CC BY
70
РОЛЬ ОСНОВНЫХ РАБОТ И ИДЕЙ Н.И. ПИРОГОВА В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Мнихович М.В. УДК: 617-057.4:616-091
НИИ морфологии человека РАМН, Москва,
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
В статье приводятся данные о значении работ Н.И. Пирогова в развитии современной патологической анатомии. Обсуждается многогранная деятельность Н.И. Пирогова как общего патолога, экспериментатора, морфолога, прозектора, организатора патологоанатомической службы.
Ключевые слова: Н.И. Пирогов, патология, биография.
Vivat Pirigoff in aeternum (Да живет Пирогов в веках)
Каждая нация гордится своим историческим прошлым, восхищается своими великими людьми, прославившими Родину. Статья посвящена памяти замечательного русского ученого Николая Ивановича Пирогова
- известного врача-хирурга, создателя оригинального метода «ледяной анатомии», основателя топографической и хирургической анатомии, пионера в области применения наркоза в условиях боевых действий, остроумного экспериментатора, знатока патологической анатомии. Нет в русской медицине имени более прославленного, чем имя хирурга Николая Ивановича Пирогова [4]. Из современников не было равных ему по широте и разносторонности таланта ученого, врача, хирурга, педагога, гуманиста, общественного деятеля.
Гений Пирогова проявил себя в целом ряде областей. При изучении научного творчества Пирогова неизбежно мы приходим к выводу, что нельзя представить его себе только клиницистом, или только экспериментатором, или только топографоанатомом, клиническим патологом. Эти стороны творчества Николая Ивановича настолько переплетались, что во всей его деятельности, в любой его работе мы видим многогранного гениального русского врача XIX века, основоположника экспериментальной хирургии, творца топографической и хирургической
THE ROLE OF KEY WORKS AND IDEAS OF N.I. PIROGOV IN ANATOMICAL PATHOLOGY DEVELOPMENT Mnikhovich M.V.
The article features the data on importance of N.I. Pirogov’s works for contemporary anatomical pathology development. Pirogov’s multi-sided activity as general pathologist, experimentalist, biopsy expert, prosector and anatomical pathology service founder are discussed.
Keywords: N.I. Pirogov, pathology, biography.
анатомии, основателя клинической и общей патологии, основоположника военно-полевой хирургии, труды и идеи которого оказали и продолжают оказывать огромное влияние на развитие русской и мировой медицинской науки. «Всякая личность, отмеченная печатью гения, в то же время соединяет в себе высочайшее развитие лучших свойств человеческой природы, - эта истина как нельзя лучше оправдана Пироговым», - так писал о великом анатоме и хирурге Н. Пирогове Н.А. Некрасов в «Современнике». Действительно, для мощного и необычайно пытливого ума Пирогова не было пределов и границ в сфере познания. Его поиски и открытия в области хирургии и анатомии, его блистательные операции и необычный дар преподавания, его ценнейшие научные труды стали достоянием не только России, но и Европы, оказав огромное влияние на дальнейшее развитие всей медицины. Пирогов озарил своим гением всю мировую науку.
За 129 лет, прошедших со дня смерти Н.И. Пирогова, его биография, научные, публицистические, педагогические работы, характерные черты как врача и общественного деятеля получили столь детальное и всестороннее освещение в литературе, что сегодня к этому вряд ли можно добавить что-либо принципиально новое, ранее малоизвестное [2, 4, 6]. Но великие люди науки тем и замечательны, что даже в тех случаях, когда конкретные данные об их жизни и творчестве практически уже исчерпаны и существенно больше не пополняются, однажды сложившиеся представления об их личности и деятельности продолжают развиваться и обогащаться, поскольку в иных исторических условиях, в непрерывно возрастающем временном отдалении от современности старые фактические данные освещаются с новых, ранее невидимых сторон, приобретают все более широкое и глубокое значение.
