CC BY
23
DOI: 10.23868/202107008
РОЛЬ МУТАЦИЙ ГЕНОВ P^K/AKT/mTOR-СИГНАЛЬНОГО ПУТИ В СНИЖЕНИИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГЛУБОКИМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
О.А. Мелкозерова, Е.О. Окулова, А.А. Михельсон, Т.Б. Третьякова Шстутт-. 2В.03.2021
Принята к печати: 01.08.2021
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства Опубликована on-line: 26.08.2021
и младенчества, Екатеринбург, Россия
THE ROLE OF MUTATIONS IN THE PI3K/AKT/mTOR-SIGNAL PATHWAY IN DECREASING OVARIAN RESERVE IN REPRODUCTIVE PATIENTS WITH DEEP INFILTRATIVE ENDOMETRIOSIS
O.A. Melkozerova, E.O. Okulova, А.А. Mikhelson, T.B. Tretyakova
Ural Scientific Research Institute of Maternity and Child Care, Ekaterinburg, Russia
e-mail: abolmed1@mail.ru
Одна из наиболее частых причин обращения больных эндоме-триозом за врачебной помощью — бесплодие, которым страдают 25-50% пациенток с данным заболеванием. Существенным фактором бесплодия при глубоком инфильтративном эндометриозе является истощение овариального резерва.
Цель работы: изучить влияние глубокого инфильтративного эндометриоза на состояние овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, а также оценить спектр мутаций в гене PIK3CA среди пациенток с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза.
Основную группу составили 50 женщин репродуктивного возраста с глубоким инфильтративным эндометриозом, у 18 из которых были выявлены эндометриомы яичников. В группу сравнения вошли 25 пациенток репродуктивного возраста с несостоятельностью рубца на матке после операции кесарево сечение. У всех пациенток определяли уровень антимюллеро-ва гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в крови с помощью иммуноферментного анализа, количество ан-тральных фолликулов в яичниках при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и активирующие мутации гена PIK3CA методом секвенирования нового поколения в образцах тканей эндометриом яичников и в биоптатах здоровой ткани яичника.
При оценке состояния овариального резерва было выявлено, что уровень антимюллерова гормона был ниже у пациенток с инфильтративным эндометриозом, чем у пациенток группы сравнения на 1,0 нг/мл (2,6 ± 2,2 нг/мл в основной группе, 3,6 ± 3,5 нг/мл в группе сравнения), однако разница не достигала статистической значимости (р>0,05). Количество антральных фолликулов было значительно ниже в основной группе (8,5 ± 4,5), чем в группе сравнения (12,2 ± 4,1), р=0,001. Разница была статистически значимой как для пациенток с эн-дометриомами яичников (6,0 ± 4,2, р<0,001), так и для пациенток без поражения яичников (9,8 ± 4,2, р=0,04). Мутаций гена PIK3CA выявлено не было.
По результатам работы следует заключить, что наличие глубокого инфильтративного эндометриоза ассоциировано со снижением овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста независимо от наличия эндометриоидного поражения яичников. Необходимы популяционные исследования для выявления мутаций гена PIK3CA при эндометриозе, а также изучение мутаций других генов, кодирующих белки-регуляторы антиапоп-тического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, для установления механизма истощения овариального резерва при инфильтративной форме наружного генитального эндометриоза.
Ключевые слова: бесплодие, овариальный резерв, сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR, эндометриоз.
Введение
Эндометриоз, по данным различных авторов, выявляется у 5-15% женщин репродуктивного возраста [1-3]. Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью — бесплодие, которым страдают25-50% пациенток с этим заболеванием. Точная
The most common reason for patients with endometriosis seeking medical help is infertility, which affects 25-50% of patients with this disease. One of the essential factors of infertility in deep infiltrative endometriosis is the depletion of the ovarian reserve.
To study the effect of deep infiltrative endometriosis on the state of the ovarian reserve in patients of reproductive age, as well as to assess the range of mutations in the PIK3CA gene among patients with infiltrative endometriosis.
