CC BY
19Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
6. Karpischenko S. A., Baranskaya S. V. Opit udaleniya inorodnih tel verhnechelustnih pazuh endoskopicheskim endonasal'nim dostupom. Rossiiskaya rinologiya, 2014, N 2, p.15.
7. Karpischenko S. A., Baranskaya S. V. Endonasal'nii endoskopicheskii dustup k verhnechelustnoi pazuhe. Rossiiskaya rinologiya. -2014. - № 2. - S.15-16.
8. Lihachev A. G. Rukovodstvo po otorinolaringologii. T. 3. M.: Medicina, 1967, pp. 183-184.
9. Obshirnaya osteoma lobnoi pazuhi s prorastaniem za ee predeli. D. Afzaiesh [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2009, N 1, pp. 7274.
10. Osteoplasticheskaya frontotomiya pri kompaktnoi osteome bol'shih razmerov, raspologennoi v lobnoi pazuhe. M. S. Darvish [et al.]. Otorinolaringologiya. Vostochnaya Evropa, 2012, N 1, pp. 101-106.
11. Redkoe nabludenie novoobrazovaniya yacheek reshetchatoi kosti. L. N. Manakova [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2004, N 6, pp. 46-47.
12. Hirurgicheskaya reabilitaciya lobnih pazuh posle udaleniya bol'shih i gigantskih osteom. V. I. Didenko [et al.]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 1999, vol. 5, N 3-4, pp. 24-31.
13. Frontal sinus and recess osteomas: an endonasal endoscopic approach. T. Gotlib [et al.]. B-ENT, 2014, N 2, pp. 141-147.
14. Giant ethmoid osteoma originated from the lamina papyracea. M. T. Torun [et al.]. MedArh., 2014, N 3, pp. 209-211.
15. Giant paranasal sinus osteomas: surgical treatment options. T. Muderris [et al.]. JCraniofac Surg., 2014, N 4, pp. 1287-1291.
16. Osipenko E. V. The diagnostic stage in patient with osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2014, vol. 20, N 2, p. 59.
17. Peng P. Big osteoma of ethmoid sinus. Lin ChungEr Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2014, N 7, pp. 499-500.
13. Savic D. L. J., Djeric D. R. Indications for the surgical treatment of osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. Clinical Otolaryngology
& Allied Sciences, 1990, t. 15, N 5, pp. 397-404. 12. Seiden A. M., El Hefny Y. I. Endoscopie Trephination for the Removal of Frontal Sinus Osteoma. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1995, t. 112, N 4, pp. 607-611.
Vereshchagina Ol'ga E. - Candidate of Medicine, otolaryngologist of Clinic of otolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg Medical University. 197022, Saint-Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8; ph.: +79119683196, e-mail: wereschagina@yandex.ru
Sopko Ol'ga N. - Candidate of Medicine, otolaryngologist of Clinic of otolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg Medical University. 197022, Saint-Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8; ph.: +79119633356, e-mail: sopko@yandex.ru
Osipenko Elizaveta V. - post-graduate student of department of otolaryngology of Clinic of otolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg Medical University. 197022, Saint-Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8; ph.: +79117759379, e-mail: bolozneva-ev@yandex.ru
УДК 616.211-002-006.5-154
РОЛЬ МИКРОФЛОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Н.В. Винникова
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Ростов-на-Дону, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла и носа - засл. врач РФ, проф. А. Г. Волков)
IMPLICATION OF MICROFLORA IN PATHOGENESIS OF CHRONIC POLYPOUS RHINOSINUSITIS
N. V. Vinnikova
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Согласно документам EPOS-2007, 12 одной из задач в проблеме хронического полипозного риноси-нусита (ХПРС, CPRS) является изучение микробного фактора в патогенезе этого заболевания. Нами обследовано 35 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. Проведено микробиологическое исследование слизи из носа. Исследована кровь на содержание сывороточных специфических Ig E к бактериальным и грибковым антигенам. У 13 из 35 пациентов выявлено несовпадение спектра микробной флоры полости носа и спектра специфических Ig E к антигенам в сыворотке крови. Подтверждена возможность значения облигатных внутриклеточных бактерий и внутриклеточного расположения других бактерий в формировании хронического полипозного риносинусита.
Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, бактериальные и грибковые антигены, сывороточные антитела к патогенным антигенам, внутриклеточное расположение бактерий.
Библиография: 14 источников.
According to the documents EPOS-2007, 12 one of the tasks in solving the problem of chronic polypous rhinosinusitis (CPRS) is the study of microbial factors in the pathogenesis of this disease. 35 patients suffering from chronic rhinosinusitis/nasal polyposis were examined. Nasal mucus was microbiologically studied, and blood was examined for presence of serous specific Ig E to bacterial and fungal antigens. 13 out of the 35 patients were found to suffer from incongruity of spectrum of microflora of nasal cavity and the spectrum of the specific Ig E to blood serum antigens. The possible importance of obligate cellicolous and other bacteria as well as cellicolous position in formation of chronic rhinosinusitis/nasal polyposis.
