CC BY
68
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Щербакова О.В., Ионов А.Л.
КОМПЛЕКСННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ БОЛЕЗНИ КРОНА
Российская детская клиническая больница Минздрава РФ
Shcherbakova O.V., Ionov A.L.
COMBINED APPROACH TO TREATMENT OF CHILDREN WITH PERIANAL MANIFESTATIONS OF CROHN'S DISEASE
Russian Children's Clinical Hospital
Резюме
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения детей с перианальной болезнью Крона, используя этапный комбинированный подход с применением малоинвазивных методик и ранним назначением биологической терапии.
С 1985 г. в отделении колопроктологии РДКБ под наблюдением находился 31 ребенок с перианальной болезнью Крона в возрасте от 1 года до 17 лет. Перианальные поражения были представлены парапроктитами (11), анальными трещинами (18), воспалительными кондиломами (18), параректаль-ными (13) и ректовестибулярными свищами (2).
С 2009 г. комбинированный этапный подход использован у 12 пациентов с перианальными поражениями. У большинства пациентов (75%) удалось достичь хорошего результата после однократного вмешательства, у остальных возник послеоперационный рецидив свища.
Индивидуальный подход, этапность консервативного и хирургического лечения, подбор послеоперационного противорецидивного лечения перианальных поражений позволяют улучшить результаты лечения и повысить качество жизни детей с перианальной болезнью Крона.
Ключевые слова: перианальная болезнь Крона, дети, перианальные свищи, инфликсимаб, лигатурное дренирование
Abstract
To improve the results of surgical treatment of children with perianal Crohn's disease using landmark combined approach with minimally invasive techniques and early appointment of biological therapy.
Since 1985, in the Department of Coloproctol-ogy was under the supervision of 31 children with perianal Crohn's disease at the age of 1 year to 17 years. Perianal lesions were presented paraproctitis (11), anal fissures (18), inflammatory warts (18) pararectal (13) and rectovestibular fistula (2).
Since 2009, the combined step approach used in 12 patients with perianal lesions. The majority of patients (75%) achieved a good result after a single intervention, the rest originated surgical recurrence of the fistula.
Individual approach, stages of conservative and surgical treatment, the selection of postoperative anti-treatment of perianal lesions can improve the results of treatment and improve the quality of life of children with perianal Crohn's disease.
Key words: perianal Crohn's disease, children, perianal fistulas, infliximab, ligature drainage
Перианальные поражения при болезни Крона (БК) возникают у половины пациентов (от 14% случаев при илеите до 90% при поражении прямой кишки) [1-4, 7, 21]. Часто наиболее серьезной жалобой, а иногда и первым признаком БК
являются именно перианальные проявления, что служит показанием к операции. Послеоперационный период у таких пациентов протекает неблагоприятно и сопровождается большим количеством осложнений и рецидивов [14, 24, 26].
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Кроме того, при БК имеется высокий риск инкон-тиненции на фоне необратимых изменений анального сфинктера, возникающих как в результате естественного течения заболевания (рис. 1), так и после необоснованных хирургических вмешательств (рис. 2) [1, 4, 21, 22].
Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения детей с перианальными проявлениями БК, используя этапный комбинированный подход с применением малоинвазивных методик и ранним назначением биологической терапии.
Материал и методы исследования
С 1985 г. по ноябрь 2013 г. в отделении коло-проктологии РДКБ под наблюдением находился 61 ребенок с болезнью Крона. У каждого второго пациента (31, 50,8%) отмечались перианальные поражения (12 девочек и 19 мальчиков в возрасте от 1 года до 17 лет на момент первой госпитализации).
Перианальные поражения встречались значительно чаще при БК с поражением толстой кишки (15 пациентов с колитом и 15 с илеоколи-том), а не при изолированной БК тонкой кишки (1). У 13 (41,9%) детей перианальные симптомы были первыми клиническими проявлениями болезни, у остальных появлялись одновременно с кишечной симптоматикой или через несколько месяцев.
Перианальные поражения были представлены инфильтратами и абсцессами промежности (11), анальными трещинами-язвами (18), воспалительными кондиломатозными разрастаниями (18), па-раректальными (13) и ректовестибулярными свищами (2). У 14 (45,2%) детей отмечены различные комбинации перианальных проявлений, наиболее часто наблюдалось сочетание трещин и воспалительных перианальных кондилом (6).