В воспоминаниях современников и на страницах каждого своего произведения, Н.И. Пирогов выступает как врач, обладающий способностью исключительно тонкого анализа клинической симптоматики, поразительной наблюдательностью, редким искусством вычленять главные специфические проявления данного страдания из второстепенных и, никогда не ограничиваясь этой фактологической стороной дела, тут же высказывать глубокие обобщающие мысли о существе происходящих в организме нарушений. Картины шока, динамики раневого процесса, его инфекционных осложнений, особенно газовой гангрены, раневого истощения, а также злокачественных и доброкачественных опухолей, аневризм, туберкулеза и др. были описаны Н.И. Пироговым столь точно и ярко, что вот уже более 100 лет они остаются непревзойденными и считаются классическими. И сегодня нам нужно учиться у Н.И. Пирогова отношению к казуистике. Он показал, как даже одно, но редкое наблюдение, не ускользнувшее от внимательного врача и подвергнутое им тщательному анализу, может стать источником дальнейшего развития теоретической и практической медицины. «Пирогов обладал поразительной казуистикой и удивительно умел пользоваться этой казуистикой. Как раз на примере Пирогова видно, до какой степени отдельные наблюдения, продуманные, со страданием пережитые, дают возможность мысли идти вперед, до какой степени они иногда ложатся в основу взглядов» [7].
Н.И. Пирогов осуществил фундаментальные исследования в этой области. Всемирно известными результатами этого титанического труда являются «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», знаменитый пироговский атлас фасций, созданный с помощью метода распилов замороженных трупов, установление нормального положения, связи и соотношения внутренних органов человека («скульптурная», «ледяная» анатомия) и др. Эти капитальные труды сразу же приобрели широкую известность, а Н.И. Пирогов получил мировое признание как крупнейший знаток хирургической анатомии. Следовательно, Н.И. Пирогов первым поставил хирургию на прочную анатомо-физиологическую основу. Как хирург и топографоанатом, он не имеет себе равных в мировой истории медицины [5, 17].
В области патологической анатомии Пирогов был также одним из крупнейших исследователей, обладая обширными и глубокими знаниями в этой области [14].
Уже в 1829 году, то есть 19-летним юношей он опубликовал работу, посвященную анатомо-патологиче-скому описанию бедренно-паховой области, снабдив ее экспериментальными данными по перевязке сосудов. В последствие эта работа удостоена медицинским факультетом золотой медали. Его врачебная деятельность всегда была органически слита с его огромной работой как прозектора. Прозекторскую деятельность он расценивал как одно из обязательных условий успешного проникновения в сущность тех процессов, внешние проявления которых
наблюдают у постели больного. Возглавив руководство госпитальной хирургической клиникой, работа в которой требовала много времени и труда, Пирогов принял на себя чтение курса патологической анатомии, причем в период своей профессуры вскрыл (по словам И.В. Бер-тенсона) 11600 трупов, составив при этом подробный протокол каждого вскрытия.
Наиболее выдающимся трудом Н.И. Пирогова в области патологической анатомии является его знаменитая, всемирно признанная классической работа «Патологическая анатомия азиатской холеры, с атласом» (С.-Петербург, 1849), основанная на 500 (с лишним) вскрытиях, за которую Пирогов получил полную демидовскую премию. В ней он впервые дал всесторонний клинико-анатомический и патогенетический анализ этой инфекционной болезни. Этот труд Н.И. Пирогова, до сих пор сохраняющий свое значение, был высоко оценен современниками. В обширной рецензии на французское издание этой работы Р. Вирхов (1852) отмечал, что она представляется «одной из ценнейших и благодарнейших», а автора ее характеризовал следующим образом: «Пирогов - известный хирург и первый анатом России, который изучал холеру на Кавказе, в Москве, Дерпте и в самых значительных госпиталях Петербурга; его обширное образование сделало его одним из компетентнейших судей в области патологии» [10].
В отзыве академика К. Бера на этот труд дана такая характеристика: «... В особенности по причине... стро-го-науковой методы и прямой любви к истине должно назвать это сочинение образцовым, потому что оно принадлежит такой именно области, в которой довольно редко наблюдается ход науки».
Не менее значителен вклад Н.И. Пирогова в развитие и многих других разделов патологической анатомии. У него нет монографий, обобщающих его патологоанатомические исследования, кроме упомянутой работы об азиатской холере, но буквально каждая клиническая работа Н.И. Пирогова тонко инкрустирована морфологическими данными с целью создания полной картины патологического процесса и раскрытия его патогенеза. Он был виртуозом клинико-анатомических сопоставлений, в каждой его работе клинические данные и результаты исследования секционного материала так органически сцеплены в единое целое, что их невозможно представить одно без другого. Н.И.Пирогов классически описал клиническую и патологическую картину расстройств, связанных с перевязкой брюшной аорты. В этом его огромная заслуга и бесспорный приоритет.
