CC BY
249
Обзорная статья
© Мусин А.И., Костарев И.В., 2017 УДК 616.352.5-089
Мусин А.И.1, Костарев И.В.2
ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии № 1, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация;
2ФГБУ «Государственный научный центр проктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, ул. Саляма Адиля, 2, Москва, 123423, Российская Федерация
В обзоре представлены данные отечественных и зарубежных ученых по современным принципам и тенденциям хирургического лечения параректальных абсцессов. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости парапроктитов в клинической практике, которая составляет около 40% от общего количества госпитализированных в колопроктологический стационар. При этом важнейшую роль в лечении парапроктитов играет сохранение мышечных структур анального сфинктера во время оперативных вмешательств. Это позволяет снизить процент неудовлетворительных результатов лечения и повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. В обзоре рассмотрены различные подходы к хирургическому лечению абсцессов параректальной области в разных хирургических школах. Проанализированы варианты операционных доступов в зависимости от форм острого парапроктита. Проведена оценка одноэтапного и многоэтапного лечения свищей прямой кишки, осложненных гнойным процессом, установлены преимущества и недостатки дренирующей лигатуры для подготовки пациентов к радикальному сфинктеросохраняющему этапу лечения в отсроченном порядке. Однако до сих пор остается целый ряд не до конца освещенных проблем. К ним относятся целесообразность проведения дренирующей лигатуры во время вскрытия парапроктита, доказательство преимуществ методов одноэтапного или двухэтапного хирургического лечения и т. д. По каждой из данных проблем необходимо проведение дополнительных рандомизированных исследований с целью обоснования того или иного подхода. Выбор правильного подхода к лечению позволит подобрать оптимальный вариант хирургической манипуляции, что исключит повреждение запирательного аппарата прямой кишки, снизит частоту развития анальной инконтиненции и сократит количество рецидивов заболевания.
Ключевые слова: острый парапроктит; ректальный абсцесс; перианальный абсцесс; дренирующая лигатура.
Для цитирования: Мусин А.И., Костарев И.В. Особенности тактики лечения острого парапроктита. Анналы хирургии. 2017;
22 (2): 81-7. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-81-87
Для корреспонденции: Мусин Алексей Ильдарович, канд. мед. наук, ассистент кафедры, E-mail: doctormusin@gmail.com
Musin A.1.1, Kostarev I.V.2 MANAGEMENT OF ANAL ABSCESS
department of Hospital Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
2Ryzhikh State Scientific Center of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation
The review presents the domestic and foreign scientists' data on modern principles and trends in the surgical treatment of anal abscesses. The problem is urgent due to the high incidence of anal abscess in clinical practice, which is about 40% of the total number of patients hospitalized in the coloproctological hospital. The preservation of muscular structures of the anal sphincter during surgery plays an important role in the treatment of anal abscess, allowing to reduce the percentage of unsatisfactory results of treatment and to improve the patients' quality of life in the postoperative period. Different approaches to the surgical treatment of anal abscesses in different surgical schools are considered in the review. We analyzed the operational access options depending on the forms of anal sepsis. One-stage or multi-stage treatment of rectal fistula complicated by purulent process was evaluated. The advantages and disadvantages of the loose seton for preparing patients to sphincter-preserving stage of treatment in delayed order are revealed. However, there is still a number of problems that has been not completely solved. These include the feasibility of conducting the loose seton during the treatment of the anal abscess, demonstrating the advantages of one-stage or two-stage methods of surgical treatment, etc. For each of these problems, additional randomized trials are needed to justify a particular approach. Choosing the right way of surgical treatment will allow to prevent anal muscle damage and reduce the frequency of fecal incontinence.
Keywords: anal abscess; perianal abscess; anal sepsis; seton.
For citation: Musin A.I., Kostarev I.V. Management of anal abscess. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (2): 81-7
(in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-81-87
For correspondence: Musin Aleksey Il'darovich, MD, PhD, Assistant Professor, E-mail: doctormusin@gmail.com
Review
Information about authors:
Musin A.I., http://orcid.org/0000-0001-8815-0414 Kostarev I.V., http://orcid.org/0000-0002-1778-0571
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
В отечественной литературе острый парапрок-тит обозначается как воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [1, 2]. В зарубежной литературе вместо термина «острый парапроктит» используются понятия perianal abscess, anal abscess или anal sepsis — то есть любое воспаление тканей параректальной области, приводящее к образованию абсцесса или флегмоны промежности. При этом криптогландулярная теория развития острого парапроктита является основной в изучении патогенеза заболевания [3—5]. Распространенность острого парапроктита составляет 2 случая на 1G GGG населения в год с преимущественным развитием у мужчин по сравнению с женщинами — в соотношении 2:1 [6—13]. Поданным В.М. Тимер-булатова и др. (1998 г.), частота госпитализации пациентов с острым парапроктитом в общепроктоло-гическом отделении составляет 4G% от общего числа поступивших [6].
