CC BY
840
Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике свищей прямой кишки
М.Ю. Завьялова, И. В. Попов, Ю.В. Грушин Региональный диагностический центр, г. Алматы, ЦКБ МЦ УД Президента РК, г. Алматы
Введение
Хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке может протекать с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Свищи прямой кишки могут быть посттравматическими, послеоперационными (например, после передней резекции прямой кишки), они встречаются примерно у 10 из 100000 человек и известны со времен Гиппократа. Как правило, свищ прямой кишки возникает после острого парапроктита. В ряде случаев после спонтанного вскрытия гнойника, формируется свищ прямой кишки. Для выбора тактики лечения необходима достоверная информация о локализации свищевого хода, его ответвлениях, местах расположения его выходных отверстий, соотношении со сфинктерами. Традиционные методы инструментальных исследований (зондирование, красящая проба, фистулография, и оторая предполагает, что ого Джеймса хирургического вмешательства. и наружным сфинктерами и окружающей их жировой клетчаткой.ультразвуковое исследование прямой кишки) не всегда дают исчерпывающий ответ на все вопросы. В последнее время для получения достоверной информации о ректальных свищах применяется магнитно-резонансная томография (МРТ).
Анатомия анальной области и классификация свищей прямой кишки
Для правильной интерпретации полученных при МРТ данных и для предоставления хирургам адекватной для
восприятия информации нужно описать полученную на МР-томограммах картину во взаимосвязи с внутренним и наружным сфинктерами, а также с окружающей их жировой клетчаткой [1,2]. Это возможно только при знании МР-анатомии анальной области (рис 1).
Внутренний (непроизвольный) сфинктер прямой кишки - это структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки. Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода. Длина сфинктера около 1,5 -3,5 см, толщина - 5 - 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом.
Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Длина этого сфинктера 2,5 - 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают завершающие этапы флатуленции и дефекации.
Для описания места и направления свищевой композиции удобно пользоваться схемой «анальных часов» (рис.2). На 12 часах расположена передняя промежность, на 6 часах - межягодичная складка. Эти ориентиры в точности соответствуют картине анального канала на аксиальных МР-томограммах, что важно для хирургов при планировании хирургического вмешательства [3,4].
Одной из наиболее полных и удобных для практического применения классификаций свищей прямой кишки, является классификация, разработанная в университетском госпитале Святого Джеймса (St. James Univer-
Рис 1. МРТ.Т2ВИ в аксиальной плоскости и схема (справа). 1- анальный канал, 2- внутренний сфинктер, 3- наружный сфинктер
14
Вестник хирургии Казахстана №2, 2014
Рис. 2. «Анальные часы». 1 - межягодичная складка, 2 - передняя брюшная стенка.
sity Hospital) в Великобритании [4,5]. Эта классификация свищей прямой кишки исходит из криптогландулярной теории, которая предполагает, что большинство свищей развивается из абсцессов во внутрисфинктерной зоне и положение свищевого хода относительно наружного сфинктера крайне важно для выбора хирургической тактики [6].
I степень - простой межсфинктерный свищ, который пенетрирует внутренний сфинктер и идет в каудальном направлении через межсфинктерное пространство. Свищ может открываться на коже, не имеет вторичного хода через наружный сфинктер,
II степень - межсфинктерный свищ с межсфинктерным абсцессом или вторичным свищевым ходом. Полость абсцесса расположена в межсфинктерном пространстве, ограничена наружным сфинктером. Для абсцесса типична форма «подковы».
III степень - транссфинктерный свищ, который проникает через оба сфинктера в область ишиоректальной или ишиоанальной ямок и открывается на коже. Ассоциируется с вторичным ходом, абсцессом или распространением в краниальном направлении до мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani).
IV степень - чрессфинктерный свищ с формированием абсцесса или хода в ишиоректальную или ишиоанальную ямки.
V степень - над- или транслеваторные абсцессы (по отношению к мышце поднимающей задний проход).
Материалы и методы
Нами в период с 2011 - по 2014 год проведено МРТ исследование анальной области 18 пациентам с хроническим парапроктитом, осложнившимся образованием свища. В этой группе было 15 мужчин и 3 женщины, которым после проведения МРТ было выполнено оперативное вмешательство. Средний возраст пациентов составил 48 лет. Исследования проводились на аппарате Signa Hi-Speed 1.0T (GE, США) с использованием фазированной катушки для всего тела.
Базовый диагностический пакет состоял из набора импульсных последовательностей для получения Т1-взвешенных изображений (Т1ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2ВИ) в аксиальной плоскости, Т2ВИ в сагиттальной плоскости и Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани ^2(FS)] в косо-коронарной плоскости.
Планирование томограмм в косо-коронарной плоскости осуществлялось по полученным Т2ВИ в сагиттальной плоскости. При этом плоскость томографии устанавливалась параллельно длиннику прямой кишки. Угол наклона составлял примерно 45°. По результатам полученных томограмм решался вопрос о расширении диапазона применяемых импульсных последовательностей. Чаще мы использовали дополнительно Т2(РЭ)-взвешенные изображения в аксиальной и/или косо-аксиальной плоскости.