Насколько сильное впечатление оставляли у присутствовавших вскрытия, производившиеся Пироговым, видно из воспоминаний известного казанского фармаколога И.М. Догеля, решившего стать медиком после посещения такого вскрытия. Догель пишет: «Вся эта обстановка и в особенности строго серьезное отношение к делу или, лучше сказать, сильное увлечение самого профессора своим предметом так подействовало на меня,
что я окончательно решил посвятить себя изучению медицинских наук».
О том, как Николай Иванович читал лекции по патологической анатомии, говорит А. Синицын. «Обыкновенно на одной лекции делалось вскрытие и производилось описание макроскопических изменений, а к следующей лекции приготавливались микроскопические препараты, которые и демонстрировались самим профессором на двух бывших в его распоряжении микроскопах. Кроме того, он показывал нам микроскопические препараты оперированных им разного рода опухолей. О высоком научном значении этих лекций нечего и говорить. Лекции настолько содержательны, настолько мастерски лектор обобщает патологические явления, что аудитория госпитальной хирургической клиники всегда переполнена» [16].
Нельзя не вспомнить и об огромном значении, которое придавал Н.И. Пирогов исследованию биопсий. Он писал: «Кто желает заслужить титул счастливого оператора на пути истинно ученом, тот не должен пренебрегать тщательным гистологико-анатомическим исследованием, как перед операцией, так и после нее. Несколько частичек, отрезанных от поверхности опухоли, лимфу, собранную с поверхности свежего разреза опухоли, — все это должно тщательно исследовать: не находятся ли в них раковые клеточки или волокнистая бластема, или эпителиальные клеточки. Для этой цели я могу рекомендовать как самое лучшее в этом роде брун-неровский карманный микроскоп, который увеличивает в 400 раз и имеет такое же большое зрительное поле, как обыкновенный микроскоп. Исследование довольно удобно может быть предпринято тут же у кровати больного на свежих частях; имея всегда при себе инструмент, мы не теряем случая для таких исследований. Дух времени очень скоро должен настоятельно требовать от каждого практического врача, чтобы он снабжал себя подобными физическими вспомогательными средствами, которые весьма важны и даже необходимы для верности распознавания. Этот инструмент во всяком случае гораздо нужнее, чем стетоскоп, который все-таки в большой части случаев может быть заменен опытным ухом» [11]. Знакомство с клиническими работами Н.И. Пирогова показывает, что приведенная цитата — не просто призыв к тому, как надо было бы действовать: исследование биопсийного материала до, а часто и после операции, несомненно, широко применялось в клинике Н.И. Пирогова, так как о таком исследовании он упоминает при описании многих своих казуистических наблюдений, неоднократно ставит вопрос о трудностях даже микроскопической дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.
Самым поразительным, конечно, является исторический аспект этих высказываний Н.И. Пирогова: они относятся к его работам периода 1849-1855 гг., времени, когда только начала сходить со сцены гуморальная патология К. Рокитанского и еще не появилась целлюлярная
патология Р. Вирхова, т. е. когда вопрос о диагностическом значении биопсии вообще не обсуждался ни у нас, ни за рубежом. После Н.И. Пирогова вопрос о биопсиях так широко и принципиально, как это делал он, не ставили еще много десятилетий, и по существу только в наше время пироговская идея начала воплощаться в жизнь.
Н.И. Пирогов был новатором и в области организации патологоанатомической службы, как сказали бы мы теперь: он объединил проведение патолоанатомических вскрытий различных клиник Медико-хирургической академии в единой общеакадемической прозектуре; по его инициативе был впервые в России создан анатомический институт; он ввел систематические и обязательные занятия по патологической анатомии для студентов V курса, т. е. современный биопсийно-секционный курс, читал курс лекций по патологической анатомии не только для студентов, но и для врачей городских больниц и др. Если мы суммируем все, что касается деятельности Н.И. Пирогова как патологоанатома, то придем к заключению, что он, во-первых, обогатил патологическую анатомию фундаментальными трудами мирового значения и, во-вторых, был фактическим основоположником клиникоанатомического направления в отечественной медицине, причем именно в нашем современном его понимании [1, 9, 13].
