CC BY
35
УДК 616-073.765.8-073.8:615.847.8:616.832-004.2
Роль магшторезонансно! томографп у плануванш видалення внутр1шньоспинномозкових пухлин
Слинько G.I., Бабш Я.С. Муравський A.B., Вербов В.В., Чувашова О.Ю., Костриця Р.Б.
1нститут нейрох1рургп iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м Ки1в
Проведений ретроспективний аналiз даних магшторезонансно! томографп (МРТ) у 154 пацiGнтiв з внутршньоспинномозковими пухлинами (ВСМП). Контрастне тдсилення застосоване у 36 (23%) з них. Детальний аналiз даних МРТ дозволив MmiMi3yBa™ ризик iнтраоперацiйного травмування спинного мозку та хребта, прогнозувати невролопчне ввдновлення пацiGнта пiсля операцп.
Аналiз даних МРТ пiд час передоперацшного планування надае нейрохiрургу шформа-цiю про точну локалiзацiю пухлини, ii вiдношення до спинного мозку, характеристику шст, справжнi межi пухлини через ii розмежування з супутшми кiстами та/або перифокальним набряком, бш росту екзофiтного компонента, гiстологiчну структуру пухлини.
Ключовi слова: внутр1шньоспинномозков1 пухлини, передоперащйне планування, магшторезонансна томограф1я.
Вступ. З моменту впровадження у клшчну практику МРТ дiагностика ВСМП стала менш складною та бiльш детальною. За даними вста-новлення дiагнозу ВСМП на амбулаторному етапi дослщження пацieнту рекомендують звернутися до спецiалiзованого нейрохiрургiчного закладу, який мае досвщ лiкування цiei патологii.
Для проведення оперативного втручання нейрохiрург зобов'язаний мати вщповда на певнi специфiчнi запитання. Виршення деяких питань можливе шд час передоперацiйного аналiзу даних МРТ. Воно дозволяе обрати операцшний доступ, рiвень ламiнектомii, мiсце проведення мiелотомii, об'ем резекцп пухлини.
Робота основана на результатах ретроспективного аналiзу десятирiчного досвiду клiнiчного використання МРТ в дiагностицi та лiкуваннi ВСМП.
Оперативне планування мае важливе прак-тичне значення, яшсно проведений передопе-рацiйний аналiз радiологiчних даних дозволяе видалити ВСМП з мМмальним ризиком травма-тизацii хребта та спинного мозку, прогнозувати переб^ неврологiчного ввдновлення пацiента пiсля операцii. Проблема мае важливе значення для вибору адекватного методу дослщження у пащентав з ВСМП.
Мета роботи — визначення даних МРТ, яш мають бути обов'язково розглянут пiд час передоперацшного планування видалення ВСМП.
Матер1али i методи досл1дження. Проведений ретроспективний аналiз даних МРТ у 154 пащенив з ВСМП за перюд 1995-2006 рр. Всi ВСМП були штраоперацшно та гiстологiчно верифшоваш пiд час оперативного втручання у першому спiнальному та першому дитячому ввддшеннях. У 13 хворих пухлина дiагнос-
тована на амбулаторному еташ обстеження на основi даних МРТ та аналiзу клiнiчного перебiгу захворювання без iнтраоперацiйноi та гiстологiчноi верифшацп.
Епендимома дiагностована у 71 (46%) пащента, астроцитома — у 54 (35%), геман-гiобластома — в 11 (7%), гемангюперицитома
— у 2 (1,3%), гемангюендотелюма — у 2 (1,3%), внутршньоспинномозкова шванома — у 2 (1,3%), поодинош метастази раку — у 4 (2,6%), лшома
— у 4 (2,6%), меланома — в 1 (0,7%), саркома
— в 1 (0,7%), холестеатома — в 1 (0,7%), дермовд
— в 1 (0,7%). Глiальнi пухлини виявлеш у 125 (81%) спостереженнях.
Чоловтав було 92 (60%), жшок — 62 (40%). Вж пащенив ввд 1,5 до 75 рошв, у середньому 33,2 року.
