CC BY
98
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.352-007.253-089
Костарев И.В., Титов А.Ю., Мудров А.А., Аносов И.С.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ПЕРЕВЕДЕНИЯ СВИЩЕВОГО ХОДА В МЕЖСФИНКТЕРНОЕ ПРОСТРАНСТВО
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» (директор — профессор Ю.А. Шелыгин) Минздрава России, ул. Саляма Адиля, 2, Москва, 123423, Российская Федерация
Цель. Оценка результатов лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки (ЭСПК) методом иссечения свища с переведением/перемещением свищевого хода (ПС) в межсфинктерное пространство (МСП). Материал и методы. С февраля 2013 г. по декабрь 2015 г. в исследование были включены 24 пациента с ЭСПК, которым было выполнено иссечение свища с ПС в МСП. Среди больных было 15 мужчин и 9 женщин. У 7 (29,2%) пациентов свищ имел рецидивный характер. В 20 случаях при наличии полостей затеков, инфильтратов по ходу свища проводилась операция переведения свища в МСП с его дренированием эластичной лигатурой. У 4 пациентов с наличием сформированного свища было выполнено иссечение хода в виде трубки с его перемещением в МСП. Средний период наблюдения составил 20,2 (6—36) мес. Результаты оценивались через 6, 12 и 18 мес после операции. Результаты. Заживление свища после операции зафиксировано в 50% (12 из 24) наблюдений. Из 20 пациентов, которым проводилось иссечение свища с переведением свищевого хода в МСП, заживление произошло в 10 (50%) случаях; из 4 больных, которым выполнена транспозиция выделенного в виде трубки свища в МСП, заживление отмечено в 2 (50%) случаях. Через 6 мес после операции рецидив заболевания диагностирован в 1 наблюдении. Через 12 и 18 мес у обследованных пациентов сохранялся хороший результат.
Заключение. Опыт лечения 24 больных со сложными ЭСПК показал, что с помощью метода ПС в МСП возможно добиться заживления свища в 50% случаев и сохранить у данных пациентов полностью интактным наружный анальный сфинктер.
Ключевые слова: экстрасфинктерный свищ; хирургическое лечение; сфинктеросохраняющие операции.
Для цитирования: Костарев И.В., Титов А.Ю., Мудров А.А., Аносов И.С. Результаты лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки методом переведения свищевого хода в межсфинктерное пространство. Анналы хирургии. 2016; 21 (6): 390—5. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-390-395
Для корреспонденции: Костарев Иван Васильевич, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела общей и реконструктивной колопроктологии, E-mail: Djovani_80@mail.ru
Kostarev I.V., Titov A.Yu., Mudrov A.A., Anosov I.S.
CONVERSION OF SUPRASPHINCTERIC FISTULA TRACK INTO INTERSPHINCTERIC: RESULTS OF A SINGLE CENTER PROSPECTIVE TRIAL
A.N. Ryzhikh State Scientific Center of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation
Objective. This study evaluates the efficacy of method of complex suprasphincteric anal fistulae treatment by conversion of suprasphincteric into intersphincteric fistula track (CFT).
Material and methods. 24 patients (15 males, 9 females) with suprasphincteric fistulae were included. In 20 cases patients underwent CFT with excision of peripheral part of fistula, suturing of fistula opening through the wound and drainage of inter-sphincteric space (IS) by latex seton; 4 patients underwent CFT with mobilization of peripheral part of fistula to the rectal wall and full transposition of fistula track into IS. Mean follow-up was 20.2 months (range, 6—36).
Results. Complete healing of wound and formation of a new intersphincteric fistula was observed in 12 (50%) patients. Success rate was 50% (10/20) after CFT with drainage of IS by latex seton and 50% (2/4) after CFT with transposition of fistula track into IS. Newly formed intersphincteric fistula excised after wound healing. Recurrence developed in 1 patient. No patients reported any incontinence postoperatively.
Conclusion. Conversion of a suprasphincteric fistula track into intersphincteric could be a method of choice for treatment of patients with complex anal fistulae in cases when other sphincter-sparing methods were noneffective or when only cutting seton may be used.
Keywords: suprasphincteric fistula; surgical treatment; sphincter-sparing surgery.
