CC BY
47
© Коллектив авторов, 2013 УДК 616.33-002.44.348.002
РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ НЕЙРОПЕПТИДОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
В. В. Павленко, С. Б. Александрова, Е. А. Цурова, Л. З. Амирханова Ставропольский государственный медицинский университет
Язвенный колит (ЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание, возникновение которого связано со сложными взаимодействиями между генетическими факторами и факторами окружающей среды [3, 5, 6]. Механизмы, запускающие первую атаку ЯК и его рецидивы, еще недостаточно изучены. В последнее время получила признание научная идея о регулятор-ной роли энтеральной нервной системы (ЭНС) кишечника в иммунном ответе и реализации воспалительной реакции в толстой кишке при ЯК [7, 8, 13, 16]. ЭНС - это протяженная диффузная сеть сенсорных нейронов, интернейронов и мотонейронов, которые контролируют разнообразные функции ЖКТ. Вовлечение нервных волокон в патофизиологию ЯК иллюстрируется тем, что в ходе кишечного воспаления происходит повреждение нервов ободочной и толстой кишки, изменение иннервации слизистой оболочки и анормальная экспрессия нейропептидов [7, 8, 10, 13, 16].
Показана связь нейроэндокринной системы кишечника с иммунной системой через высвобождение нейропептидов, в частности вещества Р (БР) и нейро-тензина (ЫТ) - межклеточных сигнальных молекул [9, 10, 14, 17]. Главным источником нейропептидов являются нейроны, а также иммунные клетки (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги) и энтероэндокринные клетки. В клинической практике и при экспериментальном колите вещество Р и нейротензин были способны регулировать моторную и секреторную деятельность кишечника, увеличивать капиллярную проницаемость, вызывать дегрануляцию тучных клеток, оказывать влияние на продукцию иммуноглобулинов, хемотаксис и фагоцитоз иммуноцитов, нейтрофильное лизосо-мальное высвобождение, потенцируя таким образом иммуновоспалительную реакцию в толстой кишке [7, 10, 11, 12, 14, 17].
Павленко Владимир Васильевич,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89034451748; е-mail: [email protected]
Александрова Светлана Борисовна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89283027116; е-mail: Aleksanrova [email protected]
Цурова Елизавета Ахметовна,
аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89187492274; е^И: [email protected]
Амирханова Лейла Заурбековна,
врач-кардиолог первичного сосудистого отделения (ПСО) МБУЗ № 3 г. Ставрополя,
соискатель кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89624449026; е-mail: [email protected]
Цель исследования: изучить содержание провос-палительных нейропептидов - вещества Р и нейротен-зина в сыворотке крови больных язвенным колитом.
Материал и методы. Обследованы 40 больных активным ЯК (18 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 60 лет с различной тяжестью заболевания в динамике лечения (в среднем через 6 недель). У 24 пациентов выявлено рецидивирующее течение ЯК, у 9 - непрерывное течение, острый колит диагностирован у 7 пациентов. Для определения тяжести ЯК использовали индекс активности Рахмилевича. Легкая форма ЯК установлена у 14 пациентов (индекс клинической активности - 1-5 баллов), среднетяже-лая - у 20 пациентов (индекс клинической активности 6-15 баллов), тяжелая - у 6 пациентов (индекс клинической активности 16-30 баллов). В зависимости от тяжести заболевания использовали препараты 5-АСК, глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатики, биологическую терапию (Инфликсимаб), антибиотики, симптоматическую терапию. Контрольную группу составили 15 здоровых добровольцев. Содержание SP и NT в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью стандартных тест-систем (Peptide Ensyme Immunoassay, Peninsula Laboratories, LLC, USA). Результаты выражали в нг/мл.
Содержание SP в сыворотке крови в контрольной группе составило 0,004±0,01 нг/мл, нейротензина -0,682±0,19 нг/мл.
При статистической обработке результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs), точный критерий Фишера.
Результаты и обсуждение. В период обострения ЯК содержание SP в сыворотке крови больных было повышено (0,583±0,07 нг/мл, р<0,001), а уровень NT снижен (0,023±0,009 нг/мл, р<0,001).
Представлял определенный интерес анализ содержания исследуемых нейропептидов в зависимости от характера течения ЯК.
