CC BY
23
УДК 617-089
Роль миниинвазивных технологий при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита
Касумов Н.А., Худиева С.Ф.,Гасанова С.Ю.
Кафедра хирургии АзГИУВ им.А.Алиева (ректор - проф.Керимов С.Г.) Азербайджан
Аннотация. Исследовано 25 больных острым деструктивным панкреатитом. Все больные были разделены на две группы. В первой группе находилось 14 больных, которым были выполнены миниинвазивные лапароскопические вмешательства, во второй -находилось 11 больных, оперированных традиционными открытыми способами. Сравнивая результаты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в обеих группах оказалось, что внедрение миниинвазивных методик позволяет заметно снизить летальность при панкреонекрозе.
Ключевые слова: панкреонекроз, лапароскопия, острый деструктивный панкреатит.
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие отмечается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита в структуре хирургической патологии органов брюшной полости. Благодаря современным методам диагностики, лечения и профилактики летальность при ОП в последние годы снизилась до 21%, однако, при деструктивных формах ОП, эта цифра стабильно составляет 50-85% , а среди выживших больных - у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности , что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет[1.3.4,5]. Острый панкреатит, имевший в начале нашего века славу одной из наиболее внушительных катастроф в брюшной полости, до настоящего времени остается заболеванием с непрогнозируемым исходом. В клинической картине острого панкреатита (ОП) большое значение занимают нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии, побуждает необходимость внедрения новых подходов и миниинвазивных технологий [2,5].
Целью нашего исследования
является эффективность применения миниинвазивных технологий при лечении пакнреанекроза.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели мы исследовали 25 больных острым деструктивным панкреатитом. Все больные были разделены на две группы. В первой группе находилось 14 больных, которым были выполнены миниинвазивные лапароскопические вмешательства, во второй - находилось 11 больных, оперированных традиционными открытыми способами.
Средний возраст больных в обеих группах составлял
34+-11лет, мужчин было 15, женщин 10. Все пациенты поступили в клинику спустя 3 суток и позже от начала приступа острого панкреатита. В анамнезе у 4 больных в первой группе и у 3 во второй имелись прежде приступы острого панкреатита. При поступлении у 4 больных во второй группе имелись признаки непроходимости кишечника, а у 3 больных явления разлитого общего перитонита. В первой группе у 4х больных также отмечались признаки перитонита, и у 5-х больных - признаки абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны у 3 больных.
Для постановки диагноза использовались общеклинические методы исследования и специальные лабораторные и инструментальные обследования. Этим больным выполнялось ультразвуковое, рентгенологическое исследование, а также, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Результаты исследования
В первой группе у всех 14 больных были выполнены лапароскопические вмешательства. Лапароскопия выполнялась при помощи лапароскопической стойки фирмы К.Шторц с системой жестких и гибких лапароскопов. Показанием для проведения лапароскопии у данных больных служило:
- наличие экссудата в свободной брюшной полости и в сальниковой сумке,
- наличие скопления выпота в ограниченных полостях забрюшинного пространства и в брюшной полости (межпетельное скопление),
- наличие секвестров поджелудочной железы;
- превентивная санация и установка ирригаторов для введения медикаментозных средств.
Лапароскопия проводилась под общим наркозом. Во время лапароскопии после оценки состояния органов брюшной полости, наличие экссудата его характера и количества, производится его удаление путем откачивания. Затем проводим обследование поджелудочной железы, проникая и изучая также и забрюшинное пространство. После откачивания экссудата и вскрытие всех полостей удаляем секвестрированные ткани поджелудочной железы и устанавливаем в каждой области по два дренажа диаметром 9-12мм. На этом этапе операция завершается. На следующий или через день активно промываем дренажи и меняем их на трубки большего диаметра - 15 мм. Это необходимо делать потому, что очень быстро трубки закупориваются тканевым детритом и фибрином, что приводит к неадекватному дренированию. Постепенно смену дренажей проводим, доводя диаметр трубки до 20мм. В последующем при стихании воспалительного процесса и уменьшении количества отделяемого по нему, а также изменение характера выделений (они становятся более чистыми, без фибрина)
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
17
мы в обратном порядке меняем дренажи на более узкие и удаляем их после прекращения выделений.
У 4 больных из первой группы имелись признаки обструкции панкреатических путей. При магнитно-резонансной томографии у них обнаружено ущемление конкремента в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. В обоих случаях была выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и декомпрессия панкреатических путей.
При анализе результатов проведенного лапароскопического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, мы установили следующее.
