CC BY
12
© Группа авторов, 2002
Ранний чрескостный остеосинтез по Илизарову открытых диафизарных переломов костей голени как фактор профилактики осложнений и неблагоприятных исходов
у больных с политравмой
Early transosseus osteosynthesis of open diaphyseal fractures of leg bones according to Ilizarov as a factor of prevention of complications and unfavourable outcomes in patients
with polytrauma
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения открытых диафизарных изолированных переломов костей голени у 127 больных и у 358 - в условиях политравмы. Число осложнений и неблагоприятных исходов лечения изучали в группах больных с различной тяжестью политравмы. При поступлении после первичной хирургической обработки у части больных провели чрескостный остеосинтез по Илизарову, у других для иммобилизации отломков применили консервативные методы. Отмечено более тяжелое течение открытых переломов костей голени у больных с политравмой. С увеличением тяжести политравмы растет число осложнений и неблагоприятных исходов лечения. Применение раннего остеосинтеза по Илизарову по сравнению с гипсовой повязкой и скелетным вытяжением статистически значимо снижает число осложнений и неблагоприятных исходов, обеспечивает более легкое течение травматической болезни при политравме.
Ключевые слова: голень, открытые переломы, политравма, чрескостный остеосинтез по Илизарову, травматическая болезнь.
Short-term and long-term results of treatment of open diaphyseal fractures of leg bones in 127 patients with isolated fractures and in 358 patients with polytrauma. Cases with complications and unfavourable outcomes were studied in groups of patients with different polytrauma severity. On admission, after primary surgical debridement, transosseus osteosynthesis according to Ilizarov was performed in a part of patients. Conservative methods for immobilization of fragments were used in the others. More severe course of healing of open fractures of leg bones was noted in patients with polytrauma. The number of complications and unfavourable outcomes of treatment increases as far as polytrauma severity grows. Use of early osteosynthesis according to Ilizarov decreases a number of complications and unfavourable outcomes significantly, provides a milder course of traumatic disease in case of polytrauma in comparison with plaster cast bandage and skeletal traction.
Keywords: leg, open fractures, polytrauma, transosseus osteosynthesis according to Ilizarov, traumatic disease.
А.В. Бондаренко
A.V. Bondarenko
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, Россия (ректор — д.м.н., профессор В. М. Брюханов)
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время политравма представляет собой одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. В ноябре 1999 г. на заседании бюро клинического отделения РАМН она выделена как одно из приоритетных направлений в развитии научных исследований на 2000 - 2005 гг. [5]. Политравма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется высокой летальностью, не имеющей тенденции к снижению, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности [2, б]. В последние годы в научной литературе появилось большое количество публикаций, высказываю-
щихся в пользу раннего остеосинтеза диафизар-ных переломов длинных трубчатых костей при политравме. Однако большинство из опубликованных работ не полностью отвечают критериям так называемой доказательной медицины (Еvidеnсе Ваsеd Меdiсinе) и вследствие этого травматологи несвободны от систематических и случайных ошибок. Это связано со сложностью подбора сопоставимых для сравнения групп пациентов в силу большого количества вариантов сочетания повреждений, тяжести общего состояния пострадавших и различия применяемых методов остеосинтеза.
Преимущества раннего оперативного лечения больных с политравмой наиболее наглядно продемонстрированы на примере металлоостео-синтеза переломов бедра [10, 11]. Однако зависимость течения и исходов травматической болезни от раннего оперативного лечения переломов других сегментов конечностей в условиях
МАТЕРИАЛ И МЕ
С 1988 по 2001 г. под нашим наблюдением находились 358 пациентов с политравмой и открытыми диафизарными переломами костей голени в возрасте от 6 до 88 лет. Средний возраст составил 39,2±13,4 года. Около 75% пострадавших были трудоспособного возраста. Мужчин было 274 (76,5%), женщин - 84 (23,5%). По характеру трудовой деятельности большинство пострадавших были представителями рабочих профессий. Среди причин возникновения переломов первое место занимали транспортные травмы: они отмечались у 232 (64,8%) пострадавших. Все пациенты доставлены в стационар в течение первых суток после травмы.
