CC BY
42
ОБМЕН ОПЫТОМ
Кирина Ю.Ю.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
РОЛЬ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ПОДХОДА В ОКАЗАНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ С НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Впервые в России, на базе общеобразовательного учреждения, создано реабилитационное отделение для несовершеннолетних с наркологическими расстройствами. Созданы и внедрены оптимальные реабилитационные программы для межведомственного отделения. Проведенный анализ эффективности применения данной модели реабилитации показал положительную динамику клинических и психологических показателей у пациентов, прошедших курс реабилитации в межведомственном отделении.
Ключевые слова: наркология; реабилитация; несовершеннолетние; аддиктивное поведение.
Kirina Yu.Yu.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo
ROLE OF INTERAGENCY APPROACH IN REHABILITATION ASSISTANCE TO MINORS SUFFERING FROM SUBSTANCE DEPENDENCE DISORDER
For the first time in Russia, on the basis of general educational institutions, rehabilitation department for minors with substance abuse disorders is established. The optimal rehabilitation programs are created and implemented for interagency office. The analysis of effectiveness of this model of rehabilitation showed positive dynamics of clinical and psychological parameters in patients who have undergone rehabilitation in the interagency office.
Key words: addiction medicine; rehabilitation; minors; addictive behavior.
На протяжении последнего десятилетия в Российской Федерации отмечается резкий рост злоупотребления наркотиками, так, число лиц, больных наркоманиями, находящихся под наблюдением наркологических диспансеров, увеличилось в целом по стране с 1991 г. в 8 с лишним раз и к 2008 г. составило уже более 400 тыс. При этом более 80 % этих пациентов — молодежь, в том числе и несовершеннолетние.
Такая же ситуация в Кемеровской области отмечается уже с начала 90-х годов, когда стал наблюдаться значительный рост употребления наркотических средств и психотропных веществ среди несовершеннолетних. При этом темпы прироста детей и подростков, как эпизодически, так и систематически принимающих наркотические, токсикоманические вещества и алкоголь, продолжают оставаться одними из самых высоких в РФ [1].
В 2002 г. вступила в силу федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002-2004 годы». В 2002 г. был разработан план мероприятий Минобразования России по реализации концепции профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде на 2002-2004 годы [2]. В соответствии с планом мероприятий исполнителями были назначены Управление социально-педагогической поддержки и реаби-
литации детей Минобразования России, органы управления образованием субъектов Российской Федерации, Федеральный экспертный совет при Минобразовании России по проблемам профилактики злоупотребления психоактивными веществами, Департамент по молодежной политике, Управление специального образования.
В настоящее время существует множество теоретических разработок в области профилактики алкоголизма и наркомании. Ялтонский В.М. и Сирота Н.А. [3, 4] определили основные из них: теория продвижения к здоровью, теория мотивации, теория жизненных навыков, теория деятельности альтернативной наркотизации, получение социальной поддержки.
На базах общеобразовательных учреждений стали создаваться Центры профилактики аддиктивно-го поведения у детей и молодежи.
Первичная профилактика уместна и эффективна в условиях образовательного учреждения до возникновения реальной угрозы вовлечения ребенка в употребление психоактивных веществ. Вторичная профилактика в школе возможна лишь частично, и требует специальной медицинской и психотерапевтической подготовки. Чаще всего это система индивидуального консультирования обучающихся и родителей, возможны варианты групповой работы в режиме различных тренингов. Третичная профилактика требует особых условий, и в условиях школы не проводится [5].
Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психоактивных веществах» предусматривает оказание наркологической (в том числе реабилитационной) помощи исключительно в учреждениях системы здравоохранения. В то же время, специфика наркологических расстройств не-
Корреспонденцию адресовать:
КИРИНА Юлия Юрьевна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Тел.: раб. 8 (3842) 54-36-50; сот. +7-903-909-26-08.
E-mail: kirina00@mail.ru
мп о mm (УуШШШ
44 3 2G1G вКузбассе
совершеннолетних обязывает участие в данной проблеме специалистов образования, здравоохранения, социальных служб, управления внутренних дел.
По мнению многих авторов [6-9], понятие реабилитации в наркологии принципиально отличается от понятия реабилитации в любой другой отрасли медицины. Причина начала употребления наркотиков, алкоголя или любого другого психоактивного вещества, как правило, находится в прошлой жизни пациентов и, если вернуть их после лечения в нее без изменений, в большинстве случаев произойдет возобновление употребления психоактивных веществ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Первый опыт создания межведомственного наркологического реабилитационного центра был предпринят в 2000 г. в г. Кемерово, когда на базе общеобразовательного учреждения было создано отделение социально-медицинской реабилитации для несовершеннолетних с наркологическими расстройствами, ставшее подразделением ГУЗ «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер».