У пациентов с БК и перианальными поражениями наряду с проведением рутинных методов обследования (лабораторная диагностика, илеоколо-носкопия и рентгенография желудочно-кишечного тракта) изучали локальный статус, включавший ультразвуковое исследование (УЗИ) с ректальным датчиком, эндоскопическое (цистоскопия и/или ва-гиноскопия) и рентгенологическое (фистулография, компьютерная томография) исследования, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Большинству пациентов с перианаль-
ными поражениями (у 24 из 31, 77,5%) проводили мануальный осмотр промежности под наркозом (так называемый exam under anesthesia - EUA).
Всем пациентам по рекомендации гастроэнтеролога назначали специфическую противовоспалительную терапиию (препараты 5-АСК, кортикостероиды и иммуносупрессоры), а с 2007 г. - биологическую антицитокиновую терапию моноклональными антителами (ремикейд).
Большинство детей перенесли различные хирургические вмешательства на промежности (26 из 31, 83,9%). В других лечебных учреждениях были проведены следующие операции: вскрытие парапроктита - однократно (5) и повторно (5), иссечение свища (2), кондилом (3) и анальных трещин (1). В РДКБ выполнены вскрытие парапроктита (8), наложение превентивной кишечной стомы (6), иссечение свища в просвет кишки (8 операций, причем у 2-х детей повторно), сегментарная проктопластика с перемещением полнослойного лоскута (1) и брюшно-промежностная проктопла-стика с разобщением свища (1). Однократно оперированы 10 (38,5%) пациентов. Остальные дети перенесли от 2-х до 8 операций.
С 2009 г. в практику РДКБ введено комбинированное лечение: сначала выполняли лигатурное дренирование (5) и/или наложение стомы (2), а затем назначали курс антицитокиновой терапии и проводили различные операции на промежности.
Дренирующую лигатуру (так называемая non-cutting seton - непересекающий дренаж) проводили через свищевой ход для предотвращения скопления гноя и заживления свища вокруг нее. Под наркозом проводили от 1 до 2-х лигатур. Дренирующая лигатура находилась от 3 до 9 месяцев, затем при купировании признаков воспаления в перианальной области ее удаляли. При наличии тонкого или извитого свищевого хода в качестве проводника использовали мочеточни-ковый интубатор (рис. 3), по которому проводили тонкий пластиковый катетер, а затем через свищ пропускали нейлоновую нить (рис. 4), которую завязывали в виде баранки, фиксируя ее к коже ягодицы лейкопластырем в течение первых двух недель; в последующем обходились без фиксации (рис. 5).
Трем пациентам со свищами и одному с анальной трещиной дополнительно проводили локальные инъекции ремикейда в параректальные ткани -
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
под основание анальной трещины и в свищевой ход. Препарат вводили сразу после хирургического иссечения свища под контролем желобоватого зонда, введенного в раневой канал, инъекции проводили в параректальные ткани на разном уровне послеоперационной раны (рис. 6). Локальное введение ремикейда (от 30-40 до 70-100 мг на 10-20 мл растворителя в зависимости от размеров свища) осуществляли параллельно с внутривенными инфузи-ями ремикейда.
В послеоперационном периоде всем пациентам продолжали длительную противорецидивную терапию (наиболее частая комбинация - азатиоприн и ремикейд).
Методы статистического анализа
При проведении статистической обработки результатов исследования использовали непараметрические методы, учитывая, что выборка непредставительна и преобладал анализ качественных признаков. Для определения статистической значимости различий и связей использовали величину X2 и точный критерий Фишера.
Результаты исследования
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения детей с перианальной формой БК.
Удовлетворительный эффект на фоне изолированной консервативной терапии (преднизолон, ремикейд, азатиоприн) отмечен у 4-х детей с воспалительными кондиломами (рис. 7а, б) и анальными трещинами (рис. 8а, б); эти пациенты не были оперированы. У одного подростка с длительно незаживающей трещиной-язвой проведено локальное введение ремикейда с положительным эффектом после первого введения (полная эпите-лизация дефекта). У 2-х детей с простыми пара-ректальными свищами отмечено заживление свищей после второй инфузии ремикейда. На фоне изолированной консервативной терапии отмечен рецидив свищей у 4-х больных, что потребовало проведения операции.
Хирургическое удаление перианальных кондилом проведено по месту жительства у 3-х детей, у 1 ребенка иссечена анальная трещина. У всех пациентов послеоперационный период протекал неблагоприятно с образованием свищей (2) и необратимых рубцовых изменений анального сфинктера (2).
Из 13 детей с параректальными свищами, оперированных в РДКБ, послеоперационные рецидивы отмечены у 6 пациентов.