МРТ проводили в рiзних лшувально-про-фшактичних закладах за допомогою апаратiв, якi мали рiзну потужнють магнiтного поля (вiд 0,12 до 1,5 Т); Т1- та Т2-зважеш зображення (ЗЗ) отримаш в уих хворих у двох або трьох пло-щинах. Товщина зрiзу вщ 3 до 7 мм. Контрастне тдсилення застосоване у 36 (23%) хворих, доза парамагнетика 0,2 мл/кг.
Результати та ix обговорення. У 8 (4,8%) хворих пухлина помилково визначена як позамо-зкова. В жодного з них не застосовували контрас-тне тдсилення. У 2 хворих виявлена епендимома, астроцитома, штра-екстрамедулярна гемангюб-ластома, меланома — по одному спостереженню, у 2 — поодинош метастази (рис. 1).
Питання щодо ввдношення пухлини до спинного мозку е принциповим тд час вибору тактики лшування пащента. Неповнощнне МРТ-дослiдження та його помилкова штерпретащя можуть спричинити дiагностичнi помилки.
Рис. 1. Томограма. Субшальний метастаз. Т1-33 в акоальнш площиш (А) — дифузне локальне потовщення спинного мозку та 1зоштенсивтсть пухлини до спинного мозку. Т2-33 в саптальнш (Б), акоальнш (В) та фронтальнш (Г) площинах — ексцентричне розташування пухлини, виражений набряк речовини мозку на р1вт СП—С1П, округла форма, р1вн1, чмк контури пухлини. Контрасту-вання не застосовували.
Оперативне втручання може бути HeBipHO спла-новане у нeспeцiалiзованому щодо ВСМП вщдь ленш з приводу екстрамедулярно! пухлини [3]. Тому детальну ощнку даних МРТ слад проводите на основi нативних Т1-, Т2- та контрастно тдсилених Т1-ЗЗ в трьох стандартних площинах, а при можливост з 3D-peконстpукщею, яку доповнюють зображеннями у косих площинах. Подiбний тдхщ рекомендуемо використовувати за наявностi штра-екстрамедулярних пухлин, з яких найбiльш частими е гемангюбластома, iнколи — епендимома чи астроцитома.
У 106 (69%) хворих ВСМП була солщно-шс-тозною, у 48 (31%) — солвдною. Диференщащю солiдноi частини пухлини та шст проводили як за нативними Т1- та Т2-ЗЗ, так i за контрастно пiдсиленим Т1-ЗЗ. На основi лише нативного Т1- та Т2-ЗЗ було складно провести диференщащю у 12 хворих з солвдно-шстоз-ною глiомою та у 3 — з геманиобластомою. В той же час аналiз нативного Т1- та Т2-ЗЗ та контрастно шдсиленого Т1-ЗЗ дав змогу диференщювати iх в усiх спостереженнях (рис. 2).
Рис. 2. Томограма шийно-грудно!" локал1защ1. Т1- (А) та Т2-33 (Б) — дифузне розширення спинного мозку та гастозний процес з рмвня Ct до Ту1 i нижче. Диференщювати тканину пухлини вщ мсти складно. Т1-33 пiсля контрастного шдсилення (В) дозволяе чiтко розмежувати тканину пухлини вщ сирингомieлiтичних шст, що дозволило здiйснити ламiнектомiю вщповщно до солiдноi частини пухлини. Т2-33 в сагггальнш площиш (Г) — регрес сирингомiелiтичних порожнин шсля операцii.
Рис. 3. Томограма. Епендимома на р1вш шийно-грудного потовщення спинного мозку. Т1-33 в сап-тальшй площиш (А) — дифузна сирингом1ел1я та Гзоштенсивна до спинномозково! рщини пухлина, яку складно вщр1знити серед к1ст. Т2-33 в сагггальнш (Б) та акоальнш (В) площинах — чгтко виявлена гшоштенсивна пухлина на р1вш Су11-Т1. Сирингом1елггичш гасти досягають довгастого мозку та поширюються на нижньогрудний рмвень. Ламшектом1ю здшснювали вщповщно до солщно! частини, яка була видалена, а мсти лише вщкрить Т2-33 в саптальнш площиш (Г) — ложе видале-но! пухлини та шсти, що спалися шсля операцп.