The main group consisted of 50 patients of reproductive age with deep infiltrative endometriosis, 18 of whom with ovarian en-dometriomas. The comparison group included 25 patients of reproductive age with inconsistency of the uterine scar after cesar-ean section. The level of anti-Mullerian hormone, follicle-stimulating hormone and estradiol in the blood was determined, as well as the number of antral follicles in the ovaries was counted during transvaginal ultrasound. The search for activating mutations of the PIK3CA gene was carried out by the method of new generation DNA sequencing in tissue samples of ovarian endometriomas and in biopsies of healthy ovarian tissue.
The anti-Mullerian hormones level was lower in patients with infiltrative endometriosis than in patients in the comparison group by 1.0 ng/ml (2.6 ± 2.2 ng/ml in the main group, 3.6 ± 3.5 ng/ ml in the comparison group), however, the difference did not reach statistical significance, p>0.05. The number of antral follicles according to ultrasound data was significantly lower in the main group (8.5 ± 4.5) than in the comparison group (12.2 ± 4.1), p=0.001. This difference was statistically significant both for patients with ovarian endometriomas (6.0 ± 4.2, p<0.001) and for patients without ovarian involvement (9.8 ± 4.2, p=0.04).
Our study did not reveal PIK3CA gene mutations in any of the ovarian endometrioma tissue samples and healthy ovarian tissue biopsies in patients of both groups.
The presence of deep infiltrative endometriosis is associated with a decrease in ovarian reserve in patients of reproductive age, regardless of the presence of endometrioid ovarian lesions. Population studies are needed to identify mutations of this gene in endometriosis, as well as to study mutations of other genes encoding proteins regulating the antiapoptic signaling pathway PI3K/ AKT/mTOR, to identify the mechanism of depletion of the ovarian reserve in infiltrative form of external genital endometriosis.
Keywords: infertility, ovarian reserve, PI3K/AKT/mTOR signaling pathway, endometriosis.
патофизиология бесплодия при эндометриозе не установлена, предполагают многофакторное воздействие генетически и морфологически измененной эндометриоидной ткани на органы репродуктивной системы [1-5].
Среди разнообразных факторов, определяющих бесплодие или субфертильность у женщин, наиболее
существенным является истощение пула остаточных фолликулов яичника [6]. Недавние исследования подтверждают снижение овариального резерва у пациенток с генитальным эндометриозом, независимо от локализации эндометриоидных гетеротопий [7-10].
Механизм снижения овариального резерва при глубоком инфильтративном эндометриозе до настоящего времени не установлен. Учитывая, что эндометриоз является пролиферативным заболеванием, а структуры эндометриоидных очагов характеризуются способностью к инфильтративному росту, отсутствием выраженной капсулы и прорастанием в соседние органы, при этом заболевании следует предположить повышенную антиапоптическую активность эктопированного эндометрия. В последние годы активно изучается влияние регуляторов апоптоза на изменение овариального резерва при наружном генитальном эндометриозе, в частности, антиапоптического киназного сигнального пути Р!3К/ДКТ/тТ0П — одного из универсальных внутриклеточных сигнальных путей большинства клеток человека, который отвечает за супрессию апоптоза, рост и пролиферацию клеток и играет значимую роль в про-грессировании эндометриоза, активируя пролиферацию и подавляя апоптоз эндометриоидных клеток [11].
Мутации гена Р1К3СА, кодирующего каталитическую субъединицу фермента фосфатидилинозитол-3-киназы, вносят существенный вклад в определение прогноза онкологических заболеваний, но на сегодняшний день мало изучена роль мутаций данного гена при эндометриозе.
Цель исследования — изучить влияние глубокого инфильтративного эндометриоза на состояние ова-риального резерва у пациенток репродуктивного возраста, а также оценить спектр мутаций в гене Р1К3СА у пациенток с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование, включившее 75 пациенток репродуктивного возраста, проходивших лечение на базе гинекологического отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России в 2019-2020 гг. Основную группу составили 50 пациенток репродуктивного возраста с глубоким инфильтративным эндометри-озом, у 18 из которых он сочетался с эндометрио-мами яичников. Хирургическое лечение пациенток основной группы осуществляли лапароскопическим доступом: эндометриоидные инфильтраты в пределах здоровых тканей малого таза максимально иссекали и удаляли эндометриомы яичников путем энуклеации псевдокапсулы с точечной прецизионной биполярной коагуляцией сосудов ложа. У всех пациенток, вошедших в основную группу, диагноз был верифицирован гистологически.