Изучая туберкулез, Н.И. Пирогов в своей «Анато-мо-патологической лекции», в 1852 году, в противоположность господствовавшей в то время точки зрения, отмечает существование различных форм туберкулеза. Тщательное микроскопическое изучение препаратов дало возможность Н.И. Пирогову указать на наличие туберкулезных «ячеек», содержащих 3-4 зернышка. Здесь идет речь о гигантских многоядерных клетках, впоследствии описанных Лангхансом в 1868 году. Современные морфологи знают эти клетки как клетки Пирогова-Лангханса.
Оценка результатов работы Н.И. Пирогова как хирурга, клинициста, анатома, патологоанатома, организатора и др. не может быть завершена без указания на то, что он был величайшим общим патологом. Чрезвычайно типичным для его произведений является синтетический характер изложения клинических наблюдений, из которых он выводил общебиологические закономерности.
Так, пожалуй самой характерной чертой изложения Н.И. Пироговым картины любой болезни является то внимание, которое он уделял обсуждению вопросов патогенеза: клиника, патологическая анатомия, изменения состава крови и тканевой жидкости, инфекционные осложнения и др. служат ему только материалом и исходным пунктом для достижения главной конечной цели
- формирования представлений о причинах, механизмах развития сущности патологического процесса. Именно это лежит в основе «поразительной глубины пироговского анализа патологических процессов» [7].
Говоря о Н.И. Пирогове как общем патологе, необходимо далее подчеркнуть, что он первым четко сформулировал ряд фундаментальных проблем медицины, которые
и сегодня стоят в центре внимания исследователей. Идея организма как единого целого получила у Н.И. Пирогова оригинальное освещение через одну из центральных проблем современной физиологии - проблему экстеро-и интероцепции: «Наш внутренний быт составлен весь из постоянных, сознательно и бессознательно для нас беспрестанно колеблющих и волнующих нас ощущений, приносимых к нам извне и изнутри нас. С самого начала нашего бытия и до конца жизни все органы и ткани приносят к нам и удерживают в нас целую массу ощущений, получая впечатления то извне, то из собственного нашего существа. Мы не ощущаем наших органов... но ни один орган не может не приносить от себя ощущений в общий организм, составленный из этих органов. Ни один орган как часть целого не может не напоминать беспрестанно о своем присутствии единому целому. И вот эта вереница ощущений, извне и изнутри, без сомнения, известным образом регулируемых, и есть наше «я» в течение всего нашего земного бытия» [3].
Именно Н.И. Пирогов впервые во всей широте и глубине поставил один из центральных теоретических и принципиально важных практических вопросов патогенеза болезней человека - вопрос о первичности или вторичности изменений, наблюдаемых клиницистом и прозектором: «... и опыт, и наблюдение, и здравый смысл заставляют нас искать первоначальную причину патологических изменений не в самих пораженных тканях, но в сферах, более отдаленных, обусловливающих питание и жизненность этих тканей, в крови и нервах» [12]. Так, ставя вопрос не только перед современниками, но в равной мере и перед нами, Н.И. Пирогов поднимался выше господствовавшей в то время гуморальной патологии К. Рокитанского и еще только нарождавшейся целлюлярной патологии Р. Вирхова.
Блестящим патологом показал себя Н.И. Пирогов при анализе физиологического действия наркотиков: на основе сложных и многочисленных опытов он дал тонкую характеристику влияния эфира на различные отделы нервной системы, впервые в мире применив для этого в числе других методов и микроскопическое исследование нервной ткани.
История общей патологии XIX и XX веков хранит имена замечательных исследователей, однако каждый из них вносил и вносит в нее свой вклад преимущественно с позиции какой-либо одной, близкой ему «узкой» специальности — физиологии и патофизиологии, патологической анатомии, микробиологии, той или иной клинической дисциплины, экспериментальной медицины и т. д. И только Н.И. Пирогов до сих пор представляет собой неповторимый пример исследователя, который давал одинаково глубокий анализ патологического процесса одновременно и как мудрый врач, и великий хирург, и крупнейший анатом, и знаменитый патологоанатом, и известный физиолог, и искуснейший экспериментатор и т. д. По различным разделам хирургической патологии
Н.И. Пироговым были высказаны оригинальные суж-
дения, большей частью правильные, сохранившие свое значение до настоящего времени. Его рассуждения о шоке, кровотечениях, гнойных процессах, последствиях огнестрельных повреждений до сих пор остаются актуальными, хотя со многих сторон изученными различными исследователями. В предисловии к изданной в 1951 году диссертации Н.И. Пирогова, проф. Кованов говорит: «Ему принадлежит бесспорный приоритет в разрешении ряда вопросов, относящихся к патологии кровообращения. Пирогов первый точно установил причину смерти животных после одномоментной перевязке брюшной аорты. Наблюдения, полученные в эксперименте на животных, он перенес в клинику».