For citation: Kostarev I.V., Titov A.Yu., Mudrov A.A., Anosov I.S. Conversion of suprasphincteric fistula track into intersphincteric: results of a single center prospective trial. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (6): 390—5 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-6-390-395
For correspondence: Kostarev Ivan Vasil'evich, MD, PhD, Senior Research Associate of the Department of Reconstructive Coloproctology, E-mail: Djovani_80@mail.ru
Оригинальная статья
Information about authors:
Kostarev I.V., http://orcid.org/0000-0002-1778-0571 Titov A.Yu, http://orcid.org/0000-0002-1636-8075
Mudrov A.A., http://orcid.org/0000-0002-1207-5988 Anosov I.S., http://orcid.org/0000-0002-9015-2600
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 23 September 2016 Accepted 26 September 2016
Введение
Лечение сложных свищей прямой кишки с большим диаметром внутреннего свищевого отверстия, превышающим 0,3—0,4 см, и рубцовыми изменениями стенки анального канала и прямой кишки в области его расположения является сложной проблемой колоректальной хирургии. Ситуация еще более усугубляется при наличии затеков и инфильтратов по ходу свища. Использование большинства современных сфинктеросохраняю-щих подходов при лечении свищей подобного типа связано с высокой частотой рецидива [1—4]. Одним из щадящих вариантов вмешательства при сложных высоких свищах прямой кишки, предложенным еще в начале XX в., является метод переведения/перемещения свищевого хода в подслизис-тый слой или межсфинктерное пространство (МСП) [5, 6]. Суть метода заключается в трансформации сложного, например экстрасфинктерного, свища в более простой — расположенный в под-слизистом слое или межсфинктерном пространстве, что дает возможность в последующем ликвидировать свищ без нарушения функции держания.
В отечественной литературе достаточно полноценное описание различных вариантов данного метода приведено в руководстве А.М. Аминева [5]. Вариант переведения свищей, расположенных снаружи от сфинктера, в подслизистый слой применяли Boriss, Shass в 1912 г., R.H. Barnes в 1913 г. Backhaus в 1925 г. модифицировал методику и предложил не просто иссекать свищевой ход, формируя в подслизистом слое дренирующий канал до внутреннего свищевого отверстия, а с целью лучшей изоляции просвета кишки от раны выделять в виде цилиндра свищевой ход до стенки кишки и перемещать выделенный ход через сформированный в подслизистом слое тоннель [6]. Однако в связи со сложностью и неоднозначностью результатов лечения в целом метод не получил широкого распространения и применялся в различные годы лишь отдельными хирургами, которые публиковали сообщения о своем относительно небольшом опыте проведения данного типа операций [5, 7—10].
По данным доступной анализу литературы, наибольший опыт выполнения подобного рода вмешательств принадлежал коллективу А.М. Аминева [5]. В отдаленном периоде автор проследил
исходы вмешательств у 24 пациентов, при этом рецидив свища выявлен в 7 (29,2%) случаях. Также необходимо упомянуть работу C.V. Mann и M.A. Clifton из госпиталя св. Марка (1985 г.), которые приводят опыт успешного лечения 5 пациентов со сложными свищами прямой кишки методом перемещения мобилизованного свищевого хода в межсфинктерное пространство [8].
Учитывая, что данный подход применяется при сложных свищах, а для его выполнения не требуется специального дорогостоящего оборудования и расходных материалов, он заслуживает внимания и требует оценки на современном уровне развития хирургии свищей. Наибольший интерес представляют результаты применения методики у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, при которых любой современный метод лечения обречен на высокую частоту рецидивов.
Материал и методы
С февраля 2013 г. по декабрь 2015 г. в проспективное одноцентровое исследование были включены 24 пациента с экстрасфинктерными свищами прямой кишки II и IV степеней сложности, которым было выполнено иссечение свища с переведением/перемещением свищевого хода в МСП. В качестве основных критериев отбора пациентов для проведения подобного вмешательства использовались наличие рубцовых изменений стенки анального канала и прямой кишки в области внутреннего свищевого отверстия, а также большой его диаметр, превышающий 0,3—0,4 см, что часто являлось препятствием для применения других сфинктеросохраняющих методик. Среди пациентов было 15 мужчин и 9 женщин. Важно отметить, что у 7 (29,2%) больных свищ имел рецидивный характер после ранее перенесенных радикальных или сфинктеросохраняющих вмешательств (иссечение свища с ушиванием сфинктера — 2, закрытие внутреннего свищевого отверстия лоскутом стенки прямой кишки — 1, пересечение свищевого хода лигатурой — 1, ликвидация свища видеоасси-стируемым методом — 3). В 20 случаях пациентам было выполнено иссечение свища с переведением свищевого хода в межсфинктерное пространство путем установки в МСП дренирующей эластичной лигатуры. В 18 из 20 случаев данный вариант
Original article
Таблица 1
Распределение пациентов по степени сложности экстрасфинктерного свища, полу и варианту хирургического вмешательства
Вариант хирургического вмешательства II степень сложности (мужчины/женщины), n IV степень сложности (мужчины/женщины), n Итого
Иссечение свища с переведением свищевого хода в МСП 2/- 11/7 20
Иссечение свища с полным перемещением свищевого хода в МСП 2/2 -/- 4
Всего... 4/2 11/7 24
Примечание. МСП — межсфинктерное пространство.