В настоящее время предложено несколько вариантов хирургической тактики при остром пара-проктите. Различия касаются в основном этапа завершения операции. Достаточно четко сформулированы виды доступа в зависимости от локализации абсцесса. Эти данные зафиксированы в клинических рекомендациях по лечению острого парапроктита многих стран. Однако подходы к лечению данного заболевания у приверженцев разных хирургических школ несколько отличаются.
В данном обзоре обсуждаются наиболее распространенные подходы к лечению острого пара-проктита, используемые в отечественной и зарубежной хирургии. Проанализированы работы, подобранные при помощи поиска по базе PubMed, базе систематических обзоров Cochrane, системы поиска полнотекстовых статей Google Scholar, научной библиотеки eLibrary (для русскоязычной литературы).
Всем известный древнейший латинский афоризм ubi pus ibi évacua («где гной, там и вскрой») по сути отражает основную концепцию лечения острого парапроктита. Дренирование абсцесса необходимо для декомпрессии гнойной полости и предотвращения распространения инфекции, приводящей к флегмоне промежности (pelvic sepsis) и развитию септического состояния [2, 5, 14]. Различны лишь подходы к дренированию и варианты выполнения разрезов кожи параректального реги-
Recieved January 23, 2G17 Accepted February 22, 2G17
она. При парапроктите необходимо осуществить в области инфильтрата разрез, который должен отвечать определенным требованиям. К ним относится минимально возможная длина послеоперационной раны при условии адекватного оттока гнойного отделяемого и хорошего доступа к полости абсцесса, что является крайне важным для выполнения перевязок в послеоперационном периоде. Разрез в области гнойника в зависимости от локализации воспаления может иметь полулунную, параллельную или радиальную форму, но главным условием хирургического доступа является отсутствие повреждения волокон наружного сфинктера [2—5].
При остром парапроктите лечение пациентов должно проводиться в условиях стационара, что дает возможность выбрать наиболее оптимальный способ хирургического вмешательства, а также осуществлять послеоперационный контроль за состоянием полости абсцесса. Общее обезболивание позволяет хирургу интраоперационно определять гнойный или свищевой ход и при необходимости использовать широкий доступ, который обеспечивает проведение полноценного иссечения нежизнеспособных тканей — некрэктомию. Стоит отметить, что при низких абсцессах (подкожном и подкожно-подслизистом) хирургическое вмешательство может быть выполнено под местной ин-фильтрационной анестезией [2, 5].
Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации колопроктологов, дренирование абсцесса допустимо выполнять «колющим» разрезом с введением в полость грибовидного пеццеровского катетера (Pezzer catheter) небольшого размера. Катетер удаляют через 3—10 сут после операции, когда полость вокруг него закрывается. Такой вариант дренирования зачастую используют в Кливлендской клинике у больных с перианальными поражениями при болезни Крона. В дальнейшем катетер позволяет выполнить контрастное обследование для выявления свища прямой кишки [2—4].
При обширных абсцессах дренировать гнойную полость допустимо несколькими разрезами, что, по сравнению с одним длинным разрезом, приводит к менее выраженной рубцовой деформации перианальной области после заживления раны. Полость абсцесса в обязательном порядке дренируют латексными дренажами (Penrose drainage), которые фиксируются к перианальной коже. Дре-
наж обеспечивает отток отделяемого из раны и позволяет адекватно санировать полость абсцесса в послеоперационном периоде. Удаляют дренаж через 2—3 нед после операции [5].
В случае спонтанно вскрывшегося парапрокти-та, когда перфоративное отверстие на коже небольшого размера и не способствует адекватному оттоку гнойного отделяемого из полости абсцесса, тактика лечения должна соответствовать острому «невскрывшемуся» парапроктиту с расширением доступа к полости абсцесса и выполнением некр-эктомии.