Для оценки тяжести открытого перелома в работе использовали трехстепенную классификацию, разработанную группой специалистов АО [7]. Согласно классификации, у больных с политравмой открытые диафизарные переломы I степени отмечались в 61 (17,1%) случае, II степени - в 255 (71,2%), III - в 42 (11,7%).
Для определения тяжести политравмы применяли трехстепенную классификацию В.Ф. Пожариского [9]. Учитывая то, что тяжесть политравмы у больного складывается из тяжести общего состояния, числа и характера имеющихся повреждений, степени и продолжительности травматического шока, для ее более объективной оценки дополнительно использовали балльную многомерную шкалу Г.И. Назаренко [8].
Политравма I степени (сумма баллов по многомерной шкале - от 5 до 15), диагностированная у 92 (25,7%) пострадавших, характеризовалась наличием состояния неустойчивого равновесия гемодинамики или травматического шока I степени. При этом выявлялись закрытые изолированные переломы крупных трубчатых костей, множественные переломы мелких костей, переломы ребер без гемопневмоторакса, вывихи, раны размером менее 20 см, без профузного кровотечения, легкая черепно-мозговая травма, ушибы почек и др.
Политравма II степени (сумма баллов от 15 до 23), отмеченная у 149 (41,6%) пострадавших, характеризовалась наличием травматического шока II степени, множественными закрытыми переломами длинных трубчатых костей, переломами таза с нарушением целостности тазового кольца, ранами размером более 20 см, без
политравмы полностью не определена.
Целью настоящей работы явилась оценка влияния раннего чрескостного остеосинтеза по Илизарову открытых диафизарных переломов костей голени на развитие осложнений и неблагоприятных исходов у больных с политравмой.
профузных кровотечений, ушибами головного мозга легкой степени, переломами ребер с ограниченным гемопневмотораксом и др.
Политравма III степени (сумма баллов от 23 и выше), отмеченная у 117 (32,7%) пострадавших, характеризовалась наличием травматического шока Ш-ГУ степени, множественными открытыми переломами длинных трубчатых костей, травматическими отрывами крупных сегментов конечностей, переломами таза типа Мальгеня, ранами с профузным кровотечением, ушибами головного мозга тяжелой степени, внутричерепными гематомами, повреждением органов живота и забрюшинного пространства, переломами ребер с распространенным гемо-пневмотораксом, выраженной дыхательной недостаточностью и др.
Распределение открытых диафизарных переломов костей голени, согласно степени их тяжести, у пациентов с различной степенью политравмы показано в таблице 1. Как видно из таблицы, у больных с политравмой наиболее часто встречались открытые диафизарные переломы костей голени II степени тяжести. Различия в частоте статистически значимы (Р<0,05). Одинаковые по тяжести открытые диафизарные переломы костей голени в группах больных с различной степенью политравмы встречались с примерно одинаковой частотой, статистически значимых различий между группами не отмечалось (Р>0,05).
Таблица 1.
Распределение открытых диафизарных переломов костей голени, согласно степени их тяжести, у пациентов с различной степенью политравмы
Степень тяжести открытых переломов костей голени [7] Степень тяжести политравмы [9]
I n=92 II n=149 III n=117
I n=61 16 32 13
II n=255 64 102 89
III n=42 12 15 15
Влияние раннего остеосинтеза на число осложнений и неблагоприятных исходов при лечении открытых диафизарных переломов костей голени у больных с политравмой решено изучить в группе пострадавших с одинаковыми по тяжести переломами. Для этого избрали самую многочисленную группу больных - пациентов со II степенью тяжести открытого перелома.