Как показано в таблице 1, у больных с непрерывным течением ЯК (2-я группа) сравнительное содержание SP в сыворотке крови было наиболее высоким, а уровень NT наиболее низким.
Установлено, что в период выраженных клинических проявлений ЯК содержание SP в сыворотке крови было повышено прямо пропорционально тяжести ЯК, тогда как сывороточные показатели NT находились в обратной зависимости от степени тяжести ЯК.
Выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между индексом клинической активности ЯК и уровнем SP в сыворотке крови и обратная - с NT.
В период формирования клинической ремиссии на фоне проводимой терапии (в среднем через 6 недель) уровень SP в сыворотке крови снизился (0,034±0,01 нг/мл, р<0,001 с фазой обострения), однако контрольных значений не достиг (р<0,05). В эти же сроки отмечалось повышение уровня NT в сыворотке крови
(0,385±0,08 нг/мл, р<0,001 с фазой обострения) не до контрольного уровня.
Таблица 1
Содержание SP, NT в сыворотке крови больных ЯК с учетом характера течения (формы) (ЯК X±mx)
терапии ЯК после трехкратного внутривенного введения Ремикейда (Инфликсимаба) отмечалась нормализация изучаемых нейропептидов уже на 6-й неделе лечения.
Характер течения ЯК Изучаемые показатели
SP NT
1-я атака - острая форма (1) (п=7) 0,615±0,06* 0,074±0,003*
Непрерывное (2) (п=9) 0,630±0,02* 0,084±0,004*
Рецидивирующее (3) (п=24) 0,530±0,07* 0,075±0,002*
Р 1-2 Р>0,05 Р<0,05
Р 1-3 Р<0,001 Р>0,05
Р 2-3 P<0,001 Р<0,05
0.65 0.6 0.55 0.5 0.45 0.4 ! 0.35 Че 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0
■ 5 АСК О ГКС
■ цитостатики V Инфликсимаб
* Р < 0,001 в сравнении с контрольной группой; Р1-2 - различия показателей 1-й и 2-й групп; Р1-3 - различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-3 - различия показателей 2-й и 3-й групп.
Был проведен анализ изучаемых показателей у больных ЯК с различной тяжестью течения заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Содержание SP, NT в сыворотке крови больных с различной тяжестью ЯК ^±тх)
Степень тяжести ЯК Изучаемые показатели
SP NT
Легкая (1) (n=11) 0,510±0,08* 0,07±0,004*
Средняя (2) (n=23) 0,590±0,06* 0,025±0,009*
Тяжелая (3) (n=6) 0,629±0,03* 0,022±0,01*
Р 1-2 Р<0,05 Р<0,05
Р 1-3 Р<0,05 Р<0,001
Р 2-3 Р<0,05 Р>0,05
* Р < 0,001 в сравнении с контрольной группой;
Р1-2 - различия показателей 1-й и 2-й групп;
Р1-3 - различия показателей 1-й и 3-й групп;
Р2-3 - различия показателей 2-й и 3-й групп.
С целью изучения влияния фармакологических препаратов и их комбинаций, используемых в терапии ЯК, на содержание изучаемых провоспалительных нейропептидов больные были условно разделены на группы в зависимости от вида лечения. Первую группу составили 11 пациентов с легким течением ЯК, получавших препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) в виде монотерапии. Вторую группу составил 21 пациент со среднетяжелым ЯК, получавший комбинацию препаратов 5-АСК с ГКС (преднизолон, будесонид). Третью группу составили 5 больных с тяжелой формой ЯК, получавшие сочетанную терапию гормонами и азатиоприном в рекомендованных дозировках. В четвертую группу вошли 4 пациента с высокой степенью клинической активности ЯК, получившие в дополнение к базисной терапии Инфликсимаб (Ремикейд) по индукционной схеме в дозе 5 мг/кг массы тела.
Установлено (рис.), что все используемые в терапии ЯК препараты позитивно влияли на содержание изучаемых нейропептидов в периферической крови. Так, формирование клинической ремиссии ЯК сопровождалось снижением ЭР и повышением уровня ЫТ в сыворотке крови, независимо от комбинации используемых препаратов. В то же время в группе больных с тяжелым, рефрактерным к традиционной базисной
* P<0,05 с контролем
** P<0,05 между группами до и после лечения
Рис. Динамика содержания SP и NT в сыворотке крови в зависимости от вида лечения
Установленные закономерности в содержании вещества Р и нейротензина в периферической крови больных различными клиническими формами ЯК подтверждают их причастность к патофизиологическим процессам в толстой кишке.