Согласно немецким клиническим рекомендациям, при подкожном и ишиоанальном абсцессе дренирование предлагается выполнять промежно-стным доступом. При межсфинктерном парапрок-тите способ дренирования зависит от локализации абсцесса. Предпочтительным вариантом является трансанальный доступ, дополненный рассечением внутреннего сфинктера. При подкожно-подслизи-стой локализации абсцесса выполняют дренирование промежностным доступом с одномоментным рассечением гнойного хода в просвет кишки [3]. Способ дренирования супралеваторного (пельвио-ректального) подбирают индивидуально. При локализации абсцесса в пельвиоректальной ямке дренирование можно выполнять трансректально, что, по мнению исследователей, снижает риск формирования высокого свища прямой кишки. В случае прободения мышцы, поднимающей задний проход, с распространением гнойного затека на ишиоанальную клетчатку вскрытие абсцесса выполняют промежностным доступом, при этом полость дренируют латексным дренажом или силиконовым катетером. Стоит отметить, что такая тактика возможна только при осуществлении дооперационной или интраоперационной диагностической программы (трансректальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография), позволяющей определить точную локализацию абсцесса по отношению к леваторам и стенке прямой кишки [3].
В России тактика лечения во многом схожа с общепринятыми мировыми стандартами оказания помощи при острых парапроктитах. Она заключается в выполнении широких разрезов над областью инфильтрата для достижения адекватного дренирования гнойной полости [1, 2, 6, 15].
Применение антибактериальной терапии при остром парапроктите имеет ряд особенностей. По мнению большинства исследователей, назначение антибиотиков при неосложненном остром парапроктите не улучшает сроки заживления раны и не снижает частоту развития рецидива заболевания [10, 16, 17]. При этом использование антибактериальных препаратов показано при прогресси-ровании воспалительного процесса, гипертермии, обширном целлюлите, высокорасположенных аб-
Обзорная статья
сцессах, а также у пациентов с ослабленной иммунной системой и болезнью Крона в качестве дополнительного лечения после хирургического вмешательства [18].
В 2011 г. и. 8о2еиег й а1. провели проспективное рандомизированное слепое плацебо-контролируе-мое исследование, в котором оценивали влияние антибактериальной терапии на частоту формирования свища прямой кишки у 151 пациента после вскрытия острого парапроктита. Через 1 год после вскрытия абсцесса свищ прямой кишки диагностирован в 29% наблюдений, причем у большинства этих больных свищевой ход определялся уже через 3 мес после операции. Авторы зафиксировали повышение частоты формирования свища у пациентов, получавших антибактериальную терапию после вскрытия абсцесса (р = 0,04). Что касается локализации парапроктита, образование свища прямой кишки преимущественно диагностировали у больных с ишиоректальным и межсфинктер-ным расположением абсцесса [19].
Таким образом, применение антибактериальной терапии показано в случаях абсцессов высокой локализации, выраженном целлюлите, стойкой гипертермии, угрозе развития сепсиса и у больных с сопутствующими заболеваниями (иммунодефицит, системные заболевания). При адекватном дренировании полости абсцесса у пациентов с не-осложненным течением заболевания антибактериальная терапия либо не требуется, либо назначается в профилактических целях [2—5, 20]. Однако сравнительно небольшое количество публикаций не позволяет в полной мере оценить преимущества и недостатки применения антибактериальной терапии при разных формах острого парапроктита.
Наиболее дискутабельным среди колопрокто-логов остается вопрос о завершении операции — одноэтапном вскрытии абсцесса с радикальным рассечением гнойного хода или свища в просвет кишки (фистулотомией) или отсроченном радикальном вмешательстве по поводу свища в качестве второго этапа лечения. Споры вокруг этой проблемы обусловлены высокой частотой развития рецидива абсцесса (25—44%) при банальном его вскрытии. Так, А. Нашаёаш е1 а1. в 2009 г. диагностировали развитие рецидивного абсцесса в 36,5% наблюдений. При этом в своем исследовании авторы выявили склонность к развитию рецидива и формированию параректального свища у лиц моложе 40 лет [17].
Частота интраоперационного определения свища прямой кишки при остром парапроктите колеблется, по разным данным, от 5 до 83% (Ме = 35), что несколько сокращает показания к выполнению одноэтапной операции [21—27].