Key words: chronic rhinosinusitis/nasal polyposis, bacterial and fungal antigens, serum antibodies to pathogenetic antigens, intracellular bacterial location.
Bibliography: 14 sourses.
Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) - многофакторное, полиэтиологическое заболевание [2].
Проблема полипов носа остается актуальной, поскольку основные аспекты этой патологии (этиологические, патогенетические, иммунологические, лечебные) до конца не решены во всем мире. Заболевание сопровождается снижением качества жизни пациента.
Распространенность ХПРС в популяции колеблется от 1 до 4%, соотношение мужчины : женщины - 2,3 : 1 [9]. Факторами, предрасполагающими к развитию ХПРС, являются:
- аллергия;
- непереносимость аспирина;
- вазомоторный ринит;
- хронический и рецидивирующий риносину-
сит;
- в меньшей степени генетические факторы и загрязнения окружающей среды.
У 50-60% больных хроническим полипозным риносинуситом развивается бронхиальная астма.
Согласно данным последних позиционных документов по риносинуситам и полипам носа (Европейские документы EAACI-EPOS, 2007, 2012 полипы носа - это проявление «особой формы хронического риносинусита», обусловленной бактериальной или грибковой инфекцией с формированием хронического эозинофильного воспаления.
Ведущее значение из бактериальной инфекции придается золотистому стафилококку и теории о суперантигене. В серии исследований С. ВасЬеП et а1. (2001) установили повышенное содержание специфического ^ Е к золотистому стафилококку в ткани полипов носа, предполагая, что энтеротоксин золотистого стафилококка может играть роль суперантигена, который провоцирует гипериммунную реакцию и вызывает бурный рост полипов носа, а также развитие сопутствующей бронхиальной астмы [7]. Исследования последних лет показали, что обсеменение золотистым стафилококком в среднем носовом ходе у больных с хроническим полипозным риносинуситом значительно выше (63,6%), чем у больных с хроническим риносинуситом (27,3%) [6].
Р. Gevaert [10], Н. Rieche1mah 2006 [13] указывают на возможность интраэпителиального расположения золотистого стафилококка при колонизации его от 70 до 90% у больных с хроническим полипоз-ным риносинуситом.
В последнее время стало известно, что проникать внутрь клеток и персистировать в них, помимо
облигатных внутриклеточных паразитов - хлами-дий и микоплазм, способны многие другие микробы [7]. Частота выявления хламидий, по данным литературы, колеблется в значительных пределах - от 3до 52% [3].
Способность проникать в эпителиальные клетки респираторного тракта отмечена у пиогенного стрептококка [1, 11]. А. Г. Баланцев и соавт. придают значение в развитии полипозного риносинусита эндотоксину грамнегативной микрофлоры, который контактирует практически со всеми компонентами клеточного иммунитета, вызывая каскадные нарушения в процессе иммунного ответа.
В литературе имеются сообщения о выявлении Chl. pneumoniae и M. pneumoniae у больных ХПРС при исследовании слизистой оболочки нижних носовых раковин методом прямой иммунофлюоресценции [14].
В последние годы активно обсуждается вопрос о значении микотической инфекции в развитии полипозных риносинуситов [4, 12]. В то же время J. U. Ponikau, E. B. Kern [12] считают, что развитие эозинофильного воспаления может быть проявлением врожденной иммунной защиты против «экс-трамукозных» грибов по типу известной роли эози-нофилов в защите организма от нефагоцитируемых паразитов.
Цель исследования. Выявить значение инфекционного процесса в формировании персистиру-ющего иммунного воспаления при хроническом двустороннем полипозном риносинусите, провести сравнение показателей микробиологического исследования слизи полости носа и данных обследования крови на наличие специфических антител класса Е (IgE) к микробным антигенам.
Пациенты и методы исследования. Нами были обследованы 35 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом, из них - мужчин - 23, женщин-12, в возрасте от 30 до 65 лет, с длительностью заболевания от 7 до 23 лет. Помимо общеклинического обследования было проведено:
- определение в сыворотке крови специфических антител класса Е (IgE) к бактериальным и грибковым антигенам в реакции иммуноферментного анализа (ИФА);
- микробиологическое исследование слизи из полости носа с выделением, идентификацией и подсчетом колоний бактериальной и грибковой флоры;
- определение в крови количества эозинофилов и общего IgE для оценки фона общей сенсибилизации;
Т а б л и ц а
Содержание эозинофилов и общего IgE в периферической крови пациентов с ХПРС (n = 35)
Общий IgE (ОП/МЕ) 60-100 101-200 201-300 >300
Количество больных 6 6 4 4
Количество эозинофилов, % 0-5 6-10 11-20 >20
Количество больных 10 12 10 3
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015 :
- исследование биоптатов полипов носа на наличие антигена хламидий и других бактерий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
- исследование крови пациентов на наличие специфических антител (IgM, IgG) к антигенам Chl. pneumoniaе в реакции иммуноферментного анализа (ИФА).
