CC BY
25
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.12-008.331.1
РОЛЬ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ И ЛИЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК В ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Н.П. Ванчакова1
1 Ванчакова Нина Павловна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой педагогики и психологии ФПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Тел.: 8-911-135-79-26. E-mail: [email protected].
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Проанализированы подходы к пониманию роли психологических и личностных характеристик в патогенезе гипертонической болезни. На основании анализа собственных, ранее опубликованных данных психологические и личностные особенности, выявляемые на начальных стадиях гипертонической болезни, оцениваются как компенсаторные, позволяющие сохранить хороший уровень функционирования, когда нейрофизиологические механизмы оказались дефицитарными. Ключевые слова: патогенез гипертонической болезни, психологические, психофизиологические, нейрофизиологические характеристики
THE ROLE OF PSYCHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS
AND PERSONALITY CHARACTERISTICS
IN THE PATHOGENESIS OF ESSENTIAL HYPERTENSION
N.P. Vanchakova1
1 Vanchakova N.P., Dr. Med., Professor, head of the Departament of Pedagogy and Psychology, I.P. Pavlov First State Medical University of Saknt-Petersburg. Tel.: 8-911-135-79-26. E-mail: [email protected].
I.P. Pavlov First State Medical University of Saknt-Petersburg
The paper analyzes the approaches to the understanding of the role of psychological and personality characteristics in the pathogenesis of blood hypertension. Based on the analysis of their own previously published data psychological and personality traits detected in the initial stages blood hypertension assessed as compensatory, allowing to maintain a good level of functioning when the neurophysiological mechanisms were deficit. Keywords: pathogenesis of hypertension, psychological, physiological, neurophysiological characteristics
Изучение патогенеза гипертонической болезни (ГБ) привело к пониманию его сложности и констатации факта, что он полностью не выяснен. ГБ продолжают рассматривать как психосоматическое заболевание с использованием
биопсихосоциального подхода. Практически каждая монография или учебник по внутренним болезням обозначают два важных компонента ее патогенеза: нарушения нервной и эндокринной регуляции артериального давления [1]. Рассмат-
ривая нарушения нервной регуляции, обсуждают психическое напряжение (обозначая его как нервное, психоэмоциональное) вследствие хронического стресса или невротическое состояние (но при этом не раскрывается структура невротического конфликта и, следовательно, это состояние не может быть расценено как невротическое расстройство). Кроме того, диагноз невротического расстройства может быть поставлен только в том случае, когда нет признаков органического поражения системы органов, дисфункцию которой выявили. Независимо от используемой терминологии следующим важным элементом патогенеза ГБ обозначается формирование корково-подкоркового комплекса устойчивого возбуждения. Это ведет к нарушению соотношения тормозных и активирующих влияний коры головного мозга на органы автономной вегетативной нервной системы и как следствие к повышению тонуса симпатической нервной системы. Повышенный тонус симпатической нервной системы вызывает истощение центров сосудистой регуляции с вовлечением в патогенез рефлекторных и гуморальных механизмов повышения АД. Нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы считается одним из важнейших звеньев патогенеза ГБ. В этой точке имеет место совпадение представлений о патогенезе ГБ современных специалистов и основоположников концепции психосоматических расстройств [2,3,7].
Но следует признать, что изучение патогенеза ГБ имеет много трудноразрешимых проблем, и в первую очередь это касается вклада психосоциальных факторов в развитие болезни. Обусловлено это тем, что исследуют больных, у которых верифицирован диагноз ГБ и, следовательно, имеется достаточно продвинутая стадия заболевания. Выводы о первичных звеньях патогенеза, которые активизировались тогда, когда еще не было проявлений ГБ, всегда носят гипотетический характер, отталкиваясь от того, что было выявлено у больных. Скорее речь идет об изучении патогенеза и в его участии психосоциальных факторов в последующих стадиях болезни. Провести исследование самых начальных этапов патогенеза сложно. Поэтому представляют интерес сравнительные исследования больных с начальными проявлениями ГБ и здоровыми, на-
ходящимися в идентичных психосоциальных условиях.
Выстраивая последовательность этапов формирования ГБ с позиций нейрогенной теории, начинают с отрицательных эмоций, возникающих вследствие стресса, и сразу далее переходят к возникновению устойчивого возбуждения симпатических центров, симпатической стимуляции сосудистой стенки и катехоламинемии, спазму сопротивления и высокому уровню общего периферического сосудистого сопротивления и повышению АД. Обязательно обозначается, что в регуляции тонуса сосудов принимают участие медиаторы нервного возбуждения, и как наиболее значимые отмечаются норадреналин и серото-нин. Нейромедиаторы вызывают возбуждение гипофиза, гипоталамуса и выделение вазопрес-сина [1].