При выборе способа завершения процедуры после вскрытия абсцесса необходима четкая диагностика расположения свищевого хода по отноше-
Review
нию к анальному сфинктеру. В случае выполнения одноэтапного радикального вмешательства выделяют два основных варианта завершения операции. К первому относится дренирование абсцесса с рассечением гнойного хода или свища прямой кишки в просвет. Метод заключается в иссечении внутреннего свищевого отверстия или пораженной крипты и рассечении гнойного хода в просвет кишки с формированием продольной открытой раны. При транссфинктерном расположении гнойного хода дополнительно рассекают вовлеченный участок наружного сфинктера. Подобный вариант операции целесообразно выполнять при гнойном или свищевом ходе, проходящем интра-сфинктерно, либо при низких транссфинктерных свищах прямой кишки, вовлекающих не более 40% мышцы наружного сфинктера. Второй вариант заключается в дренировании абсцесса и проведении из раны через гнойный ход дренирующей лигатуры (в зарубежной литературе — seton, от латинского seta — щетинка, жесткий волос), конец которой выводится через пораженную крипту. Сетон используется в случаях определения высокорасположенного свищевого хода и высокой вероятности развития недостаточности анального сфинктера при сфинктеротомии. Выделяют два вида лигатуры: режущая, или пересекающая (cutting, tight seton), и дренирующая, расположенная свободно, без затягивания (loose seton) [3, 4, 18, 30]. В отечественной литературе понятию cutting seton соответствует лигатурный метод лечения свища. В основе операции лежит дренирование абсцесса с иссечением внутреннего свищевого отверстия, рассечением внутреннего сфинктера и проведением нерассасы-вающейся нити или латексной лигатуры, которая постепенно затягивается в течение нескольких недель до полного прорезывания тканей под ней. Длительное затягивание лигатуры приводит к постепенному прорезыванию мышц наружного сфинктера с замещением рубцовыми тканями пространства позади лигатуры. Этот метод применяется при высоких транссфинктерных и экстра-сфинктерных свищевых ходах.
На сегодняшний день рандомизированных исследований, позволяющих в полной мере оценить преимущества и недостатки одномоментных радикальных операций, немного, причем большинство из них датировано концом прошлого века.
Одно из крупных проспективных рандомизированных исследований провели в 2003 г. I. Oliver et al., разделившие 200 пациентов на две группы по 100 респондентов в каждой. В 1-ю группу вошли больные, которым было выполнено дренирование абсцесса с одномоментной фистулотомией или проведением лигатуры (cutting seton). В данной группе рассечение гнойного хода в просвет кишки осуществляли у пациентов с подкожной, меж-сфинктерной и низкой транссфинктерной его ло-
кализацией. У больных с высоким транссфинктер-ным (вовлечение более 40% наружного сфинктера) или экстрасфинктерным гнойным ходом применяли лигатурный метод операции. При отсутствии внутреннего свищевого отверстия пациентам проводили простое дренирование. Во 2-ю группу были включены больные, которым выполняли изолированное дренирование абсцесса широким изогнутым разрезом в точке максимальной флюктуации без повреждения мышечных структур сфинктера. Анализируя результаты, ученые установили достоверное увеличение количества рецидивов абсцесса (29%) у пациентов 2-й группы в сравнении с 5% при лечении, сопровождавшемся радикальным этапом. Важно отметить, что недостаточности анального сфинктера при простом дренировании выявлено не было, тогда как после радикальной операции развитие анальной инконтиненции диагностировано в 6 (18,2%) случаях. У 2 из этих 6 больных через 1 год после сфинктеротомии отмечено недержание газов, а у 4 пациентов, оперированных лигатурным методом, — недержание газов и жидкого кишечного содержимого [28].
Интересные результаты получили E.B. Benjel-loun et al. в 2013 г. Авторы провели нерандомизированное исследование по оценке отдаленных результатов лечения 102 пациентов, разделенных на две группы. В 1-й группе выполняли дренирование абсцесса, во 2-й — одноэтапное иссечение свища или пересекающую лигатуру (cutting seton). Фисту-лотомию проводили при определении низкого транссфинктерного свища, а при высоких транс-сфинктерных или экстрасфинктерных ходах операцию заканчивали выполнением пересекающей лигатуры. Ученые установили 88% рецидивов в 1-й группе в сравнении с 8% во 2-й группе. Развитие инконтиненции диагностировано в 5% наблюдений 1-й группы и в 2% случаев во 2-й группе, однако достоверной разницы в результатах не выявлено (р = 0,27). При этом была отмечена прямая зависимость развития недостаточности анального сфинктера от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера. Также было установлено, что у пациентов, оперированных лигатурным способом, явления недостаточности анального сфинктера развиваются в 36,6% случаев в сравнении с 2,5% после фистулотомии. Рецидив парапроктита наблюдался у 18,1% больных после пересечения свища лигатурой и у 5,1% пациентов после фистулотомии [29].