Для оценки эффективности применения данной модели реабилитации проведено обследование 164 несовершеннолетних, проходивших реабилитацию в отделении социально-медицинской реабилитации ГУЗ «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер» с 2000 по 2009 гг.
Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнести-ческий, экспериментально-психологический, математико-статистический.
Критерием эффективности лечебно-реабилитационного воздействия явилась положительная динамика клинических и психологических показателей.
Полученный материал подвергнут стандартной математико-статистической обработке. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Для статистической обработки материала использован программный продукт, входящий в пакет Microsoft Office для работы с табличными данными — Microsoft Excel 2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данная модель межведомственного отделения предусматривает реабилитацию пациентов, включая медицинские, воспитательные, образовательные, психологические, социальные, правовые и трудовые мероприятия.
Реабилитационное отделение функционирует на базе городского Центра образования. Отделение работает в режиме дневного стационара, что дает возможность пациентам постоянно находиться в обычной для себя среде и препятствует возникновению вторич-
ной социальной дезадаптации. Процесс реабилитации проводится и контролируется медицинскими работниками: врачом-психиатром-наркологом, медицинским психологом, психотерапевтом. Для трудового обучения на работу в отделение воспитателями приняты мастера производственного обучения, что дает возможность обучения пациентов по 7 специальностям. Финансируется отделение совместно Департаментом здравоохранения Кемеровской области и Управлением образования администрации г. Кемерово.
Разработаны показания и противопоказания для прохождения несовершеннолетними реабилитации в амбулаторном межведомственном отделении. Показаниями являются: синдром зависимости от алкоголя 1-2 стадии, синдром зависимости от психоактивных веществ 1-2 стадии, неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями для здоровья, неоднократное употребление психоактивных веществ с вредными последствиями для здоровья, а также эпизодическое или систематическое употребление психоактивных веществ без сформированных вредных последствий для здоровья; отсутствие абстинентных и постабстинентных расстройств на момент поступления; возраст от 8 до 18 лет; дезадаптация в плане обучения и получения профессиональной подготовки; наличие у подростков родителей или опекунов, способных оказать помощь в реабилитационном процессе и постоянно поддерживать связь с сотрудниками отделения. Противопоказаниями для прохождения курса реабилитации являются наличие сопутствующих психических, соматических, неврологических или травматических заболеваний в остром периоде.
Программа реабилитации рассчитана на 6-9 месяцев, как правило, на «учебный год». Основной набор пациентов в группу проводится в конце августа — начале сентября. В течение года пациенты поступают в плановом порядке при наличии мест.
Программа реабилитации состоит из трех основных этапов: адаптационный, основной, завершающий. Целесообразно выделить этап, предшествующий главной программе реабилитации — мотивационный. После завершения программы у подростков есть возможность выбора любого направления работы: продолжение обучения, трудоустройство, прохождение повторного курса реабилитации.
Предварительный (мотивационный) этап длится 7-14 дней. Мы осознанно не включаем этот этап в основную программу реабилитации, так как часть несовершеннолетних проходит этот этап (частично или полностью) до поступления в отделение социально-медицинской реабилитации, в случаях направления пациентов из детско-подросткового стационара или кабинетов медико-психологической и наркологической помощи, где с подростками проводится работа сотрудниками соответствующих подразделений. При поступлении в отделение социально-медицинской реабилитации, в первый день сотрудники от-
Сведения об авторах:
КИРИНА Юлия Юрьевна, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
^— м
ОУШщит .. э -.т„
вКуэбассе N2 3 2Q1Q 45
деления знакомят подростка с правилами пребывания в отделении, режимом дня, внутренним распорядком. Производятся тестирование, собеседование с целью выявления уровня мотивации, определение уровня реабилитационного потенциала. На этом этапе с подростком проводится работа, направленная на формирование и повышение уровня мотивации к участию в реабилитационном процессе. Следует отметить, что первые 7-14 дней являются для подростков «испытательными», когда они принимают решение о продолжении реабилитационного курса или выходе из программы. Этот период также важен для сотрудников отделения с целью оценки вероятности участия подростка в программе и возможности удержания его в отделении (учитывая, что отделение работает по принципу дневного стационара).