Результаты обследования. Согласно анализу данных микробиологического исследования слизи полости носа у большинства пациентов (25 человек) высеян Staphylococcus epidermidis - у всех с колонизацией менее 104 КОЕ/мл, Streptococcus pyogenes - у 9 пациентов (от 103 до 106 КОЕ/мл), Staphylococcus aureus - у 10 (от 102 до 105 КОЕ/мл), Streptococcus pneumoniaе - у 8 (от 103 до 106 КОЕ/мл), Klebsiella spp. - у 3 (до 1:103 КОЕ/мл), Corynebacterium spp. -у 2 (до 1:102 КОЕ/мл),E.coli^ (от 102 до104 КОЕ/мл), Moraxella catarrhalis - у 2 (от 102 до 10 4 КОЕ/мл); Pseudomonas aeruginosa - у 6 (от 103 до 106 КОЕ/мл).
Обследование пациентов на сывороточные специфические IgE выявило наличие их к бактериальным антигенам (к двум и более) в высоком содержании (международные единицы оптической плотности -ОП/МЕ) - у 23 обследуемых. Еще чаще (у 19 пациентов) обнаружены специфические сывороточные IgE к грибковым (к двум и более) антигенам.
У 16 пациентов было выявлено повышенное содержание специфических IgE к грибковым и бактериальным антигенам. Из всей группы больных у 3 отсутствовали сывороточные антитела к патогенным и непатогенным антигенам. В контрольной группе (10 практически здоровых лиц) у 4 IgE к бактериальным и грибковым антигенам отсутствовали,
у остальных - были выявлены в небольшом содержании.
Анализ полученных результатов показал совпадение данных микробиологического исследования слизи носа с данными содержания специфических сывороточных ^Е к бактериальным антигенам лишь у 5 пациентов.
Иммуноферментный анализ крови больных к антигену Chlam. pneumoniaе выявил повышенный титр IgG у 11 обследуемых. Было проведено исследование биоптата полипа носа этих пациентов на выявление внутриклеточного персистирования Chlam. рneumoniaе в полипной ткани с использованием полимеразной цепной реакции. Положительная реакция на Chlam. рneumonia была выявлена у 5 больных.
Содержание количества эозинофилов и общего ^Е в периферической крови у обследуемых больных представлено в таблице.
Согласно полученным данным у большинства больных выявлены эозинофилия периферической крови и повышенное содержание общего ^Е .
Выводы
У обследуемых больных с хроническим полипозным риносинуситом обнаружена высокая степень выявления сывороточных специфических IgE к бактериальным и грибковым антигенам.
Отсутствие совпадения спектра микробной флоры слизистой оболочки носа и спектра специфических антител к микробным антигенам в периферической крови обследуемых пациентов обусловлено внутриклеточным расположением микробов, что требует дальнейшего изучения.
Наличие эозинофилии и повышенного содержания общего IgE в периферической крови можно расценивать как проявление микробной сенсибилизации, которая формирует хроническое эозинофильное воспаление в носу.
Подтверждено возможное значение облигатных внутриклеточных бактерий в формировании хронического полипозного риносинусита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева И. В., Стецюк О. У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Т. 11, № 2. - С. 1-8.
2. Безрукова Е. В. Хмельницкая Н. М. Выявление зависимости между морфологическими изменениями в по-липозной ткани и концентрацией некоторых цитокинов в носовом секрете // Рос. оторинолар. - 2013. -№ 5 (66). - С. 14-18.
3. Лобзин Ю. В., Ляшенко Ю. И., Поздняк А. Л. Хламидийные инфекции. - СПб.: Фолиант, 2003. - 396 с.
4. Лопатин А. С. Грибковые заболевания околоносовых пазух // Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 46-48.
5. Лопатин А. С., Трякина Е. Г. Длительная терапия низкими дозами макролидов при хронических риносинуси-тах // Рос. ринология. - 2007. - № 4. - С. 38-41.
6. Пискунов Г. З. По страницам EPOS // Рос. ринология. - 2008. - № 2. - С. 38-45.
7. Bachert C., Gevaert P., Cauwenberge P. Staphylococcus aureus superantigen and aiway desease // Curr. Allergy Astma ReP. - 2002. - N 2. - Р. 252-258.
