CC BY
87
Роль переломов длинных трубчатых костей у больных с тяжелыми сочетанными травмами и политравмами
Касумов Н.А.,Вердиев В.Г.,Ибрагимов Ф.И.
Третья клиническая больница, отделение травмотологии и ортопедии, Баку
Актуальность проблемы
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы возник в связи со значительным ростом летальности при тяжелых сочетанных травмах (ТСТ) и политравмах (ПТ). Летальность при изолированной скелетной травме составляет 1,5-2%, при сочетанной - 28,6%. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах достигает 90-100% [1,3,7,8].
Увеличение в структуре травматизма доли травм от высокоэнергичных воздействий привело к появлению большого числа пациентов с полисегментарными переломами нижних конечностей. Эти повреждения тяжело переносятся пострадавшими, на длительное время лишают их возможности самостоятельно передвигаться и являются одним из основных «источников» неудовлетворительных исходов лечения травм опорно-двигательного аппарата. Переломы длинных костей конечностей (бедро, голень) отмечается почти у 1/3 пострадавших с политравмой, причем более 30% из них носят оскольчатый характер, являются открытыми и отличаются обширной зоной повреждения мягких тканей [4,9]. Открытые переломы длинных трубчатых костей ввиду высокого риска осложнений (ложный сустав, инфекции), считаются тяжелыми повреждениями конечностей. Больше всего открытых перелом встречаются переломы голени 54,7-78% и бедер 11,8-16,1%. У 19% таких больных появляется остеомиелит, у 40% ложный сустав. У 6% больных лечение заканчивается ампутацией [2,6,7,10].
В судьбе больных с ТСТ и ПТ имеется особая роль повреждений опорно-двигательной системы, в частности переломов длинных трубчатых костей.
Материалы и методы
После тяжелых сочетанных (ТСТ) и политравмах (ПТ) за 2009-2012 года в 3-ю клиническую больницу было доставлено 490 больных. Для сравнительного ретроспективного анализа больные 2009-2010 года условно были названы сравнительная группа, а больные 2011-2012 года больными основной группы. Степень тяжести травм были оценены по шкале AIS (Abbreviated Injure Scale) и ISS (Injure Severity Scale) и больным основной группы было оказано помощь по принципу «damage control» [5]. У больных с оценкой до 25 баллов по степени тяжести ISS можно выбрать любой вид остеосинтеза, для более тяжелых больных был индивидуальный подход.
285 (58,2%) больных составили основную группу, а 205 (41,8%) сравнительную группу. Лечение 103 (36,1%) больных из 285, и 61 (29,8%) из 205 больных завершилось летальным исходом.
У 121 (66,5%) больных из 182 выписанных домой по основной группе, у 102 (70,3%) больных из 144
выписанных домой по сравнительной группе были переломы длинных трубчатых костей. Частота встреч повреждений различных анатомических участков у 490 больных поступивших в клинику, указаны в таблице.1
Как видно из таблицы, у 400 (81,6%) из 490 больных обнаружен перелом. У 307 (62,7%) из 400 больных встречается перелом длинных трубчатых костей. После леченияе 223 (72,6%) больных выписаны домой, а у 84 (27,4%) больных завершилось летальным исходом, то есть у 84 (51,2%) из 164 больных с летальным исходом встречается перелом длинных трубчатых костей. У 98 (59,7%) из 164 больных смерть наступила в первые 24 часов. У 57 (67,9%) же из 84 больных смерть наступила в первые 24 часов в стационаре. 49 (58,3%) из 84 больных составил основная группа, а 35 (41,7%) сравнительная группа.