Наложение стомы с целью отведения кишечного отделяемого проведено у 4-х детей, однако заживления свищей не отмечено, всем пациентам проведено хирургическое вмешательство.
С 2009 г. комбинированный этапный подход использовали у 12 пациентов с перианальными поражениями, причем из них 2 детям ранее проводились безуспешные вмешательства по месту жительства и в РДКБ. У большинства пациентов (9 из 12, 75%) с параректальными свищами удалось достичь хорошего результата после однократного вмешательства, у остальных возник рецидив.
Лигатурное дренирование использовано у 5 детей с параректальными свищами. Повторное дренирование не проводилось. Рецидив свища отмечен у 1 ребенка, через 3 месяца после удаления лигатуры (проведена смена консервативной терапии).
Ректовестибулярные свищи сформировались у 2-х девочек с перианальной БК. У одной проводили последовательное и длительное лечение рецидивирующего свища: наложение илеостомы, гормональная и антицитокиновая терапия, локальное введение ремикейда, дренирование и иссечение свища в просвет кишки. Положительный эффект получен только после достижения эндоскопической ремиссии в прямой кишке и проведения трансперинеального иссечения свищевого хода. У второй девочки проведено лигатурное дренирование, назначена антицитокиновая терапия и после клинико-эндоскопической ремиссии проведено успешное однократное оперативное вмешательство с трансперинеальным разобщением свища.
Летальный исход один - у ребенка 2-х лет с некрозом прямой кишки и флегмоной малого таза после проведения колпроктэктомии (в период, когда биологическая терапия в России не использовалась).
Катамнестическое наблюдение за пациентами с перианальными проявлениями БК проводили в сроки от 1 года до 5 лет после перенесенных вмешательств. У одного пациента в возрасте 20 лет через 2 года после закрытия кишечной стомы возник рецидив тяжелых перианальных поражений, что потребовало проведения колпроктэктомии с наложением постоянной илеостомы.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 1. Необратимые перианальные поражения как исход естественного течения болезни Крона
Рис. 4 Проведение дренирующей лигатуры (Нейлон 1/0) с использованием уретрального катетера
Рис. 2. Необратимые перианальные поражения после многократных оперативных вмешательств по поводу свищевой болезни Крона
Рис. 5. Фиксация дренирующей лигатуры
Рис. 3. Этап постановки дренирующей лигатуры с использованием мочеточникового катетера
Рис. 6. Локальная инъекция ремикейда в параректальные ткани после иссечения свища
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 7а. Воспалительные кондиломатозные образования (гипертрофированные анальные бахромки) до начала терапии
Рис. 76. Инволюция перианальных кондилом на фоне антицито-киновой терапии (тот же пациент через 3 месяца)
л
Рис. 8а. Анальные трещины-язвы у ребенка с перианальной болезнью Крона (на фоне терапии препаратами 5-АСК)
Рис. 9. На МР томограмме визуализируются дефект задней стенки прямой кишки, подковообразный инфильтрат и свищевой ход на кожу
Рис. 86. Эпителизация анальных трещин на фоне антицитокино-вой терапии (тот же пациент через 10 месяцев)
Рис. 10. Рубцовые изменения перианальной области у пациента с болезнью Крона
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Обсуждение результатов исследования
Несмотря на активное внедрение современных методик лечения БК с перианальными проявлениями, у детей сохраняется крайне низкое качество жизни и возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах. Актуальность проблемы обусловлена не только увеличением числа госпитализаций и нарушением социальной адаптации, но и высокой угрозой развития септических осложнений и возникновением необратимых изменений анального сфинктера с инконтиненцией [7, 26].
В последние годы в стратегию лечения пациентов с перианальными поражениями были внесены изменения, сопряженные с новыми целями:
1) использовать простые эффективные процедуры;
2) минимизировать боль; 3) отдавать предпочтение паллиативной помощи против агрессивного хирургического вмешательства [5, 14].
Диагностические мероприятия являются первым важным этапом, определяющим объем и тактику дальнейшего лечения. Точность методов диагностики при перианальных поражениях различна и часто зависит от уровня врача-эксперта и используемой аппаратуры. Так, чувствительность УЗИ имеет разброс от 56 до 95%, компьютерной томографии - 50-60%, МРТ - 76-96%, а осмотр промежности под наркозом достигает 90% [8, 11, 22].