YH. Ho et al. в 1997 г. провели рандомизированное исследование по оценке результатов анорек-тальной манометрии у 52 больных, оперированных по поводу подкожного или подкожно-подслизис-того парапроктита. Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе выполняли вскрытие абсцесса, во 2-й — одноэтапное дренирование пара-проктита с рассечением свища (фистулотимию)
в просвет кишки. Исследователи проводили мано-метрию до операции и в послеоперационном периоде через 6 и 12 нед. У всех больных перед хирургическим вмешательством нарушения функции держания не определялись. Существенных различий между группами в показателях давления в анальном канале как в покое, так и при волевом сокращении в послеоперационном периоде обнаружено не было [30].
В 2006 г. ученые из Сингапура H.M. Quah et. al. провели метаанализ пяти рандомизированных сравнительных исследований одноэтапного и двух-этапного лечения. На основании анализа лечения 405 пациентов было выявлено снижение частоты рецидивов абсцесса на 83% после одноэтапного лечения (ОР 0,17, 95% ДИ 0,09-0,32, p<0,001). Однако это было сопряжено с повышением частоты развития недостаточности анального сфинктера в виде недержания газов и жидкого кишечного содержимого, без статистически значимого различия между группами (ОР 2,46, 95% ДИ 0,75-8,06, р = 0,140). Авторы также указывают на простоту выполнения дренирования абсцесса в сравнении с фистулотомией. При этом, по их мнению, проведение радикальной операции целесообразно после уменьшения воспалительного процесса в области раны. В своем исследовании ученые не отметили рецидива заболевания за весь период наблюдения у 72% пациентов, не оперированных радикально. Это заставляет задуматься о целесообразности выполнения всем больным второго этапа хирургического лечения [31].
Представленная в Кохрановской библиотеке работа A.I. Malik et al. (2010 г.), основанная на анализе результатов шести рандомизированных исследований, подтверждает заключение H.M. Quah et al. Исследователи обращают внимание на неубедительную разницу в показателях частоты развития рецидива заболевания и недостаточности анального сфинктера после фистулотомии в сравнении с простым дренированием абсцесса. Также, учитывая увеличение риска развития анальной инконти-ненции, авторы настоятельно рекомендуют отказаться от выполнения одноэтапного способа лечения у пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами [20].
Противники одномоментного рассечения гнойного хода при парапроктите отмечают не только увеличение риска развития недостаточности, но и отсутствие показаний к выполнению операции у некоторой категории больных. В ретроспективном исследовании, оценивающем результаты лечения 117 пациентов с подкожным, межсфинктер-ным и ишиоректальным абсцессами, оперированных нерадикально, при периоде наблюдения 106 мес рецидив парапроктита диагностирован у 9 (10%) больных, причем у 6 из них — за 1-й год наблюдения. Формирование свища прямой кишки
Обзорная статья
отмечено у 37% пациентов, преимущественно с абсцессами ишиоректальной локализации. Исследователи указывают, что в 52% случаев дренирование абсцесса возможно выполнять под местной анестезией без госпитализации в стационар. Радикальное вмешательство авторы рекомендуют проводить только у больных со сформировавшимся свищом прямой кишки [13].
Интересные данные приводят A. Malik et al., которые в 2011 г. оценивали влияние опыта хирурга на результаты лечения острого парапроктита. Проанализировав сведения о 147 пациентах, авторы установили повышение частоты обнаружения свища при вскрытии острого парапроктита опытными хирургами в сравнении с начинающими (50 и 12% соответственно, р = 0,00001). По мнению ученых, для начинающих хирургов лечение острого пара-проктита должно заключаться в простом дренировании абсцесса [32].
По данным Ассоциации колопроктологов Великобритании, одноэтапную операцию необходимо выполнять только при наличии условий, которые включают в себя определение внутреннего свищевого отверстия (пораженной крипты), опыт хирурга, а также низкую локализацию свища. При высоких абсцессах в случае обнаружения внутреннего свищевого отверстия проводится дренирующая лигатура, при невозможности четкого определения пораженной крипты — простое дренирование гнойной полости с последующим динамическим наблюдением в отдаленном периоде [32, 33].