Летальности не отмечено. У 3х больных возникло аррозивное кровотечение, которое потребовало срочного оперативного вмешательства. Выполнена лапаротомия, область аррозивного кровотечения поджелудочной железы прошита и укрыта гемостатической пленкой тахокомб. Кровотечение остановлено, больные выздоровели. У одного больного образовался свищ тонкой кишки в результате пролежня в области дренажной трубки. Дренажная трубка была удалена, а область свища дополнительно дренирована из другого прокола, спустя две недели консервативного лечения свищ закрылся. Еще у одного больного на 20-е сутки возник абсцесс в сальниковой сумке небольшого размера. При очередной лапароскопической санации данный абсцесс был успешно вскрыт и адекватно дренирован. Других осложнений в первой группе не наблюдалось. У остальных 6 больных в течение четырех недель полностью прекратилось выделение воспалительного экссудата по дренажам, которые постепенно были заменены на трубки меньшего диаметра и полностью удалены. В последующие 6 месяцев все эти больные неоднократно обследованы (УЗИ, МРТ), остаточных полостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также кисты поджелудочной железы у них не выявлено.
Таблица 1. Характер послеоперационных осложнений в первой группе(Ы=11).
Характер осложнений Количество больных Умерло
1.Аррозивное кровотечение 2. Кишечный свищ 3.Панкреатический свищ *4.Киста поджелудочной железы 3 1 1 1 -
Всего 6 -
Примечание: '-осложнения отдаленного послеоперационного периода.
Во второй группе исследования у всех 11 больных при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита была выполнена широкая лапаротомия. Все больные во второй группе поступили в стационар позже 3 суток с начала заболевания. Показанием для лапаротомии у них являлось наличие жидкости в свободной брюшной полости, выявленной при ультразвуковом исследовании. Причем у 3х больных до операции диагноз панкреонекроз установлен не был. Эти двое больные оперированы по поводу острой непроходимости кишечника. Одна из них являлась беременной при сроке вынашивания 12 недель. У двух других больных лапаротомия выполнена из-за не купирующегося приступа острого обтурационного холецистита, осложненного перитонитом. При лапаротомии у одного из этих больных при наличие
пакреанекроза вообще камня в протоках и в желчном пузыре не оказалось, однако, имелось значительное скопление экссудата в брюшной полости и в забрюшинном пространстве.
В ходе лапаротомии у больных второй группы тотальное повреждение поджелудочной железы установлено в 4 случаях, у 3 больных преимущественно некроз захватывал область хвостовой части железы и у 4 больных большей частью некроз распространялся на головке панкреаса. По характеру выпота в брюшной полости у 6 больных отмечалось геморрагическое скопление с примесью фибриновых отложений, у 3 гнойный экссудат и у 2х - желчное просачивание в брюшной полости с обширной забрюшинной инфильтрацией. У трех больных отмечалось резкое расширение общего желчного протока, причем у двух причиной тому были конкременты в дистальной его части, а у одного больного расширение вызывало сдавление резко увеличенной головкой поджелудочной железы. В целом из 11 больных во второй группе интраоперационно признаки гипертензии желчных путей отмечено у 6 больных (увеличение и напряжение желчного пузыря, и расширение холедоха).
Во время лапаротомии производили удаление экссудата из брюшной полости, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с эвакуацией выпота. У двух больных выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием по Керру. У 7 остальных больных выполнена некрсеквестрэктомия с обширным дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства и брюшной полости. Всем 11 больным вне зависимости от наличия или отсутствия желной гипертензии приводилось декомпрессионное дренирование желчных путей у 4 больных путем холедохостомии по Керу, у остальных 7 путем наложения холецистостомии.
После операции в различные сроки умерло 3 больных. Один больной умер от сердечно-легочной недостаточности на фоне глубокой эндогенной интоксикации спустя 3-е суток после операции. Одна больная умерла спустя 1 месяц после операции от прогрессирующего панкреонекроза, интоксикации и истощения. Третий больной умер от аррозивного кровотечения через 4 суток после санационной релапаротомии (проведенной через 8 дней после первой лапаротомии). В ходе операции у одной пациентки (беременная больная) во время некрэктомии в области тела поджелудочной железы возникло сильное аррозивное кровотечение, больная на операционном столе потеряла около 2 литров крови. Кровотечение с трудом удалось остановить. Беременность прервана на третьи сутки после операции, в последующем у этой больной образовался парапанкреатический абсцесс, который санирован и дренирован под контролем УЗИ. Больная выздоровела.
У двух больных на фоне обширного нагноения срединной лапаротомной раны развились тонкокишечные свищи. У одного из этих больных свищ закрылся при консервативном лечении, второму пришлось делать операцию через 1,5 месяца - выздоровление. Еще у одного больного развился свищ поджелудочной железы, который также пришлось оперировать. Ему через полгода произведено иссечение свища - выздоровление.