Обсуждая связь стресса и механизмов АГ, вводят такие понятия как особенности личности, генетически обусловленные механизмы психофизиологического ответа на стресс. Однако эти этапы описывают не состояния предболезни или начальные механизмы патогенеза ГБ. Попытку выявить связь между хроническим стрессом и последующими звеньями патогенеза сделали исследования, изучавшие особенности личности больных. Изучение характеристики личности больных выявило различные сочетания качеств. Например, упрямство, скрытность, неудовлетворенность ситуацией, враждебность с агрессивными тенденциями в поведении, повышенную чувствительность к критике, нарушение внутреннего равновесия, внутреннее напряжение и тревогу, неуверенность в себе [7]. Другое сочетание качеств было выявлено И.К. Шхвацабая [9]: высокий уровень нейротизма с повышенной тревогой, пессимизмом, страхом, внутренним напряжением, повышенной активностью, стремлением доминировать, авторитарностью, стремлением к независимости. Сравнение изменений личности у больных с ГБ и АГ при заболевании почек дало основание говорить о том, что изменения личности у больных ГБ связаны с ее патогенезом, а не с последующими сосудистыми изменениями. Попытки оценки вклада в патогенез ГБ отдельных качеств личности выделили как значимые следующие характеристики: длительные эмоциональные реакции вследствие недостаточного активного переключения на другие факты или со-
бытия, выраженная зависимость от оценок со стороны окружающих, сохранение актуальности неприятных событий, что порождает постоянный возврат к переживаниям и сохранение эмоционального напряжения [8]. Авторы публикаций считают, что эти качества являются причиной неадаптивного типа реагирования вегетативной нервной системы и возникновения психологического напряжения. У больных ГБ с анксиозными включениями были описаны высокая тревога за состояние здоровья, погружение в болезнь, снижение веры в себя, психологически обусловленное усиление жалоб и утяжеление клинической картины за счет соматизации тревоги, повышение потребности во внимании окружающих, что может выглядеть как демонстративное поведение [6]. Большинство исследователей указывают на высокие показатели тревоги у больных ГБ, ее повышение в процессе заболевания и роль в декомпенсациях заболевания. Надо отметить, что имеются популяционные исследования, ориентированные на изучение показателей тревоги в разных группах населения. Но в этих исследованиях не изучалась связь тревоги и ГБ. В публикациях имеются данные о личностных особенностях и уровне тревоги у здоровых, которые использовались как контроль в многочисленных открытых сравнительных исследованиях. Но эти данные являются локальными и применимыми только для конкретных задач этих исследований и не могут быть использованы для понимания роли эмоционального напряжения в патогенезе ГБ. Нейрофизиологические исследования больных ГБ чаще проводятся не на начальных этапах заболевания, а на более поздних, когда возникает симптоматика, указывающая на формирование сосудистой энцефалопатии. В связи с этим было проведено исследование, в котором изучались клинические, психологические, психофизиологические, электроэнцефалографические характеристики больных с начальными проявлениями ГБ и здоровых лиц [4]. Группы были рандоми-зированы. Все лица, включенные в исследование, работали в идентичных условиях с высоким уровнем психического напряжения и ответственности. Установлено, что у всех обследованных были нормальными уровень психофизиологической адаптации, тревоги, показатели по методикам ММИЛ, 16 ФЛО, Равена, УСК, психологический статус. Следовательно, по уровню психо-
физиологической и психологической адаптации обследуемые с начальными проявлениями ГБ не отличались от здоровых лиц.
Однако анализ нейрофизиологических показателей выявил различия между группами. Среди здоровых лиц чаще выявлялись ЭЭГ I типа, с мощностью альфа-активности >50 мкВ, устойчивой динамикой, низким индексом или отсутствием низкочастотной в 1-активности, отсутствием в паттерне вспышек билатерально-синхронизированных волн. Такая ЭЭГ-картина соответствовала электроэнцефалографической норме. Среди обследуемых с начальными проявлениями ГБ чаще выявлялись ЭЭГ IV типа, с низкой мощностью а-активности (<50 мкВ) и неустойчивой динамикой, с высоким индексом низкочастотной в 1-активности и наличием вспышек билатерально-синхронизированных волн. Эти данные свидетельствовали о нарушениях функционального состояния (ФС) мозга, проявлявшихся признаками дисфункции корковых и подкорковых структур с усилением активирующих влияний из ретикулярной формации на кору головного мозга и нарушением механизмов поддержания стабильности ФС мозга. Выявленные нарушения биоэлектрической активности мозга являются также неоднократно описанными в литературе признаками сосудистой патологии головного мозга.