В группу сравнения вошли 25 женщин репродуктивного возраста, которым была выполнена лапароскопическая метропластика по поводу несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение, за исключением пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке.
Протокол исследования был обсужден и согласован на заседании локального этического комитета (протокол № 5 от 08.10.2019 г.), все пациентки подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Был проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, а также особенностей клинической картины заболевания у пациенток обеих групп.
Оценка овариального резерва
С целью оценки состояния овариального резерва у пациенток обеих групп уровень антимюллерова гормона (АМГ], фолликулостимулирующего гормона (ФСГ] и эстрадиола (Е2] определяли с помощью иммуноферментного анализа на иммунохимическом анализаторе Access 2 фирмы Beckman Coulter (США] с использованием реагентов того же производителя в соответствии с инструкцией. Количество антральных фолликулов в яичниках оценивали при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ] в раннюю фолликулярную фазу на аппарате Voluson B (General Electric, США].
Определение мутаций гена PIK3CA
Поиск мутаций гена PIK3CA осуществляли в образцах тканей эндометриом яичников у пациенток с инфильтративным эндометриозом, сочетающимся с эндометриоидными кистами яичников (n=1B], а также в биоптатах здоровой ткани яичника у всех пациенток основной группы (n=5G] и группы сравнения (n=25]. Анализировали наиболее часто описанные в литературе активирующие мутации гена PIK3CA : c.1624G>A (p. E542K], c.1625A>G (p.E542G], c.1625A>T (p.E542V] c.1633G>A (p.E545K], c.1634A>G (p.E545G] c.1635G>T (p.E545D], c.1636C>G (p.Q546E] c.1636C>A (p.Q546K], c.1637A>C (p.Q546P] c.1637A>G (p.Q546R], c.3139C>T (p.H1G47Y] c.314GA>T (p.H1G47L], c.314GA>G (p.H1G47R].
Геномную ДНК выделяли из образцов тканей с использованием набора реактивов MagNA Pure LC DNA Isolation Kit I (Roche Diagnostics, Швейцария] с помощью MagNA Pure LC 2.G Instrument (Roche Diagnostics, Швейцария]. Пробы для высокопроизводительного параллельного секвенирования (Next Generation Sequencing, NGS] и собственно NGS на сек-венаторе MiSeq (Illumina, США] готовили по стандартным протоколам. Качество полученных данных анализировали в программах DNA Sequence Assembler (Heracle BioSoft S.R.L., Румыния] и BWA-G.7.13 (Li H., Durbin R., Великобритания]. Выравнивание данных по геному человека и сборку последовательностей из прочтений проводили в программе BLAST (National Library of Medicine, США]. Анализ подготовленных данных выполняли с использованием программного обеспечения MEGA v.7.G (Япония].
Статистический анализ
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ: Excel, SPSS Statistics 22.G. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат. Проверку статистических гипотез на отсутствие межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента. Множественные сравнения проведены с поправкой Бонферрони. Результаты интерпретировали как статистически значимые (отрицание нулевой гипотезы] при значении p<G,G17.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин в группах был сопоставим и составил 33 ± 5,14 года в основной группе и 33 ± 3,61 года в группе сравнения (р>0,05). При исследовании антропометрических данных достоверных отличий выявлено не было: средний индекс массы тела пациенток основной группы равнялся 22,27 ± 3,73 кг/м2, группы сравнения — 23,46 ± 3,90 кг/м2, р>0,05.
Пациентки обеих групп были сопоставимы по характеру сопутствующей соматической патологии. Количество курящих женщин в группах было одинаковым и равнялось 8,0%, р>0,05.
Возраст наступления менархе, продолжительность менструального цикла и продолжительность менструального кровотечения были сопоставимы в группах, р>0,05. Болезненный характер менструаций наблюдался более, чем у половины пациенток основной группы (52%), что было значимо выше, чем у пациенток группы сравнения (16%), р=0,003. Нарушение менструального цикла отмечали 16% пациенток с эндометриозом и 72% пациенток с несостоятельностью рубца на матке после операции кесарево сечение (р<0,001), что объясняется характером патологии.
Средний возраст начала половой жизни был также сопоставим в группах, р>0,05. Не было статистических различий по частоте использования комбинированных оральных контрацептивов в группах, р>0,05.
