CC BY
46
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 618.13-009.7-053.6:617-089-072.1
РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ТАЗОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕВОЧЕК
В. С. Плаксина, Н. И. Павленко
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Омск)
БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница» (г. Омск)
В статье описан опыт использования лапароскопии в диагностике и лечении хронического тазового болевого синдрома у 167-ми девочек в возрасте 12-17 лет. У 136-ти пациенток выявлена гинекологическая патология и у 31-й девочки хронические боли связаны со спаечным процессом после перенесенных оперативных вмешательств и воспалительных заболеваний органов малого таза. В результате исследования разработан алгоритм ведения пациенток с хроническими тазовыми болями, в котором с диагностической и лечебной целью широко применяется лапароскопия.
Ключевые слова: хроническая тазовая боль, девочки, лапароскопия.
Плаксина Валерия Сергеевна — заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», врач акушер-гинеколог IV хирургического отделения БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница», рабочий телефон: 8 (3812) 36-16-29, e-mail: valeriyashak@mail.ru
Павленко Наталья Ивановна — заочный аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», детский хирург, врач акушер-гинеколог IV хирургического отделения БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница», рабочий телефон: 8 (3812) 36-16-29, e-mail: nipavlenko@mail.ru
Актуальность. Термин «хронический тазовый болевой синдром (ХТБС)» используется для обозначения комплекса признаков, ведущим из которых является длительная, изнуряющая боль или ощущение дискомфорта в животе. Нерешенная проблема в раннем возрасте может стать причиной бед в будущем [3, 5]. Ввиду тесной анатомической и функциональной взаимосвязи внутренних половых органов, нижних мочевых путей, дистальных отделов желудочно-кишечного тракта и тазового дна часто диагностика причины ХТБС требует привлечения врачей как минимум трех специальностей — детского гинеколога, детского хирурга-уролога и детского хирурга-проктолога. Запоздалая диагностика и нерациональная тактика лечения приводят к разнообразным осложнениям, последующим нарушениям репродуктивной функции и бесплодию [6].
Лапароскопические исследования имеют особое значение в диагностике патологических процессов в области таза. Важно, что этот метод может в процессе его диагностического применения трансформироваться в
лечебный, т. е. могут выполняться операции различного объема и степени сложности [6]. Преимущества лапароскопического доступа очевидны: менее выраженная операционная травма, меньшая кровопотеря, благоприятное течение послеоперационного периода, сокращение срока пребывания в стационаре и хороший косметический эффект [2].
Материалы и методы. Под наблюдением находились 167 пациенток с хронической формой тазового болевого синдрома, обратившихся за медицинской помощью в клинику детской хирургии Омской государственной медицинской академии на базе Областной детской клинической больницы за период времени с января 2009 года по декабрь 2013 года.
ХТБС характеризовался длительностью течения не менее 6 месяцев. Возраст обследованных составлял от 12 до 17 лет. Из них в возрасте 12-14 лет было 47 пациенток, старше 15 лет — 120 подростков. При поступлении проводился традиционный сбор анамнеза заболевания и жизни. Уделялось внимание длительности болевого синдрома, его интенсивности, наличию провоцирующих и облегчающих течение факторов, особенностям, характеру менструальной функции, методам контрацепции (у девушек, живущих половой жизнью), сопутствующей гинекологической патологии, соматическому здоровью, перенесённым ранее операциям на органах брюшной полости, воспалительным заболеваний женских половых органов, различным формам нарушений мочеиспускания и дефекации. Оценка интенсивности боли проводилась по цифровой рейтинговой шкале
Всем детям осуществляли стандартное клинико-лабораторное обследование. Девушкам с ХТБС, живущим половой жизнью, осуществлялся забор мазка на степень чистоты и инфекции, передающиеся половым путем, методом полимеразной цепной реакции. При необходимости пациенткам производились цистоскопия, цистография, фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия, ирригография с целью исключения патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Ультразвуковое исследование выполнялось на сканере Logiq Р6 с использованием трансабдоминальных или трансвагинальных датчиков.
На основании обследования 167-ми пациенток были выделены основные формы ХТБС:
1. ХТБС, связанный с гинекологической патологией (136/81,4 %);
2. ХТБС, связанный со спаечным процессом органов брюшной полости (31/18,6 %).
Для каждой формы был разработан алгоритм обследования и лечения.
