CC BY
87
ОБМЕН ОПЫТОМ УДК 616.24-002-053.8
Л.Х. Аблякимова
РОЛЬ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Клиническая больница № 1 ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр ФМБА России»
Целью работы является изучение этиологической структуры инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и определение циркуляции госпитального штамма. В работе в течение трех лет применялось микробиологическое исследование биологического материала от 6,5 тыс. больных и санитарно-микробиологический мониторинг внешней среды. Полученные данные свидетельствуют, что грамотрицательные бактерии по-прежнему занимают ведущее место в этиологической структуре возбудителей осложненных инфекций в стационарах крупных лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля. Возрастает встречаемость эпидемиологически значимого возбудителя MRSA (до 40%) как возбудителя инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Для реализации основных задач эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в стационарах хирургического профиля целесообразно осуществлять микробиологический мониторинг.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; клинический и санитарно-микробиологи-ческий мониторинг.
L.H. Ablyakimova
THE ROLE OF MICROBIOLOGICAL CONTROL PURPOSES IN THE PREVENTION OF INFECTIONS, HOLY ASSOCIATED WITH THE PROVISION OF MEDICAL ASSISTANCE
Clinical hospital № 1 of Southern Regional Medical Center of Federal Medical-Biological Agency
of Russia
The aim of the work is the study of etiological structure Infections, the holy conjunction with the provision of medical care and determine the circulation of hospital strain. In the work within a period of three years was applied microbiological study of the biological material from 6.5 thousand patients and sanitary-microbiological monitoring - the ring of the external environment. The findings suggest that gram-negative bacteria of the municipality continues to occupy the leading place in the etiological structure of pathogens which-United infections in hospitals, major health facilities surgical profile. Increases meet epidemiologically significant causative agent of MRSA (up to 40%) as the causative agent of infections, holy associated with the provision of medical assistance. For the implementation of the main objectives of epidemiological surveillance for infections, holy associated with the provision of medical assistance in surgical hospitals it is expedient to carry out microbiological monitoring.
Key words: infections, holy associated with the provision of medical assistance; clinical and sanitary-microbiological monitoring.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, (ИСМП) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Актуальность проблемы ИСМП определяется не только высоким уровнем заболеваемости, летальности, экономическим, социальным и моральным ущербом, наносимым здоровью населения, но и неуклонной тенденцией к их росту [1].
В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (и 0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн человек. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 34 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз -риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения - ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд евро, в США - 6,5 млрд долларов). ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения [1].
Одним из основных направлений в борьбе с ИСМП в условиях развития высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью является эпидемиологический надзор. В связи с определенной спецификой эпидемического процесса в стационаре хирургического профиля целесообразно основываться на системе слежения за эпидемическим процессом с целью своевременного проведения противоэпидемических мероприятий. Чаще всего источниками ИСМП являются сами больные, особенно страдающие хронической и стертой формами инфекций, а также бессимптомные носители из числа лиц, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, посетителей этих учреждений, медперсонал. Неотъемлемой составляющей эпидемиологического надзора является микробиологический мониторинг за возбудителями ИСМП, предусматривающий данные видовой идентификации возбудителей ИСМП, выделенных от пациентов, медицинского персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам. Такие исследования позволяют выявить госпитальные эпидемические штаммы, источники и пути распространения. Микробиологический мониторинг, выполняемый при участии бактериологической лаборатории, позволяет собрать информацию для формирования базы данных о ИСМП.
ОБМЕН ОПЫТОМ
Возбудителями ИСМП могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Причина возникновения ИСМП, вызванной условно-патогенными микроорганизмами, заключается в том, что именно в стационарах условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания [2]
Чаще всего источниками внутрибольничной инфекции (ВБИ) являются сами больные, особенно страдающие хронической и стертой формами инфекций, а также бессимптомные носители из числа лиц, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, посетителей этих учреждений, медперсонал [3].
В данной ситуации практически важно отличить колонизацию от развившегося инфекционного процесса, требующего проведения антимикробной терапии, и выделить этиологически значимые микроорганизмы, способные инициировать воспаление
[4].
Клиническая больница № 1 ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России является многопрофильным стационаром, в котором 70% отделений хирургического профиля. Больница осуществляет амбулаторно-поликлиническую и стационарную высокотехнологичную медицинскую помощь и имеет в своем составе бактериологическую лабораторию.