Первый этап (адаптационный) реабилитационной программы длится 1-1,5 месяца. Он направлен на адаптацию подростков в отделении. На этом этапе проводится формирование групп, ознакомление с программой трудотерапии, в процессе которой подростку предоставляется выбор профессии для более глубокого освоения, мероприятия, направленные на сплочение коллектива (спортивные матчи, чаепития). Цель этого этапа — установление межличностных контактов пациентов, обеспечение атмосферы принятия и безопасности, выработка норм и правил поведения в отделении, знакомство участников с целями и задачами психотерапии.
Группы пациентов создаются, руководствуясь возрастом подростков, уровнем их реабилитационного потенциала, классом, в котором они обучаются и профилем выбранной профессии. Это обеспечивает более высокую эффективность проведения групповых занятий. В каждой группе на общем собрании выбираются «старшие», которые следят за соблюдением режима отделения и распорядка дня в своей группе. В случае нарушений одним из пациентов отделения, наказание несет как сам «нарушитель», так и «старший группы».
Подростки постепенно адаптируются к режиму реабилитационного отделения, максимально участвуют в самообслуживании, уборке помещений.
Необходимо отметить, что на этом этапе в работу вовлекаются родители или официальные представители подростков, им разъясняются цели, задачи и методы реабилитационного процесса, и их функции в нем. С этой целью проводятся индивидуальные беседы, родительские собрания, лекции.
Второй этап (основной) продолжительностью 45 месяцев, является наиболее важным в реабилитационной программе, включает медицинские аспекты (осмотры, беседы, лекции, тестирование на определение наркотических веществ в биологических средах), а также психологические, психотерапевтические (индивидуальная и групповая психокоррекция, тренинги, арт-терапия) и социальные. Больные интегрируются в реабилитационную среду, приобщаются к учебе, труду, занятиям в различных спортивных секциях и кружках. На этом этапе отделение существует на полном самоуправлении, подростки
дежурят в классе, столовой, ухаживают за живым уголком, цветами, производят уборку помещений отделения и близлежащей территории. Формируются устойчивые группы пациентов, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга. На основном этапе проводится большая работа по формированию мотивации на окончательный отказ от употребления психоактивных веществ, усвоению всех норм и правил реабилитационного пространства, участию в трудовом процессе и в психокоррекционных и психотерапевтических мероприятиях. Активно ведется работа по формированию у подростка позитивного образа взрослого, поскольку практически у всех пациентов отделения взрослый ассоциируется исключительно с карающей и ограничивающей свободу функцией. Проводится работа с семьями подростков для коррекции внутрисемейных отношений.
Третий (завершающий) этап длится 1,5-2 месяца. На этом этапе происходит усиление и закрепление эффектов применявшихся психо- и социотера-певтических методик, их активное использование в проблемных ситуациях. Пациенты самостоятельно и осознанно учатся, занимаются у мастеров производственного обучения и ведут полноценную жизнь в коллективе. Навыки самообслуживания носят стабильный характер. Возникает открытое сотрудничество с персоналом отделения. Осуществляется выработка у подростков стереотипов поведения в решении возможных проблем в постреабилитационном периоде. По завершению третьего этапа проводятся заключительные занятия в системе образовательной подготовки, вручение документов (свидетельств, дипломов, удостоверений), а также похвальных грамот.
После завершения несовершеннолетними курса реабилитации врач психиатр-нарколог оформляет истории болезней и выписные эпикризы и направляет выписки в наркологические учреждения по месту жительства.
На всех этапах в работе с пациентами активное участие принимают консультанты из числа пациентов стационарного отделения реабилитации для взрослых ГУЗ КОКНД, прошедшие полный курс реабилитации и находящиеся в ремиссии более двух лет.
После завершения программы реабилитации несовершеннолетние, при помощи сотрудников отделения, выбирают дальнейшую занятость. В случае незаконченного среднего образования они могут продолжить обучение по выбору: в общеобразовательном подразделении центра образования, с получением по окончании аттестата зрелости, или в любом другом общеобразовательном учреждении. По завершении обучения в школе подростки могут продолжить обучение в профессионально-техническом училище или техникуме по специальности, приобретенной в отделении социально-медицинской реабилитации, или быть трудоустроенными по этой специальности. Пациенты имеют возможность получить профессию по специальностям: столяр, автомеханик, токарь, газоэлектросварщик, художник-дизайнер, оператор персонального компьютера, пекарь.