Результаты и обсуждения. Гинекологическая патология — наиболее частая причина ХТБС у девочек [1] (81,4 %). Циклический ХТБС характерен для первичной и вторичной альгодисменореи. Среди наших пациенток различные варианты альгодисменореи как причины ХТБС имелись у 16-ти
(9,6 % от общего числа) девочек. Интенсивность циклической боли у обследуемых соответствовала 6,0 ± 1,0 балл по шкале NRS. В нашей практике причиной вторичной альгодисменореи в 8-ми (4,8 %) случаях явились различные варианты атрезии производных мюллеровых протоков, которые у 2-х (1,2 %) девочек сопровождались развитием эндометриоза тазовой брюшины и маточных труб, что было подтверждено лапароскопически. Все пороки развития были успешно коррегированы. Эндометриоидные
очаги на париетальной брюшине были удалены электрокоагуляцией. В 2-х случаях (1,2 %) в качестве причины вторичной альгодисменореи были выявлены параовариальные кисты больших размеров (V = 400 и 550 мл). Лапароскопическая цистэктомия привела к купированию болевого синдрома. В 6-ти (3,6 %) случаях комплексное обследование, в том числе диагностическая лапароскопия, не выявила патологии малого таза, подтвердилась первичная альгодисменорея. Таким пациенткам назначена консервативная терапия.
Ациклический ХТБС, связанный с наличием опухолей и опухолевидных образований придатков матки, выявлен у 60-ти (35,9 %) девочек. Показанием для оперативного лечения являлись тератома яичника, параовариальные кисты, функциональные кисты (более 50 мм и/или сохраняющиеся более 6 месяцев на фоне консервативного лечения), доброкачественные опухоли яичников. При подозрении на злокачественность новообразования проводилось исследование онкомаркеров и консультация онколога. В 31-м (18,6 %) случае выполнена лапароскопическая цистэктомия с сохранением ткани яичника, в 23-х (13,8 %) случаях — лапароскопическая цистэктомия параовариальных кист, в 6-ти (3,6 %) случаях — цистовариоэктомия (кистозная тератома).
Ациклический ХТБС нередко связан с хроническим воспалительным процессом внутренних половых органов. Таких пациенток в нашей клинике за указанный период пролечено 78 (46,7 %) человек. Чаще всего болевые ощущения непостоянные, с периодами «обострений», нестойким улучшением после курсов противовоспалительной терапии. По шкале NRS интенсивность боли соответствует 5,0 ± 0,5 балла.
Большая часть инфекций органов малого таза протекает бес- или малосимптомно, что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами [7]. Лечение больных с ХТБС воспалительного генеза было комплексным, учитывало все компоненты и все возможные причины хронического болевого синдрома [4].
В связи с сохранением болевого синдрома на фоне комплексного консервативного лечения, 18-ти из 78-ми пациенток проведена лапароскопия. Во всех случаях выявлен спаечный процесс органов малого таза, выполнен адгезиолизис. У двух девочек-подростков, перенесших односторонний тубовариальный абсцесс, потребовалось проведение сальпингоадгезиолизиса
с гидротубацией и хромосальпингоскопией. Этим пациенткам удалось полностью восстановить проходимость маточных труб.
Спаечный процесс в брюшной полости явился следствием не только хронического воспалительного процесса внутренних половых органов (18/10,8 %), но и результатом ранее проводимого оперативного лечения (13/7,8 %) по поводу патологии внутренних женских половых органов (4/2,4 %), осложненных и неосложненных форм острого аппендицита (9/5,4 % пациенток). Так, за 2009-2013 годы проведены 15 подобных операций и в 13-ти случаях выявлены спайки в области маточных труб и яичников, рассечение которых привело к стойкому купированию болевого синдрома. Всем детям в послеоперационном периоде проводили активную профилактику спайкообразования.
На основании проведенного обследования 167-ми девочек-подростков разработан алгоритм ведения пациенток с ХТБС (см. рис.).
Алгоритм ведения пациенток с ХТБС
Выводы
1. Помощь детям с ХТБС должна оказываться только в многопрофильном детском лечебном учреждении.
2. В программу диагностики и лечения ХТБС у девочек необходимо включить лапароскопию, как метод, позволяющий установить анатомические причины этого состояния, а во многих случаях и устранить их.
3. Необходимо помнить, что как причина ХТБС у девочек, перенесших аппендэктомию, даже по поводу неосложненного аппендицита, весьма вероятен спаечный процесс
в области придатков матки.
4. Девочки с циклическим тазовым болевым синдромом нуждаются в дополнительном обследовании для исключения пороков развития половых органов.