За наявност кiстозноi ВСМП (геманиоб-ластоми або ^ально'1 пухлини) здiйснюють резекцiю лише солвдно'1 частини, супутнi кiсти дренують, або вони спадаються самостiйно шд час операцii та пiсля не'1 (рис. 3). Немае необ-хщноста здiйснювати активне iнтраоперацiйне дренування пухлинних шст без видалення пухлини. Розрiзнення двох типiв кiст мае суттеве значення в передоперацшному пла-нуванш: позапухлиннi кiсти е маркерами меж солвдно'1 частини пухлини, внутрiшньопухлиннi — безпосередньою складовою ВСМП. Крiм того, наявнють кiст того чи шшого типу визначае передоперацiйне прогнозування типу росту пухлини (для ВСМП без супутшх шст харак-терним е дифузно-шфшьтративний тип росту), а виявлення внутршньопухлинно'1 кiсти може наводити на думку про наявнють астроцитоми, що мае значення в диференщюванш дальних ВСМП. Диференщювання внутрiшньо- та поза-пухлинних кiст завжди можливе лише на Т1-ЗЗ тсля контрастного шдсилення [2-4].
Визначення справжнiх меж мiж пухлиною, кiстами i/або набряком проводили на основi аналiзу контрастно шдсиленого Т1-ЗЗ, воно можливе за вах умов контрастування. Лише у 2 хворих не вдалося розмежувати шфшьтра-щю пухлиною вiд перифокального набряку за нативним зображенням (рис. 4).
Для планування оперативного доступу з метою визначення меж необхщно'1 ламшектомп тд час МРТ-дослiдження необхiдно визначити точну межу мiж пухлиною, кютою та незмше-ним спинним мозком. Ламшектомда здiйснюють виключно на рiвнi солiдноi частини пухлини.
Перед тим, як припустити безперспективнють резекцii ВСМП, слад обов'язково визначити точш межi пухлини i зону пухлинного набряку. Нативш МРТ-зображення, особливо Т2-ЗЗ, можуть бути неточними i спричинити помил-кове припущення про великi розмiри пухлини через недостатню диференцiацiю пухлини та набряку.
У 34 (20%) хворих пухлина була штра-екс-трамедулярною: у 16 — епендимома (у 9 з них — локалiзувалася в дшянщ конусу-ешконусу),
Рис. 4. Томограма. Астроцитома шийно-грудного вщд1лу спинного мозку. Т1- (А) та Т2-33 (Б) в сагггальнш площиш — пухлина шийно-груд-но! локал1зацп з ¡нфшьтративним поширенням у довгастий мозок. Складаеться враження про шфшьтращю пухлиною стовбура мозку. Конт-растування не застосовували, що не дозволило встановити верхню межу пухлини.
у 4 — астроцитома, у 6 — гемангюбластома, у 2 — гемангюендотелюма, гемангюперици-тома, у 2 — лшома, у 2 — внутршньоспин-номозкова шванома, саркома. В уих хворих, крiм 2, наявнють штра- та екстрамедулярного компоненив виявлена за нативним Т1- та Т2-ЗЗ, причому, Т1-ЗЗ були iнформативнiшi в ощнщ екстрамедулярного компонента, а Т2-ЗЗ — штрамедулярного. Проте, визначити точнi розмiри компонентiв, межу мiж iнтрамедуляр-ним компонентом та набряком мозку можливо лише за контрастно шдсиленого Т1-ЗЗ (рис. 5). Контрастно тдсилеш Т1-ЗЗ демонстрували перевагу у порiвняннi з нативними Т1- та Т2-ЗЗ та надавали бшьш достовiрну iнформацiю про обидва компоненти ВСМП з екзофггним ростом в уах спостереженнях.
Хiрургiчне втручання не повинне пошкод-жувати суглобовi вiдростки хребта, проте, його слад виконувати настшьки латерально, наскiльки можливо, що необхiдно для запобь гання непотрiбноi тракцп спинного мозку. При латералiзащi росту пухлини вiдносно середньоi лiнii хiрургiчний доступ плануеться з п боку. Це дозволяе розсшти тверду оболонку спинного мозку над пухлиною, а не над спинним мозком i зменшуе ризик його травмування шд час оперативного втручання. Якщо виникае необхвднють видалити суглобовий вiдросток на бощ оперативного доступу, необхiдно збере-гти контралатеральний суглобовий вiдросток для запобтання виникненню пiсляоперацiйноi деформацii хребта.