У 33 из 57 больных степень тяжести по шкале ISS было оценено очень высоким баллами (75). Степень тяжести у 22 больных между 26-41 баллами, а у 2 больных до 25 баллов. Оба больные, степень тяжести которых оценено до 26 баллов, отнесены к сравнительной группе больных:
E 26 (78%) из 33 больных степень тяжести которых оценивается 75 баллов, доминантной травмой была черепно-мозговая травма и продолжительность их жизни внутри больницы составил 15-20 минут. У 2-х больных наряду повреждениями грудной клетки и брюшной полости, также отмечалось повреждение 4-х конечностей. У этих больных также смерть наступала в первые 20 минут. У большинства из 33-х больных общее состояние которых оценивается очень тяжелое, тяжелая степень шока вызванная повреждениями других анатомических участков, была еще более осложнена многочисленными открытыми переломами или полисегментарными переломами нижних конечностей. Лечение этих больных в
Таблица 1. Частота встреч повреждений различных анатомических участков у основной и сравнительной группах
Поврежденные анатомические участки Общее число больных Всего
Выписанные после лечения домой больные Больные с летальным исходом
Осн. группа Сравн. группа Осн. группа Сравн. группа
Черепно-мозговая травма 61 42 68 48 219 (44,7%)
Грудная клетка 71 42 55 37 205 (41,8%)
Брюшная полость 18 20 27 25 90 (18,4%)
Опорно- двигательная система 163 116 75 46 400 (81,6%)
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
45
первые 24 часа завершилось летальным исходом. Смертность у 22-х больных (26-41 баллов) степень тяжести повреждений которых оценивается тяжелым, наступала в первые 24 часа. У этих больных также повреждения различных анатомических участков можно считать основными. У 2-х больных степень тяжести повреждения которых оценивался до26 баллов, смерть наступила внезапно.
Больной З.Н. - и/б №2162/83, 48 лет, мужчина. 25.03.2010-30.03.2010.
Диагноз. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости и вывих плеча, перелом левой большеберцовой кости, травма левой половины грудной клетки. Степень тяжести травмы больного оценивался в 25 баллов и в сегменте плеча была проведена операция. Однако в нижнюю конечность была поставлена скелетное вытяжение. В итоге получается, что степень тяжести повреждения больного должна быть правильно оценена.
Неправильно в отдельности рассматривать шок и кровопотерю. При геморрагическом шоке степень тяжести шока зависит от объема потери крови. При переломе длинных трубчатых костей-при переломах костей предплечья, может быть потеряно 0,3-0,6 литров крови, при переломах плечевой кости - 0,8-1 литра, при переломах бедренной кости - 1,8 литра крови. Эти показатели доказывают, что после переломов нижних конечностей, невозможно избежать геморрагического шока. Переломы встречающиеся в длинных трубчатых костях по основным и сравнительным группам, указаны в нижеследующей таблице.
Таблица 2. Число больных с летальным исходом при переломах длинных трубчатых костей и количество переломов по сегментам у этих больных.
Группы переломы по сегментам общее чис-
бедро голень плечо предплечье ло больных
Осн. 2011 12 14 3 3 20
группа 2012 19 12 6 2 29
Сравн. 2009 5 9 3 2 14
группа 2010 12 16 5 3 21
Всего 48 51 17 10 84
Как видно из таблицы 2, у 84 больных с переломом длинных трубчатых костей, были переломы бедер у 48, голени у 51, плеча у 17, предплечье у 10. То есть у 84 больных было 126 сегментных переломов. Из них 38,1% попадает на долю бедра, 40,5% голени, 13,5% плеча и 7,9% предплечье. Как видно, больше всего встречаются переломы нижних конечностей, что повышает вероятность посттравматического и геморрагического шока. У 30 (35,7%) из 80 больных были открытые переломы, а у 36 полисегментарные. В 4 сегментах у 2-х больных были переломы, из-за травматического и геморрагического шока в короткое время наступала смерть.
Как видно из рисунка у 57 (58,2%) из 98 больных скончавшихся первые 24 часа были переломы длинных трубчатых костей. Из 57 больных у 37 были переломы бедра, у 39 голени, у 11 плеча и у 6 предплечье.
Таким образом, после ТСТ и ПТ 59,8% умерших в больнице попадают на первые 24 часа, причина которой должна быть изучена. Меры против шока и неотложная помощь должна быть организована по принципу «damage control».
При обычных переломах длинных трубчатых костей, даже после многооскольчатых переломах применяя остеосинтез можно получить положительный результат.
27
IX
10
> nrpuuit и ie-lrltltlt 0 24 'tecon
Умгршш n if'ifiiini
1-Я (JFiaic
> M<puui< и i пиит
4-7 ryiOK
Учеришс n течении
7 rVTQK
Рисунок 1. Срок проживания умерших в больнице больных
В таком случае восстанавливая ось, длину конечности, предотвращая ротационного смещения, можно сохранить функции суставов. Однако при сочетанных травмах, при лечении переломов длинных трубчатых костей, учитывая степень тяжести больного получившего травму, проведение метода и времени операции остается спорным. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, диагностика респираторно-дистресс-синдрома остается сложной клинической проблемой.