С целью профилактики заноса, возникновения и распространения ИСМП в Клинической больнице № 1, в том числе и из других лечебно-профилактических учреждений, в рамках эпидемиологического надзора проводится:
1. Изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Для этого на догоспитальном уровне при выявлении очагов имеющейся у пациента хронической инфекции проводится микробиологическое исследование мочи, отделяемого раны, уха, пазух носа, свища, промывных вод бронхов и др. При проведении периодических медосмотров - обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка. Плановый санитарно-микробиоло-гический контроль объектов внешней среды проводится по разработанному плану производственного контроля
2. Изучение этиологической структуры ИСМП.
Следует отметить, что этиологическая структура возбудителей различных инфекций, выявленных при госпитализации, за анализируемый период по нашим данным не изменилась, процентный состав остается в одних и тех же пределах (Рис. 1).
Эпидемиологическую значимость в этиологической структуре имели: S.aureus (MRSA), микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью.
Пациенты с инфекциями любой локализации, вызванными данными возбудителями, изолировались в отдельные палаты с проведением полного комплекса противоэпидемических мероприятий и лабораторным контролем объектов окружающей среды.
ОБМЕН ОПЫТОМ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
2%
■ НФБ Стафилококки
■ Энтерококки ■ Энтеробактерии Дрожжевые грибы ■ Плесневые грибы
Рис. 1. Общая этиологическая структура возбудителей микроорганизмов, выделенных из очагов инфекций.
Первые сообщения о выявлении штаммов Staphylococcus aureus, резистентных к пенициллину, появились уже через несколько лет после его внедрения в клиническую практику. В настоящее время примерно 70% вне- и более 95% внутриго-спитальных штаммов S. aureus вырабатывают специфические р-лактамазы, разрушающие природные и большинство полусинтетических пенициллинов Причинами распространенности S.aureus, являются высокая вирулентность данного возбудителя [5].
В последние годы появился целый ряд сообщений об амбулаторных инфекциях, вызванных MRSA. Вначале было высказано предложение, что это нозокомиальные штаммы, распространившиеся за пределами стационаров, а пациенты находились в контакте с лицами, пребывавшими в лечебных учреждениях и длительно получавшими антибиотики, или имели какой-либо другой фактор риска инфицирования в анамнезе. В подтверждение этой теории приводились данные о высоко частоте но-сительства S.aureus — от 25 до 50%, которая может быть как транзиторной, так и длиться годами [6]. С другой стороны, в ряде случаев амбулаторные штаммы MRSA отличались от нозокомиальных по целому ряду показателей, основным из которых является отстствие резистентности к большинству других классов антибиотиков. Инфекции, вызванные такими "неполирезистентными" штаммами MRSA, регистрируются все чаще, в том числе и у госпитализированных пациентов [7].
Как правило, колонизация кожных покровов и слизистых оболочек S.aureus протекает бессим-
птомно, вследствие чего выявить ее наличие, сроки и источник инфицирования становится затруднительным. Большинство исследований ориентируются на временные рамки, расценивая все штаммы, вызвавшие инфекцию в амбулаторных условиях или в течение 48 часов после поступления в стационар, как внебольничные, то есть термин "внебольнич-ные" чаще свидетельствует о месте возникновения инфекции, а не о происхождении штамма [8].
По нашим данным, распространенность MRSA варьирует от 4% до 40%. Наиболее высокая встречаемость MRSA отмечается в ортопедических, хирургических и оториноларингологических отделениях. У выделенных штаммов отмечалась резистентность к рифампицину в 19%, а среди штаммов MRSA в 35% случаев. Штаммы S.aureus (включая MRSA) сохраняли 100%-чувствительность к лине-золиду, ванкомицину, фузидину. Однако важной особенностью госпитальных штаммов MRSA является высокая частота ассоциированной устойчивости к антибактериальным препаратам разных групп.
Среди полирезистентных грамотрицатель-ных бактерий наиболее часто выделялись Е.соН, К.рпеитошае, Proteus spp. ß-лактамазы-продуцирующие энтеробактерии (БЛРС), P. аeruginosa.
Резистентность грамотрицательных бактерий к аминогликозидам, фторхинолонам подтверждает данные о высокой частоте ассоциированной резистентности (Рис. 2).
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБМЕН ОПЫТОМ
Рис. 2. Резистентность штаммов грамотрицательных бактерий.
