CC BY
138
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ РОНКОЛЕЙКИНА И ГЕНФЕРОНА НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА ПРИ РАЗВИТИИ ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Кирина Ю.Ю.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский областной клинический наркологический диспансер,
г. Кемерово
РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ С ДЕВИАНТНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ И СОПУТСТВУЮЩИМИ АДДИКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Впервые в России, на базе образовательного учреждения, создано реабилитационное отделение для несовершеннолетних с девиантным поведением и сопутствующими аддиктивными расстройствами. Созданы и внедрены оптимальные реабилитационные программы для межведомственного отделения. Проведенный анализ эффективности применения данной модели реабилитации показал положительную динамику клинических и психологических показателей у пациентов, прошедших курс реабилитации в межведомственном отделении.
Ключевые слова: реабилитация; несовершеннолетние; аддиктивное поведение.
Kirina Yu.Yu.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE REHABILITATION OF UNDER AGES WITH DEVIANT BEHAVIOR ACCOMPANYING WITH ADDIKTIVE FRUSTRATIONS
For the first time in Russia, on the basis of general educational institutions, rehabilitation department for minors with deviant behaviour and substance abuse disorders is established. The optimal rehabilitation programs are created and implemented for interagency office. The analysis of effectiveness of this model of rehabilitation showed positive dynamics of clinical and psychological parameters in patients who have undergone rehabilitation in the interagency office.
Key words: rehabilitation; minors; addictive behavior.
Нарушения поведения включают в себя отклонения в поведении здорового человека и нарушения поведения при нервно-психических заболеваниях. Выделяют непатологическую и патологическую формы девиации. Непатологические формы девиантного поведения обусловлены социальнопсихологическими девиациями личности, прежде всего микросоциально-психологической запущенностью и ситуационными характерологическими реакциями [13]. Патологические формы девиантного поведения представляют собой проявления нервно-психических расстройств, находящихся на грани нормы и патологии. Эти формы поведения наблюдаются в рамках патологических ситуационно-личностных реакций, при психогенном патологическом формировании личности, пограничных формах интеллектуальной недостаточности. По мнению Кондрашенко В.Т. [4], в одних случаях они могут совсем исчезнуть, в других трансформироваться в устойчивые патологические свойства личности. В контингенте несовершеннолетних с девиантным поведением превалируют лица с девиациями, осложненными злоупотреблением психоактивных веществ — аддиктивным поведением.
Несмотря на наметившуюся тенденцию в снижении заболеваемости наркологическими расстройствами в Российской Федерации (в 2010 г. 2214,99 на 100000 населения, а в 2011 г. — 2114,46 на 100000 населения), проблема злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков жителями России по прежнему остается актуальной [5]. Так, только число лиц, больных наркоманиями, находящихся под наблюдением наркологических диспансеров, в 2011 г. составило 339 тыс.человек. Кроме того, 194 тыс. человек в 2011 г. были зарегистрированы с диагнозом «употребление наркотиков с вредными последствиями». По данным статистики, число подростков в возрасте 15-17 лет, зарегистрированных с диагнозом наркологического расстройства, в 2011 г. составило 99353 человек (2216,43 на 100000 населения) [5].
В Кемеровской области с начала 90-х годов стал наблюдаться рост употребления наркотических средств и психотропных веществ среди несовершеннолетних. При этом темпы прироста детей и подростков, как эпизодически, так и систематически принимающих
наркотические, токсикоманические вещества и алкоголь, продолжают оставаться одними из самых высоких в РФ [6].
Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психоактивных веществах» предусматривает оказание наркологической, в том числе реабилитационной, помощи исключительно в учреждениях системы здравоохранения. В то же время, специфика наркологических расстройств несовершеннолетних обязывает участие в данной проблеме специалистов образования, здравоохранения, социальных служб, управления внутренних дел.
По мнению многих авторов [7-10], понятие реабилитации в наркологии принципиально отличается от понятия реабилитации в любой другой отрасли медицины. Причина начала употребления наркотиков, алкоголя или любого другого психоактивного вещества, как правило, находится в прошлой жизни пациентов и, если вернуть их после лечения в нее без изменений, в большинстве случаев произойдет возобновление употребления психоактивных веществ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые в Российской Федерации в 2000 г. был создан межведомственный реабилитационный центр для детей и подростков с девиантным поведением и сопутствующими аддиктивными расстройствами, когда на базе образовательного учреждения было открыто отделение социально-медицинской реабилитации для несовершеннолетних, ставшее подразделением ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер».