Хотя бы одни роды в анамнезе имели 24% пациенток основной группы и 1 00% пациенток группы сравнения (р<0,001), что связано с отбором в данную группу женщин с анамнезом оперативного родоразрешения. Значимых различий по частоте встречаемости медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся и эктопических беременностей у пациенток обеих групп не было, р>0,05.
Частота бесплодия была значимо выше у пациенток с эндометриозом и составила 42%, в группе сравнения — 16%, р=0,025. При этом было отмечено преобладание первичного бесплодия (76%) над вторичным (24%) среди пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Критерием бесплодия являлось отсутствие наступления беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без контрацепции.
При оценке гинекологического анамнеза эктопия шейки матки была выявлена у 20% пациенток основной группы, у пациенток группы сравнения эктопии шейки матки выявлено не было, р=0,017. У 12% пациенток инфильтративный эндометриоз сочетался с врожденными пороками развития внутренних половых органов, у пациенток группы сравнения врожденных пороков развития половых органов обнаружено не было (р=0,071). Миома матки встречалась чаще у пациенток основной группе (34%), чем у пациенток в группе сравнения (20%), однако разница не была статистически значимой (р>0,05). Также не было достоверных различий
по частоте встречаемости других гинекологических заболеваний в обеих группах.
22% пациенток основной группы перенесли хирургическое лечение эндометриом яичников в анамнезе, в среднем 4,5 ± 1,07 г. назад. Хирургическое иссечение очагов эндометриоза в анамнезе перенесли 12% пациенток основной группы, в среднем 2,7 ± 1,43 г. назад. При оценке анамнеза других гинекологических операций значимых различий в обеих группах выявлено не было.
Пациентки с наличием глубокого инфильтративного эндометриоза чаще страдали хронической тазовой болью (82%), чем пациентки группы сравнения (16%), р<0,001. Диспареуния также отмечалась чаще в основной группе (30%), чем в группе сравнения (8%), р=0,032 Дисхезия и дизурия встречались у 4% пациенток основной группы, у пациенток группы сравнения данных симптомов не наблюдалось, р>0,05.
При оценке состояния овариального резерва было выявлено, что уровень АМГ статистически значимо не различался у пациенток обеих групп (табл.). У пациенток раннего репродуктивного возраста (до 35 лет) разница по среднему уровню АМГ между двумя группами была более выраженной и составила 1,5 нг/мл (2,8 ± 2,1 нг/ мл в основной группе, 4,3 ± 4,0 нг/мл в группе сравнения), однако статистической значимости также не достигала, р>0,05. Стоит отметить, что не было выявлено статистически значимой разницы в уровне АМГ у пациенток с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза, сочетающегося с эндометриомами яичников (2,4 ± 1,9 нг/мл) и не сочетающегося с поражением яичников (2,7 ± 2,4 нг/мл), р>0,05.
Средний уровень ФСГ достоверно не отличался у пациенток обеих групп (табл.) При исключении пациенток позднего репродуктивного возраста из статистического анализа (старше 35 лет) было отмечено незначительное повышение среднего уровня ФСГ в основной группе (6,8 ± 4,3 мМЕ/мл, в группе сравнения — 4,9 ± 3,4 мМЕ/мл), однако разница не была статистически значимой. Также не было статистически значимых различий по среднему уровню эстрадиола в крови между основной группой и группой сравнения, однако следует обратить внимание на более низкий его уровень в основной группе (табл.).
Число антральных фолликулов в продольных срезах яичников по данным трансвагинального УЗИ было значительно ниже в основной группе, чем в группе сравнения (табл.). Стоит отметить, что данная разница была статистически значимой как для пациенток с наличием эндометриом яичников (6,0 ± 4,2, р<0,001), так и для пациенток без эндометриоидного поражения яичников (9,8 ± 4,2, р=0,04).