Визначення пстолопчного типу ВСМП виявилося можливим у 30 (81%) з 36 хворих на основ1 нативних Т1-та Т2-ЗЗ та контрастно шдсиленого Т1-ЗЗ (рис. 6).
Чи можливо забезпечити його в уих хворих? Нажаль, не завжди! У бага-тох спостереженнях епендимома нагадуе астроцитому. Обидва пстолоНчних типи мож уть бути я к виключно солвдними, так i солiдно-кiстоз-ними, обидва можуть супроводжуватися внутршньопухлин-ною кровотечею, хоча класичною ця ознака е для епендимоми. Астроцитому виявля-ють частiше в дитя-чому та молодому вщ1 Велика за розмiрами
Рис. 5. Томограма. 1нтра-екстрамедулярна гемангюбластома на р1вн1 крашосшнального переходу. Т1-33 в саптальшй площиш (А) — гаста та ледве помгтний екстрамедуляний компонент. Т2-33 в саптальшй площин (Б) — шста та набряк шийного вщд1лу спинного мозку, штра- та екс-трамедулярн1 компоненти в1зуал1зуються погано. Контрастування не застосовували, що усклад-нило визначення меж1 штрамедулярного компоненту та мозку, не дозволило точно визначити напрямок росту екстрамедулярного компонента.
солвдна частина, як правило, характерна для астроцитоми, в той час як епендимома значно менша. Контрастне шдсилення бшьш швидке та гомогенне за наявност епендимоми, повшьне й гетерогенне — астроцитоми [2-5, 7, 8].
Сьогодш агресивна хiрургiчна тактика за наявност ВСМП е загальновизнаною як лшу-вальний метод вибору, а шнцевий результат лiкування залежить вщ рiвня неврологiчного
Рис. 6. Томограма. Епендимома шийно-грудного вщд1лу спинного мозку. Т1-33 в саптальнш площиш (А) — наявшсть дифузних кгёт з рмвня С; до ниж-ньогрудного рмвня, на фон яких погано визначаеться Гзоштенсивна щодо спинномозково! рщини пухлина. Т2-33 в сагггальнш площин (Б) — наявшсть пухлини на р1вн1 С1у-Т1. По нижньому контуру пухлини визначаеться гшоштенсивний общок (симптом капелюха). Т1-33 в саптальнш площин шсля контрастного шдсилення (В) — штенсивне шдсилення за вузловим типом. Детальний анал1з даних МРТ дозволив правильно встановити псто-лопчний д1агноз до операцп.
дефщиту на момент виконання операцп [2, 4]. Такий тдхщ став можливим завдяки впровад-женню МРТ, новим мiкрохiрургiчним техшчним можливостям та гiсто-бiохiмiчному аналiзу [2-4]. МРТ дала можливiсть бшьш детально аналiзувати пухлини завдяки диференщю-ванню солiдного компонента вiд шст, набряку, можливостi визначення справжнiх меж пух-лини, типу росту пухлини та 'i'i гютолоично! структури. Мiкрохiрургiчнi технологи отри-мали можливостi бурхливого розвитку поряд з впровадженням МРТ та зумовили принци-пово новий хiрургiчний шдхщ до ix лiкування. Гiсто-бiоxiмiчний аналiз дозволяе в бiльшостi спостережень достовiрно визначити гiстологiчнi особливостi ВСМП [1, 10].
Рiвень неврологiчного вщновлення пов'язаний з його станом до операцп. В забезпечеш прий-нятного результату лшування пацiентiв з ВСМП важливу роль веддграе ix рання дiагностика i система оргашзацп медично! допомоги (клМч-ний менеджмент). Правильне встановлення дiагнозу ВСМП за даними МРТ та своечасне направлення пащента до спецiалiзованого нейроxiрургiчного закладу дозволяе провести операцда на раннix стадiяx неврологiчниx втрат (компенсацп чи субкомпенсацп), що принципово покращуе пiсляоперацiйнi результати [2-4].
Детальний аналiз даних МРТ дозволяе уникнути травмування хребта та спинного мозку, дае можливють прогнозувати невроло-гiчне вiдновлення пацiента тсля операцп.