вмешательства был выбран в связи с наличием по ходу свищей полостей затеков и инфильтратов. У 4 больных при сформированном свище без выраженных воспалительных изменений и затеков было проведено иссечение свища в виде трубки с его полным перемещением в МСП (табл. 1).
В 17 (70,8%) случаях внутреннее свищевое отверстие было расположено по задней полуокружности анального канала (5—7 часов), в 7 (29,2%) — по передней полуокружности (11—1 час).
Техника операции
При несформированном характере свищевого хода, наличии полостей затеков, инфильтративных изменений параректальных тканей и невозможности в связи с этим мобилизации свища в виде трубки используют вариант операции переведения свищевого хода в МСП. После исследования свищевого хода зондом, прокрашивания его раствором метиленового синего производят выделение свища из тканей со стороны наружного свищевого отверстия до наружного анального сфинктера. Во время мобилизации хода выполняют вскрытие и дренирование затеков, иссекают дополнительные ответвления свища. Дойдя до стенки прямой кишки / латеральной поверхности наружного анального сфинктера, свищевой ход отсекают. Внутреннюю поверхность остатка хода, расположенную в толще стенки прямой кишки и анального сфинктера, выскабливают ложечкой Фолькмана или специ-
альной щеточкой. По межсфинктерной борозде в проекции внутреннего свищевого отверстия выполняют полулунный разрез длиной 1,5—2 см. Межсфинктерное пространство расщепляют до свищевого хода. Свищевой ход пересекают, через внутреннее свищевое отверстие с целью дренирования проводят латексную дренирующую лигатуру, конец которой выводят через рану в межсфинктер-ном пространстве (рис. 1). Со стороны раны промежности свищевое отверстие, расположенное выше наружного сфинктера или проходящее через его проксимальную часть, по возможности герметично ушивают отдельными швами нитью викрил 2/0 (БШеоп).
Таким образом формируют условия для образования вдоль дренирующей лигатуры свищевого хода, локализующегося в МСП. В результате операции происходит переведение связи внутреннего свищевого отверстия от экстрасфинктерно расположенной части свища в межсфинктерное пространство, дренированное лигатурой. При благоприятном течении послеоперационного периода про-межностная рана заживает.
У 4 больных при сформированном свищевом ходе с хорошо выраженными рубцовыми стенками, без полостей затеков по ходу свища, препятствующих его полноценной мобилизации без вскрытия просвета, выполняли вариант операции полного перемещения свищевого хода в МСП. После исследования свищевого хода зондом, прокрашивания
Рис. 1. Схема переведения экстрасфинктерного свищевого хода в межсфинктерное пространство:
а — свищевой ход, сообщающийся с просветом анального канала с помощью внутреннего свищевого отверстия; б — периферическая часть свищевого хода выделена до стенки кишки и отсечена, между наружным и внутренним сфинктерами (в МСП) сформирован дополнительный канал, в который через внутреннее свищевое отверстие проведена дренирующая латексная лигатура; в — промежностная рана зажила, по ходу лигатуры, установленной в межсфинктерном пространстве, сформировался свищевой канал
Оригинальная статья
Рис. 2. Схема перемещения экстрасфинктерного свищевого хода в межсфинктерное пространство:
а — свищевой ход выделен в виде трубки до стенки прямой кишки; б — в межсфинктерном пространстве сформирован канал до уровня расположения свищевого хода; в — выделенный свищевой ход перемещается в канал, расположенный в межсфинктерном пространстве. 1 — наружный анальный сфинктер; 2 — внутренний анальный сфинктер; 3 — свищевой ход; 4 — стенка анального канала
его раствором метиленового синего через свищ проводили нитчатую лигатуру, которая должна была являться ориентиром и играть в последующем роль метки. Аналогично предыдущему варианту выполняли аккуратное выделение свища из тканей со стороны наружного свищевого отверстия до стенки прямой кишки / наружного анального сфинктера. Необходимым условием являлось отсутствие повреждений стенки свищевого хода во время мобилизации. По межсфинктерной борозде в проекции внутреннего свищевого отверстия проводили полулунный разрез длиной 1,5—2 см. Межсфинктерное пространство расщепляли до уровня расположения свищевого хода. С помощью узкого изогнутого зажима, введенного в межсфинктерное пространство, дистальный конец мобилизованного свищевого хода захватывали и перемещали в межсфинктерное пространство (рис. 2). Выведенный через разрез в области межсфинктерной борозды дистальный конец свищевого хода подшивали к краям разреза. Проведенный через свищевой ход нитчатый проводник свободно завязывали без натяжения. Со стороны раны промежности изогнутую часть свища («колено») по возможности укрывали с помощью швов местными тканями (мышечными тканями наружного анального сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы) с целью достижения максимальной изоляции свища от раны.