I
46
№ 3 2010
Ьйдицж
в Кузбассе
ОБМЕН ОПЫТОМ
По желанию, подросток может продолжить занятия по реабилитационной программе, в этом случае он продолжает со второго этапа реабилитационного процесса или начинает работу в реабилитационной группе в качестве волонтера. Волонтером может быть пациент, прошедший основной этап реабилитации, имеющий устойчивую мотивацию на отказ от употребления психоактивных веществ и обладающий лидерскими и коммуникативными качествами. Волонтер помогает в организации работы отделения, следит за соблюдением распорядка дня и режима отделения другими пациентами, организовывает и распределяет пациентов на занятиях трудотерапией, во время отработок, контролирует качество выполненных работ. Волонтер обязан неукоснительно соблюдать правила отделения, являясь примером для остальных пациентов, в то же время, имеет право посещать отделение социально-медицинской реабилитации три раза в неделю.
Для предварительной оценки эффективности модели реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами проведен анализ историй болезней и собран катамнез 164 подростков, завершивших курс реабилитации в отделении.
Из пациентов, поступивших в отделение социально-медицинской реабилитации, 109 человек (66,5 %) завершили курс реабилитации. Остальные 55 подростков (33,5 %) вышли из программы по следующим причинам: добровольный отказ от участия в программе реабилитации, отчисление из отделения в связи с нарушением режима (поступление сведений из правоохранительных органов о том, что в отношении
ЛИТЕРАТУРА:
подростка возбуждено уголовное дело на стадии предъявления обвинения, грубые дисциплинарные нарушения, нахождение в отделении реабилитации в состоянии алкогольного или наркотического опьянения при отказе от стационарного противорецидивного лечения, смена места жительства за пределами города и др.). Следует отметить, что основная часть пациентов, отказавшихся от участия в реабилитационной программе, прервали реабилитацию в течение первых 10 дней, т.е. до начала основного блока программы — на мотивационном этапе. Из оставшихся в программе 109 человек, 38 (34,9 %) завершили после повторного прохождения, 71 человек (65,1%) — первично.
Показатели качества жизни пациентов, завершивших полный курс реабилитации, оценивались в течение трех месяцев с момента выписки из отделения социально-медицинской реабилитации. Продолжили обучение в общеобразовательных или средних специальных учебных заведениях 67 подростков (61,5 %), трудоустроились 27 несовершеннолетних (24,8 %), 8 человек призваны в ряды Российской Армии (7,3 %), не заняты 7 подростков (6,4 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, использование предлагаемой методики реабилитации несовершеннолетних с наркологическими расстройствами позволяет добиться не только отказа от употребления ПАВ, но и значительного улучшения основных параметров качества жизни пациентов.
1. Кокорина, Н.П. Влияние наркологических расстройств на здоровье населения Кузбасса - состояние проблемы и основные направления ее решения /Кокорина Н.П., Лопатин А.А., Селед-цов А.М. //Здоровая молодежь - сильный Кузбасс: Сб. статей межрегион. науч.-практ. конф. - Кемерово: КРЭОО «Ирбис», 2008. - 212 с.
2. Приказ Минобразования РФ от 05.02.2002 № 330 «О реализации решения коллегии Минобразования России от 15.01.2002 № 1».
3. Концептуальная программа первичной профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков и молодежи /Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский, О.В. Зыков и др. - М.: Рос. благотворит. фонд «Нет алкоголизму и наркомании», 2002. - 76 с.
4. Сирота, Н.А. Проблемы подростковой адаптации с позиций профилактики и психотерапии личностных и поведенческих расс-
тройств и зависимости от психоактивных веществ /Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский. - М., 2006. - Вып. 5. - 88 с.
5. Методы наркопрофилактической работы: теория и практика /под ред. Е.В. Белоноговой. - Кемерово, 2005. - 107 с.
6. Тактаров, В.Г. Подходы к стационарной реабилитации наркологических больных /В.Г. Тактаров, И.А. Новиков //Вопросы наркологии. - 2001. - № 6. - С. 48-50.
7. Дудко, Т.Н. Дифференцированная система реабилитации в наркологии: метод. реком. /Т.Н. Дудко, В.А. Пузиенко, Л.А. Котельникова. - М., 2001. - 40 с.
8. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами /Ю.В. Валентик, Н.В. Вострокнутов, А.А. Герши и др. //Вопросы наркологии. -2002. - № 1. - С. 43-47.
9. Шабанов, П.Д. Основы наркологии /П.Д. Шабанов. - СПб.: «Лань», 2002. - 560 с.
Л
ОУШщит .. э
в Кузбассе N2 3 2010 47