Длительный период работы отделения социально-медицинской реабилитации позволил оценить эффективность применения данной модели реабилитации по отдаленным результатам (спустя 3-5 лет с момента окончания курса реабилитации).
Для оценки эффективности применения данной модели реабилитации проведено обследование 163 несовершеннолетних, проходивших реабилитацию в отделении социально-медицинской реабилитации ГБУЗ КО «КОКНД» с 2000 по 2009 гг.
Набор материала для исследования осуществлялся путем изучения историй болезней пациентов, поступивших в отделение социально-медицинской реабилитации, амбулаторных медицинских карт пациентов, состоящих на профилактическом учете в кабинетах медико-психологической и наркологической помощи
Корреспонденцию адресовать:
КИРИНА Юлия Юрьевна,
650010, г. Кемерово, ул. Карболитовская, 15, ГБУЗ КО «КОКНД»,
Тел.: +7-903-909-26-08; 8 (3842) 31-92-41. Е-таП: kirina00@mail.ru
несовершеннолетним, историй болезней пациентов, прошедших лечение в условиях наркологического стационара, сбора анамнестических сведений, проведения объективного обследования, сбора катамнести-ческих данных после окончания пациентами курса реабилитации. Собранные данные и сведения заносились в электронном варианте в сводную таблицу с использованием Microsoft: Word версия 6.0 для Excel. В сводной таблице приведены анамнестические сведения пациентов, результаты объективных обследований, клинические проявления заболевания в отношении каждого пациента, используемые методы лечения, катамнестические сведения.
В работе использовались следующие методы: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментальнопсихологический, математико-статистический.
Критерием эффективности лечебно-реабилитационного воздействия явилась положительная динамика клинических и психологических показателей.
Полученный материал подвергнут стандартной математико-статистической обработке. Значимость различий оценивали по критерию Стьюдента. Для статистической обработки материала использован программный продукт, входящий в пакет Microsoft Office для работы с табличными данными — Microsoft Excel-2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данная модель межведомственного отделения предусматривает реабилитацию пациентов, включая медицинские, воспитательные, образовательные, психологические, социальные, правовые и трудовые мероприятия.
Реабилитационное отделение функционирует на базе городского Центра образования. Отделение работает в режиме дневного стационара, что дает возможность пациентам постоянно находиться в обычной для себя среде и препятствует возникновению вторичной социальной дезадаптации. Процесс реабилитации проводится и контролируется медицинскими работниками: врачом-психиатром-наркологом, медицинским психологом, психотерапевтом. Пациенты одновременно проходят обучение по программам средней школы, получают либо трудовые, либо первичные профессиональные навыки.
Программа реабилитации рассчитана на 6-9 месяцев, как правило, на «учебный год». Основной набор пациентов в группу проводится в конце августа — начале сентября. В течение года пациенты поступают в плановом порядке при наличии мест.
Программа реабилитации состоит из трех основных этапов: адаптационный, основной, завершающий. Целесообразно выделить этап предшествующий главной программе реабилитации — мотивационный. После завершения программы у подростков есть возмож-
ность выбора любого направления работы: продолжение обучения, трудоустройство, прохождение повторного курса реабилитации. После завершения несовершеннолетними курса реабилитации врач психиатр-нарколог оформляет истории болезней и выписные эпикризы и направляет выписки в наркологические учреждения по месту жительства.
На всех этапах в работе с пациентами активное участие принимают консультанты из числа пациентов стационарного отделения реабилитации для взрослых ГБУЗ КО «КОКНД», прошедшие полный курс реабилитации и находящиеся в ремиссии более двух лет.
После завершения программы реабилитации несовершеннолетние, при помощи сотрудников отделения, выбирают дальнейшую занятость. В случае незаконченного среднего образования они могут продолжить обучение по выбору: в общеобразовательном подразделении центра образования, с получением аттестата зрелости по окончании, или в любом другом общеобразовательном учреждении. По завершении обучения в школе подростки могут продолжить обучение в профессионально-техническом училище или техникуме по специальности, приобретенной в отделении социально-медицинской реабилитации, или быть трудоустроенными по этой специальности. Пациенты имеют возможность получить профессию по специальностям: столяр, автомеханик, токарь, газо-электросварщик, художник-дизайнер, оператор персонального компьютера, пекарь.