Активизацию пациентов осуществляли на следующий день после вмешательства, им разрешалось полноценное питание, задержка стула не проводилась. После операции выполняли ежедневные перевязки с мазевыми композициями, обладающими противовоспалительным и ранозаживляющим свойствами. У больных после переведения свищевого хода в МСП с установкой в него дренирующей лигатуры даже в случае выявления сообщения раны с просветом кишки продолжали промывание раневого канала антисептическими растворами в сроки до 3 мес, так как отграничение раны промежности от канала в МСП может происходить не сразу.
Оценку влияния оперативного вмешательства на функцию держания кишечного содержимого осуществляли с помощью 20-балльной шкалы анальной инконтиненции ^ехпег, характеризующей субъективные ощущения пациента (0 баллов — отсутствуют какие-либо нарушения функции держания кишечного содержимого, 20 баллов — недержание всех компонентов кишечного содержимого с необходимостью регулярного использования прокладок и нарушением качества жизни). Больные предоставляли свои данные до операции и в сроки через 2—3 мес после вмешательства. При заживлении свища анкету заполняли через 2—4 нед после рассечения в просвет кишки остаточного свищевого хода под лигатурой.
При положительном исходе операции контрольный осмотр или опрос пациентов по телефону проводили через 6, 12 и 18 мес. В случае длительного отсутствия тенденции к заживлению раны или сохранения сообщения раны с просветом прямой кишки условным периодом, по которому определяли необходимость дальнейшего лечения, являлся срок 2 мес после вмешательства. В этот период при наличии незажившей раны или при подозрении на сохранение связи раны с просветом кишки пациентам выполняли ультразвуковое исследование ректальным датчиком, по результатам которого объективно подтверждалось или опровергалось сохранение свища. При сохранении сообщения раны с просветом кишки и отсутствии тенденции к ее заживлению принимали решение о дальнейших вариантах хирургической коррекции.
Результаты
Средний период наблюдения составил 20,2 (6—36) мес. В сроки до 3 мес после операции заживление свища зафиксировано в 12 из 24 (50%) наблюдений. При этом из 20 больных, которым выполняли иссечение свища с переведением свищевого хода в МСП, заживление произошло
Original article
Таблица 2
Результаты операции переведения/перемещения экстрасфинктерного свищевого хода в межсфинктерное пространство в сроки до 3 мес
Исход операции в сроки до 3 мес Иссечение свища с переведением свищевого хода в МСП, п (%) Иссечение свища с полным перемещением свищевого хода в МСП, п (%) Итого
Заживление свищевого хода Сохранение свищевого хода 10 (50) 10 (50) 2 (50) 2 (50) 12 (50) 12 (50)
Всего... 20 (100) 4 (100) 24 (100)
в 10 (50%) случаях; аналогично из 4 пациентов, которым проводили транспозицию выделенного в виде трубки свищевого хода в МСП, заживление отмечено в 2 (50%) случаях (табл. 2).
При полном отграничении раны от просвета кишки отмечается быстрое появление грануляций и уменьшение размеров раны, что свидетельствует о хорошем исходе операции. В случае частичного или полного прорезывания швов, отграничивающих рану промежности от сформированного в МСП искусственного канала, наблюдается поступление элементов кишечного содержимого в рану, что является признаком неблагоприятного прогноза. Однако у 4 из 20 (20%) пациентов после иссечения свища с переведением свищевого хода в МСП, несмотря на появление сообщения просвета кишки с раной, произошло постепенное полное заживление раны на фоне ежедневных перевязок и промывания раневого канала растворами антисептиков, а свищевой ход формировался вдоль латексной лигатуры, проведенной в МСП.