Выбор объекта исследования основывался не только на относительно большем количестве наблюдений. Ранее нами [1] было показано, что именно у пациентов со II степенью тяжести открытого перелома наибольшее влияние на характер заживления оказывает метод лечения. У больных с I степенью тяжести число ближайших послеоперационных осложнений со стороны раны практически не зависело от проводимого лечения, ввиду того, что по характеру течения такие переломы близки к закрытым. У больных же с III степенью тяжести ближайшие послеоперационные осложнения возникли вследствие действия мощного травмирующего агента и были заранее прогнозируемы. В связи с этим, пациенты с I и III степенью тяжести открытого диафизарного перелома костей голени были исключены из анализа.
Группы пациентов с одинаковой степенью тяжести политравмы были разделены на подгруппы. Первой подгруппе при поступлении в стационар проводили первичную хирургическую обработку (ПХО) открытого перелома,
которая заканчивалась чрескостным остеосинте-зом по Илизарову. Второй - после проведения ПХО применяли консервативные методы иммобилизации (гипс, скелетное вытяжение).
В качестве группы сравнения использовали 127 пациентов с изолированными открытыми диафизарными переломами костей голени II степени тяжести, из которых 68 больным, при поступлении, после ПХО, проведен ранний ос-теосинтез по Илизарову, 59 — скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация. Статистически значимых различий по полу, среднему возрасту, характеру травм между группами сравниваемых больных не было (Р>0,05).
При оценке результатов исследования, для определения статистической значимости разницы наблюдаемых частот, в двух группах использовали критерий t Стьюдента [3]; для определения разницы средних в трех и более группах использовали критерий t Стьюдента для множественных сравнений с введением поправки Бонферрони [4].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пострадавших с открытыми диафизарными переломами костей голени II степени и политравмой I степени тяжести с устойчивой гемодинамикой или травматическим шоком I степени было 64. Доминирующим повреждением в этой группе больных являлся открытый диафизарный перелом костей голени. У 48 пострадавших ПХО открытого перелома закончили остеосин-тезом по Илизарову, у 16 - скелетным вытяжением или гипсовой повязкой. Выбор тактики лечения открытого перелома костей голени определялся случайными факторами.
Пострадавших с открытыми диафизарными переломами костей голени II степени и политравмой II степени было 102. У всех больных этой группы преобладала тяжелая политравма. В 55 случаях доминирующим повреждением являлся открытый диафизарный перелом костей голени, в 47 - повреждения других органов и систем. У 46 пациентов после ПХО проведен ранний остеосинтез перелома костей голени по Илизарову, у 56 - после проведения ПХО ограничились наложением скелетного вытяжения или гипсовой повязки. Выбор тактики лечения открытого перелома костей голени, как и у пациентов с I степенью тяжести политравмы, определялся случайными факторами.
Пострадавших с открытыми диафизарными переломами костей голени II степени и политравмой III степени с неблагоприятным прогнозом для жизни было 89. Открытый перелом костей голени при политравме данной степени тяжести не являлся доминирующим ни в одном из случаев. В качестве иммобилизации у 24 пациентов
после ПХО открытого перелома использовали остеосинтез аппаратом Илизарова, у 65 - гипсовую повязку. Выбор тактики лечения открытого перелома костей голени от тяжести состояния и имеющихся повреждений не зависел и по-прежнему определялся случайными факторами.
В таблице 2 в процентах показана зависимость числа ближайших местных послеоперационных осложнений со стороны раны (поверхностный и глубокий посттравматический ише-мический некроз мягких тканей, нагноения), осложнений со стороны других органов и систем (гипостатические пневмонии, пролежни, флеботромбозы, тромбоэмболии, жировые эмболии, циститы, восходящие пиелонефриты, посттравматические психозы, сепсис и др.) и неблагоприятных исходов лечения открытых диафизарных переломов костей голени (несращения, сращение в неправильном положении, остеомиелиты, ампутации, смерть) в группах больных с различной степенью тяжести политравмы от применения раннего остеосинтеза по Илизарову или консервативного лечения.