Преодолеть барьер резистентности позволили имипенем, меропенем, эртапенем, а в некоторых случаях и цефоперазон/сульбактам. Ассоциации P.аeruginosa с другими возбудителями чаще всего встречались в отделении анестезиологии и реанимации у больных, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких, с полиорганной недостаточностью и в урологическом отделении у больных с хроническими заболеваниями мочеполовой системы.
Среди энтерококков чаще выделялись: Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium с анти-биотикорезистентностью в 56% и в 33% случаях соответственно. Наибольшая резистентность отмечалась к фторхинолонам (79%) Был выявлен единичный штамм (E.durans), нечувствительный к ванкомицину.
В течение 3-х лет в Клинической больнице № 1 зарегистрировано 10 случаев ВБИ, из них: 6 - инфекций, обусловленных эндопротезированием; 2 - инфекции, связанные с сосудистыми устройствами; 1 - инфекция, связанная с другим протезным устройством; 1 - пневмония.
При микробиологическом мониторинге случаев ВБИ лишь в 4-х случаях выделены микроорганизмы: в одном случае в крови и смывах с бронхов выделена полирезистентная P.aeruginosa; в 3 случаях в отделяемом из послеоперационной раны выделен Б.аитеи$ (МЯБЛ), Enterococcus faecium, Pasteurella рпеито^орйа c множественной лекарственной резистентностью.
Во всех случаях выявления ВБИ проведены расследования по выявлению источников инфекции, путей и факторов передачи. Выявленные случаи не были связаны между собой и являлись единичными. По эпидемиологическим показаниям в каждом
случае проведен комплекс лабораторных исследований медицинского персонала, объектов внешней среды с внутривидовым типированием микрорга-низмов. Ни в одном случае источников среди медицинских работников не найдено, все инструменты были стерильны, в результатах лабораторных исследований внешней среды путей и факторов передачи не обнаружено. Все диагнозы ВБИ были поставлены на основании нескольких критериев: сроки возникновения инфекций, выделение возбудителя из очага, высокий риск развития ВБИ в связи с оказанием медицинской помощи (тяжелое состояние больных, большое количество манипуляций и процедур, постоянный занос инфекций в стационар). Источником инфекции могли быть как сами пациенты, так и бессимптомные носители из числа лиц, находившихся на лечении и посетителей.
В результате микробиологического мониторинга за циркуляцией штаммов микроорганизмов, как при заносе инфекций в лечебно-профилактическое учреждение, так и при ВБИ, очевидно, что риск развития ВБИ возрастает и возникает потребность постоянного совершенствования системы инфекционного контроля, направленной на улучшение качества медицинской помощи, обеспечение сохранности здоровья пациентов и персонала.
Все вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости микробиологического контроля с целью оптимизации эпидемиологического надзора за эпидемиологической обстановкой в ЛПУ и ИСМП и проведения эффективных организационно-методических и профилактических мероприятий в стационарах хирургического профиля, направленных на снижение количества осложнений у больных
ОБМЕН ОПЫТОМ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных оказанием медицинской помощи» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011).
2. Медицинская микробиология/Под ред.акад. РАМН В.И. Покровского - М.: РЭОТАР-МЕД, 2009 - 768с.
3. Lode H. Management of serious nosocomial bacterial infections: do current therapeutic options meet the need?//Clin Microbiol Infect. 2005. V. 11 (10). P.778-787.
4. Бейкин Я.Б., Руднов В.А., Шилова В.П., Розанова С.М. Стандартные операционные процедуры: микробиологическая диагностика госпитальных инфекций.//Consilium medicum (Инфекции в хирургии). 2008. Т. 6, № 1, С.24-27.
5. Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич А.В. Внеболь-ничные MRSA - новая проблема антибиотикорезистентно-
сти.//Клин. микробиол. антимикроб. Химиотер. 2005; 7 (1): С.32-46.
6. Moreillon P., Que Y.-A., Glauser M.P. Staphylococcus aureus/ In: Mandell G.L., Bennett J.E.,Raphael D., editors.Principles and practice of infections diseases. 6th ed. - Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston; 2005. - Р.2321-52.
7. Turnidge J.L.,Bell J.M. Prevalence of non-multiresistant oxacillin-resistant Staphylococcus aureus in the SENTRY Asia Pacific region, 1998-2003//Proceedings of the 44 thICAAC, 2004. - Abstract C2-2005.
8. Salgado C.D. Farr B.M.,Calfee D.P. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus A meta-analysis of prevalence and risk factors // Clin Infect Dis 2003. V.36. Р.131-9.