«Золотым стандартом» диагностики данной патологии на современном этапе являются МРТ и мануальное обследование промежности под общей анестезией. По данным МРТ малого таза удается визуализировать свищи и абсцессы, определить локализацию патологического процесса относительно мышц-леваторов и состояние стенки прямой кишки (рис. 9); а мануальный осмотр под наркозом является не только ценным диагностическим мероприятием, но и может быть первым лечебным вмешательством [4, 5, 22].
При выборе разных методов лечения следует учитывать, что гормональная терапия имеет множество побочных эффектов и в трети случаев возникают рецидивы; иммуносупрессоры дают медленный первичный ответ (через 2-3 месяца); на фоне биологической терапии у 11% пациентов могут развиваться абсцессы и возрастает угроза септицемии; изолированное хирургическое вмешательство приводит к наиболее частому рецидиву поражений и высокому риску развития инконтиненции. Оптимальным вариантом лечения перианальных форм
БК является сочетание биологической терапии с хирургическим вмешательством [10, 12, 13, 15, 18, 20].
Хороший результат на фоне консервативного лечения, особенно с использованием антицитоки-новой терапии ремикейдом, можно получить у пациентов с анальными трещинами и кондиломами, возникающими вследствие воспалительного отека перианальной кожи [23, 24].
Свищи и парапроктиты возникают уже в первые годы заболевания и служат частой причиной хирургического вмешательства. При наличии про-межностного абсцесса его следует дренировать; и только после купирования воспалительного процесса назначать антицитокиновую терапию [18, 26].
Факт обнаружения параректальных свищей сам по себе не должен рассматриваться как показание к операции. При полном отсутствии жалоб и наличии простых бессимптомных свищей оправдана выжидательная тактика, которая позволяет отодвинуть сроки проведения операции на некоторое время. Если имеется угрожающая симптоматика, следует выбирать между лигатурным дренированием и операцией. Медикаментозная терапия в этом случае дает лишь временный эффект. После кратковременного закрытия наружного отверстия свищи часто рецидивируют и требуют проведения операции [3-5, 22, 23, 26].
Локальное введение ремикейда с параректаль-ными свищами успешно лишь в 25-30% случаев [6, 9, 17], и до настоящего времени не доказана клиническая эффективность этого метода.
Наложение стомы одновременно с назначением адекватной консервативной терапии в 30-37% случаев позволяет добиться клинико-эндоскопи-ческой ремиссии, что позволяет сохранить кишку и восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта. Однако отключение кишки не приводит к заживлению свища, а только уменьшает симптоматику и позволяет с успехом оперировать на отключенной кишке [1, 3, 4, 25].
К сожалению, спонтанно ректовестибулярные свищи не закрываются. Локальное введение ремикейда и лигатурное дренирование практически неэффективны. Методом выбора может быть только хирургическое разобщение свища [4, 16, 19]. При обсуждении сроков и различных вариантов операций (трансперинеальное иссечение, закрытие свища со стороны влагалища, перемещение лоскута прямой кишки) важным и обязательным условием является эндоскопическая ремиссия.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Угроза необратимых изменений анального сфинктера как в результате естественного течения болезни Крона, так и вследствие ятрогенной травмы требует очень бережного подхода к данной анатомической области. Любое хирургическое вмешательство, которое приводит хотя бы к частичному повреждению анального сфинктера, может иметь непоправимые последствия для пациентов с БК, страдающих диарейным синдромом (рис. 10).
Индивидуальный подход, этапность консервативных и хирургических методик, подбор послеоперационной терапии с учетом риска рецидива перианальных поражений позволяют улучшить результаты лечения и повысить качество жизни детей с перианальными проявлениями болезни Крона.
Выводы
1. Требуется совместное ведение детей с пе-рианальными поражениями при БК гастроэнтерологами и детскими хирургами-колопроктологами с обсуждением этапности лечения.
2. Выбор в пользу малоинвазивных вмешательств оптимален для сохранения анальной конти-ненции.
3. Реконструктивные пластические операции должны проводиться только на фоне купирования воспалительного процесса в прямой кишке.
4. Использование малоинвазивных методик с современной биологической терапией в пред-и/или послеоперационном периоде служит залогом успеха в лечении пациентов с перианальными формами БК.
Список литературы
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Пер. с нем. А. А. Шептулина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 527 с.
2. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. - М.: Миклош, 2008. -400 с.
3. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия / Пер. с англ. под ред. Ю.А. Шелыгина. - М.: Изд-во Панфилова - БИНОМ, 2011. - 751 с.
4. ФилипсР.К. С. Колоректальная хирургия / Под ред. Г.И. Воробьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 352 с.