Полученные данные свидетельствуют о снижении овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза в виде уменьшения числа
Таблица. Состояние овариального резерва у пациенток групп наблюдения
Основная группа Группа сравнения _Показатель_(П=50) (П=25)_
Антимюллеров гормон, нг/мл 2,6 ± 2,2 3,6 ± 3,5 0,25
Фолликулостимулирующий гормон, мМЕ/мл 6,8 ± 4,2 7,6 ± 10,3 0,72
Эстрадиол, пг/мл 148,8 ± 128,8 183,4± 125,4 0,28
Число антральных фолликулов в срезе по данным УЗИ 8,5 ± 4,5 12,2 ± 4,1 0,001*
Примечание: данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± б); * — различия статистически значимы. Гены & Клетки, том XV!, № 2, 2021
антральных фолликулов по результатам УЗИ, являющегося наиболее значимым параметром овариального резерва, вне зависимости от уровня гормональной регуляции и наличия эндометриоидного поражения яичников. Механизм снижения овариального резерва при эндометриозе, особенно при отсутствии видимого поражения ткани яичников, в настоящее время до конца не изучен. Нарушение регуляции апоптоза в последние годы рассматривают, как один из факторов снижения овариального резерва при эндометриозе.
Недавно разработанный K. Kawamura с соавт. (2013) метод in vitro активации первичных фолликулов у пациенток с первичной недостаточностью яичников привлек внимание к роли антиапоптического киназного сигнального пути PI3K/AKT/mTOR в регуляции овариального резерва [11]. В экспериментах на трансгенных животных было доказано, что сигнальный путь PI3K участвует в активации примордиальных фолликулов [12].
A. Takeuchi с соавт. (2019) показали, что при эндоме-триозе доля примордиальных фолликулов снижается, а доля первичных, вторичных, антральных и растущих фолликулов увеличивается по сравнению с контролем по результатам гистологического исследования ткани яичников и происходит активация сигнального пути PI3K/AKT/mTOR по данным иммуногистохимического исследования [13]. Введение AS101 — ингибитора сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, восстанавливало долю примордиальных фолликулов в модели эндоме-триоза на мышах до уровня контрольной группы, что свидетельствуют о значительной роли активированного при эндометриозе сигнального пути PI3K/AKT/mTOR в преждевременном истощении пула примордиальных фолликулов и снижении овариального резерва у пациенток с эндометриозом [13].
На сегодняшний день описана роль мутаций гена PIK3CA в патогенезе рака молочной железы, эндометрия, шейки матки, толстой кишки, рака легкого, а также рака яичников [14].
Атипичный эндометриоз яичников перерождается в эндометриоидную или светлоклеточную карциному в 15-32% случаев. Мутации в экзонах 10(9) и 21(20) гена PIK3CA выявляются в 20% эндометриоидных и светлоклеточных карцином яичников и являются неблагоприятным прогностическим фактором [15].
В последние годы появляются публикации по изучению роли мутаций онкогенов в патогенезе неонкологических заболеваний, в том числе эндоме-триоза [16, 17].
M. Anglesio с соавт. (2019) проводили секвенирование экзома на наличие соматических мутаций у пациенток с инфильтративным эндометриозом, который имеет наименьший риск малигнизации, и выявили соматические мутации у 19 из 24 пациентов (79%); у пяти пациенток имелись известные мутации онкогенов PIK3CA, ARID1A, KRAS или PPP2R1A [18].
V. Lac с соавт. (2019) в многоцентровом ретроспективном исследовании определяли наличие мутаций онкогенов, задействованных в сигнальных путях MAPK/RAS и PI3K/AKT/mTOR, в очагах послеоперационного эндометриоза передней брюшной стенки (n=40) и очагах глубокого инфильтративного эндоме-триоза (n=36) с применением секвенирования ДНК нового поколения, капельной ПЦР и иммуногистохимического анализа [19]. В целом, соматические мутации онкогенов были выявлены в 11 из 40 (27,5%) случаев послеоперационного эндометриоза и в 13 из 36 (36,1%) случаев глубокого инфильтративного
эндометриоза, включая точечные мутации в генах KRAS, ERBB2, PIK3CA и CTNNB1. Не было выявлено статистически значимых различий в частоте обнаруживаемых соматических мутаций между пациентками с послеоперационным и глубоким инфильтративным эндометриозом (р>0,05) [19].
Нами выделены и проанализированы участки ДНК 10(9) экзона (1540-1664 последовательности нуклео-тидов, 514-554 аминокислотные последовательности) и 21(20) экзона (3030-3185 последовательности нуклеотидов, 1011-1061 аминокислотные последовательности) гена PIK3CA по прямой и обратной последовательностям. Среднее количество прочтений по прямой и обратной последовательностям участков ДНК составило 1629,4 ± 340,5, что соответствует хорошему качеству прочтений.