По сей день невозможно полностью прояснить понятие «травматическая болезнь». Учитывая, что летальность в основном связано с развитием травматической болезни после шока, то о травматической болезни должна быть сформирована точная концепция.
Во время лечения множественных и сочетанных травматических заболеваний, в период обострения травматической болезни иногда допускаются серьезные тактические ошибки; при относительно удовлетворительном состоянии больного применение остеосинтеза или при необходимости хирургического вмешательства, отказ от операции и т.д.
Все это указывает на большую роль переломов длинных трубчатых костей в судьбе больных ТСТ и ПТ.
Во многих странах мира, в том числе и в Азербайджане кроме проблем в оценке степени тяжести травмы и терминологии, также не решены вопросы организации медицинской помощи людям получившим тяжелую травму. В лечении и диагностике таких больных не сформирована единая концепция подхода. Насколько тяжелее состояние больного в результате сочетанной травмы и политравмы, настолько меньше должно быть уделено время диагностическим мерам, чтобы можно было приступить к неотложным мерам. Степень тяжести таких больных, продолжительное кровотечение, нарастающая дыхательная недостаточность, тяжелая черепно-мозговая травма, открытые и полисегментарные переломы длинных трубчатых костей требует выбор точной хирургической тактики. Точная подобранная хирургическая тактика, последовательность и объем операций, играют огромную роль в дальнейшей судьбе больного.
Иногда при лечении переломов не учитывается степень тяжести операции, так как в случае трудного достижения стабильности общего состояния больного открытая репозиция и длительные операции остеосинтеза становятся причиной ухудшения состояния больного. Во многих случаях при лечении многочисленных переломов оперативное вмешательство выполняют в несколько этапов (хотя это возможно осуществить в один операционный день), что причиняет больному
дополнительную психологическую травму. Данная тактика удлиняет восстановительное лечение.
Таким образом переломы конечностей, в частности нижних конечностей вызывает травматический и геморрагический шок,они и создают почву для начала респираторного дистресс-синдрома и травматической болезни.
- При респираторно дистресс-синдроме и травматической болезни из-за запоздания восстановления функции нижних конечностей ввиду неактивности больного вероятность получения хороших результатов операций проведенных в качестве неотложной операции в грудной клетке и брюшной полости весьма мала.
- Неудовлетворительный результат (инфекция раны, релапаротомия и т.д.) операций проведенные на органах брюшной полости, приводят к запозданию запланированных операций на нижних конечностях и в итоге становятся причиной увеличения инвалидности и летальных исходов.
Литература
1. Абакумов М.М. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями/М.М.Абакумов, Н.В.Лебедев, В.И. Малярчук//Вестник хирургии им. И.И.Гоекова. 2001. Т. 160. № 6. С. 42-45.
2. Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: дис.... д-ра мед. наук. /Е.И.Бялик. - М, 2004. - 338 с.
3. Гельфанд Б. Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме //Б.Р.Гельфанд //Вестник интенсивной терапии. 2004. № 1.С.58-65.
4. Гуманенко Е.К. Политравма: актуальные проблемы и новые технологии в лечении /Е.К.Гуманенко //Но-
вые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы Между - нар. конф. СПб., 2006. С. 4-14.
5. Дятлов М.М. Системы определения степени тяжести политравмы и концепции хирургической помощи при ней/М.М.Дятлов //Проблемы здоровья и экологии. 2006. № 2. С. 7-17.
6. Копысева В.А., Каплун В.А., Светамов А.Н. Хирургическое лечение псевдоартрозов и дефектов бедренной кости / Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010, Т. 2, С. 747-748.
7. Иванов П.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой: Дис. ...д-ра мед. наук /П.А.Иванов, М, 2009. 370 с.
8. Сиротко В.В. Множественная и сочетанная травма в структуре травматизма /В.В.Сиротко, А.Н.Косинец, В.С.Глушанко //Вестник Витебского гос. мед. ун-та. 2004. Т. 3. № 1. С. 104-107.
9. Соколов В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2005. № 1. С. 81-84.
10. Ю.Шаповалов В.М., Хоминец В.В. Особенности применения внешнего и последовательного остео-синтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России. 2010, № 1,С. 7-13
11. Oestern H.-J., Tscheme H., Sturm J. und and. Klassifizierung der Verletzungsschwcre // Unfallchirure. 1985. Vol. 88. P. 465A72.
12. Pape H.C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopaedic sur-gery/H.C.Pape, P.Giannoudis, C.Krettek//Am J Surg. 2002; 183, P. 622-629.