Список литературы
1. Хронический тазовый болевой синдром у девочек / С. В. Баринов [и др.] // Мед. наука и образование Урала. — 2012. — № 3. — С. 36-39.
2. Одноэтапное эндохирургическое лечение женщин репродуктивного возраста
с тазовыми абсцессами / Д. В. Брюнин [и др.] // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней : материалы Международного конгресса. — М., 2000. — С. 195-198.
3. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста : руководство для врачей / В. Ф. Коколина. — М. : ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 340 с.
4. Клинико-экономический анализ эффективности пелоидотерапии у гинекологических больных [Электронный ресурс] / К. Ю. Макаров, Т. М. Соколова, Н. О. Карабинцева, А. В. Якимова, В. Р. Мухамедшина, Е. В. Фоляк // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2012. — № 6. — Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=887
5. Мухамедшина В. Р. Влияние методов контрацепции на репродуктивное здоровье
женщин / В. Р. Мухамедшина, Т. М. Соколова, К. Ю. Макаров // Сиб. мед. журн. — 2011.
- Т. 26, № 3 (1). — С. 66-68.
6. Уварова Е. В. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек / Е. В. Уварова, В. И. Кулаков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2005. — № 1.
— С. 6-10.
7. Sweet R. L. Gibbs RS. Pelvic inflammatory disease/ R. L. Sweet, R. S. Gibbs // Infectious disease of female genital tract. — Lippincott Williams and Wilkins. — 2009. — P. 220-244.
LAPAROSCOPY ROLE IN TREATMENT OF CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME
AT GIRLS
V. S. Plaksina, N. I. Pavlenko
SBEIHPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health (Omsk c.)
BHEOR «Regional Children's Clinical Hospital» (Omsk c.)
In article experience of laparoscopy in diagnostics and treatment of chronic pelvic pain syndrome at 167 girls at the age of 12-17 years is described. Gynecologic pathology is revealed at 136 patients and at the 31 girls chronic pains are connected with adhesive process after the performed surgeries and inflammatory diseases of small basin organs. As a result of research the algorithm of leading the patients with chronic pelvic pains is developed in which the laparoscopy is widely applied for the diagnostic and medical purpose.
Keywords: chronic pelvic pain, girls, laparoscopy.
About authors:
Plaksina Valeria Sergeevna — correspondence post-graduate student of of obstetrics and gynecology chair № 2 at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, obstetrician-gynecologist of the IV surgical department of BHEOR «Regional Children's Clinical Hospital», office phone: 8 (3812) 36-16-29, e-mail: valeriyashak@mail.ru
Pavlenko Natalya Ivanovna — correspondence post-graduate student of children's surgery chair at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, children's surgeon, obstetrician-gynecologist of the IV surgical department at BHEOR «Regional Children's Clinical Hospital», office phone: 8 (3812) 36-16-29, e-mail: nipavlenko@mail.ru
List of the Literature:
1. Chronic pelvic pain syndrome at girls / S. V. Barinov [etc.] // Medical science and education of Ural. — 2012. — № 3. — P. 36-39.
2. One-stage endosurgicaly treatment of women of reproductive age with pelvic abscesses / V. Bryunin [etc.] // Endoscopy in diagnostics, treatment and monitoring of female diseases: materials of the International congress. — M, 2000. — P. 195-198.
3. Kokolina V. F. Gynecologic endocrinology of children's and teenage age: guidance for doctors / V. F. Kokolina. — M.: IH MEDICAL PRACTICE, 2005. — 340 P.
4. The clinico-economic analysis of efficiency of peloidotherapy at gynecologic patients [electronic resource] / K. Y. Makarov, T. M. Sokolova, N. O. Karabintseva, A. V. Yakimova, V. R. Mukhamedshina, E. V. Folyak // Medicine and education in Siberia: electronic scientific journal. — 2012. — № 6. — Access mode: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=887
5. Mukhamedshina V. R. Influence of methods of contraception on reproductive health
of women / V. R. Mukhamedshina, T. M. Sokolova, K. Y. Makarov // Sib. medical journal. — 2011. — V. 26, № 3 (1). — P. 66-68.
6. Uvarova E. V. Modern problems of reproductive health of girls / E. V. Uvarova, V. I. Kulakov // Reproductive health of children and teenagers. — 2005. —№ 1. — P. 6-10.
7. Sweet R. L. Gibbs RS. Pelvic inflammatory disease/ R. L. Sweet, R. S. Gibbs // Infectious disease of female genital tract. — Lippincott Williams and Wilkins. — 2009. — P. 220-244.