После заживления раны выполняли контрольное ультразвуковое исследование для подтверждения заживления экстрасфинктерной части свищевого хода. У всех 12 пациентов с положительным результатом операции подтверждалось отсутствие свищевого канала, расположенного экстрасфинк-терно. В результате всем данным больным оставшийся свищевой канал, расположенный меж-сфинктерно, рассекали в просвет прямой кишки, лигатуру удаляли, при этом одновременно проводили ревизию зоны расположения свища.
Через 6 мес после операции проводили контрольный осмотр всех пациентов, у которых произошло заживление свища. В 1 наблюдении после иссечения свища с переведением свищевого хода в МСП в области рубца промежности выявлено наружное свищевое отверстие, сообщающееся с просветом кишки. При этом вдоль латексной лигатуры в МСП имелся сформированный свищевой канал. Таким образом, полного переведения экс-трасфинктерной части свищевого хода в МСП так и не произошло, диагностирован рецидив заболевания, была проведена пересекающая лигатура. У оставшихся 11 пациентов с изначально положительным результатом операции признаков рецидива выявлено не было.
Через 12 мес после оперативного вмешательства контрольные осмотры также были проведены всем 11 пациентам с положительным исходом операции, рецидива заболевания не отмечено. Однако в 1 случае после переведения свища в МСП через 13 мес диагностирован рецидив заболевания, первично проявившийся в виде острого парапроктита.
В сроки 18 и более месяцев после операции проведен осмотр 4 из 10 (40%) пациентов с сохраняющимся положительным результатом, еще 3 (30%) больных были опрошены по телефону. Во всех 7 случаях сохранялся хороший результат.
Больным, у которых заживления свищевого хода не произошло, в последующем выполняли повторные вмешательства. Двум пациенткам после первичной попытки переведения свища в МСП с дренированием его латексной лигатурой в качестве повторной операции проводили полное перемещение свищевого хода в МСП, однако в обоих случаях данное вмешательство также оказалось неудачным. У 11 (45,8%) пациентов свищ в итоге был ликвидирован лигатурным методом, в 2 (8,3%) случаях — с помощью иссечения свища с ушиванием сфинктера. Пациенту, у которого через 13 мес после операции произошел рецидив заболевания, повторное вмешательство не было выполнено в связи со смертью больного от острого инфаркта миокарда.
По шкале анальной инконтиненции ^ехпег до операции была проведена оценка функции держания кишечного содержимого у всех пациентов. При этом в 21 (87,5%) наблюдении не отмечалось каких-либо нарушений функции держания и уровень баллов составил 0. У 3 пациентов с рецидивным характером свища, ранее перенесших операции, сопровождающиеся пересечением волокон анального сфинктера, отмечались проявления недостаточности анального сфинктера: в 2 случаях — I степени, в 1 случае — II степени. По шкале ^ехпег уровень баллов у данных больных составил 2 и 4 балла соответственно.
В период оценки результатов хирургического лечения через 2—3 мес после операции функция держания по шкале ^^ехпег была проконтролирована у 20 пациентов (у больных с положительным результатом операции при необходимости рассечения свищевого канала, расположенного меж-сфинктерно, оценку функции держания проводили после выполнения данного этапа). По результатам
оценки установлено, что у 15 из 20 (75%) пациентов сохранялась нормальная функция держания (0 баллов по шкале). В 3 случаях с изначально имевшимися проявлениями анальной инконти-ненции функция держания по шкале также не ухудшилась. У 2 (10%) больных, имевших до операции 0 баллов, после вмешательства появилось периодическое недержание газов, что по шкале ^ехпег составило 1 и 2 балла. Таким образом, проведенная оценка не выявила грубых изменений функции держания у оперированных пациентов, различия уровня баллов по шкале ^ехпег до и после операции были статистически незначимы: р = 0,417 (и-критерий Манна—Уитни).