Известно, что вещество Р высвобождается в ответ на повреждение слизистой толстой кишки [9, 10, 11, 12, 14, 17]. Исследования in vitro показали стимулирующее влияние вещества Р на реактивность моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток [7, 13, 14, 17]. Провос-палительная активность вещества Р и нейротензина была подтверждена in vivo с использованием нескольких моделей экспериментального колита. При энтероколите у крыс, индуцированном токсином А (Clostridium difficile), специфический антагонист вещества Р CP-96,345, блокируя NK-1-рецепторы вещества Р, значительно снижал секрецию хлоридов и жидкости в кишечнике, вызванную токсином А, а также подавлял процессы воспаления и повреждения слизистой оболочки [13, 15, 17, 18]. Нейротензин демонстрировал способность активировать несколько типов иммунных и воспалительных клеток посредством взаимодействия с Я1-рецепторами (дегрануляцию тучных клеток в тонкой и толстой кишке; транспорт, фагоцитоз и адгезию нейтрофилов и лимфоцитов, продукцию IL-1P, ПГЕ2), модулируя таким образом кишечное воспаление [9, 10, 14].
Позитивное влияние используемых лекарственных средств при разнообразных формах ЯК связано с их прямым или опосредованным действием на различные каскады воспаления. В результате 6-недельной терапии различными группами базисных препаратов содержание изучаемых нейропептидов снизилось, оставаясь, однако, выше контрольных величин. Так, эффекты препаратов 5-АСК модулируют иммунные реакции, блокируя выделение медиаторов воспалительного процесса [3, 5, 6]. Патогенетическая оправданность применения ГКС при ЯК базируется на их клеточных эффектах: изменении транспорта лейкоцитов и лимфоцитов, снижении адгезии лейкоцитов и хемотаксиса, подавлении фагоцитоза, снижении экспрессии молекул адгезии, подавлении продукции антител, ингибиции клеточно-опосредованной цито-
токсичности и высвобождения воспалительных медиаторов. Кроме того, стероиды снижают потерю нейронов мышечно-кишечного сплетения, восстанавливая таким образом нарушенную иннервацию слизистой оболочки толстой кишки и экспрессию нейропептидов [3, 4, 5, 6]. Азатиоприн, являясь структурным аналогом аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот, блокирует клеточное деление и пролиферацию тканей. Иммунодепрессивное действие азатиоприна направлено преимущественно на реакции замедленной гиперчувствительности и клеточную цитотоксичность.
Использование нами биологической терапии у больных с резистентными формами ЯК привело к нормализации уровней вещества Р и нейротензина в крови уже в период формирования клинической ремиссии ЯК. Механизмы, посредством которых ингибиторы ФНО-а подавляют продукцию провоспалительных нейропептидов, в настоящее время изучаются. Известно, что ФНО-а активирует синтез вещества Р в симпатических ганглиях путем последовательной индукции интерлейкина-1 и фактора ингибирования лейкемии. В то же время SP может усиливать прямые провос-палительные реакции в клетках-мишенях, в том числе секрецию IL-1ß, IL-6 и мощных хемоаттрактантов - IL-8 и ФНО-а [3, 4, 6]. Инфликсимаб, обладая высокой аффинностью к ФНО-а, быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими его формами (растворимой и трансмембранной), снижая его функциональную активность и подавляя воспалительную реакцию в кишечнике [3, 4, 6].
Полагаем, что изучение содержания нейромедиа-торов при ЯК может иметь существенное значение для оценки активности иммунопатологического процесса, прогнозирования эффективности проводимой терапии и создаёт предпосылки для поиска новых терапевтических мишеней.
Выводы
1. В период обострения ЯК содержание SP в сыворотке крови повышено, а NT - снижено.
2. Показатели вещества P в сыворотке крови больных с непрерывным течением Як были наиболее высокими, а уровень нейротензина наиболее низким.
3. Содержание SP в сыворотке крови больных активным ЯК находилось в прямой связи с тяжестью ЯК, а показатели NT- в обратной.
4. Выявлена прямая зависимость между индексом клинической активности и уровнем сывороточного SP и обратная - с NT.