Закономерен вопрос И.В. Давыдовского: «Кто был Пирогов по специальности? На это ответить не просто. Прежде всего, Пирогов был широко образованный врач. И в то же время он был анатомом, хирургом, патологом, организатором. С трудом можно провести между этими частными специальностями какие-то четкие грани»[3]. Отсюда, и столь характерный для Н.И. Пирогова широкий общебиологический охват любого явления, поражающая нас сила его синтетического мышления, плодотворные и подчас гениальные его соображения и догадки в отношении этиологии и патогенеза того или иного страдания и всегда, тут же рядом с этими «чисто» теоретическими размышлениями четкие, ясные и лаконичные выводы и рекомендации для практической — лечебной и организационной — медицины. Как ученый, стоявший в равной мере на клинической и экспериментальной основе и давший вследствие этого классические образцы синтетического осмысливания процессов, происходящих в больном организме, Н.И. Пирогов представляет собой уникальное явление и должен рассматриваться как один из крупнейших мировых общих патологов и основоположник и родоначальник отечественной общей патологии.
Да, Пирогов много сделал в медицине. Но главное все-таки было, наверное, в том, что он принес в медицину честность. Служа науке, он служил истине. Это был подвиг - сделаться Пироговым. Мальчиком начать служение науке, юношей украсить науку своим служением,
а, достигнув зрелости, каждый год, каждый месяц и день дарить людям новые и новые открытия; любого из них другому хватило бы и на прижизненную славу и на бессмертие в будущем.
Я далеко не исчерпал перечень всех славных и великих дел Николая Ивановича Пирогова, в частности в патологической анатомии, я сказал лишь о главном, но и это достаточно, чтобы получить представление о гении Пирогова.
В заключении позволю себе высказывание в адрес гениального ученого. Н.И. Пирогов - Ломоносов отечественной медицины!
Литература
1. Бакулев А.Н. Значение Н.И. Пирогова, его учеников и последователей в истории отечественной и мировой хирургии //Пироговские чтения. - 1956. - Мед-
гиз, 1957. - С. 9-25.
2. Владимиров В.Г., Зайденберг М.Д. Н.И. Пирогов // РГМУ. - М.; 1996
3. Давыдовский И.В. //Пироговские чтения 1954 г. - М., Медгиз. - 1956.
- С. 45.
4. Кульчицкий К.И., Кланца П.А., Сабчук Г.С. // Н.И. Пирогов в усадьбе Вишня. «Здоровя». - Киев, 1981.
5. Куприянов В.В. Научное наследие Н. И. Пирогова в анатомии и его значение для медицины //Архив АГЭ. - 1960. - № 10. - С. 3-13.
6. Лопухин Ю.М. //Лекции по топографической анатомии и оперативной хирур-
гии. - М., 1994. - С. 14.
7. Опель В.А. История русской хирургии. - Вологда: ГИЗ, 1923. С. 197.
8. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. - СПб.: ВмедА, 2008.
- 392 с.
9. Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. - М.: АН СССР, 1950.
- С. 48-49.
10. Пирогов Н.И. Собр. Соч. М., Медгиз. - 1960. - Т. 4. - С. 512.
11. Пирогов Н.И. Собр. Соч. М., Медгиз, 1960. - Т. 4. - С. 161.
12. Пироговские чтения 1954 г. М., Медгиз. - 1956. - С. 17.
13. Поляк Р.И. Н.И. Пирогов, его труды и их значение в развитии медицины. Ставрополь, 1989.
14. Смольянников А.В., Саркисов Д.С., Серебренников А.Б. Пирогов - великий ученый, врач, гражданин // Арх. патологии № 9. - 1982. - С. 3-13.
15. Собчук Г.С., Кланца П.А., Кланца О.П. Золотая осень Н.И. Пирогова // Винница, 2005. - 154 с.
16. Синицин А. Русская старина, 1912, октябрь, С. 102.
17. Тарасов Л.А. Хирург и анатом, педагог и патриот (Н.И. Пирогов). Барнаул,
1981.
Контактная информация
Мнихович Максим Валерьевич
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