Таким образом, выполнение одноэтапной операции показано при абсцессах подкожной или ишиоректальной локализации, когда определяется интрасфинктерный, межсфинктерный или транс-сфинктерный свищевой ход, проходящий через подкожную порцию наружного сфинктера. В случае локализации абсцессов выше мышцы, поднимающей задний проход, при наличии высокого транссфинктерного или экстрасфинктерного гнойного хода допустимо применение лигатурного метода, однако это сопряжено с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера. В данных ситуациях целесообразнее выполнить дренирование абсцесса, а радикальное вмешательство может быть проведено в отсроченном или плановом порядке как второй этап хирургического лечения [3—5, 16, 32, 34].
Важным вопросом в лечении острого парапрок-тита является проведение через гнойный ход дренирующей лигатуры во время вскрытия абсцесса (loose seton). При этом лигатура проводится через рану и выводится через внутреннее свищевое отверстие. Лигатура не затягивается и остается в ране на 1—3 мес до выполнения второго этапа лечения или самостоятельного ее прорезывания. По мнению разных авторов, проведенная лигатура осуще-
Review
ствляет адекватное дренирование зоны расположения абсцесса и гнойного хода, позволяет уменьшить воспаление тканей в области гнойной полости и минимизировать возможность развития рецидива парапроктита в послеоперационном периоде перед выполнением второго этапа лечения. При этом формируется ровный свищевой ход, который позволяет осуществлять сфинктеросохраняющие операции, не влияющие на развитие недостаточности анального сфинктера [30, 31, 35—39].
Дренирующую лигатуру следует выполнять с осторожностью, так как в условиях выраженного воспаления в параректальной клетчатке, стенке анального канала высока вероятность формирова-ни ложного хода [34, 40].
Группа ученых из Сингапура (K.K. Tan et. al., 2013 г.) на основе анализа результатов лечения 32 пациентов с постанальным расположением абсцесса установила уменьшение времени до выполнения радикальной операции, а также снижение частоты необходимости повторной ревизии раны у больных, которым была проведена дренирующая лигатура, по сравнению с пациентами, у которых внутреннее свищевое отверстие не было диагностировано и дренаж не устанавливался [40].
В то же время некоторые авторы указывают на высокую частоту первичного закрытия свищевого хода после вскрытия абсцесса, а также на отсутствие положительного влияния дренирующей лигатуры на исход радикального этапа. L.E. Mitalas et al. в 2010 г. изучили результаты лечения двух групп пациентов со свищами прямой кишки, оперированных сфинктеросохраняющим методом в отсроченном порядке. В основной группе больным после вскрытия абсцесса устанавливали в свищевой ход дренирующую лигатуру, в контрольной группе свищевой ход не дренировали. При оценке результатов радикальной операции исследователи не получили достоверных различий между группами по частоте заживления свища (р = 0,40) [41].
Заслуживают внимания данные, приведенные U. Sungurtekin et al. в 2016 г. На основании анализа лечения 50 пациентов с высокими транссфинк-терными свищами ученые отметили миграцию свищевого хода в каудальном направлении после длительного дренирования лигатурой у 72% больных. При этом в 22% случаев диагностировано прорезывание лигатуры и полное заживление свища. Недостаточность анального сфинктера в виде недержания газов диагностирована у 12% пациентов [26].
Таким образом, в отношении дренирования гнойного хода или свища прямой кишки лигатурой многие исследователи сходятся во мнении, что манипуляцию необходимо выполнять у больных с наличием высокого транссфинктерного или экстра-сфинктерного свища прямой кишки с четко определяющимся внутренним свищевым отверстием.
В заключение следует отметить, что острый па-рапроктит является распространенным заболеванием, часто встречающимся в хирургической практике. Выбор тактики лечения должен заключаться в дифференциации внутреннего свищевого отверстия, определении расположения свищевого хода относительно анального сфинктера и решении вопроса об одноэтапном или многоэтапном хирургическом вмешательстве. До сих пор остается целый ряд не до конца решенных проблем, в частности решение о проведении дренирующей лигатуры во время вскрытия парапроктита, необходимость четкого обоснования применения антибактериальных препаратов, выбор метода и сроков проведения радикальной операции. Отсутствуют убедительные доказательства преимуществ методов одноэтапного или двухэтапного хирургического лечения. По каждой из данных проблем необходимо проведение дополнительных рандомизированных исследований с целью определения четких преимуществ того или иного подхода, назначений и манипуляций.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс; 2001. [Vorob'ev G.I. Basics of Coloproctology. Rostov-on-Don: Feniks; 2001 (in Russ.).]