Знання гiстологiчниx особливостей ВСМП до операцп важливе, осшльки впливае на вибiр оперативно! тактики, дае можливють зробити припущення про переб^ захворювання пiсля операцп. Так, в бшьшост спостережень ВСМП добре ведмежоваш вiд спинного мозку, що забез-печуе !х тотальне або субтотальне видалення. 1снують варiанти iнфiльтративного росту глюм (переважно астроцитом), за яких пюляоперацш-ний прогноз не залежить ввд обсягу резекцп. За таких ситуацш обмежуються парцiальним вида-ленням пухлини, що забезпечуе бшьш м'який переб^ тсляоперацшного перiоду [6].
ВСМП представлеш переважно добре вiдме-жованими пухлинами. Так, частота виявлення епендимом становить майже 60%, астроцитом — близько 30%. При цьому астроцитоми представлеш здебшьшого доброякюними формами вщповвдно до гюто-бюлоичних критерпв [1, 4]. З астроцитом переважають гютолопчш варiанти (гемiстоцитарний, протоплазматичний), якi ввд-повiдають I ступеню злоякiсностi, !х приблизна частота 75%, в той час, як варiантiв з рiвнем злоякiсностi III ступеня — 25%, глюбластом (IV ступiнь злоякiсностi) — 0,2-1,5%. У дггей вiком до 3 рошв частота виявлення астроцитом становить майже 90% серед уих ВСМП, вони також переважно (80%) представлеш доброякюними
BapiaHTaMM ^брилярними), що належать до I та II ступешв злояшсноси, i лише 20% — BapiaH-тами aнaплaстичних (III CTyniHb злоякiсностi) aстpоцитом, глюбластом (IV стушнь злояшс-ностi) та ол^оастроцитом.
Визначення гiстологiчних особливостей та характеру росту, як i встановлення ступеня злояшсноста ВСМП, е принциповими для ней-pохipуpгa. Вiдповiдi на щ питання е стратепч-ними для нешвазивнох дiaгностики. Сьогоднi щ питання розв'язуються завдяки вивченню нових iмпульсних послiдовностей МРТ, зокрема, DWI, DTI та PWI [9].
Селективну ангюграфда застосовують лише за наявност судинних пухлин (pозмip солiдного компонента яких перевищуе 2 см).
Променеву терапда ВСМП проводять дуже редко, лише за наявнос^ високозлоякiсних глюм.
Таким чином, aнaлiз даних МРТ у пащентав з ВСМП тд час планування оперативного видалення пухлини повинен мютити iнфоpмaцiю про ïï точну локaлiзaцiю, вiдношення до спинного мозку, характеристику шст, справжш межi пухлини за рахунок ïï розмежування з супутшми шстами та/або перифокальним набряком, напря-мок росту екзофггного компонента, гiстологiчний тип пухлини.
Список лггератури
1. Зозуля Ю.А., Верхоглядова Т.П., Шамаев М.И., Малышева Т.А. Гистобиологические принципы классификации опухолей нервной системы и ее клиническое значение // Укр. нейpохipуpг. журн.
— 2001. — №1. — С.32-41.
2. Baleriaux D. Spinal cord tumors // Eur. Radiol.
— 1999. — V.9. — P.1252-1258.
3. Baleriaux D., Brotchi J. Spinal cord tumors: Neuroradiological and surgical considerations // Riv. Neurorad. — 1992. — V.5, suppl.2. — P.29-41.
4. Koeller K., Rosenblum R., Morrison A. Neoplasms of the spinal cord and filum terminale: Radiologic-pathologic correlation // Rad. Graph. — 2000.
— V.20. — P.1721-1749.
5. Koyanagi I., Iwasaki Y. et al. Diagnosis of spinal cord ependymoma and astrocytic tumors with magnetic resonance imaging // J. Clin. Neurosci. — 1999.
— V.6. — P.128-132.
6. Miller D. Surgical pathology of intramedullary spinal cord neoplasms // J. Neurooncol. — 2000. — V.47.
— P.189-194.
7. Miyazawa N., Hida K. et al. MRI at 1.5 T of intramedullary ependymoma and classification of pattern of contrast enhancement // Neuroradiology.
— 2000. — V.42. — P.828-832.
8. Sun B., Wang C. et al. MRI features of intramedullary spinal cord ependymomas // J. Neuroimag. — 2003.
— V.13. — P.346-351.
9. Thurhen M. Diffusion-weighted imaging of the spine and spinal cord // Riv. Neurorad. — 2003. — V.16, suppl.2. — P.161-164.