У одной больной на 8-е сутки после лапаротомии обнаружен межкишечный абсцесс, занимающий левую гипогастральную область, выполнена релапаротомия, дренирование полости абсцесса. Однако, спустя 10 дней
у больной в результате неадекватного дренирования полости абсцесса произошло повторное скопление гнойного экссудата, теперь уже занимающего весь левый боковой канал и частично малый таз. При ре-релапаротомии удалено большое количество гнойной жидкости с элементами некротических тканей поджелудочной железы. В последующем установленные два диаметром 22 мм дренажа функционировали адекватно и на 14е сутки выделения полностью прекратились, наступило выздоровление.
В отдаленном периоде у двух больных спустя 1 и 1,5 года диагностирована киста поджелудочной железы. Оба больных в последующем оперированы. Одному выполнена резекция хвоста поджелудочной железы, где располагалась киста. Второму больному пришлось наложить анастомоз между передней стенкой кисты, которая исходила из тела поджелудочной железы, и задней стенкой желудка (цистгастроанастомоз). Больной выздоровел. У четырех больных, в отдаленном периоде спустя от 1 до 3 лет после лапаротомии установлен вторичный калькулезный холецистит, у всех этих больных при первой операции накладывалась холецистостома. Причем у одной больной калькулезный холецистит спустя 3 года после лапаротомии осложнился эмпиемой желчного пузыря и перипузырным абсцессом. Все 4 больных оперированы, им была выполнена холецистэктомия -выздоровление.
Таблица 2. Характер послеоперационных осложнений во второй группе(Ы=11).
Характер осложнений Кол-во больных Умерло
1.Аррозивное кровотечение 1 1
2.Интраоперационное кровотечение 1 -
Э.Абсцесс парапанкреатический 1 -
4.Абсцесс межкишечный 1 -
5.Кишечный свищ 2 -
6.Панкреатический свищ 1 -
*7. Вторичный калькулезный холецистит 4 -
*8.Киста поджелудочной железы 2 1
8.Прогрессирующий панкреонекроз 1 1
9.Сердечно-легочная недостаточность 1
Всего 15 3(25%)
Примечание: '-осложнения отдаленного послеоперационного периода.
Анализируя, данное осложнение в отдаленном периоде после операции, хотелось бы обратить внимание на следующее. Возникновение камней в желчном пузыре, безусловно связано с наложением холецистостомии, которую некоторые авторы считают обьязательной при
панкреонекрозе. Нам представляется, что необходимости повального наложения холецистомы всем больным с панкреонекрозом необоснованно. В случае локализации некроза в хвостовой части железы и отсутствие желчной гипертензии (отсутствие конкрементов, стеноза, сдавления), наложение холецистостомы не требуется. Этим можно избежать проблемы камнеобразования и персистирующего желчного свища.
Выводы
Таким образом, сравнивая результаты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита можно сделать несколько важных выводов.
1. Несмотря на технологический прогресс и успехи фармацевтической промышленности, панкреонекроз остается тяжелой и трудноизлечимой патологией в современной хирургической гастроэнтерологии. Это подтверждает высокий процент осложнений и летальности у данной категории больных.
2. Огромное значение играет время начала активного лечения, чем раньше оно начато, тем больше шансов на излечение.
3. Внедрение миниинвазивных методик позволит заметно снизить летальность при панкреонекрозе.
4. Следует однако признать, что открытые оперативные вмешательства на брюшной полости и органах забрюшинного пространства остаются незаменимыми для борьбы с массивным аррозивным кровотечением, неподдающемся консервативным и ангиорентгенхирургическим методам гемостаза, или для выполнения коло- и илеостомии при острой кишечной непроходимости.
Литература
1. Сахно В.Д., Мануйлов A.M., Власова Н.В. Некротический панкреатит, протоколы лечения // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- том 10,№1.- С.107-112.
2. Сахно В.Д., Мануйлов A.M., Полянский А.В. Использование видеолапароскопической методики при лечении панкреонекроза // Сборник трудов международного хирургического конгресса.- Ростов-на-Дону, 2005.- С.235-236.
3. Сахно В.Д., Мануйлов A.M., Рамадан К.А. Лечение панкреонекрозас использованием аппарата ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel //Анналы хирургической гепатологии.- 2006.- Том 11, №4.-С.77-81.
4. Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Н.В. и др. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов // Вестник морской медицины,- 2001.- № 2 (14).- С.286-289.
5. Попова Е.А., Кузнецов Н.А., Владимиров В.Г., Андрейцев А.Н., Бронтвейн А.Т. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите //Хирургия.- 2004.- № 8.-С.52-55.
