого класса также будет неэффективным.
7. Врач никогда не должен внезапно отменять препарат; следует уменьшать дозу в течение 2-4 недели.
8. Врачи, редко назначающие психотропные средства, должны каждый раз при назначении препарата просматривать перечень побочных эффектов; больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 992 с.
2 Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.
3 Немов Р. С. Психология. Кн. 1. Общие основы психологии. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1997. - 87 с.
4 Longstreth G. F., Thompson W. G,. Chey W. D., Houghton L. A., Mearin F., Spiller R. C. Functional bowel disorders. In: Drossman D. A., Corazziari E., Delvaux M. et al., editors. Rome III // The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 rd edition. McLean, Va. - USA: Degnon Associates, 2006. - Р. 487-555.
5 Энциклопедия психиатрии: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю. А. Александровского и Г. Л. Вышковского . -М.: 2003. - 545 с.
6 Зотов П. Б., Уманский М. С. Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия) // Метод. пособие для врачей. - Тюмень: 2006. - С. 27.
7 Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.
Тушн: Психосоматикальщ бузылыстар нау;астыц соматикальщ жагдайына эсер ететш психологиялы; факторлар категориясына жатады. Психосоматикалы; патологиялар кезшде нейролептиктер, анксиолитиктер жэне антидепрессанттар топтарыныц препараттарын ;олдану ерекшелiктерi ;арастырылган.
B.B. JARBUSSYNOVA
PSYCHOSOMATIC ASPECTS IN GASTROENTEROLOGY
Resume: Psychosomatic disorders classified as psychological factors affecting somatic condition of patients. Peculiarities of application of preparations of antipsychotics, anxiolytics and antidepressants in psychosomatic pathologists
Psychosomatic disorders are caused by abnormal psychogenic disorders, they, along with neurosis and psychopaths make up a significant part of the group of patients judged to be at the border of mental illness. On pooled data from the World Health Organization (WHO), from 38% to 42% of all patients visiting the offices of somatic doctors, are a group of psychosomatic medicine.
In the International Classification of Diseases ICD-10 psychosomatic disorders categorized as psychological factors affecting medical condition. Of course, along with the factor of the psychological or social biological plays an important role in the genesis and progression of any disease, but the effect of psychosomatic disorders it is explicitly expressed in the etiology and the pathogenesis of the disease. It has long been known for a close link emotions and gastrointestinal tract (GIT), which in some studies figuratively called "sounding body of emotions" since the first emotions of humans and animals have been associated with the pleasure of eating. The classic gastroenterology psychosomatics diseases include diseases in the clinical picture of which are organic defeat of a system (stomach ulcer, ulcerative colitis, and others.).
Keywords: Emotional stress, functional gastrointestinal disorders, tranquilizers, psychotropic drugs, Psychosomatics, psychogenic vomiting, General practice, antipsychotics, antidepressants, anxiolytics, abdominal algia