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра; 2012. [Shelygin Yu.A., Blagodarnyi L.A. Reference guide on coloproctology. Moscow: Litterra; 2012 (in Russ.).]
3. Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. German S3 guideline: anal abscess. Int. J. Colorectal Dis. 2012; 27 (6): 831-7. DOI: 10.1007/s00384-012-1430-x
4. Steele S.R., Kumar R., Feingold D.L., Rafferty J.L., Buie W.D. Practice parameters for the management of perianal abscess and fis-tula-in-ano. Dis. Colon Rectum. 2011; 54 (12): 1465-74. DOI: 10.1097/DCR.0b013e31823122b3
5. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin. Colon Rectal Surg. 2011; 24 (1): 14-21. DOI: 10.1055/s-0031-1272819
6. Тимербулатов В.М., Саламов К.Н., Каланов Р.Г., Иши-мов М.С. Парапроктит. Уфа; 1998. [Timerbulatov V.M., Salamov K.N., Kalanov R.G., Ishimov M.S. Anal abscess. Ufa; 1998 (in Russ.).]
7. Rizzo J.A., Naig A.L., Johnson E.K. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg. Clin. North Am. 2010; 90 (1): 45-68. DOI: 10.1016/j.suc.2009.10.001
8. Аминев А.М. Парапроктит. Куйбышев; 1969. [Aminev A.M. Anal abscess. Kuybyshev; 1969 (in Russ.).]
9. Piazza D.J., Radhakrishnan J. Perianal abscess and fistula-in-ano in children. Dis. Colon Rectum. 1990; 33 (12): 1014-6. DOI: 10.1007/BF02139215
10. Ramanujam P.S., Prasad M.L., Abcarian H., Tan A.B. Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis. Colon Rectum. 1984; 27 (9): 593-7.
11. Scoma J.A., Salvati E.P., Rubin R.J. Incidence offistulas subsequent to anal abscesses. Dis. Colon Rectum. 1974; 17 (3): 357-9.
12. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epi-demiological aspects. Ann. Chir. Gynaecol. 1984; 73 (4): 219-24.
13. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis. Colon Rectum. 1984; 27 (2): 126-30.
14. Yilmazlar T., Ozturk E., Ozguc H., Ercan I., Vuruskan H., Oktay B. Fournier's gangrene: an analysis of 80 patients and a novel scoring system. Tech. Coloproctol. 2010; 14 (3): 217-23. DOI: 10.1007/s10151-010-0592-1
15. Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А. Классификация и лечение сложных форм острого парапроктита. Пятнадцатилетний
опыт. Колйпроктология. 2012; 2: 13-6. [Bolkvadze E.E., Egorkin M.A. Classification and treatment of complicated acute perianal abscecc. Fifteen years of single institution experience. Koloproktologiya (Coloproctology, Russian journal). 2012; 2: 13-6 (in Russ.).]
16. Wright W.F. Infectious diseases perspective of anorectal abscess and fistula-in-ano disease. Am. J. Med. Sci. 2016; 351 (4): 427-34. DOI: 10.1016/j.amjms.2015.11.012
17. Hamadani A., Haigh P.I., Liu I.L., Abbas M.A. Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis. Colon Rectum. 2009; 52 (2): 217-1. DOI: 10.1007/DCR.0b013e31819a5c52
18. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F., Dellinger E.P., Goldstein E.J., Gorbach S.L. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2014; 59 (2): 147-59. DOI: 10.1093/cid/ciu296
19. Sozener U., Gedik E., Kessaf Aslar A., Ergun H., Halil Elhan A., Memikoglu O. et. al. Does adjuvant antibiotic treatment after drainage of anorectal abscess prevent development of anal fistulas? A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Dis. Colon Rectum. 2011; 54 (8): 923-9. DOI: 10.1097/DCR. 0b013e31821cc1f9
20. Malik A.I., Nelson R.L., Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD006827. DOI: 10.1002/14651858.CD006827. pub2
21. Cox S.W., Senagore A.J., Luchtefeld M.A., Mazier W.P. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am. Surg. 1997; 63 (8): 686-9.
22. Chrabot C.M., Prasad M.L., Abcarian H. Recurrent anorectal abscesses. Dis. Colon Rectum. 1983; 26 (2); 105-8.
23. Gya D., Fethers J., Brearley K., Jansz A. Perianal sepsis: drainage and fistulotomy or drainage only? Med. J. Aust. 1989; 150 (1): 48.