По желанию, подросток может продолжить занятия по реабилитационной программе. В этом случае он продолжает со второго этапа реабилитационного процесса или начинает работу в реабилитационной группе в качестве волонтера. Волонтером может быть пациент, прошедший основной этап реабилитации, имеющий устойчивую мотивацию на отказ от употребления психоактивных веществ и обладающий лидерскими и коммуникативными качествами. Волонтер помогает в организации работы отделения, следит за соблюдением распорядка дня и режима отделения другими пациентами, организовывает и распределяет пациентов на занятиях трудотерапией, во время отработок, контролирует качество выполненных работ. Волонтер обязан неукоснительно соблюдать правила отделения, являясь примером для остальных пациентов, в то же время, имеет право посещать отделение социально-медицинской реабилитации три раза в неделю.
Для оценки эффективности модели реабилитации несовершеннолетних с девиантным поведением и сопутствующими аддиктивными расстройствами проведен анализ историй болезней и собран катам-нез 163 подростков, завершивших курс реабилитации в отделении. Группу обследованных представили подростки мужского пола в возрасте от 11 до 18 лет, жители города Кемерово; на момент сбора
Сведения об авторах:
КИРИНА Юлия Юрьевна, ассистент, кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. Е-таП: kirina00@mail.ru
катамнестических сведений возраст пациентов составлял 15-23 лет.
Оценка эффективности реабилитации больных, то есть конечный результат лечебно-реабилитационной помощи, определяется следующими основными показателями: продолжительностью терапевтической ремиссии, стабильностью семейной и социальной адаптации (нормализация отношений в семье, постоянная учеба, реализация досуга вне наркоманической среды), улучшением состояния психического и физического здоровья и качеством жизни [11].
До поступления в отделение социально-медицинской реабилитации на базе образовательного учреждения дети и подростки обучались в общеобразовательных школах города. Учитывая наличие девиаций, проявляющихся антидисциплинарным, антисоциальным, аутоагрессивным, сексуальным типами поведения и сопутствующих аддиктивных расстройств у пациентов отделения, в 51,5 % случаев (84 пациента) полученное образование не соответствовало возрасту несовершеннолетних. Задержка психического развития, возникшая в результате родовых травм, инфекционных поражений головного мозга в раннем возрасте, соматических заболеваний, диагностировалась у 8 пациентов, что составило 4,9 % от всех поступивших в отделение. Из этого можно сделать вывод, что большинство несовершеннолетних, поступивших в отделение реабилитации и имеющих образование, не соответствующее паспортному возрасту, находились в состоянии микросоциально-педагогической запущенности.
Большинство детей и подростков воспитывались в неполных семьях одним из родителей — 84 подростка (51,5 %), в полных семьях воспитывались 39 человек (23,9 %), 34 несовершеннолетних проживали в семьях с наличием отчима (20,9 %), 6 пациентов проживали вне семьи в детских домах и интернатах (3,7 %). В 66 семьях (40,5 %) внутрисемейные отношения характеризовались как «без особенностей»; послеразводная ситуация наблюдалась в семьях, где воспитывались пациенты, в 54 случаях, что составило 33,1 %; 25 подростков (15,3 %) охарактеризовали свою семью как «дружная семья»; на грани развода была ситуация в семьях у 11 подростков (6,8 %); один из пациентов воспитывался в семье в период развода.
Отягощенная наследственность наркологическими заболеваниями (синдром зависимости от алкоголя, синдром зависимости от опиоидов) прослеживалась у 85 детей и подростков, поступивших в отделение социально-медицинской реабилитации, что составило 52,5 % случаев. При изучении наследственности по линиям ближайшего родства пациентов, отягощенная наследственность другой психической патологией не выявлена. Чаще всего наркологическими расстройствами страдали отцы пациентов — 40 случаев (47,1 % от всех случаев отягощенной наследствен-
ности); оба родителя страдали алкоголизмом и/или наркоманией у 27 человек (31,8 %); у 8 пациентов наследственность по наркологическому заболеванию отягощена со стороны брата и/или сестры (9,4 %); мать страдала наркологическим заболеванием у 7 человек (8,2 %); наименьшее количество отягощенной наследственности прослеживалось в родстве по материнской и отцовской линиям — 2 человека (2,4 %) и 1 пациент (1,2 %), соответственно.
Классификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра.
Анализ наркологических расстройств, имеющихся у детей и подростков на момент поступления в отделение, показал, что большую часть составили пациенты с диагнозом «Неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями ^10.1)» — 107 человек (65,6 %). «Неоднократное употребление кан-набиноидов с вредными последствиями ^12.1)» диагностировано в 29 случаях (17,8 %). С диагнозом «Синдром зависимости от опиатов ^11.2)» поступили 12 человек (7,4 %). У 9 несовершеннолетних (5,5 %) установлен диагноз «Неоднократное употребление опиатов с вредными последствиями ^11.1)». наименьшее количество лиц, поступивших в отделение для прохождения курса реабилитации, представлено подростками с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя, 1-2 ст. ^10.2)» — 6 человек (3,7 %).
С целью анализа эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий все пациенты были разделены на две группы в соответствии с имеющейся нозологией. В первую группу ^10) вошли подростки с имеющимися психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя: «Неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями ^10.1)», «Синдром зависимости от алкоголя, 1-2 ст. ^10.2)». Вторая группа ^11-12) представлена пациентами с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением наркотических средств: «Неоднократное употребление каннабиноидов с вредными последствиями ^12.1)», «Неоднократное употребление опиатов с вредными последствиями ^11.1)», «Синдром зависимости от опиатов ^11.2)».
Среди поступивших в отделение 90 человек (55,2 %) не состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Оставшиеся 44,8 % детей и подростков находились в конфликте с законом, из них 65 человек (39,9 %) состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних в связи с побегами из дома, бродяжничеством, систематическими пропусками школьных занятий, распитием спиртных напитков, мелким хулиганством, 8 пациентов (4,9 %) являлись условно осужденными в связи с совершенными правонарушениями (кражи).
В результате анализа наличия социокультурных интересов у поступивших в отделение подростков ус-
Information about authors:
KIRINA Yulia Yurievna, assistant, chair of psychiatry, addiction medicine and medical psychology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: kirina00@mail.ru
тановлено, что подавляющее большинство подростков (149 человек — 91 %) не имели никаких интересов. И только у 14 пациентов (9 %) присутствовали социокультурные интересы в виде занятий спортом (плавание, легкая атлетика, футбол), увлечения рисованием, музыкой, шахматами, техническим моделированием.
Из пациентов, поступивших в отделение социально-медицинской реабилитации, 109 человек (66,5 %) завершили курс реабилитации. Остальные 55 подростков (33,5 %) вышли из программы по следующим причинам: добровольный отказ от участия в программе реабилитации, отчисление из отделения в связи с нарушением режима (поступление сведений из правоохранительных органов о том, что в отношении подростка возбуждено уголовное дело на стадии предъявления обвинения, грубые дисциплинарные нарушения, нахождение в отделении реабилитации в состоянии алкогольного или наркотического опьянения при отказе от стационарного противорецидив-ного лечения, смена места жительства за пределы города и др.). Следует отметить, что основная часть пациентов, отказавшихся от участия в реабилитационной программе, прервали реабилитацию в течение первых 10 дней, т.е. до начала основного блока программы — на мотивационном этапе. Из оставшихся в программе 109 человек, 38 (34,9 %) завершили после повторного прохождения, 71 человек (65,1 %) — первично.
На момент обследования пациентов, спустя 3-5 лет после завершения программы реабилитации, в состоянии ремиссии находились 130 пациентов (79,8 %), в том числе, те, кто прервал курс реабилитации в связи с добровольным отказом, 6 человек не обследованы, 27 подростков продолжили употребление психоактивных веществ (16,6 %). Ремиссия более 5 лет установлена у 64 обследуемых (31 %). Диагноз «здоров» установлен у 116 пациентов (71,2 %).