5. Формирование клинической ремиссии ЯК сопровождается снижением содержания SP и повышением уровня NT в сыворотке крови.
6. Динамика содержания исследуемых нейропептидов зависит от используемых в лечении ЯК лекарственных препаратов.
Литература
1. Бакулин, И. Г. Индексы активности - объективные критерии оценки степени тяжести язвенного колита / И. Г. Бакулин, Д. А. Станке, Е. А. Бе-лоусова, Т. Л. Михайлова // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 6. -C. 14-16.
2. Белобородова, Э. И. Диагностика тяжести течения язвенного колита / Э. И. Белобородова, В. А. Бурковская, А. А. Маркидонова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2012. -№ 3. - C. 136-138.
3. Воспалительные заболевания кишечника (Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): Клиника, диагностика и лечение / И. Л. Халиф, И. Д. Лоранская. - М. : Миклош, 2004. - 88 с.
4. Галеева, З. М. Современные аспекты лечения неспецифического язвенного колита с точки зрения доказательной медицины / З. М. Галеева // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3, № 2. - C. 47-50.
5. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
6. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / под ред. Г. И. Воробьева, И. Л. Халифа. - М. : Миклош, 2008. - 400 с.
7. Неспецифический язвенный колит / Ф. И. Комаров, А. М. Осадчук, М. А. Осадчук, И. М. Квет-ной. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 256 с.
8. Brun, P. Neuropeptide neurotensin stimulates intestinal wound healing following chronic intestinal inflammation / P. Brun, C. Mastrotto, E. Beggiao [et al.] // J. Am. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2005. - Vol. 288. - P. 621-629.
9. Neunlist, М. Changes in chemical coding of my-senteric neurones in ulcerative colitis / M. Neunlist [et al.] // Gut. - 2003. - Vol. 52. - P. 84-90.
10. Fiebich, B. L. The neuropeptide substance P activates p38 mitogen-activated protein kinase resulting in IL-6 expression independently from NF-kappa B / B. L. Fiebich, S. Schleicher [et al.] // J. Immunol. - 2000. - Vol. 165. - P. 5606-5611.
11. Gandhu, M. V. Visceral pain perception is determined by the duration of colitis and associated neuropeptide expression in the mouse / M. V. Gandhu // Gut. - 2007. - Vol. 56. - P. 358-364.
12. Kara, J. Role of Neuropeptides in Inflammatory Bowel Disease / J. Kara, M. D. Gross, M. D. Cha-ralabos Pothoulakis // Inflammatory Bowel Diseases. - 2007. - Vol. 13. - Р. 918-932.
13. Karagiannides, I. Induction of colitis causes inflammatory responses in fat depots: evidence for substance P pathways in human mesenteric preadi-pocytes / I. Karagiannides // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2006. - Vol. 103. - P. 5207-5212.
14. Koon, H. W. Immunomodulatory Properties of Substance P. The Gastrointestinal System as a Model / H. W. Koon, C. Pothoulakis // N.Y. Ann. Acad. Sci. -2006. - Vol.1088. - P. 23-40.
15. Riddell, R. H. Pathology of idiopathic inflammatory bowel disease / R. H. Riddell, J. B. Kirsner // Inflammatory Bowel Disease. - W. B. Saunders company, Philadelphia, 2000. - P. 427-450.
16. Ter Beek, W. P. Substance P receptor expression in patients with inflammatory bowel disease. Determination by three different techniques, storage phosphor autoradiography, RT-PCR and im-munohistochemistry / W. P. ter Beek, I. Biemond [et al.] // Neuropeptides. - 2007. - Vol. 41. -P. 301-306.
17. Hansen, M. B. The Enteric Nervous System III: F Target for Pharmacological Treatment / M. B. Hansen // Pharmacology & Toxicology. -2003. - Vol. 93. - P. 1-13.
18. Wehkamp, J. Mechanisms of disease: defensins in gastrointestinal diseases / J. Wehkamp, K. Fellermann, K. R. Herrlinger [et al.] // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol. 2. -P. 406-415.
РОЛЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ НЕЙРОПЕПТИДОВ
ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
в. в. павленко, с. б. александрова,
е. а. цурова, л. з. амирханова
Обследованы 40 пациентов с язвенным колитом в динамике лечения различными комбинациями лекарственных препаратов. Содержание нейропептидов в сыворотке крови определяли методом иммунофер-ментного анализа.