10. Villani R., Divitis O. The neurosurgical point of view on spinal cord tumors // Riv. Neurorad. — 1998.
— V.11. — P. 271-273.
Роль магниторезонансной томографии в планировании удаления внутриспинномозговых опухолей Слинько Е.И., Бабий Я.С., Муравский А.В., Вербов В.В., Чувашова О.Ю., Кострица Р.Б. Проведен ретроспективный анализ данных магниторезонансной томографии (МРТ) у 154 пациентов с внутриспинномозговыми опухолями. Контрастирование проведено у 36 (23%) из них. Детальный анализ данных МРТ позволяет минимизировать риск интраопераци-онного травмировання спинного мозга и позвоночника, прогнозировать неврологическое восстановление пациента после операции.
Анализ данных МРТ во время предоперационного планирования представляет нейрохирургу информацию о точной локализации опухоли, ее отношении к спинному мозгу, характеризует кисты, истинные границы опухоли, сторону роста экзофитного компонента, гистологическое строение опухоли.
Significance of the magnetic resonance imaging while planning surgery of intramedullary spinal cord tumors Slyn'ko E.I., Babiy Ya.S, Muravsky A.V., Verbov V.V., Chuvashova O.Yu., Kostrytsya R.B.
MRI-diagnosis were retrospectively analyzed in 154 patients with intramedullary spinal cord tumors. The contrast enhancement was utilized in 36 (23%) of them. The detailed neuroradiological analysis allowed to minimized risk of intraoperative spine damage and could provide the prognosis of the future patient recovery.
Analysis of the magnetic-resonance imaging while intramedullary tumors resection planning must provide information concerning exact location of the tumor, relationship with cord, characteristics of the cyst, the precisely tumor borders, intra-extra axial tumor growing, and the histological diagnosis.
Коментар
до cmammi Слинька €.1. та сп/'вавтор/'в «Роль магн/'торезонансноУ томографп у плануванн! видалення внутр/'шньоспинномозкових пухлин»
Стаття присвячена складнш i важливш TeMi — плануванню хiрургiчних втручань у хворих з штрамедулярними пухлинами спинного мозку. Хiрургiчнe лкування штрамедулярних пухлин стало можливим шсля впровадження в кл^чну практику МРТ^агностики, яка дозволяе точно визначити локалiзацiю пухлини, и розмiри, розмщення в спинному мозку, з певною мiрою достовiрностi судити про пстолопчний тип пухлини. При плануванш хiрургiчного втручання у хворих з штрамедулярними пухлинами спинного мозку перед нeйрохiрургом стоТть ктька важливих завдань:1) визначення локалiзацiТ та розмiрiв солщноТ частини пухлини; 2) наявжсть юстозного компонента пухлини та локалiзацiя юсти (в товщi пухлини, що свщчить про ТТ розпад i бтьш характерне для астроцитом, чи «обмежуючЬ юсти, що характерне для епендимом); 3) вщношення пухлини до поверхж спинного мозку (що важливо при плануванш мюця мiелотомiТ — по середнш лшп чи в DREZ-зож); 4) провести диференцшну дiагностику мiж пухлиною та рiзноманiтними непухлинними утвореннями у спинному мозку (поперечний мiелiт, розаяний склероз, саркоТдоз), як не вимагають хiрургiчного лкування. МРТ е основним дiагностичним методом для виршення цих завдань.
В робот автори аналiзують результати МРТ-дослщження у 154 хворих з штрамедулярними пухлинами спинного мозку, наводять основы МРТ ознаки пухлин залежно вщ характеру росту, вщношення до спинного мозку та пстолопчного типу, визначають основы критерп аналiзу даних МРТ при плануванш операцп у хворих з штрамедулярними пухлинами. Не слщ переоцшювати роль визначення за допомогою МРТ пстолопчного типу пухлини, осктьки виз-начальним у виршенш питання радикальносп видалення пухлини е результат штраоперацшноТ експрес^агностики пстолопчного препарату пухлини.
В робот пщкреслюеться важлива роль контрастного пщсилення при виконаннi МРТ для визначення меж та пстолопчного типу пухлини та вказуеться на недостатнють аналiзу лише нативних Т1 i Т2 МРТ-зображень.