Наличие сходных, соответствующих норме, уровней психофизиологической и психической адаптации у лиц с начальными проявлениями ГБ и здоровых при различающихся уровнях ФС мозга, определяемых по биоэлектрическим показателям, актуализировало поиск психофизиологических и психологических различий у больных с начальными стадиями ГБ и у здоровых. Углубленный анализ установил, что у больных ГБ регистрировались большее среднее время реакций и меньшее число точных ответов при выполнении сложных заданий. При выполнении простых заданий эти различия отсутствовали. Больные ГБ имели более высокие показатели личностной тревоги по сравнению со здоровыми, но одинаково низкие показатели ситуационной тревоги. Анализ результатов методики ММИЛ установил: у лиц с начальными проявлениями ГБ по сравнению со здоровыми лицами имеются особенности в виде наличия склонности к тревожным формам реагирования и большей степени эмоцио-
нальной отчужденности, что могло приводить к сложности в установлении социальных контактов. По данным методики 16 ФЛО, обследуемые обеих групп характеризовались как лица со сбалансированными чертами характера. Но при этом лица с начальными проявлениями ГБ по сравнению со здоровыми отличались менее выраженными лидерскими качествами, меньшей степенью уверенности в себе, большей гибкостью и мягкостью поведения. Здоровые лица имели более выраженные (по сравнению с лицами с начальными проявлениями ГБ) лидерские качества, большую уверенность в себе, более выраженный консерватизм и более жесткое поведение. Анализ результатов методики УСК показал, что все обследованные имели высокую степень ответственности за значимые жизненные ситуации, включая как успехи и достижения, так и неудачи, в том числе собственное здоровье. Однако больные ГБ характеризовались большей степенью ответственности за большинство жизненных ситуаций. Таким образом, в соответствии с результатами психологического обследования, представители обеих групп имели сбалансированность большинства личностных свойств и черт характера, сочетающихся с высоким контролем своего поведения и высокой степенью ответственности за все значимые жизненные ситуации.
Выявленные различия не выходили за пределы нормативных показателей, но у больных ГБ сочетались с более низким уровнем психофизиологического состояния.
Психологические особенности, имеющиеся у лиц с начальными проявлениями ГБ, в виде более высокой, чем у здоровых, тревожности, сочетающейся с меньшей, чем у здоровых, уверенностью в себе, и высокой степенью ответственности за жизненные ситуации позволяют предположить наличие у них большего числа механизмов психологической защиты.
Анализ результатов нейрофизиологического обследования установил снижение процессов энергообмена в тканях мозга при осуществлении процессов межполушарного взаимодействия у больных ГБ. Что указывает на более выраженные нейрофизиологические нарушения, чем психологические и психофизиологические.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные данные показывают роль и место психогенных механизмов в возникновении ГБ. Они дают основание расценивать психологические и личностные особенности, выявляемые в начальных стадиях болезни как компенсаторные, позволяющие сохранить хороший уровень функционирования, когда нейрофизиологические механизмы оказались дефицитарными. Но это не исключает возникновение дополнительных механизмов, когда ситуации психологического напряжения оказывают дополнительное воздействие на эти компенсаторные процессы, и они приобретают характеристики устойчивого патологического состояния с порочным кругом декомпенсирующих механизмов, порождающих новые симптомы и усугубляющих клинические проявления ГБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни, учебник, в 2 томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина 3-е изд. доп., 2013. Т. 2. 896 с.
2. Губачев Ю.М., Иовлев Б.В. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л., 1987. 215 с.
3. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологи-ческие основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. 107 с.
4. Зверева З.Ф., Ванчакова Н.П. Психофизиологические, психологические и нейрофизиологические показатели у лиц с начальной стадией гипертонической болезни // Вестн. С.-Петерб. ун-та Сер. 11. 2013. Вып. 4. С. 23-33.
5. Клиническая психология. Под ред. Б.Д. Карвасарско-го. СПб.: Питер, 2002. 960 с.
6. Сарвир И.Н. Сравнительные данные экспериментально-психологического исследования личности больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с анксиозными состояниями // Медицинские исследования. 2001. Т. 1. Вып. 1. С. 41-43.
7. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей. Под ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. М.: МЕДпрессин-форм, 2006. 568 с.: ил.
8. Титков Ю.С., Прохватилов А.Ю. Психологические особенности личности у больных гипертонической болезнью и их родственников // Кардиология. 1990. Т. 30. № 1. С. 77-78.
9. Шхвацабая И.К. Патогенез и варианты течения гипертонической болезни // Кардиология. 1985. Т.6. №5. С. 10.
Поступила 05.10.2015