Результаты и обсуждение. По результатам проведенных исследований установлено, что анальный свищ хорошо визуализируется как на Т2ВИ, так и на Т1ВИ, а также на Т2(РЭ)ВИ. На Т2ВИ МР-сигнал от свища был умеренно гиперинтенсивный, на Т1ВИ он также чаще имел более высокую интенсивность, чем ткань сфинктера.
Самый простой свищ - межсфинктерный или интрас-финктерный (свищ I степени) выявлен нами у 5 пациентов (28 % наблюдений). Свищевой ход, как правило, был прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания небольшая. Наружное свищевое отверстие чаше всего локализовалось вблизи от ануса, внутреннее располагалось в одной из крипт. Свищи были полными (имелось входное и выходное отверстия) и неполными, когда имелось только входное отверстие (Рис.3).
Рис.3. Б-ной Г., 66 лет, Т2ВИ в аксиальной плоскости. Хронический неполный интрасфинктерный свищ прямой кишки. Свищ расположен на 6 часах, пенетрирует наружный сфинктер, но не распространяется за его пределы (стрелка).
Межсфинктерный свищ II степени выявлен у двух пациентов (11% наблюдений) и характеризовался тем, что полость абсцесса была расположена в межсфинктерном пространстве и имела форму «подковы» (Рис.4).
Транссфинктерные свищи прямой кишки III степени встречались чаще у 8 пациентов (45 % наблюдений) больных. Отношение свищевого хода к наружному жому было разным: ход мог идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, а также через глубокую порцию. Часто свищи проникали через оба сфинктера в область ишиоректальной или ишиоанальной ямок и открывались на коже. У трех пациентов выявлены несколько разветвленных свищевых ходов (Рис.5).
Транссфинктерный свищ (IV степень) с формированием абсцесса и хода в ишиоректальную ямку выявлен у трех пациентов (16% наблюдений) Свищевой ход огибал наружный сфинктер и распространялся далее в область
и
Рис.4. Б-ной А., 51 год. Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в косо-коронарной плоскости. 2- полость абсцесса в форме подковы, 3- широкий свищевой ход.
*Л1* , I ^Р Я . ДО
fÉÀv - !
I t/
гг А •
Л/t ФЧ
Рис.5. Б-ная Д., 45 лет. Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани с косо-коронарной плоскости. Хорошо визуализируются два свищевых хода в область ишеоанальной ямки (слева ход имеет разветвления).
ишеоректальной ямки, где образовывалось локальное скопление гноя, от которого шел вторичный свищевой ход. Было характерно наличие длинного извилистого хода, обнаруживались гнойные затеки, рубцы. (Рис.6).
Заключение
МРТ превосходит все другие методы визуализации в оценке перианальных свищей. Способность МРТ точно классифицировать перианальные свищи до операции и чувствительность в обнаружения очага инфекции помогает в планировании оперативного вмешательства и обеспечивает его успех. Высокой эффективности МРТ способствует отображение на томограммах четкой анатомической картины, которая хорошо отражает топографию не только органов и тканей, но и позволяет точно локализовать патологический процесс. Для описания топографической картины и направления свищевой композиции удобно применять схему «анальных часов».
Рис.6. Б-ная Т., 32 года. Т1ВИ в аксиальной плоскости. Хорошо виден свищевой ход (1), который проходит через толщу наружного жома и направляется кпереди и кнаружи в область ишиоректальной ямки, где виден абсцесс (2). От последнего отходит широкий вторичный ход в сторону кожных покровов.
Импульсные последовательности с получением Т1ВИ и Т2ВИ в аксиальной плоскости, а также Т2(РЭ) в косо-коронарной плоскости, которые использовались нами при исследовании анальной области, показали свою высокую информативность и дополняли друг друга. МРТ оказала большое влияние на выбор тактики оперативного вмешательства, которое во всех случаях полностью подтвердило данные, полученные при исследовании. Классификация Университетского госпиталя Св. Джеймса удобна в клиническом применении. МРТ обеспечивает точное определение локализации, длины и ширины свищевого тракта, его отношение к тазовым органам, а также позволяет выявить вторичные свищи или абсцессы.
Таким образом, МРТ можно считать методом выбора при предоперационной визуализации перианальных свищей, который обеспечивает высокую точность, быстрое и неинвазивное получение важной информации, необходимой для составления плана оперативного лечения.
Список литературы
1. Criado J., Garcia del Salto L, Rivas P. et al. MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features. RadioGraphics 2012; 32:175-194.
2. George U, Sahota A. and Rathore Sh. MRI in evaluation of perianal fistula. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55(2011); 391-400.
3. Hutan M., Hutan M Jr., Satko M., DimovA. Significance of MRI in the treatment of perianal fistula. Bratisl Lek Listy 2009; 110 (3), 162-165.
4. Morris J., Spencer J., Ambrose S. MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management. RadioGraphics 2000; 20:623-635.
5. O'Malley R., Al-Hawary M., Kaza R. et al. Rectal Imaging: Part 2, Perianal Fistula Evaluation on Pelvic MRI—What the Radiologist Needs to Know. AJR 2012; 199:W43-W53.
6. SpencerJ., Chapple K., Wilson D. et al. Outcome After Surgery for Perianal Fistula: PredictiveValue of MR Imaging. AJR1998:171:403-406.