Стаття була б значно цкавшою, якщо б був проведений аналiз вiдповiдностi висновкiв МРТ дослщження та iнтраопeрацiйних знахiдок (щодо локалiзацiТ, типу росту, вiдношeння до спинного мозку пухлини) та результалв пстолопчного дослщження.
Одним з важливих аспеклв передоперацшноТ МРТ дiагностики у хворих при припущены про наявжсть штра-медулярноТ пухлини е дифeрeнцiйний дiагноз мiж пухлиною та iншими процесами, що спричиняють потовщення спинного мозку. Серед таких процеав слiд вщзначити поперечний мiелiт, розсiяний склероз, саркоТдоз [1]. Важ-ливе значення в таких ситуащях мае контрастне пщсилення при виконаннi МРТ. Для бтьшосп iнтрамeдулярних пухлин Тх солiдна частина добре контрастуеться i чiтко вщмежована вiд навколишнiх тканин. Виняток складають лише астроцитоми, як не мають ч^ких меж. Для запальних процеав спинного мозку характерна неч^кють меж, ураження спинного мозку протягом багатьох сегменлв, неоднорщне накопичення контрасту, для розаяного склерозу — наявжсть посилення сигналу на Т2 зображеннях i наявжсть бляшок дeмiелiнiзацiТ при контрастуванш. Дифeрeнцiйну дiагностику мiж мiелiтом та астроцитомами проводять на пiдставi клiнiчних даних та рeзультатiв вiрусологiчного дослiджeння. Кiстознi змiни, що виникають в спинному мозку при штрамедулярних пухлинах, слщ диференщювати з сирингомiелiею [2]. Для пухлинних юст характерним е вкорочення релаксацшного часу Т1 та пiдвищeння сигналу на Т1 знiмках. Для сирингомiелiтичних кiст характерна вщносна гладкiсть внутрiшнiх стiнок, наявжсть перемичок в порожниш кiсти, вщсутжсть контрастування стiнок кiсти при внутршньовенному пiдсилeннi. Узагальнення всiх дiагностичних даних дозволяе правильно визначити показання та обсяг хiрургiчного втручання i покращити результати лiкування хворих з штрамедулярними пухлинами спинного мозку.
В цтому робота е цкавою, визначае основы МРТ критерп, як слiд мати на увазi пiд час планування операцш у хворих з штрамедулярними пухлинами i е корисною для нeйрохiрургiв та радiологiв.
1. Brinar M., Rados M., Habek M., Poser C.M. Enlargement of the spinal cord: Inflammation or neoplasm? // Clin.
Neurol. Neurosurg. — 2006. — V.108. — P.284-289.
2.Lee M., Epstein F.J., Rezai A.R. et al. Nonneoplastic intramedullary spinal cord lesions mimickring tumor //
Neurosurgery. — 1998. — V.43. — P.788-794.
Ю.Я.Ямнський, канд. мед. наук л/'кар-нейрох/'рург кл1н1ки в/'дновлювальноУ нейрох/'рургп ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
Комментарий
к статье Слынько Е.И. и соавторов «Роль магн/'торезонансноУ томографп у плануванн! видалення внутршньоспинномозкових пухлин»
По материалам, изложенным в статье, предоперационное планирование удаления интрамедуллярных опухолей по данным магниторезонансной томографии (МРТ) позволяет решить многие проблемы нейрохирургического вмешательства при опухолях спинного мозга и ставит перед нейрохирургами достаточно сложные задачи не только по удалению опухоли, но и по наименьшей травматизации интактного вещества спинного мозга и, по возможности, минимального постоперационного неврологического дефицита. И действительно, без современных возможностей МРТ это вряд ли было бы осуществимо в полной мере. Во-первых, данные МРТ позволяют дифференцировать опухоли спинного мозга с неопухолевыми процессами данной локализации (воспалительные, демиелинизирующие, сосудистые), во-вторых, отличать интра— и экстрамедуллярные опухоли; в-третьих, проводить дифференциальную диагностику между наиболее часто выявляемыми интрамедуллярными опухолями, такими как эпендимома, астро-цитома и гемангиобластома [1, 3].