5. Assche van G., Dignass A. et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations 1 // J. Crohn's Colitis. 2010. Vol. 4. Р. 63-101.
6. Asteria C.R. et al. Treatment of perianal fistulas in Crohn's disease by local injection of antibody to TNF-alpha accounts for a favourable clinical response in selected cases: a pilot study // Scand. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 41, № 9. Р. 10641072.
7. Abraham B. P., Mehta S., El-Serag H.B. Natural history of pediatric-onset inflammatory bowel disease: a systematic review // J. Clin. Gastroenterol. 2012. Vol. 46. Р. 581-589.
8. Buchanan G.N. et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperativ assessment of fistula in Ano: comparison with outcome-based reference standard // Radiology. 2004. Vol. 233. Р. 674-681.
9. Biancone L. et al. Local injection of infliximab in the postoperative recurrence of Crohn's disease // Gastrointest. Endosc. 2006. Vol. 63, № 3. Р. 486-492.
10. Colombel J.F. et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease // New Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. Р. 1383-1395.
11. Escher J. C., Amil Dias J., Bochenek K. Inflammatory bowel disease in children and adolescents. Recommendations for diagnosis: the Porto criteria. Medical position paper: IBD working group of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005. Vol. 41. Р. 1-7.
12. Hanauer S. B. Medical management of Crohn's disease: treatment algorithms 2009 // Dig. Dis. 2009. Vol. 27. Р. 536-541.
13. Hyams J. S. et al. Long-term outcome of maintenance infliximab therapy in children with Crohn's disease // Inflamm. Bowel Dis. 2009. Vol. 15. Р. 816-822.
14. Hyams J.S. Risk/benefit strategies must be employed in the management of pediatric Crohn's disease // Dig. Dis. 2009. Vol. 27. Р. 291-296.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
15. Lamireau T., Cezard J. P., DabadieA. et al. Efficacy and tolerance of infliximab in children and adolescents with Crohn's disease // Inflamm. Bowel Dis. 2004. Vol. 10, № 6. P. 745-750.
16. Poza G. et al. Genital fistulas in female Crohn's disease patients. Clinical characteristics and response to therapy // J. Crohn's Colitis. 2012. № 6. P. 276-280.
17. Poggioli G. et al. Local injection of Infliximab for the treatment of perianal Crohn's disease // Dis. Colon. Rectum. 2005. Vol. 48, № 4. P. 768-774.
18. Roumegue P. et al. Combined Approach with Infliximab, Surgery, and Methotrexate in Severe Fistulizing Anoperineal Crohn's Disease: Results from a Prospective Study // Inflamm. Bowel Dis. 2011. Vol. 17, № 1. P. 69-76.
19. Sands B.E., Blank M.A., Patel K. et al. Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn's disease: response to infliximab in the ACCENT II Study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. № 2. P. 912-920.
20. Sands B.E., Anderson F.H., Bernstein C.N. et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease // New Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 876-885.
21. Schwartz D.A., Loftus E. V., Tremaine W.J. et al. The natural history of fistulizing Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. P. 875-880.
22. Tozer P.J. et al. Review article: medical, surgical and radiological management of perianal Crohn's fistulas // Aliment. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 33. P. 5-22.
23. Topstad D.R. et al. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improving healing rate in fistulising anorectal Crohn's disease. A single center experience // Dis. Colon. Rectum. 2003. Vol. 46. P. 577-583.
24. Tang L. Y., Rawsthorne P., Bernstein C.N. Are perineal and luminal fistulas associated in Crohn's disease? A population-based study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. № 4. P. 1130-1134.
25. van der Hagen S.J., Baeten C. G., Soeters P. B. et al. Anti-TNF-alpha (infliximab) used as induction treatment in case of active proctitis in a multistep strategy followed by definitive surgery of complex anal fistulas in Crohn's disease: a preliminary report // Dis. Colon. Rectum. 2005. Vol. 48. P. 758-767.
26. Billioud V., Ford Al. C. et al. Preoperative use of anti-TNF therapy and postoperative complications in inflammatory bowel diseases: A meta-analysis // J. Crohn's Colitis. 2013. № 7. P. 853-867.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ЩЕРБАКОВА Ольга Вячеславовна Кандидат медицинских наук, врач детский хирург отделения хирургии № 1 (колопроктология) РДКБ. E-mail: scherbakova_o_v@rdkb.ru Olga-03@yandex.ru.
ИОНОВ Андрей Львович Доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии № 1 (колопроктология) РДКБ. E-mail: koloproctolog@rdkb.ru.