24. Hamalainen K.P., Sainio A.P. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis. Colon Rectum. 1998; 41 (11); 1357-62.
25. Henrichsen S., Christiansen J. Incidence of fistula-in-ano complicating anorectal sepsis: a prospective study. Br. J. Surg. 1986; 73: 371-2.
26. Sungurtekin U., Ozban M., Erbis H., Birsen O. Loose seton: a misnomer of cutting seton. Surg. Sci. 2016; 7 (5): 219-25. DOI: 10.4236/ss.2016.75030
27. Winslett M.C., Allan A., Ambrose N.S. Anorectal sepsis as a presentation of occult rectal and systemic disease. Dis. Colon Rectum. 1988; 31 (8): 597-600. DOI: 10.1007/BF02556793
28. Oliver I., Lacueva F.J., Pérez Vicente F., Arroyo A., Ferrer R., Cansado P. et. al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int. J. Colorectal Dis. 2003; 18 (2): 107-10. DOI: 10.1007/s00384-002-0429-0
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-81-87
Обзорная статья
29. Benjelloun E.B., Jarrar K.A., El Rhazi K., Souiki T., Ousadden A., Ait Taleb K. Acute abscess with fistula: long-term results justify drainage and fistulotomy. Updates Surg. 2013; 65 (3): 207—11. DOI: 10.1007/s13304-013-0218-z
30. Ho Y.H., Tan M., Chui C.H., Leong A., Eu K.W., Seow-Choen F. et al. Randomized controlled trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscesses. Dis. Colon Rectum. 1997; 40 (12): 1435—8.
31. Quah H.M., Tang C.L., Eu K.W., Chan S.Y.E., Samuel M. Metaanalysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess — fistula. Int. J. Colorectal Dis. 2006; 21 (6): 602—9. DOI: 10.1007/s00384-005-0060-y
32. Malik A., Hall D., Devaney R., Sylvester H., Yalamarthi S. The impact of specialist experience in the surgical management of perianal abscesses. Int. J. Surg. 2011; 9 (6): 475—7. DOI: 10.1016/j.ijsu.2011.06.002
33. Williams J.G., Farrands P.A., Williams A.B., Taylor B.A., Lunniss P.J., Sagar P.M. et al. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2007; 9 (Suppl. 4): 18—50. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2007.01372.x
34. Amato A., Bottini C., De Nardi P., Giamundo P., Lauretta A., Realis A.L. et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: a consensus statement developed by the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR). Tech. Coloproctol. 2015; 19 (10): 595—606. DOI: 10.1007/s10151-015-1365-7
35. Aboulian A., Kaji A.H., Kumar R.R. Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum. 2011; 54 (3): 289—92. DOI: 10.1007/DCR.0b013e318203495d
36. Cariati A. Fistulotomy or seton in anal fistula: a decisional algorithm. Updates Surg. 2013; 65 (3): 201—5. DOI: 10.1007/s13304-013-0216-1
37. Garg P.K., Jain B.K. Seton drainage in high anal fistula. Int. J. Color. Dis. 2011; 26 (11): 1495. DOI: 10.1007/s00384-011-1144-5
38. Lim C.H., Shin H.K., Kang W.H., Park C.H., Hong S.M., Jeong S.K. et al. The use of a staged drainage seton for the treatment of anal fistulae or fistulous abscesses. J. Korean Soc. Coloproctol. 2012; 28 (6): 309—14. DOI: 10.3393/jksc.2012. 28.6.309
39. Schulze B., Ho Y.H. Management of complex anorectal fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT). Tech. Coloproctol. 2015; 19 (2): 89—95. DOI: 10.1007/s10151-014-1245-6
40. Tan K.K., Liu X., Tsang C.B., Koh D.C. Identification of the internal anal opening and seton placement improves the outcome of deep postanal space abscess. Colorectal Dis. 2013; 15 (5): 598—601. DOI: 10.1111/codi.12076
41. Mitalas L.E., van Wijk J.J., Gosselink M.P., Doornebosch P., Zimmerman D.D., Schouten W.R. Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: useful or not? Int. J. Colorectal Dis. 2010; 25 (12): 1499—502. DOI: 10.1007/s00384-010-0993-7
Поступила 23.01.2017 Принята к печати 22.02.2017