Как видно из таблицы 2, с увеличением тяжести политравмы растет количество ближайших послеоперационных осложнений в группах, причем их число возрастает в большей степени при консервативном лечении. Число общих и местных осложнений и неблагоприятных исходов у больных с I степенью тяжести политравмы соответствовало таковым при изолированных переломах. При II степени политравмы отмечался рост количества осложнений и неблагоприятных исходов. Однако при использовании раннего ос-
теосинтеза по Илизарову он был минимален, при применении же консервативных методов лечения число местных и общих осложнений, неблагоприятных исходов лечения значительно возрастало. При III степени тяжести политравмы эта особенность была выражена в еще большей степени. Так, в группе пациентов, которым был проведен остеосинтез по Илизарову, местные послеоперационные осложнения были в 16,6% случаев, осложнения со стороны других органов и систем встречались в 25%, неудовлетворительные исходы лечения - в 37,5%; при использовании же консервативных методов их частота была соответственно 24,6%, 36,9% и 56,9%. Таким образом, с увеличением тяжести политравмы растет число осложнений и неудовлетворительных исходов, при этом стабильный остеосинтез переломов по Илизарову, проведенный в первые часы после поступления больного, снижает их число.
В таблице 3 приведены данные о летальных исходах при изолированных переломах костей голени и в условиях политравмы. Учитывая то, что при политравме смерть в течение первых трех суток (острый период травматической болезни) крайне редко может быть связана непосредственно с открытым переломом костей голени, а чаще всего к ней приводят другие причины - черепно-мозговая травма, острая массивная кровопотерея, несовместимые с жизнью повреждения и т. д., - анализ летальности решено проводить в 2 группах больных, умерших до 3 суток после травмы и позже. Мы не беремся утверждать, что смерть пострадавших, насту-
пившая во втором периоде травматической болезни, т.е. в сроки свыше 3 суток, возникла как прямое следствие открытого перелома костей голени. Тем не менее, в развитии таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, гипостатическая пневмония, сепсис, наличие тяжелого открытого перелома костей голени играло одну из ведущих ролей.
Как видно из таблицы 3, при лечении изолированных переломов все летальные исходы наступили у больных при консервативном лечении, во втором периоде травматической болезни, спустя более 3 суток после травмы. При политравме I степени тяжести летальных исходов не было. В группе пострадавших с политравмой II степени тяжести отмечено два летальных исхода, они также возникли при консервативном лечении переломов во втором периоде травматической болезни. Подавляющее большинство летальных исходов (37) было в группе у больных с политравмой III степени, у 30 из которых смерть наступила в первые трое суток, у 8 пострадавших -в период более трех суток. Из таблицы видно, что летальность в первом периоде травматической болезни при III степени политравмы была примерно одинаковой, как при экстренном остеосин-тезе по Илизарову, так и при консервативном лечении. Однако во втором периоде травматической болезни летальность отмечена лишь у больных, лечившихся консервативно.
Таким образом, применение раннего чрескост-ного остеосинтеза по Илизарову при политравме способствует улучшению результатов лечения.
Таблица 2.
Число (%) осложнений и неблагоприятных исходов при лечении открытых переломов костей голени у наблюдаемых
больных
Изолированный перелом Открытый перелом при Открытый перелом при Открытый перелом при
костей голени политравме I ст. политравме II ст. политравме III ст.