Установлено, что в период обострения язвенного колита содержание вещества Р в сыворотке крови повышено, а уровень нейротензина снижен. Содержание БР в сыворотке крови находилось в прямой зависимости от тяжести заболевания, а уровень ЫТ - в обратной.
Используемые в терапии язвенного колита лекарственные препараты способны модулировать уровень изучаемых нейропептидов в сыворотке крови больных активным язвенным колитом.
Ключевые слова: язвенный колит, нейропептиды
ROLE OF PRO-INFLAMMATORY NEUROPEPTIDES
AT ULCERATIVE COLITIS
pavlenko v. v., aleksandrova s. b.,
tsurova e. a., amirkhanova l. z.
The study included 40 patients with ulcerative colitis in the dynamics of treatment with various combinations of drugs. Neuropeptides content in serum was determined by ELISA.
It was found that in acute condition of ulcerative colitis P content was increased in the blood serum and the level of NT was reduced. The content of SP in serum was in direct proportion to the severity of the disease and the level of NT was in inverse proportion.
Drugs used in the treatment of ulcerative colitis can modulate the level of neuropeptides studied in serum of patients with active ulcerative colitis.
Key words: ulcerative colitis, neuropeptides
© Коллектив авторов, 2013 УДК 616.131.005.6/7 035.7
СЛОЖНОСТИ И ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ
ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
С. В. Немирова, А. Н. Кузнецов, А. П. Медведев, Л. В. Кодзоева, И. В. Кринина, А. А. Артифексова, О. А. Першина Нижегородская государственная медицинская академия
Проблема тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), несмотря на многолетнюю историю изучения, остается далекой от разрешения [13]. В течение последних лет, невзирая на попытки
Немирова Светлана Владимировна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева
Нижегородской государственной медицинской академии; тел.: 8(095)19062045; e-mail: [email protected]
Кузнецов Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Нижегородской государственной медицинской академии; тел.: 89625122817
Медведев Александр Павлович,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б. А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии; тел.: 89103872176
Кодзоева Луиза Висангиреевна, аспирант кафедры факультетской терапии Нижегородской государственной медицинской академии; врач терапевтического отделения ИРКБ; тел.: 89287966201; e-mail: [email protected]
Кринина Инна Владимировна, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры лучевой диагностики и терапии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии; тел.: 89103963213
Артифексова Анна Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии; тел.: 89056612065
Першина Оксана Александровна, студентка
Нижегородской государственной медицинской академии; тел.: 89625072258; e-mail: [email protected]
целенаправленной профилактики, число случаев легочной тромбоэмболии неуклонно возрастает и, даже при доступности современных методов лечения, летальность от ТЭЛА не уменьшилась [4, 5]. По данным авторов (1987) в Европе и США легочная тромбоэмболия обнаруживается в 11-25 % аутопсий [6], а М. Ферстрате и Ж. Фермиген отмечают, что при жизни диагноз ТЭЛА был поставлен только 34 % пациентов, причем в 9 % случаев он не был подтвержден на аутопсии [7]. По данным отечественных исследователей, ТЭЛА выявляется у 12,8 % умерших, а частота диагностических ошибок составляет 40-60 % [8, 9]. Кроме того, отмечается повышение риска легочной тромбоэмболии у пациентов, перенесших оперативные вмешательства при наличии сопутствующей патологии которая нередко значительно затрудняет диагностику ТЭЛА [10, 11].
Цель исследования: изучить причины диагностических ошибок при верификации тромбоэмболии легочных артерий у пациентов в условиях многопрофильного стационара.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ архивных историй болезней и протоколов аутопсий (за период 2001-2010 гг.) 407 пациентов многопрофильного стационара (5-й городской больницы г. Нижний Новгород), которым на разных этапах обследования была диагностирована острая тромбоэмболия легочных артерий. В исследуемой группе мужчин было 204, женщин - 203. Средний возраст госпитализированных больных составил 66,1±9,2 года. Прижизненно ТЭЛА была установлена у 341 (83,8 %) пациента, по данным аутопсии - в 66 (16,2 %) случаях. Среднее время нахождения пациента в стационаре составило 7,8 суток (от 45 минут до 118 суток); у 39 (9,6 %) паци-