8. Cossart P., Sansonetti P. J. Baterial Invasion: Paradigms of Enteroinvasive Pathogens // Science-2004. - Р. 242-248.
9. Epidemiological study in patients with nasal polyposis / Munoz A. Toledano [et al.] // Acta Otorrinolaringol Esp. -2008. - Nov. - N 59 (9). - P. 438-443.
10. Gevaert P. Differentiation between chronic sinusitis with and without nasal polyps based on cytokine profiles // Рос. ринология. - 2006. - №2. - С. 32
11. Kaplan E. L., Chhatwal G. S., Rohde M.Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: Clinical and pathogenetic implications // Clin. Infect. Dis. - 2006. - N 4 (11). - Р. 1398-1406.
12. Ponikau J. U., Kern E. B. An animae model for fungus induced eosinophilic information of the air way: what do we learn from it // Рос. ринология. - 2006. - N 2. - P. 33-34.
13. Riechelmah H. Origin of inflammation in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis: microbiae, fungal or both // Рос. ринология. - 2006. - N 2. - P. 36.
14. Vinitskaya I., Vinitskiy M. The role of atypical (intracellular) pathogens in chronic polyposis rhinosinusitis (CPRS); pre-and postoperative therapy of functional endoscopic sinus surgery (FESS) // Astracts book 29th Intern. Symposium of Infection and allergy of the Nose. - 2010. - P. 45-46.
Винникова Наталья Васильевна - аспирант каф. болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета. Россия, 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, д. 105; тел. +7-918-500-29-41,
e-mail: vinigezova@mail.ru
Referenses
1. Andreeva I. V., Stetsyuk O. U. Infektsii dykhatel'nykh putei: novyi vzglyad na starye problemy. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya, 2009, t. 11, N 2, pp. 1-8.
2. Bezrukova E. V. Khmel'nitskaya N. M. Vyyavlenie zavisimosti mezhdu morfologicheskimi izmeneniyami v polipoznoi tkani i kontsentratsiei nekotorykh tsitokinov v nosovom sekrete. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2013, N 5 (66), pp. 14-18.
3. Lobzin Yu. V., Lyashenko Yu. I., Pozdnyak A. L. Khlamidiinye infektsii. SPb.: Foliant, 2003, 396 p.
4. Lopatin A. S. Gribkovye zabolevaniya okolonosovykh pazukh. Rossiiskaya rinologiya, 1999, N 1, pp. 46-48.
5. Lopatin A. S., Tryakina E. G. Dlitel'naya terapiya nizkimi dozami makrolidov pri khronicheskikh rinosinusitakh. Rossiiskaya rinologiya, 2007, N 4, pp. 38-41.
6. Piskunov G. Z. Po stranitsam EPOS. Rossiiskaya rinologiya, 2008, N 2, pp. 38-45.
7. Bachert C., Gevaert P., Cauwenberge P. Staphylococcus aureus superantigen and aiway desease. Curr. AllergyAstma ReP., 2002, N 2, pp. 252-258.
8. Cossart P., Sansonetti P. J. Baterial Invasion: Paradigms of Enteroinvasive Pathogens. Science-2004, pp. 242-248.
9. Epidemiological study in patients with nasal polyposis. Munoz A. Toledano [et al.]. Acta Otorrinolaringol Esp., 2008, Nov., N 59(9), pp. 438-443.
10. Gevaert P. Differentiation between chronic sinusitis with and without nasal polyps based on cytokine profiles. Rossiiskaya rinologiya, 2006, N 2, p. 32
11. Kaplan E. L., Chhatwal G. S., Rohde M.Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: Clinical and pathogenetic implications. Clin. Infect Dis-2006, N 4(11), pp. 1398-1406.
12. Ponikau J. U., Kern E. B. An animae model for fungus induced eosinophilic information of the air way: what do we learn from it. Rossiiskaya rinologiya, 2006, N 2, pp. 33-34.
13. Riechelmah H. Origin of inflammation in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis: microbiae, fungal or both. Rossiiskaya rinologiya, 2006, N 2, p. 36.
14. Vinitskaya I. The role of atypical (intracellular) pathogens in chronic polyposis rhinosinusitis (CPRS); pre- and postoperative therapy of functional endoscopic sinus surgery (FESS). I. Vinitskaya, M. Vinitskiy. Astracts book 29th Intern. Symposium of Infection and allergy of the Nose, 2010, pp. 45-46.
Vinnikova Natalya V. - post graduate student of department of ear, throat and nose diseases of Rostov State Medical University.
344000, Rostov-on-Don, Voroshilovsky prospect, 105, ph. +7-918-500-29-41, e-mail: vinigezova@mail.ru