Ранний остео- Консерватив- Ранний остео- Консерватив- Ранний остео- Консерватив- Ранний остео- Консерватив-
синтез по ное лечение синтез по ное лечение синтез по ное лечение синтез по ное лечение
Илизарову Илизарову Илизарову Илизарову
п=68 п=59 п=48 п=16 п=46 п=56 п=24 п=65
Местные послеопе-
рационные ослож- п=5 п=7 п=2 п=2 п=5 п=14 п=4 п=16
нения 7.3 % 11.9% 4.2 % 12.5 % 10.9% 25% 16,6% 24,6 %
Осложнения со
стороны других п=1 п=4 п=1 п=1 п=4 п=9 п=6 п=24
органов и систем 1,5 % 6,8 % 1,2% 6,3 % 8,7 % 16,1 % 25,0 % 36,9%
Неблагоприятные п=2 п=5 п=1 п=1 п=2 п=8 п=9 п=37
исходы 2,9 % 8,5% 2,1 % 6,3 % 4,3 % 14,3 % 37,5 % 56,9 %
Таблица 3.
Летальные исходы у наблюдаемых больных
Периоды травматической болезни Изолированный открытый перелом голени п=127 Открытый перелом при политравме I ст. п=64 Открытый перелом при политравме II ст. п=102 Открытый перелом при политравме III ст. п=89
Ранний остеосинтез п=68 Консервативное лечение п=59 Ранний остеосинтез п=48 Консервативное лечение п=16 Ранний остеосинтез п=46 Консервативное лечение п=56 Ранний остеосинтез п=24 Консервативное лечение п=65
I (до Зх суток) нет нет нет нет нет нет 8 23
II (более Зх суток) нет 3 нет нет нет 3 нет 8
Всего: нет 3 нет нет нет 3 8 31
ВЫВОДЫ
1. Открытый диафизарный перелом костей голени при политравме протекает тяжелее, чем изолированный, вызывает большее число осложнений и неблагоприятных исходов.
2. С увеличением тяжести политравмы статистически значимо увеличивается число осложнений и неблагоприятных исходов лечения открытых диафизарных переломов костей голени.
3. Ранний чрескостный остеосинтез по Или-зарову по сравнению с гипсовой иммобилизаци-
ей и скелетным вытяжением статистически значимо снижает число осложнений и неблагоприятных исходов лечения открытых диафизарных переломов костей голени.
4. Чрескостный остеосинтез по Илизарову способствует более легкому течению травматической болезни при политравме, создавая более благоприятные условия для сращения, улучшая кровоснабжение, исключая подвижность между отломками и т.д.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Пелеганчук В.А. Факторы, оказывающие влияние на заживление кожной раны при лечении открытых диафизарных переломов костей голени // Анналы травматол. ортопед. - 2001. - № 1. - С. 76 - 79.
2. Брюсов П. Г., Ефименко Н. А., Розанов В. Е. Оказание специализированной помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хир. - 2001. - Т. 160, №1. - С. 43 - 47.
3. Венчиков А. И., Венчиков В. А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии. М.: Медицина, 1974. - 152 с.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999.-459 с.
5. Оценка состояния и перспективы развития научных исследований по межведомственному научному совету по проблемам скорой медицинской помощи в России / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, А.П. Голиков и др. // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. науч. тр. Т. 1. - М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 2000. -С. 3 - 12.
6. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами / Н.В. Корнилов, В.И. Кулик, Г.Г. Эпштейн, Э.Г. Гряз-нухин // Диагностика и лечение политравм: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 38 - 39.
7. Мюллер М.Е. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная гуппой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллинеггер. - Springer-Verlag - М.: Ad Marginem, 1996. - С. 683 - 684.
8. Назаренко Г. И. Травматический шок // Вестн. травматол. ортопед. -1994.-№1 .-С.б1-66.
9. Пожариский В. Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1989. - 254 с.
10. Bone L.B, Johnson K.D., Weigelt J., Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures, a prospective randomised study. // J. Bone Jt. Surg. - 1989. - Vol. 71. - P. 336-340.
11. Johnson K.D., Johnston D.W., Parker B. Comminuted femoral-shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail // J. Bone Jt. Surg. - 1984. - Vol. 66. - P. 1222-1235.
Рукопись поступила 08.07.02.