Обсуждение
До настоящего времени нет единого подхода в лечении пациентов со сложными экстрасфинк-терными свищами прямой кишки, при которых имеются рубцово-воспалительные изменения не только в параректальной клетчатке и мягких тканях по ходу расположения свища, но и в зоне расположения внутреннего свищевого отверстия. Основным краеугольным камнем остается не ликвидация свища с первой попытки, а сохранение нормальной функции держания у данной категории больных после операции. Опыт лечения 24 пациентов с данным вариантом свищей показал, что с помощью сфинктеросохраняющего метода переведения/перемещения свища в МСП возможно добиться заживления свищевого хода в 40—50% случаев и сохранить у данных больных полностью интактными наружный анальный сфинктер и проксимальную часть внутреннего сфинктера. Преимущество методики связано с отсутствием ограничений ее применения при наличии широкого внутреннего свищевого отверстия с рубцовыми краями и затеков по ходу свища.
Заключение
Принимая во внимание, что при стандартном подходе частым вариантом выбора лечения пациентов со сложными экстрасфинктерными свищами является проведение пересекающей лигатуры, результаты применения описанной выше методики выглядят достаточно благоприятными. Особенно важно подчеркнуть сохранение удовлетворительной функции анального держания у оперированных пациентов по данным субъективной оценки анальной инконтиненции по шкале
Оригинальная статья
Wexner. Оперативные вмешательства подобного типа могут использоваться в случаях неэффективности или нецелесообразности выполнения других сфинктеросохраняющих методов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin. Colon. Rectal. Surg. 2011; 24 (1): 14-21.
2. Sileri P., Cadeddu F., D'Ugo S., Franceschilli L., Del Vecchio Blanco G., De Luca E. et al. Surgery for fistula-in-ano in a specialist colorectal unit: a critical appraisal. BMC Gastroenterol. 2011; 11: 120.
3. Ellis C.N. Surgical management of anal fistulas: a review of the literature and a proposed treatment algorithm. World J. Colorect. Surg. 2013; 3 (2). http://www.services.bepress.com/wjcs/vol3/iss2/art8 (дата обращения 23.04.2016).
4. Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Cryptoglandular anal fistula. Dtsch Arztebl. Int. 2011; 108 (42): 707-13.
5. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Т. 3. Куйбышев: Волжская коммуна; 1973.
6. Backhaus. Eine neue methode zur heilung der extrasphinkter gelegenen rectalfistel. Zbl. f. Chir. 1925; 20: 1087-9.
7. Алиев Миргатам Махмуд-оглы. Оптимизация лечения больных острым и хроническим парапроктитом. Дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь; 2008.
8. Mann C.V., Clifton M.A. Re-routing of the track for the treatment of high anal and anorectal fistulae. Br. J. Surg. 1985; 72: 134-7.
9. Onaca N. Eine neue operation methode der extrasphinkteren kompletten mastdarmfisteln. Zbl. f. Chir. 1957; 82 (22): 919-23.
10. Vogel A. Extrasphinkter analfisteln. Chirurg. 1943; 15 (4): 717-8.
References
1. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin. Colon. Rectal. Surg. 2011; 24 (1): 14-21.
2. Sileri P., Cadeddu F., D'Ugo S., Franceschilli L., Del Vecchio Blanco G., De Luca E. et al. Surgery for fistula-in-ano in a specialist colorectal unit: a critical appraisal. BMC Gastroenterol. 2011; 11: 120.
3. Ellis C.N. Surgical management of anal fistulas: a review of the literature and a proposed treatment algorithm. World J. Colorect. Surg. 2013; 3 (2). Available at: http://www.services.bepress.com/wjcs/ vol3/iss2/art8 (accessed 23 April 2016).
4. Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Cryptoglandular anal fistula. Dtsch Arztebl. Int. 2011; 108 (42): 707-13.
5. Aminev A.M. Guideline for proctology. Vol. 3. Kuybyshev: Volzhskaya Kommuna; 1973 (in Russ.).
6. Backhaus. Eine neue methode zur heilung der extrasphinkter gelegenen rectalfistel. Zbl. f. Chir. 1925; 20: 1087-9.
7. Aliev Mirgatam Makhmud-ogly. Optimization of treatment of patients with acute and chronic paraproctitis. Diss. . cand. med. nauk. Stavropol; 2008 (in Russ.).
8. Mann C.V., Clifton M.A. Re-routing of the track for the treatment of high anal and anorectal fistulae. Br. J. Surg. 1985; 72: 134-7.
9. Onaca N. Eine neue operation methode der extrasphinkteren kompletten mastdarmfisteln. Zbl. f. Chir. 1957; 82 (22): 919-23.
10. Vogel A. Extrasphinkter analfisteln. Chirurg. 1943; 15 (4): 717-8.
Поступила 23.09.2016 Принята к печати 26.09.2016