Проведенное исследование не выявило мутаций гена PIK3CA ни в одном из образцов тканей эндо-метриом яичников у пациенток с инфильтративным эндометриозом, сочетающимся с эндометриоидными кистами яичников (n=18), а также ни в одном из био-птатов здоровой ткани яичника у пациенток основной группы (n=50) и группы сравнения (n=25) методом секвенирования ДНК нового поколения.
В более ранней работе Yang Zou с соавт. (Китай, 2018) идентифицировали в общей сложности четыре соматические мутации в трех из 1 01 образца эндометриомы яичника (4%, 4/101), включая KRAS p.G12V, PPP2R1A p.S256F и две нонсенс-мутации ARID1A (p.Q403 и р. G1926); в то время как в остальных 7 генах (BRAF, NRAS, HRAS, ERK1, ERK2, PTEN и PIK3CA) мутации выявлены не были [20]. Кроме того, не было обнаружено мутаций ни в одном из 10 генов ни в эутопическом эндометрии пациенток без эндометриоза (n=85), ни в здоровой ткани яичника пациенток с эндометриозом (n=62) [20].
Несмотря на противоречивые данные современной мировой литературы относительно выявления мутаций гена PIK3CA при эндометриозе, а также отсутствие мутаций данного гена по результатам нашего исследования, многочисленные зарубежные публикации подтверждают активацию сигнального пути PI3K/ AKT/mTOR при эндометриозе [21-26]. По-видимому, активация PI3K/AKT/mTOR сигнального пути при эндометриозе может быть вызвана мутациями других генов, кодирующих белки-регуляторы этого сигнального пути, такие как тирозинкиназа c-kit, протеинкиназа В, транскрипционный фактор FOXO3, фосфатаза и гомолог тензина, мишень рапамицина млекопитающих, что требует дальнейших исследований.
Заключение
По результатам проведенного исследования следует заключить, что наличие глубокого инфильтра-тивного эндометриоза ассоциировано со снижением овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста независимо от эндометриоидного поражения яичников.
В нашей работе не было выявлено известных активирующих мутаций в гене PIK3CA среди пациенток с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза.
Дальнейшее изучение мутаций и генной экспрессии комплекса генов, кодирующих белки-регуляторы анти-апоптического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, помогут раскрыть роль данного механизма в истощении овариального резерва при инфильтративной форме наружного генитального эндометриоза.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Адамян Л.В., ред. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. Москва; 2020. [Adamyan L.V., editor. Endometriosis: diagnosis, treatment and rehabilitation. Clinical guidelines. Moscow; 2013.]
2. Адамян Л.В., Салимова Д.Ф., Кондратович Л.М. Патогенетические аспекты эндометриоз-ассоциированного бесплодия. Проблемы репродукции 2015; 21(6): 90-6. [Adamyan L.V., Salimova D.F., Kondratovich L.M. Pathogenetic aspects of endometriosis-associated infertility. Reproduction problems 2015; 21(6): 90-6].
3. Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Михельсон А.А. и др. Роль сре-довых факторов в патогенезе бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом (обзор литературы). Проблемы репродукции 2019; 25(5): 42-8. [Bashmakova N.V., Melkozerova O.A., Mikhelson А.А. et al. The role of environmental factors in the pathogenesis of infertility associated with genital endometriosis (literature review). Reproduction problems 2019; 25(5): 42-8].
4. Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Окулова Е.О. Генетические и эпигенетические механизмы бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом. Акушерство и гинекология 2019; 8: 26-32. [Melkozerova O.A., Bashmakova N.V., Okulova E.O. Genetic and epigenetic mechanisms of infertility associated with genital endometriosis. Obstetrics and gynecology 2019; 8: 26-32].
5. Barnett R., Banks N., Decherney A.H. Endometriosis and Fertility Preservation. Clin. Obstet. Gynecol. 2017; 60(3): 517-23.
6. Hsueh A.J. Fertility: the role of mTOR signaling and KIT ligand. Curr. Biol. 2014; 24(21): R1040-2.
7. Ashrafi M., Arabipoor A., Hemat M. et al. The impact of the localisation of endometriosis lesions on ovarian reserve and assisted reproduction techniques outcomes. J. Obstet. Gynecol. 2019; 39(1): 91-7.