Ни одна диагностическая методика до МРТ, будь то миелография или компьютерная томография, не могла позволить анализировать не косвенные, а прямые признаки того или иного интрамедуллярного процесса. Не было возможности систематизировать и разработать семиотику интрамедуллярных опухолей, тем самым до операции проанализировать тактику хирургического лечения таких пациентов, начиная от выбора операционного доступа и объема оперативного вмешательства до прогноза течения послеоперационного периода [4].
Сочетание взвешенных изображений (ВИ) по Т1 и Т2 дает целый ряд МР-признаков, характерных для опухолей спинного мозга глиального ряда. Это относится к сигнальным характеристикам в Т1- и Т2-ВИ. Интрамедуллярные опухоли чаще имеют гипоизоинтенсивный сигнал в Т1-ВИ и гетерогенно-гиперинтенсивный — в Т2-ВИ. После контрастирования интрамедуллярные опухоли накапливают контраст по-разному: эпендимомы и гемангиобластомы в большей степени, астроцитомы (особенно 1—11 степени атипии) — в меньшей [2]. Характерным симптомом опухолей является диффузное увеличение объема спинного мозга с блоком спинномозговой жидкости на уровне процесса, чего не наблюдают при демиелинизирующих и сосудистых процессах либо сирингомиелии (которая по сигнальным характеристикам неотличима от опухолевой кисты или опухолевой гидромиелии). Наличие в ткани опухоли кист или участков геморрагии также подтверждает характер процесса и свидетельствует о степени его атипии [5].
Присущие эпендимомам, астроцитомам или гемангиобластомам МР-признаки являются ведущими для установления гистологической природы опухоли, однако они не всегда безусловно верны. Хотя и нейрохирурги, и радиологи должны отличать более гетерогенную и «пятнистую» в Т2-ВИ (за счет микрокровоизлияний), имеющую нередко сопутствующие протяженные кисты, интенсивно и однородно накапливающую контраст эпендимому от более гомогенной и менее кистозной, не всегда накапливающей контраст астроцитомы, как и от гемангиобластомы, имеющей в строме опухоли характерные участки потери сигнала от движущегося тока крови, а также интенсивный, но неоднородный тип контрастирования.
В статье практически досконально на вполне достаточном материале перечислены все МР-признаки? характерные для интрамедуллярных процессов, а также указаны критерии МРТ при интрамедуллярных опухолях, имеющие первоочередное значение для нейрохирургов, в частности, локализация и протяженность процесса, возможность дифференцировки ткани опухоли от ткани мозга и зоны отека с определением истинных размеров опухоли, наличие в (у) опухоли кист и кровоизлияний, а также предположение о гистологическом строении новообразования.
Возможно, в статье недостаточно проанализированы нарушения ликвороциркуляции при интрамедуллярных процессах, связанных с отеком-набуханием спинного мозга, особенно при низкозлокачественных астроцитомах с диффузно-инфильтративным ростом. Они чаще всего не дают других диагностических симптомов, кроме диффузного увеличения в объеме спинного мозга, вызывающего блок спинномозговой жидкости на уровне поражения. Кроме того, они чаще всего не накапливают контраст.
Тем не менее, в статье дана практически исчерпывающая семиотика интрамедуллярных опухолей по данным МРТ, и в связи с ними разработаны критерии предоперационного планирования удаления этих опухолей, что, без сомнения, позволяет публикацию статьи как научно-актуального и практически ценного материала для врачей-диагностов и нейрохирургов.
1. Пронин И.Н., Корниенко В.Н. Магниторезонансная томография в диагностике опухолей спинного мозга
// Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1990. — №5. — С.13—16.
2.Breger R.K., Williams A.L., Daniels D.L. Contrast enchancement in spinal MRI // Am. J. Roentgenol. — 1989.
— N153. — Р.387-391.
3.Carsin M., Gandon Y., Rolland Y. et al. MRI of spine cord: intramedullary tumors // J. Neuroradiol. — 1987.
— V.14, N4. — Р.337-349.
4.Haughton V.M. MR imaging of the spine // Radiology. — 1988. — V.166, N2. — P.143-301.
5.Panov V.O., Kulakov N.P., Akhadov T.A. Comparison of native MRI with contrast enhancement in morphometric
evaluation of experimental ependymoma development // 15th Annual Meeting ESMRMB. — Geneva, 1998.
А.Б.Грязов, канд. мед. наук, науч. сотр. отделения нейровизуализирующих исследований Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