Семейный статус на момент обследования в соответствии с исследуемыми группами представлен следующими данными: пациенты группы F10 — 38 человек (33,6 %) холосты, 8 пациентов женаты (7,1 %), 23 человека проживают в гражданском браке (20,4 %), 44 человека проживают с роддителями (38,9 %); группа F11-12 — 5 человек женаты (10 %), 11 обследуемых проживают гражданским браком (22 %), с родителями продолжают жить 16 человек (32 %),
ЛИТЕРАТУРА:
наибольшую группу представили пациенты, проживающие одни — 56 человек (34,4 %).
Социокультурные интересы присутсвуют у 39 человек (23,9 %) — рыбалка, занятия спортом (футбол, плавание, тяжелая атлетика), у 124 пациентов по-прежнему социокультурные интересы отсутствуют (76,1 %), преимущественно заняты пациенты из первоначальной группы Р10 — 35 человек.
Осуждены после прохождения курса реабилитации 16 человек, из них отбывали наказание в местах лишения свободы 8 человек (осуждены за хранение и сбыт наркотических веществ, грабеж, кражи), 8 человек условно осуждены. У 147 человек (90,2 %) судимость отсутствует.
Из пациентов с девиантным поведением и сопутствующими аддиктивными расстройствами, после завершения программы реабилитации 34 человека (20,9 %) при прохождении призывной медицинской комиссии признаны годными к службе в Армии. Ограниченно годные/не годные к службе в Армии — 129 человек, но только 37 человек в связи с наркологическим растройством.
Социальная занятость пациентов на момент обследования представлена следующими данными: социально адаптированы — 139 человек, из них 22 пациента работают по специальности, приобретенной в отделении (13,5 %), 66 человек трудоустроены по иной специальности (40,5 %), 40 человек (24,5 %) продолжают обучение, в том числе по программам средней школы, получают средне-специальное и высшее образование, 11 человек служат в Армии. Социально дезадаптированы 24 человека (14,7 %), из них 18 пациентов не заняты, продолжают употреблять психоактивные вещества, 6 человек отбывают наказание в местах лишения свободы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Аддиктивные расстройства у подростков с девиантным поведением выражаются в употреблении либо наркотических средств, либо алкоголя. Для получения высокой эффективности, в зависимости от уровня реабилитационного потенциала больных, разработаны адекватные лечебно-реабилитационные методики, что способствует достаточно высокой эффективности лечебно-реабилитационной работы.
1. Личко, А.Е. Психопатии и акцентуации черт характера у подростков /А.Е. Личко.- Л.: Медицина, 1983. - 256 с.
2. Ковалев, В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков /В.В. Ковалев. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.
3. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста: рук-во для врачей /В.В. Ковалев. - М.: Медицина, 1995. - 560 с.
4. Кондратенко, В.Т. Девиантное поведение у подростков /В.Т. Кондратенко. - Минск: Беларусь, 1988. - 206 с.
5. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2010-2011 годах: статистический сб. - М., 2012. - 165 с.
6. Кокорина, Н.П. Влияние наркологических расстройств на здоровье населения Кузбасса - состояние проблемы и основные направления ее решения /Н.П. Кокорина, А.А. Лопатин, А.М. Селедцов //Здоровая молодежь - сильный Кузбасс: сб. ст. межрегион. науч.-практ. конф. - Кемерово: КРЭОО «Ирбис», 2008. - 212 с.
7. Тактаров, В.Г. Подходы к стационарной реабилитации наркологических больных /В.Г. Тактаров, И.А. Новиков //Вопр. наркологии. - 2001. -№ 6. - С. 48-50.
8. Дудко, Т.Н. Дифференцированная система реабилитации в наркологии: метод. рекомендации /Т.Н. Дудко, В.А. Пузиенко, Л.А. Котельникова. - М., 2001. - 40 с.
9. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами /Ю.В. Валентик, Н.В. Вострок-нутов, А.А. Герши и др. //Вопр. наркологии. - 2002. - № 1. - С. 43-47.
10. Шабанов, П.Д. Основы наркологии /П.Д. Шабанов. - СПб.: Изд-во «Лань», 2002. - 560 с.
11. Оценка эффективности интеграционной системы реабилитации больных наркоманией: метод. рекомендации /Т.Н. Дудко, Е.А. Кошкина, Е.В. Борисова и др. - М., 2008. - 24 с.