8. Romanski P.A., Brady P.C., Farland L.V. et al. The effect of endometriosis on the antimüllerian hormone level in the infertile population. J. Assist. Reprod. Genet. 2019; 36(6): 1179-84.
9. Kasapoglu I., Ata B., Uyaniklar O. et al. Endometrioma-related Reduction in Ovarian Reserve (ERROR): A Prospective Longitudinal Study. Fertil. Steril. 2018; 110(1): 122-7.
10. Garavaglia E., Sala C., Taccagni G. et al. Fertility Preservation in Endometriosis Patients: Anti-Müllerian Hormone Is a Reliable Marker of the Ovarian Follicle Density. Front. Surg. 2017; 4: 40.
11. Kawamura K., Cheng Y., Suzuki N. et al. Hippo signaling disruption and Akt stimulation of ovarian follicles for infertility treatment. PNAS USA 2013; 110(43): 17474-9.
12. Rehnitz J., Alcoba D.D., Brum I.S. et al. FMR1 and AKT/mTOR signalling pathways: potential functional interactions controlling folliculogenesis in human granulosa cells. Reprod. Biomed. Online 2017; 35(5): 485-93.
13. Takeuchi A., Koga K., Satake E. et al. Endometriosis triggers excessive activation of primordial follicles via PI3K-PTEN-Akt-Foxo3 pathway. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019; 104(11): 5547-54.
14. Alqahtani A., Ayesh H.S.K., Halawani H. PIK3CA Gene Mutations in Solid Malignancies: Association with Clinicopathological Parameters and Prognosis. Cancers (Basel) 2019; 12(1): 93.
15. Su Y.F., Tsai E.M., Chen C.C. et al. Targeted sequencing of a specific gene panel detects a high frequency of ARID1A and PIK3CA mutations in ovarian clear cell carcinoma. Clin. Chim. Acta 2019; 494: 1-7.
16. Adashek J.J., Kato S., Lippman S.M. et al. The paradox of cancer genes in non-malignant conditions: implications for precision medicine. Genome Med. 2020; 12(1): 16.
17. Adewuyi E.O., Sapkota Y., Auta A. et al. Shared Molecular Genetic Mechanisms Underlie Endometriosis and Migraine Comorbidity. Genes (Basel) 2020; 11(3): 268.
18. Anglesio M.S., Papadopoulos N., Ayhan A. et al. Cancer-Associated Mutations in Endometriosis without Cancer. N. Engl. J. Med. 2017; 376(19): 1835-48.
19. Lac V., Verhoef L., Aguirre-Hernandez R. et al. Iatrogenic endometriosis harbors somatic cancer-driver mutations. Hum. Reprod. 2019; 34(1): 69-78.
20. Zou Y., Zhou J.Y., Guo J.B. et al. The presence of KRAS, PPP2R1A and ARID1A mutations in 101 Chinese samples with ovarian endometriosis. Mutat. Res. 2018; 809: 1-5.
21. McKinnon B.D., Kocbek V., Nirgianakis K. et al. Kinase signalling pathways in endometriosis: potential targets for non-hormonal therapeutics. Hum. Reprod. Update 2016; 22(3): 382-403.
22. Takeuchi A., Koga K., Satake E. et al. Endometriosis triggers excessive activation of primordial follicles via PI3K-PTEN-Akt-Foxo3 pathway. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019; 104: 5547-54.
23. Madanes D., Bilotas M.A., Bastön J.I. et al. PI3K/AKT pathway is altered in the endometriosis patient's endometrium and presents differences according to severity stage. Gynecol. Endocrinol. 2020; 36(5): 436-40.
24. Bora G., Yaba A. The role of mitogen-activated protein kinase signaling pathway in endometriosis. J. Obstet. Gynecol. Res. 2021; 47(5): 1610-23.
25. Barra F., Ferro Desideri L., Ferrero S. Inhibition of PI3K/AKT/ mTOR pathway for the treatment of endometriosis. Br.J. Pharmacol. 2018; 175(17): 3626-7.
26. Kacan T., Yildiz C., Baloglu Kacan S. et al. Everolimus as an mTOR Inhibitor Suppresses Endometriotic Implants: an Experimental Rat Study. Geburtshilfe Frauenheilkd 2017; 77(1): 66-72.
